KLINIK PRATAMA YAKRI

( RAWAT INAP )
Jl. Prapatan Semper No.31 RT.07 RW.13
Kel. Tugu Utara Kec. Koja – Jakarta Utara Telp. (021) 4412 988

SURAT KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA YAKRI

Nomor : 011/SK/RM/IX/2023
TENTANG REKAM MEDIS ELEKTRONIK

NOMOR 28 TAHUN 2023

TENTANG

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

KLINIK PRATAMA YAKRI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

…….Menimbang : a. bahwa perkembangan teknologi digital dalam

masyarakat mengakibatkan transformasi digitalisasi
pelayanan kesehatan sehingga rekam medis perlu
diselenggarakan secara non elektronik dan elektronik
dengan prinsip keamanan dan kerahasiaan data dan
informasi;

b. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan dan keselamatan pasien di Klinik Pratama
Yakri, perlu adanya Penyelenggaraan Rekam Medis
yang benar dan sesuai standar di Klinik Pratama
Yakri;

c. bahwa untuk maksud tersebut huruf a untuk

menetapkan Penyelenggaraan Rekam Medis
Keputusan Pimpinan Klinik Pratama Yakri;
…….Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Tenaga Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2016 Tentang

Informasi dan Transaksi Elektronik;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 36 Tahun 2012 Tentang Rahasia Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 55 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Perekam Medis;

5. Peraturan Menteri Kesehatan No.11 Tahun 2017

Tentang Keselamatan Pasien;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

No.24 Tahun 2022 Tentang Rekam Medis;

7. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis

Rumah Sakit Di Indonesia, Revisi 2, DEPKES, 2006;

8. Manual Rekam Medis Konsil Kedokteran Indonesia

Tahun 2006;

MEMUTUSKAN :

…….Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA YAKRI TENTANG

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS KLINIK PRATAMA
YAKRI.

…….KESATU : Penyelenggaraan rekam medis untuk mempermudah

dalam proses pelayanan di Klinik Pratama Yakri;

…….KEDUA : Penyelenggaraan rekam medis Klinik Pratama Yakri

Kecamatan Palmerah sebagai mana terlampir dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat
Keputusan ini.

KETIGA : Surat Keputusan Nomor: 28 Tahun 2023 dinyatakan

berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan perubahan sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di Jakarta UTARA
Pada tanggal 9 September 2023

PIMPINAN KLINIK PRATAMA YAKRI

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA,

JUMIYATUN, S.Keb

Lampiran I : Keputusan Pimpinan

Klinik Pratama Yakri
Nomor : 28 Tahun 2023
Tentang : Penyelenggaraan Rekam Medis

A. REKAM MEDIS

Rekam medis merupakan sumber data utama dalam

penyelenggaraan sistem informasi manajemen di Pusat Kesehatan
Masyarakat yang menyimpan dan mengelola data yang berisi
catatan dan dokumen tentang indentitas pengguna layanan ,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
sudah diberikan kepada pasien.

Bentuk Rekam Medis

Rekam Medis Non Elektronik ( manual )

Rekam medis manual yang berisi lembar administrasi dan medis
yang ditata dan di simpan secara manua.

Rekam Medis Eloktronik

Rekam medis dengan mengunakan sistem elektronik ( SIKDA )
informasi kesehatan dengan rinci mengenai riwayat catatan
penyakit pasien , riwayat kesehatan, alergi, dan riwayat hasil
pemeriksaan laboratorium serta beberapa diantaranya juga
dilengkapi dengan sistem.

B. PENDAFTARAN ATAU REGISTER PASIEN

1. Pendaftaran pasien, baik pendaftaran secara langsung maupun

pendaftaran online di pandu dengan prosedur yang jelas.
2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten.
 3. Petugas Pendaftaran mendaftarkan pasien kedalam SIKDA dan
memberikan nomor urut antrian kunjungan ke ruang
pelayanan;
4. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien serta
protokol kesehatan.
5. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan cara
indentifikasi nama minimal dua suku kata, NIK, tanggal lahir.
6. Pasien baru diwajibkan mengisi General Consent (Persetujuan
Pelayanan
7. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia dan
informasi lain yang dibutuhkan masyarakat yang meliputi tarif,
jenis pelayanan dan informasi tentang kerjasama dengan
fasilitas kesehatan yang lain harus dapat disediakan di tempat
pendaftaran.
8. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan dan di
informasikan kepada pasien dimulai dari pendaftaran.
9. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk
rujukan dipandu oleh prosedur yang baku

10. Pemenuhan kebutuhan pasien dengan risko, Kendala fisik,

bahasa dan budaya serta kebutuhan khusus lain wajib
diidentifikasi dan ditindaklanjuti.

C. PENDISTRIBUSIAN

Pendistribusian Rekam Medis Non Elektronik

1. Petugas rekam medis menerima kertas struk pasien yang
mencantumkan nama pasien, nomor antrian pasien dan nama
poli tujuan
2. Petugas rekam medis mencari rekam medis berdasarkan nomor
rekam medis yang tertera di kertas struk antrian
3. Petugas rekam medis mencatat data berkas rekam medis yang
keluar di Buku Register Rekam Medis.
4. Petugas rekam medis mendistribusikan rekam medis pasien
kepada unit pelayanan yang dituju (poli klinik).
5. Petugas layanan memeriksa kesesuaian rekam medis yang
diterima dengan yang tercatat di kertas struk pasien.
6. Berkas rekam medis yang telah selesai digunakan, harus
dikembalikan lagi kepada petugas rekam medis di hari yang
sama.
 Pengembalian Rekam Medis Dari Poli :
1. Petugas rekam medis mengambil rekam medis pasien rawat
jalan ke ruang dokter masing-masing poli.
2. Petugas rekam medis memeriksa dan mencocokkan kebenaran
nomor dan nama pasien di Buku Register Rekam Medis.
3. Petugas rekam medis menyimpan berkas rekam medis sesuai
denagn nomor urut rekam medis.

Pendistribusian Data Rekam Medis Elektronik

Pendistribusian data rekam medis elektronik merupakan
kegiatan pengiriman data rekam medis elektronik dari ruang
pelayanan ke ruang pelayanan lain di fasilitas pelayanan
kesehatan

D. ISI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KLINIS

1. Standar pengisian Rekam Medis Rawat Jalan Poli UMUM,

ILI, PTM. LANSIA, PKPR. MTBM – MTBS Non Elektronik atau
Elektronik

a. Indentitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil amnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit.
d. Riwayat alergi obat
e. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis (jika ada)
f. Diagnosa
g. Rencana penata laksanaan
h. Pengobatan atau tindakan
i. Rujukan internal dan eksternal
j. Pelayanan lain bila diberikan kepada pasien
k. Paraf / tanda tangan / dokter gigi / petugas kesehatan lain
( perawat / bidan )
l. Persetujuan tindakan jika diperlukan

2. Standar pengisian Rekam Medis Ruang bersalin Non Elektronik

atau Elektronik

a. Catatan observasi klinis, hasil pemeriksaan penunjang dan

pengobatan
b. Catatan persetujuan tindakan medis (pertolongan partus
normal)
c. Riwayat alergi obat
d. Laporan persalinan atau monitoring selama tupartus
e. Laporan persalinan (surat keterangan lahir, patrograf)
f. Catatan visite dokter dan pernyataan boleh pulang dari
dokter
 g. Nama dan tanda tangan dokter atau bidan yang memberikan
pelayanan kesehatan

3. Standar pengisian pasien Rekam Medis gawat darurat (UGD)

Non Elektronik atau Elektronik
a. Indentitas pasien
b. Kondisi saat tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Indentitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Anamnesis, sekurang-kurangnya mencakup keluhan dan
riwayat penyakit
f. Riwayat alegri obat
g. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis ( jika ada )
h. Diagnosa
i. Rencana penatalaksanaan
j. Pengobatan atau tindakan
k. Melakukan monitoring dan observasi serta evaluasi terkait
kondisi pasien pada lembar monitoring
l. Kondisi pasien saat meninggalkan sarana gawat darurat dan
rencana tindak anjut
m. Pelayanan lain dan diberika kepada pasien
n. Paraf / tanda tangan / dokter gigi / petugas kesehatan
tertentu
o. Nama dan tanda tangan dokter atau bidan yang
memberikan pelayanan kesehatan
p. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
di pindahkan ke sarana kesehatan launnya.

4. Standar pengisian Pasien Rekam Medis Poli KIA (ANC) Non

Eloktronik atau Elektronik

a. Indentitas pasien
b. Tgl dan waktu
c. Riwayat obstetrik terdahulu (gravida, partus, abortus,
hidup)
d. Riwayat alegri obat
e. Pemeriksaan dokter atau bidan saat ini ( tgl periksa, HPHT,
taksiran persalinan, tanggal persalinan sebelumnya, TB
badan, Lintar lengan atas, status gizi, kepemilikan buku
KIA, golongan darah )
f. Riwayat komplikasi kebidanan
g. Riwayat persalinan sebelumnya

5. Pengisian catatan medis untuk Poli KB Non Elektronik atau

Elektronik
 a. Indentitas pasien
b. Tgl dan waktu( tanggal pelayanan dan tanggal kunjungan )
c. Jumlah anak dan riwayat persalinan
d. Riwayat pengunaan KB sebelumnya
e. Status kepersertaan KB
f. Riwayat haid terakhir
g. Riwayat penyakit
h. Riwayat alegri obat dan makanan
i. Hasil pemeriksaan ( KU, TD, BB dll )
j. Jenis alat KB yang boleh digunakan
k. Jenis alat dan obat kontrasepsi yang dipilih
l. Tanggal alat dan obat kontrasepsi yang dicabut ( Implant /
IUD )
m. Nama dan tanda tangan dokter atau bidan yang
memberikan pelayanan kesehatan
n. Inform consent atau lembar persetujuan tindakan
o. Lembar monitoring pemberian nastesi ( Implant )

6. Standar pengisian pasien Rekam Medis Poli BPG Non

Elektronik atau Elektronik

a. Indentitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil amnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit.
d. Riwayat alergi obat
e. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis (jika ada)
f. Diagnosa
g. Rencana penata laksanaan
h. Pengobatan atau tindakan
i. Rujukan internal dan eksternal
j. Pelayanan lain bila diberikan kepada pasien
k. Ondontogram untuk pasien gigi
l. Paraf / tanda tangan / dokter gigi / petugas kesehatan lain
( perawat / bidan )
m. Persetujuan tindakan jika diperlukan

7. Standar pengisian pasien Rekam Medis Poli Caten Non

Elektronik atau Elektronik

a. Identitas catin
b. Mengisi from catin
c. From skrining catin
d. Diagnosis
e. Rujukan internal dan ekstrenal ( bila diperlukan)
f. Pengobatan ( bila diperlukan)
g. Persetujuan tindakan medis ( bila diperlukan )
 h. Inform concent persetujuan tindakan pengambilan
laboratium dan vaksin tetanus

8. Standar pengisian pasien Rekam Medis Poli Psikolog Non

Elektronik atau Elektronik

a. Indentitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil amnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
d. Riwayat alergi obat
e. Diagnosa
f. Tindakan / psikoterapi / konseling / psikoenduksi
g. Rencana tindak lanjut
h. Paraf / tanda tangan petugas psikolog
i. Inform Consent pasien dan Skrining kesehatn jiwa ( jika
diperlukan)

9. Standar pengisian pasien Rekam Medis Poli IMS Non

Elektronik atau Elektronik

a. Indentitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil amnesis mencakupsekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit.
d. Riwayat alergi obat
e. Hasil pemeriksaan fisik dan penunang medis (jika ada)
f. Diagnosa
g. Rencana penata laksanaan
h. Pengobatan atau tindakan
i. Rujukan internal dan eksternal
j. Persetujuan tindakan medis

10. Standar pengisian pasien Rekam Medis Poli Paru Non

Elektronik atau Elektronik
a. Indentifikasi Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa ( keluhan dan riwayat penyakit )
d. Riwayat alergi obat
e. Hasil pemeriksaan fisik ,
f. Tanggal kontrol kembali
g. Pengobatan atau tindakan
h. Rujukan internal dan ekstrenal
i. Pelayanan lain bila diberikan kepada pasien
j. SMS blast ke pasien sehari sebelum jadwal kontrol ]untuk
ambil obat TB atau kusta
11. Standar pegisian pasien Rekam Medis Poli Konsul Gizi Non
Elektronik atau Elektronik
a. Indentifikasi Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil skrining ( kondisi khusus,alegri makanan,riwayat
diet,riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan Antropometri
e. Status gizi
f. Hasil recall 24 jam
g. Hasil diagnosa gizi
h. Hasil intervesi gizi
i. Monitoring dan evaluasi
j. Catatan pemberian PMT
k. Respon pasien
l. Paraf / tanda tangan petugas gizi

12. Standar pengisian pasien Rekam Medis Poli Ki nifas Non

Elektronik atau Elektronik
a. Anamnesa
Ibu
 Indentifikasi ibu
 Tempat bersalin
 Jumlah persalinan
 Tanggal melahirkan dan jam melahirkan
 Jenis KB PP ( AKDR,MOLO,Implant)
 Jenis persalinan ( Spontan atau SC )
 Usia gestasi

Bayi
 Indentitas bayi
 Tanggal lahir dan jam lahir
 Tempat bersalin
 Usia Gestasi
 Pemberian nutrisi ( Asi atau Sufor )

b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum dan kesadaran
 BB dan tanda- tanda vital
 Kunjungtiva, payudara, tinggi fundus uteri
 Luka jahitan : perineum / SC
Bayi
 Keadaan umum dan kesadaran
 Suhu respirstory, denyut jantung bayi, lingkar
Pimpinan, berat badan dan panjang badan
 Pemeriksaan head to toe
 c. Pemeriksaan Penunjang
Ibu
 Haemoglobin ( jika ada indikasi :/ riwayat
anemia/ riwayat pendaharan )

Bayi
 Golongan darah, gula dara sewaktu dan
billirubin total ( jika ada indikasi ikterus)

d. Memberikan konseling, informasi dan edukasi sesuai

hasil pemeriksaan dan kebutuhan pasien
e. Menginformasikan kunjungan ulang kepada pasien
f. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan pasien di sikda,
register kunjungan ibu dan bayi, ekohort

13. Standar pengisian pasien Rekam Medis Poli Imunisasi Non

Elektronik atau Elektronik
a. Indentifikasi anak
b. Tanggal dan waktu
c. Surat persetujuan tindakan medis dan inform consent
d. Riwayat alergi obat
e. Jenis vaksin yang di berikan
f. Keterangan SDIDTK
g. Pengisian grafik KMS
h. Pemeriksaan bayi follow up
i. Jadwal imunisasi
j. Catatan penyakit ( rujukan internal )
k. Tambahan vaksin lain
l. Paraf / tanda tangan petugas dan pasien

14. Standar pengisian pasien Rekam Medis dalam keadaan

bencana
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
b. Katogori kegawatan dan nomor pasien bencana masal
c. Indentitas yang menemukan pasien

E. PENGOLAHAN DATA DAN DOKUMENTASI REKAM MEDIS

1. Laporan penyakit di buat berdasarkan kode penyakit, dan
dibuatkan laporan penyakit setiap bulan / tahunan
2. Isi rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung
jawaban dan laporan sarana kesehatan

F. REGISTER PELAYANAN REKAM MEDIS PASIEN

Register pelayanan rekam medis pasien adalah suatu proses

alur pelayanan rekam medis yang berbentuk berkas berisi catatan
dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas, pemeriksaan,
 pengobatan, tindakan dalam medis lainnya yang di laksanakan pada
sarana pelayanan kesehatan, dengan alur pengambilan data rekam
medis dan pengembalian rekam medis melalui rekam medis manual
non elektronik) dan aplikasi website sikda optima (elektronik).

Pengambilan Rekam Medis Non Elektronik dan Elektronik (website

sikda optima):
1. Petugas rekam medis menerima kertas nomor rekam medis
pasien yang mencantumkan identitas pasien , nomor antrian
pasien dan nama ruang pelayanan tujuan.
2. Bila pasien tidak memiliki atau tidak di ketahui identitasnya
maka pengisian data identitas pasien dapat dilakukan
bedasarka surat pengantar dari institusi yang bertanggung
jawab dalam penyelenggaraan urusan di bidang rehabilitasi
sosial, jaminan sosial, pemberdayaan sosial, perlindungan
sosial dan penanganan fakir miskin yang mencakup dalam
pengantar dari institusi yang bertanggung jawab dalam
pengisian data bidang pendudukan.
3. Petugas rekam medis mencari rekam medis berdasarkan
nomor rekam medis yang tertera di kertas struk antrian
(Elektronik).
4. Petugas rekam medis mencatat data berkas rekam medis
yang keluar di buku register rekam medis (Non Elektronik).
5. Petugas rekam medis mendistribusikan rekam medis non
elektronik pasien (rekam medis BPG.KIA.KB.IMUNISASI)
kepada unit pelayanan yang dituju.dan untuk nomor rekam
medis elektronik bisa diakses melalui website sikda optima
(elektronik).
6. Petugas unit layanan memeriksa kesesuaian rekam medis
yang diterima dengan yang tercatat di kertas nomor rekam
medis pasien dan bias di akses melalui website sikda optima
(elektronik).
7. Berkas rekam medis non elektronik yang telah selesai
digunakan, harus dikembalikan lagi kepada petugas rekam
medis di hari yang sama.

Pengembalian Rekam Medis Dari Unit Pelayanan Non Elektronik :

1. Petugas rekam medis mengambil rekam medis pasien rawat
jalan ke ruang dokter masing-masing unit pelayanan.
2. Petugas rekam medis memeriksa dan mencocokkan
kebenaran nomor dan nama pasien di buku register rekam
medis.
3. Petugas rekam medis menyimpan berkas rekam medis sesuai
dengan nomor urut rekam medis.
4. Petugas memverifikasi rekam medis yang sudah terlayani di
unit pendaftaran.
G. Sistem Pengkodean (penomoran) Rekam Medis
Setiap pasien baru yang datang, diberikan satu nomor Rekam Medis
dan dapat dipakai selamanya. Sehingga penting bagi petugas untuk
memastikan apakah pasien tersebut pernah berobat sebelumnya
atau belum.

Sistem penomoran tersebut didasarkan kepada tahun pertama kali

pasien berobat, sistem penomoran akan terus diurutkan setiap
harinya.

Penulisan Nomer Rekam Medis Non Elekronik di Klinik Pratama

Yakri sebagai berikut :

1) Nomer Rekam Medis pelayanan kesehatan gigi dan mulut

G.NNNNN/YY
Kode G : Gigi
NNNNN : Nomer Rekam Medis
YY : Tahun
Nomer Rekam Medis : Dibuat oleh petugas Rekam
Medis mulai dari 01 s/d pasien terakhir berobat pada
setiap akhir tahun

2) Nomer Rekam Medis pelayanan KI ( Kesehatan Ibu )

K.NNNNN/YY
K.NNNNN/YY
Kode : Kehamilan
NNNNN : Nomer Rekam Medis
YY : Tahun
Nomer Rekam Medis : Dibuat oleh petugas Rekam
Medis mulai dari 01 s/d pasien terakhir berobat pada
setiap akhir tahun

3) Nomer Rekam Medis pelayanan KA ( Kesehatan Anak )

A.NNNNN/YY
Kode A : Imunisasi
NNNNN : Nomer Rekam Medis
YY : Tahun
Nomer Rekam Medis : Dibuat oleh petugas Rekam
Medis mulai dari 01 s/d pasien terakhir berobat pada
setiap akhir tahun

4) Nomer Rekam Medis pelayanan KB ( Kesehatan Anak )

KB.NNNNN/YY
Kode KB : Keluarga Berencana
NNNNN : Nomer Rekam Medis
YY : Tahun
Nomer Rekam Medis : Dibuat oleh petugas Rekam
Medis mulai dari 01 s/d pasien terakhir berobat pada
setiap akhir tahun
 5) Nomer Rekam Medis pelayanan Psikolog ( Kesehatan
Psikolog ) PSI.NNNNN/YY
Kode PSI : Psikolog
NNNNN : Nomer Rekam Medis
YY : Tahun
Nomer Rekam Medis : Dibuat oleh petugas Rekam Medis
mulai dari 01 s/d pasien terakhir berobat pada setiap akhir tahun
H. PENYIMPANAN REKAM MEDIS

Penyimpanan Rekam Medis diatur dalam Peraturan Menteri

Kesehatan Nomor 269 / MENKES / PER / III / 2008 pasal 8 dan
pasal 9.
Penyimpanan Rekam Medis Elektronik Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 24 Tahun 2022 pasal 20 dan pasal 39.
1. Penyimpanan Rekam Medis Non Elektronik:
1. Penyimpanan rekam medis rumah sakit (rawat inap) 5
tahun dan 2 tahun non rumah sakit (rawat jalan ) dihitung
dari tanggal terakhir datang berobat untuk rekam medis
tertulis (non elektronik)., apabila sudah melampaui batas
waktu yang ditentukan, rekam medis dapat dimusnahkan
dengan menggunakan Berita Acara
2. Penyimpanan Rekam Medis tertulis (non elektronik) yaitu :
Dokumen rekam medis berupa lembar rekam medis yang
disimpan dalam family folder di lemari rekam medis

2. Penyimpanan Rekam Medis Elektronik

a. Penyimpanan data Rekam Medis Elektronik di fasilitas
kesehatan harus wajib memiliki cadangan data (back
system) di Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan
Palmerah
b. Penyimpanan data Rekam Medis Elektronik di fasilitas
kesehatan dilakukan paling singkat 25 (dua puluh lima)
tahun.

I. PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

Pemusnahan Rekam Medis Elektronik

Pemusnahan data rekam medis Elektronik di fasilitas kesehatan

dilakukan paling singkat 25 (dua puluh lima) tahun sejak tanggal
kunjungan berakhir.

Pemusnahan Rekam Medis Non Elektronik

Pemusnahan rekam medis Non Elektronik dilakukan secara berkala, hal

ini dilakukan untuk efesiensi tempat penyimpanan dan mengurangi
penumpukan Rekam Medis. Pemusnahan rekam medis di lakukan dengan
memilih dan memeriksa satu persatu yang pasien tidak aktif berobat
selama 5 tahun (rawat inap) dan pasien tidak aktif berobat selama 2 tahun
(non rawat inap.
Pemusnahan rekam medis dilakukan dengan cara dicacah,
dibakar dan menggunakan incenerator.
1. Pemilihan Rekam Medis aktif dan tidak aktif

Berdasarkan ketentan lama waktu penyimpanan rekam Medis

maka perlu adanya pemilihan rekam medis aktif wajib dan
rekam medis tidak aktif. Untuk rekam medis aktif wajib
disimpen dalam rak rekam medis sesuai susunnya, sedangkan
untuk rekam medis tidak aktif maka dilakukan pemusnahan
dan dibuatkan surat berita acara pemusnahan rekam medis.
2. Metode Pemusnahan Rekam Medis

Pemusnahan berkas rekam medis secara fisik harus sampai

benar-benar hancur sehingga informasi yang terkandung di
dalamnya tidak terbaca. Metode penghancuran berkas rekam
medis biasa dilakukan adalah sebagai berikut :
a. Pencacahan
b. Pembakaran

J. KOREKSI PENGISIAN REKAM MEDIS

1. Koreksi Pengisian Rekam Medis Non Elektronik

Adalah Suatu proses pembetulan penulisan di dokumen rekam

medis jika terjadi salah tulis dengan cara memberi coretan pada
tulisan yang salah yang akan di rubah, pembetulan penulisan
dokumen rekam medis harus di tulis kembali di sebelah, di bawah
atau di atas, pada tulisan yang salah, petugas memberi paraf atau
tanda tangan, nama jelas dan tidak.

2. Koreksi Pengisian Rekam Medis Elektronik

Adalah Suatu proses pembetulan penginputan di dokumen

elektronik (Sikda Optima) rekam medis jika terjadi kesalah
penginputan dengan cara pengupdatean pada dokumen elektronik
(Sikda Optima yang salah yang akan di rubah, pembetulan
penulisan dokumen rekam medis yang sudah di perbaiki dapat di
lihat dari riwayat (HISTORY) pemeriksaan.

K. TATA CARA ATAU KETENTUAN PERMINTAAN PEMINJAMAN

REKAM MEDIS
 Klinik Pratama Yakri Kecamatan Palmerah hanya memberi izin
atas permintaan rekam medis untuk keperluan sesuai dengan
pemanfaatan terhadap rekam medis . Peminjaman rekam medis
hanya diperbolehkan bagi petugas kesehatan yang bersangkutan
dan kepentingan yang jelas.
1. Permintaan peminjaman Rekam Medis dari unit lain di Klinik
Pratama Yakri Kecamatan Palmerah.
Ketentuan untuk peminjaman rekam medis dari unit lain
adalah sebagai berikut :
a. Melakukan permintaan tertulis dengan petugas rekam
medis dan menjelaskan alasan peminjaman
b. Menuliskan nama pengguna layanan, no rekam medis,
tanggal peminjaman dan alasan peminjaman pada buku
peminjaman rekam medis pengguna layanan, kemudian
di paraf peminjam dan petugas rekam medis
c. Batas waktu maksimun peminjaman rekam medis adalah
1x24 jam

d. Menuliskan kembali tanggal pengembalian rekam medis

dan di paraf oleh peminjam dan petugas rekam medis
e. Tidak diizinkan mencoret atau menambahkan isi catatan
rekam medis kucuali dokter yang bersangkutan
f. Harus bertanggung jawab atas keutuhan isi dokumen
rekam medis

2. Permintaan peminjaman Rekam Medis dari pihak ketiga

Peminjaman rekam medis pihak ketiga dalam hal ini adalah
pihak institusi lain. Ketentuan untuk peminjaman rekam
medis dari institusi lain di luar Puskemas Kecamatan
Palmerah adalah sebagai berikut :
a. Membawa surat pengantar dari petugas pengadilan atau
aparat hukum ( pihak ke tiga ) berisi permintaan
peminjaman rekam medis yang dituju kepada Pimpinan
Klinik Pratama Yakri
b. Dengan persetujuan pengguna layanan sendiri
c. Surat pengantar berisi indentitas lengkap pengguna
layanan dan memberikan penjelasan tentang alasan
peminjaman
d. Pihak institusi hanya menerima hasil ringkasan dari
catatan rekam medis pengguna layanan
e. Pihak institusi wajib menandatangani bukti serah terima
ringkasan rekam medis
 f.

L. DOWNTIME SISTEM REKAM MEDIS ELEKTRONIK

Downtime adalah periode ketika sebuah sistem tidak berfungsi atau

offline yang terjadi secara tidak berencana di rawat jalan maupun di
rawat inap.
1. Petugas segera menghubungi team IT untuk mendapatkan informasi
taksiran waktu downtime.
2. Jika taksiran downtime lebih dari 30 menit maka semua dokumentasi
rekam medis dilakukan secara manual.
3. Petugas melakukan koordinasi dengan intasiu penunjang jika pasien
akan dilakukan pemeriksaan dengan melampirkan from manual yang
dilengkapi dengancatatan kondisi klinis pasien.
4. Lanjutan pelayanan pasien dengan identifikasi pasian secara manual
yang sudah di siapkan oleh bagian pendaftaran.
5. Petugas menulis hasil assesment dan resep obat ke dalam form
manual yang telah disediakan oleh petugas medis lanjutan.
6. Bila downtime terjadi pada saat pasien pulang petugas menghubungi
team IT untuk meminta kejelasan kapan sistem akan normal kembali.
7. Petugas menginput kembali rekam medis ke sistrem sikda optima bila
sudah normal kembali sistemnya.

M. PENGERTIAN SIMBOL DAN SINGKATAN REKAM MEDIS

1. Simbol adalah lambang yang digunakan untuk menunjukkan

obyek yang dimaksud.

2. Singkatan adalah kependekan kata atau kata singkatan atau

ringkasan dari suatu kalimat baik itu berupa kalimat
umumnya, diagnosa maupun tindakan. Simbol dan singkatan
ini sangat berguna untuk menggambarkan keadaan pasien
pada lembar yang sempit atau terbatas

I. Tujuan

1. Menertibkan dan melengkapi informasi rekam medis

2. Menyeragamkan dan menyamakan persepsi mengenai simbol,
definsi dan singkatan yang digunakan di Pusat Kesehatan
Klinik Pratama Yakri Kecamatan Palmerah
3. Sebagai upaya meningkatakan mutu Rekam Medis
4. Sebagai pelengkap Rekam Medis

SIMBOL
NO SIMBOL URAIAN
ØØØ♂
1 Laki-laki
♀
2 Perempuan
↑
3 Naik
↓
4 Turun

5 Meninggal

6 Ø Tumpatan Sementara

8 • Tumpatan Logam

9 o Caries

Inlay Logam
10 ▲
11 ▄ Mahkota Logam

12 + Temuan Klinis Positif

13 - Temuan Klinis Negatif

14 √ Sisa Akar

15 +++ Keadaan Buruk

16 +/+ Refelks Petela Kanan dan Kiri

Positif

17 Jembatan

18 Mahkota/jaket

19 Karang Gigi
 Singkatan Dalam Pelayanan Dan Upaya Kesehatan
Di Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Palmerah

Singkatan Keterangan / Arti

AU Asam Urat
a/I Atas indikasi
AB Antibiotika
Abd Abdomen
AIDS Axquired Immunologi Diseseases
Syndrome
AMI Akut myocard infar
Amox Amoxcillin
Amp Ampul
An. Anak
ANC Ante Natal Care
AT Atriasi
AP Anterior Posterior
APS Atas permintaan sendiri
As Mef Asam Mefanamat
B.Com Vit B Compleks
BAB Buang air besar
BAK Buang air kecil
BB Berat Badan
BBL Bayi Baru Lahir
BBLR Berat Badan Lahir Rendah
BCG Bacillus Calmeth Guirent
BM Belum Masuk Pimpinan
BO Blighted Ovum
Bo Ka Bokong Kanan
Bo Ki Bokong Kiri
BPG Balai Pengobatan Gigi
BPJS Badan Penyelenggara Jaminan
Kesehatan
BPU Balai Pengobatan Umum
BT Blooding Time
BTA Bakteri Tahan Asam
BS Bokong Sungsang
By Bayi
CATIN Calon Pengantin
CC Common Cold
CHF Congestive Heart Failure
CITO Segera
CKB Cidera Pimpinan Berat
CKD Chronic Kidney Disease
CKR Cidera Pimpinan Ringan
cm Compos mentis / sadar betul
CM Caries media
CP Caries pulpa
CPD Chephalo Pelvic Disporpotion
Cr Creatinin
CR Cream
CRF Chronic Renal Failure
CT Cloting Time
D/ Diagnosa
DBD Demam Berdarah Dengue
Dbn Dalam batas normal
DD Demam Dangue
Dexa Dexamethason
Dgn Dengan
DHF Dengue Hemorrhagic Fever
Djj Denyut jantung janin
DL Darah Lengkap
Dll Dan lain- lain
DM Diabetes Melitus
DMG Diabetes Melitus Gravidarum
D.o.A Death on Arrival
DPT Difteri Pertusis Tetanus
DR Darah Rutin
dr. Dokter
drg. Dorter Gigi
Dx Diagnosa
EKG Elektro Cardio Grapic
epis episiotomi
ETT Endotracheal Tube
EXO Exodonsia/ Cabut Gigi
D Diastema
FD Prothesa Penuh
FA Faringtis Akut
Fr Fracture
GDP Gula Darah Puasa
GDS Gula Darah Sewaktu
GD 2PP Gula Darah 2 Jam Post Prandial
GiBur Gizi Buruk
GiKur Gizi Kurang
GO Gonorrhea
Goldar Golongan Darah
GPA Gravida Partus Abortus
gtt Tetes
GV Ganti Verban
Gz.Baik Gizi Baik
HAP Haemoraghic Antepertum
Hb Hemoglobin
Hbs. Ag Hepatitis B antigen
HCG Test Hormon Chorionic Gonadotropin
HDK Hipertensi Dalam Kehamilan
Hep B Hepatitis B
HIV Human Imunologi Virus
HPHT Hari Pertama Haid Terakhir
HPL Hari Perkiraan Terakhir
HPP Haemorraghic Post Partum
HT Hipertensi
Ic Intra Cutan
Im Intra Muscular
IMS Infeksi Menular Seksual
IMT Indeks Massa Tubuh
Inj Injection
Inpartu Intra partum
ISK Infeksi Saluran Kemih
ISPA Infeksi Saluran Pernafasan Akut
IUFD Intra Uterine Feotal Death
Iv Intra Vena
IVA Inspeksi Visual Asam Asetat
IVFD Intra Vena fluid Drip
IUD Intra Terine Device
IUGR Intra Uterine Growith
JKN Jaminan Kesehatan Nasional
Ka Kanan
Kalk Kalsium Laktat
KB Keluarga Berencana
KEK Kekurangan Energi Kronis
KESLING Kesehatan Lingkungan
KESMAS Kesehatan Masyarakat
KESPRO Kesehatan Reproduksi
KET Kehamilan Ektopik Terganggu
ket Keterangan
Kg Kilogram
ki Kiri
KIA Kesehatan Ibu dan Anak
KIS Kartu Indonesia Sehat
KJS Kartu Jakarta Sehat
KLL Kecelakaan lalu lintas
KT Kolesterol
KPD Ketuban Pecah Dini
KU Keadaan Umum
Lab Laboratorium
LANSIA Lanjut Usia
LED Laju Endap Darah
Let.Li Letak L
Let.su Lentang Sunsang
LILA Lingkar Lengan Atas
lk Lingkar Pimpinan
LL Lentang Lintang
LO Letak Oblique
lp Lingkar Perut
ltr Liter
med Medialis
MTBS Mnanajemen Terpadu Balita Sakit
MTBM Manajemen Terpadu Balita Sakit
MH Morbus Hansen
N Normal
n Nadi
NCB Neonatus Cukup Bulan
NGT Naso Gastric Tube
Nn. Nona
Ny. Nyonya
O2 Oksigen
obs Observasi
OMA Otitis media akut
OMK Otitis Media Kronik
OS Oculus Sinistra (mata kiri )
ON Ovula Nabatii
P/t Perkusi/Tekanan
PD Prothesa Sebagian
PP Post Partum
Pap Pintu Atas Panggul
PB Panjang Badan
PCT Paracetamol
PEB Pre Eklampsi Berat
PER Pre Eklampsi Ringan
PERKESMAS Perawatan Kesehatan Masyarakat
PF Pemeriksaan Fisik
PHBS Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
PJK Penyakit Jantung Koroner
PMT Pemberian Makanan Tambahan
PNC Post Natal Care
po Per Oral
POSBINDU Pos Pembina Terpadu
POSYANDU Pos Pelayanan Terpadu
PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronik
PPT Plasenta Previa Totalis
PerVaginam Pengeluaran Per Vagina
Presbo Presentasi Bokong
Preskep Presentasi Pimpinan
Presmuk Presentasi Muka
PROMKES Promosi Kesehatan
PTM Penyakit Tidak Menular
Pulp Pulpitis
PUSLING Pelayanan Kesehatan Lingkungan
Px Pemeriksaan
R/ Resep
R.G Rendah Garam
R.KAL Rendah Kalori
R.K Rendah Kolesterol
R.L Rendah Lemak
R.P Rendah Purin
ranap Rawat Inap
RB Ruang Bersalin
RJP Resusitas Jantung Paru
RM Rekam Medis
Ro Rontgen
RR Respiratory Rate
RS Rumah Sakit
S Staining
s/d Sampai dengan
SC Sectio Caeseria
sc Subcutan
SM Salep Mata
SSK Sambungan Skuama Kolumnar
STEMI ST Elevation Myocardial Infrction
Supp Supositoria
Susp TB Suspect Tuberculosis Paru
Syr Syrup
T Temperature / Suhu
tak Tidak ada kelainan
TB Tinggi Badan
TBC Tuberkulosis
TCM Test Cepat Molekular
TD Tekanan Darah
TTV Tanda – tanda Vital
tdk Tidak
telp Telepon
TFA Tonsil faringitis akut
TFU Tinggi fundus uteri
Tg Trigleserid
Tgl Tanggal
TKTP Tinggi Kalori Tinggi Protein
TM Tetes Mata
Tn. Tuan
TS Teman Sejawat
TT Tetes Telinga
TTD Tanda tangan
TU Tata Usaha
TUMBANG Tumbuh Kembang
UKGS Usaha Kesehatan Gigi Sekolah
UKS Usaha Kesehatan Sekolah
Ur Ureum
vit Vitamin
Vit.C Vitamin C
Zn Oe Zinc Oxide Eugenol
PP Post Partum
NCB Neonatus Cukup Bulan
V Sisa Akar
X Gigi Hilang
Z Gigi Gangren

Ditetapkan di Jakarta Utara

Pada tanggal 9s September 2023

PIMPINAN KLINIK PRATAMA YAKRI

KECAMATAN PALMERAH
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT,

SYUKUR PELIANUS. T