SURAT KEPUTUSAN

PERATURAN RUMAH SAKIT MEDIROS

No: /SK DIR /RS/ /2022
Tentang
INFORMED CONSENT

MENIMBANG:
1. Bahwa dalam rangka melaksanakan kewajiban yang timbul akibat hubungan
terapetik, RS wajib melakukan tindakan untuk mengatasi gangguan kesehatan
pasien.
2. Bahwa tindakan medik yang dilakukan dokter RS penuh dengan ketidakpastian
dan hasilnyapun tidak dapat diperhitungkan secara matematik (pasti).
3. Bahwa hampir semua tindakan medik mengandung risiko / akibat ikutan yang tak
menyenangkan sehingga pasien perlu diberitahu dan diminta persetujuannya.
4. Bahwa untuk mencapai tujuan sebagaimana dimaksud dalam butir (3), dipandang
perlu untuk menetapkan Peraturan Rumah Sakit Tentang Informed Consent.

MENGINGAT:
1. UU No. 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan.
2. UU Hukum Perdata, Republik Indonesia.
3. UU No 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
4. UU No. 8 Th 1999 Tentang Perlindungan Konsumen.
5. PP No. 32 Th 1996 Tentang Tenaga Kesehatan.
6. Permenkes RI No. 585 / Men Kes / Per / IX / 1989 Tentang Persetujuan Tindakan
Medik.
7. Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. HK. 00.06.3.5. 1866.
Tanggal 21 April 1999 Tentang Informed Consent.
8. Surat Edaran Dirjen Yanmed Depkes RI. No: YM. 02. 04. 3. 5. 2504. Tg. 10 Juni
1997 Tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Dokter dan Rumah Sakit.
9. Kode Etik Kedokteran Indonesia
 MEMUTUSKAN
MENETAPKAN: PERATURAN RS. MEDIROS
TENTANG
INFORMED CONSENT.

Pasal 1

Setiap tindakan medik, baik diagnostik ataupun terapetik, yang akan dilakukan harus
lebih dahulu mendapatkan persetujuan dari orang yang menurut hukum memiliki hak
untuk memberikan persetujuannya, kecuali pasien dalam keadaan emergensi.

Pasal 2

Persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal (1) harus diberikan
secara tegas dan jelas, dalam keadaan sadar, bebas dan tanpa unsur paksaan.

Pasal 3

Sebelum memberikan persetujuannya, kepada orang yang berhak harus diberikan

informasi secukupnya mengenai tindakan medik yang akan dilakukan agar dapat
dijadikan dasar bagi penentuan sikap terhadap tindakan medik yang akan dilakukan,
kecuali yang bersangkutan dengan secara jelas dan tegas menolak menerima informasi
(pasien dengan “Don’t tell me, doctor” syndrome).

Pasal 4
Informasi diberikan secara lisan (agar dapat terjadi komunikasi dua arah), meliputi:
a. Alasan perlunya dilakukan tindakan medik.
b. Manfaat yang diharapkan dari tindakan medik tersebut.
c. Risiko yang mungkin terjadi.
d. Akibat ikutan yang selalu menyertai tindakan medik.
e. Ada tidaknya tindakan medik alternatif.
f. Risiko yang dapat terjadi jika menolak tindakan medik.
 Pasal 5

Kewajiban memberikan informasi sepenuhnya menjadi tanggungjawab dokter yang

hendak melakukan tindakan medik.

Pasal 6

Pemberian informasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal (5) tidak dapat didelegasikan
kepada dokter lain, perawat atau bidan guna mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.

Pasal 7

Sesudah diberikan informasi, yang bersangkutan dapat menyampaikan persetujuannya

secara terucap (oral consent), tersurat (written consent) atau tersirat (implied consent).

Pasal 8
Jika tindakan medik yang direncanakan mengandung risiko tinggi (operasi atau tindakan
invasif lainnya) maka persetujuan harus diberikan secara tersurat dengan cara
menandatangani atau membubuhkan cap ibu jari tangan kiri pada formulir informed
consent yang disediakan.

Pasal 9
Sebelum ditandatangani atau dibubuhi cap ibu jari tangan kiri, formulir tersebut harus
sudah diisi lengkap oleh dokter yang akan melakukan tindakan medik atau oleh tenaga
medik lain yang diberi delegasi, untuk kemudian yang bersangkutan dipersilahkan
membacanya, atau jika dipandang perlu dibacakan di hadapannya.

Pasal 10
Jika orang yang berhak memberikan persetujuan menolak menerima informasi (“Don’t
tell me, doctor” syndome) dan menyerahkan sepenuhnya kepada dokter maka orang
tersebut dianggap telah menyetujui kebijakan medik yang akan dilakukan dokter.
Pasal 11
Apabila yang bersangkutan sesudah menerima informasi, menolak memberikan
persetujuannya maka ia perlu menandatangani surat pernyataan penolakan.

Pasal 12
Jika pasien belum dewasa atau tidak sehat akalnya maka yang berhak memberikan atau
menolak memberikan persetujuan tindakan medik adalah orang tua, keluarga, wali atau
kuratornya.
 Pasal 13
Bagi pasien yang sudah menikah maka suami atau isteri dari pasien tersebut tidak
diikutsertakan menandatangani persetujuan, kecuali unt tindakan non-terapetik berimbas
kpd mereka sebagai suami-isteri dan bersifat irreversibel.

Pasal 14
Persetujuan tindakan medik yang sudah diberikan dapat ditarik kembali (dicabut)
setiap saat, kecuali tindakan medik yang direncanakan sudah sampai pada tahapan
pelaksanaan yang tidak mungkin lagi untuk dibatalkan.

Pasal 15
Dalam hal persetujuan diberikan oleh keluarga maka yang berhak menarik kembali
(mencabut) adalah anggota keluarga tersebut atau anggota keluarga lain yang kedudukan
hukumnya lebih berhak untuk bertindak sebagai wali.

Pasal 16
Penarikan kembali (pencabutan) persetujuan tindakan medis harus diberikan secara
tertulis dengan cara menandatangani formulir yang disediakan.

Pasal 17
Semua hal-hal yang sifatnya luar biasa dalam proses mendapatkan persetujuan tindakan
medik harus dicatat dalam rekam medik.

Pasal 18
Seluruh dokumen mengenai persetujuan tindakan medik harus disimpan bersama-sama
rekam medik pasien.

Ditetapkan di Jakarta
Tanggal :

Dr. Kristian Darmasaputra,

MARS
Direktur RS.Mediros
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
VISI, MISI, MISI KHUSUS, TUGAS DAN MOTTO RS
_____________________________________________________
Menimbang : Bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan rumah Sakit
maka
dipandang perlu untuk menetapkan visi, misi, misi khusus, tugas dan
motto RS
Mengingat :.
1. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : ………………..tentang Izin
Penyelenggaraan RS .
2. SK Kepala Dinas Kesehatan Kota nomor 001……………..tentang ijin
operasional RS
3. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
436/Menkes/SK/VI/1993 tentang berlakunya Standar Pelayanan RS
dan Standar Pelayanan Medik
4. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
1333/Menkes/SK/XII/1999 Tanggal 8 Desember tentang Penerapan
Standar Pelayanan RS dan Standar Pelayanan Medik
5. Standar Akreditasi Pelayanan Administrasi dan Manajemen
MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. Visi
Rumah Sakit Swasta yang mengutamakan pelayanan kesehatan
yang bermutu dan terbaik bagi seluruh lapisan masyarakat dan
sekitarnya”
2. Misi
Memberikan pelayanan kuratif, preventif, promotif, dan rehabilitatif
yang terbaik bagi seluruh lapisan masyarakat dan sekitarnya,
peningkatan sumber daya manusia, peningkatan kesejahteraan
karyawan.
3. Misi Khusus
Menjadikan Rumah Sakit Swasta andalan
4. Tugas
Melaksanakan upaya kesehatan secara berdaya guna dan berhasil
guna dengan mengutamakan upaya penyembuhan dan pemulihan
yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan upa
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
VISI, MISI, MISI KHUSUS, TUGAS DAN MOTTO RS
_____________________________________________________
Menimbang : Bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan rumah Sakit
maka
dipandang perlu untuk menetapkan visi, misi, misi khusus, tugas dan
motto RS
Mengingat :.
1. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : ………………..tentang Izin
Penyelenggaraan RS .
2. SK Kepala Dinas Kesehatan Kota nomor 001……………..tentang ijin
operasional RS
3. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
436/Menkes/SK/VI/1993 tentang berlakunya Standar Pelayanan RS
dan Standar Pelayanan Medik
4. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
1333/Menkes/SK/XII/1999 Tanggal 8 Desember tentang Penerapan
Standar Pelayanan RS dan Standar Pelayanan Medik
5. Standar Akreditasi Pelayanan Administrasi dan Manajemen
MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. Visi
Rumah Sakit Swasta yang mengutamakan pelayanan kesehatan
yang bermutu dan terbaik bagi seluruh lapisan masyarakat dan
sekitarnya”
2. Misi
Memberikan pelayanan kuratif, preventif, promotif, dan rehabilitatif
yang terbaik bagi seluruh lapisan masyarakat dan sekitarnya,
peningkatan sumber daya manusia, peningkatan kesejahteraan
karyawan.
3. Misi Khusus
Menjadikan Rumah Sakit Swasta andalan
4. Tugas
Melaksanakan upaya kesehatan secara berdaya guna dan berhasil
guna dengan mengutamakan upaya penyembuhan dan pemulihan
yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan upa
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
VISI, MISI, MISI KHUSUS, TUGAS DAN MOTTO RS
_____________________________________________________
Menimbang : Bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan rumah Sakit
maka
dipandang perlu untuk menetapkan visi, misi, misi khusus, tugas dan
motto RS
Mengingat :.
1. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : ………………..tentang Izin
Penyelenggaraan RS .
2. SK Kepala Dinas Kesehatan Kota nomor 001……………..tentang ijin
operasional RS
3. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
436/Menkes/SK/VI/1993 tentang berlakunya Standar Pelayanan RS
dan Standar Pelayanan Medik
4. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
1333/Menkes/SK/XII/1999 Tanggal 8 Desember tentang Penerapan
Standar Pelayanan RS dan Standar Pelayanan Medik
5. Standar Akreditasi Pelayanan Administrasi dan Manajemen
MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. Visi
Rumah Sakit Swasta yang mengutamakan pelayanan kesehatan
yang bermutu dan terbaik bagi seluruh lapisan masyarakat dan
sekitarnya”
2. Misi
Memberikan pelayanan kuratif, preventif, promotif, dan rehabilitatif
yang terbaik bagi seluruh lapisan masyarakat dan sekitarnya,
peningkatan sumber daya manusia, peningkatan kesejahteraan
karyawan.
3. Misi Khusus
Menjadikan Rumah Sakit Swasta andalan
4. Tugas
Melaksanakan upaya kesehatan secara berdaya guna dan berhasil
guna dengan mengutamakan upaya penyembuhan dan pemulihan
yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan upa