Pedoman KPRS RS. Airan Raya

BAB I
PENDAHULUAN
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada
lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu : keselamatan
pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan
dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas,
keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan “ bisnis ” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup
rumah sakit. Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di
setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila
ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan
hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra perumahsakitan.
Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien
sesuai dengan yang diucapkan Hiprocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu Primum, non
nocere (First, do no harm). Namun diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan
teknologi pelayanan kesehatan khususnya di rumah sakit menjadi semakin kompleks dan
berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan – KTD (Adverse event) apabila tidak
dilakukan dengan hati-hati.
Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat
dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan
pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut
apabila tidak dikelola dengan baik dapat menyebabkan KTD.
Pada tahun 2000 Institute of Medicine di Amerika Serikat menerbitkan laporan yang
mengagetkan banyak pihak : “TO ERR IS HUMAN”, Building a Safer Health System.
Laporan itu mengemukakan penelitian di rumah sakit di Utah dan Colorado serta New York.
Di Utah dan Colorado ditemukan KTD (Adverse Event) sebesar 2,9 % dimana 6,6 %
diantaranya meninggal. Sedangkan di New York KTD adalah sebesar 3,7 % dengan angka
kematian 13,6 %. Angka kematian akibat KTD pada pasien rawat inap di seluruh Amerika
yang berjumlah 33,6 juta pertahun berkisar 44.000 – 98.000 pertahun. Publikasi WHO pada
tahun 2004, mengumpulkan angka-angka penelitian rumah sakit di berbagai negara :
Amerika, Inggris, Denmark, dan Australia, ditemukan KTD dengan rentang 3,2 – 16,6 %.
Dengan data-data tersebut, berbagai negara segera melakukan penelitian dan pengembangan
Sistem Keselamatan Pasien.
Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) 1

Di Indonesia data tentang KTD apalagi kejadian Nyaris Cedera (Near Miss) masih
langka, namun di lain pihak terjadi peningkatan tuduhan “ mal praktek ” yang belum tentu
sesuai dengan pembuktian akhir. Dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien di rumah
sakit maka Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia telah mengambil inisiatif
membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP - RS). Komite tersebut telah
aktif melaksanakan langkah-langkah persiapan pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit
dengan mengembangkan laboratorium program keselamatan pasien rumah sakit.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka pelaksanaan
program keselamatan pasien di rumah sakit perlu dilakukan. Karena itu diperlukan acuan
yang jelas untuk melaksanakan keselamatan pasien tersebut. Buku Panduan Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang terutama berisi Standar Keselamatan Pasien Rumah
Sakit dan Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit diharapkan dapat
membantu rumah sakit dalam melaksanakan kegiatannya.
BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

RS Airan Raya merupakan salah satu Rumah Sakit Umum Swasta kelas C yang
berkedudukan di Jl. Airan Raya No. 99 Way Hui, Lampung Selatan dengan luas lahan
29.465M² memiliki 5 lantai dengan luas bangunan 19.492,25 M². Saat ini RS Airan Raya
memiliki tempat tidur dengan jumlah total 68 tempat tidur terdiri dari ruang perawatan kelas 3
sebanyak 21 tempat tidur, kelas 2 berjumlah 14 tempat tidur, kelas 1 berjumlah 16 tempat
tidur dan kelas VIP berjumlah 8 tempat tidur serta terdapat ruangan isolasi, HCU dan
perinatologi masing-masing berjumlah 3 tempat tidur.
Klasifikasi Rumah sakit tipe C berdasarkan Surat Izin Operasional Bupati Lampung
Selatan Nomor 445 / 4477 / IV.03 / 2018.
BAB III
VISI, MISI, DAN TUJUAN
A. VISI

Visi merupakan rangkaian kalimat yang menyatakan cita-cita impian sebuah organisasi
yang ingin dicapai.
Visi RS Airan Raya adalah “ Menjadi Rumah Sakit terdepan dalam memberikan
pelayanan kesehatan yang bermutu di Lampung “
B. MISI
Misi RS Airan Raya merupakan alasan mengapa didirikannya rumah sakit yang mana
juga memberikan arah sekaligus proses pencapaian tujuan.
Berikut ini Misi dari RS Airan Raya adalah :
1. Melaksanakan seluruh pelayanan kesehatan yang diberikan sesuai dengan standar
mutu pelayanan.
2. Membangun pelayanan kesehatan dengan sistem informasi manajemen yang
terintegrasi.
3. Menciptakan budaya kerja Rumah Sakit mengutamakan mutu dan keselamatan
pasien.
4. Membangun sumberdaya melalui pendidikan dan pelatihan yang
berkesinambungan.
C. MOTTO RUMAH SAKIT

Motto RS Airan Raya adalah “ S I G E R “
S : Service, berarti memberikan pelayanan terbaik sesuai Standar Operasional
Prosedur.
I : Integritas, bermakna konsistensi perilaku kerja yang mengutamakan nilai
kejujuran dan etika dalam bekerja.
G : Gesit, bermakna kecakapan dalam menghadapi perubahan dalam lingkungan
pekerjaan.
E : Empati, berarti kecakapan dalam memahami kondisi dan posisi pasien.
R : Ramah, berarti sikap yang menimbulkan rasa aman dan nyaman bagi pasien.
BAB IV
PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
4.1 Tujuan Pedoman Keselamatan Pasien

4.1.1. Tujuan Umum :

Sebagai Pedoman bagi manajemen RS. Airan Raya untuk dapat melaksanakan
program keselamatan pasien dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah
sakit.
4.1.2. Tujuan Khusus :
1. Sebagai acuan yang jelas bagi manajemen RS. Airan Raya di dalam
mengambil keputusan terhadap keselamatan pasien.
2. Sebagai acuan bagi para dokter untuk dapat meningkatkan keselamatan
pasien.
3. Terlaksananya program keselamatan pasien secara sistematis dan terarah.
4.2. Sasaran
1. Terselenggaranya sistem pelaporan, pembahasan, koreksi tindakan dan monitoring
dan evaluasi KTD.
2. Terselenggaranya sistem pendekatan reaktif melalui root cause analysis dalam
rangka menurunkan KTD.
3. Tersedianya SDM yang professional dan berkompeten, berpegang pada nilai etik
dan moral serta memiliki culture of safety.
4. Berjalannya sistem komunikasi yang kondusif antar petugas dan petugas serta
pasien / keluarga.
5. Tersedianya SOP / standar pelayanan yang berdasar pada evidence based didukung
dengan teknologi yang mendukung keselamatan pasien.
4.3. Manfaat
1. Dapat meningkatkan mutu pelayanan yang berkualitas dan citra yang baik bagi RS.
Airan Raya.
2. Agar seluruh personil rumah sakit memahami tentang tanggung jawab dan rasa nilai
kemanusiaan terhadap keselamatan pasien di RS. Airan Raya.
3. Dapat meningkatkan kepercayaan antara dokter dan pasien terhadap tindakan yang
akan dilakukan.
4. Mengurangi terjadinya KTD di rumah sakit.
4.4. Dasar Hukum

 Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

 Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
 Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit;
 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
 Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
 Panduan Nasional Keselamatan Pasien RS, Departemen Kesehatan RI,Maret 2008
BAB V
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
5.1. Mengapa Keselamatan Pasien?

Sejak awal tahun 1900 institusi rumah sakit selalu meningkatkan mutu pada 3 (tiga)
elemen yaitu struktur, proses, dan outcome dengan bermacam-macam konsep dasar.
Program regulasi yang berwenang misalnya antara lain penerapan Standar Pelayanan

Rumah Sakit, penerapan Quality Assurance, Total Quality Management, Continuous
Quality Improvement, Perijinan, Akreditasi, Kredensialing, Audit Medis, Indikator
Klinis, Clinical Governance, ISO, dan lain sebagainya. Harus diakui program-program
tersebut telah meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit baik pada aspek struktur,
proses, maupun output dan outcome. Namun harus diakui, pada pelayanan yang telah
berkualitas tersebut masih terjadi KTD yang tidak jarang berakhir dengan tuntutan
hukum. Oleh sebab itu perlu program untuk lebih memperbaiki proses pelayanan,
karena KTD sebagian dapat merupakan kesalahan dalam proses pelayanan yang
sebetulnya dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang komprehensif dengan
melibatkan pasien berdasarkan hak-nya. Program tersebut yang kemudian dikenal
dengan istilah keselamatan pasien (patient safety). Dengan meningkatnya keselamatan
pasien rumah sakit diharapkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit
dapat meningkat. Selain itu keselamatan pasien juga dapat mengurangi KTD, yang
selain berdampak terhadap peningkatan biaya pelayanan juga dapat membawa rumah
sakit ke arena blaming, menimbulkan konflik antara dokter / petugas kesehatan dan
pasien, menimbulkan sengketa medis, tuntutan dan proses hukum, tuduhan mal praktek,
blow up ke media massa yang akhirnya menimbulkan opini negatif terhadap pelayanan
rumah sakit, selain itu rumah sakit dan dokter bersusah payah melindungi dirinya
dengan asuransi, pengacara, dan sebagainya. Tetapi pada akhirnya tidak ada pihak yang
menang, bahkan menurunkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit.
5.2. Pengertian
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assessmen resiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisa insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
5.3. Sasaran keselamatan pasien

Sasaran Keselamatan Pasien RS merupakan syarat untuk diterapkan di semua
rumah sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit.

Penyusunan sasaran mengacu pada Nine Life-saving Patient Safety Solutions dari
WHO Patient Safety (2007) dan dari Joint Commission International (JCI).
Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesifik
dalam keselamatan pasien. Sasaran lebih menyoroti bagian-bagian yang bermasalah
dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus berbasis
bukti dan keahlian atas permasalahan tersebut.
Dalam rangka implementasi program keselamatan pasien, maka RS. Airan Raya
menjalankan kebijakan :
1. Menjalankan tujuh langkah menuju keselamatan pasien
2. Menjalankan standar keselamatan pasien yang terdiri atas tujuh standar
3. Menjalankan 6 (enam) sasaran keselamatan pasien
BAB VI
TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Mengacu kepada standar keselamatan pasien, maka RS. Airan Raya harus merancang
proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui
pengumpulan data, menganalisa secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja mutu serta keselamatan pasien.

Proses perancangan tersebut harus mengacu pada visi, misi, dan tujuan RS. Airan Raya,
kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang
sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan “ Tujuh
Langkah Keselamatan Pasien Rumah Sakit ”.
Berkaitan hal tersebut di atas maka perlu ada kejelasan perihal tujuh langkah
keselamatan pasien rumah sakit tersebut.
Uraian Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah sebagai berikut:
1. Bangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan Pasien
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
Langkah penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit
RS Airan Raya telah memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang harus dilakukan
staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta
harus dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien dan
keluarga :
RS Airan Raya telah memiliki kebijakan dan prosedur yang menjabarkan peran dan
akuntabilitas individual bilamana ada insiden.
RS Airan Raya telah berupaya menumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari
insiden yang terjadi di rumah sakit.
Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian keselamatan pasien.
B. Tingkat Unit Kerja / Tim :

 Pastikan semua rekan sekerja merasa mampu untuk berbicara mengenai kepedulian
mereka dan berani melaporkan bilamana ada insiden.
 Demonstrasikan kepada seluruh personil ukuran-ukuran yang dipakai di RS Airan
Raya untuk memastikan semua laporan dibuat secara terbuka dan terjadi proses
pembelajaran serta pelaksanaan tindakan / solusi yang tepat.
2. Pimpin dan Dukung Staf RS

Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan Pasien di
seluruh jajaran RS. Airan Raya .
Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit :
 Direksi bertanggung jawab atas keselamatan pasien

 Telah dibentuk Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien yang ditugaskan untuk
menjadi “penggerak” dalam gerakan keselamatan pasien
 Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat jajaran Direksi maupun
rapat-rapat manajemen rumah sakit
 Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua program orientasi dan
pelatihan di RS Airan Raya dan dilaksanakan evaluasi dengan pre dan post
test.
 Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin gerakan Keselamatan Pasien.
 Selalu jelaskan kepada seluruh personil relevansi dan pentingnya serta
manfaat bagi mereka dengan menjalankan gerakan Keselamatan Pasien.
 Tumbuhkan sikap ksatria yang menghargai pelaporan insiden.
3. Integrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko

Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi dan
asesmen hal yang potensial bermasalah.
Langkah penerapan:
 Telaah kembali input dan proses yang ada dalam manajemen risiko klinis dan
non klinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan
Keselamatan Pasien dan staf.
 Kembangkan indikator-indikator kinerja mutu dan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP) bagi sistem pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh
Direksi /Manager RS Airan Raya .
 Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan
insiden dan asesmen risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan
kepedulian terhadap pasien.
 Dalam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan diskusi tentang hal-hal yang
berkaitan dengan Keselamatan Pasien guna memberikan umpan balik kepada
Manager terkait.
 Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses asesmen
risiko rumah sakit.

 Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan
akseptabilitas setiap risiko, dan ambilah langkah-langkah yang tepat untuk
memperkecil risiko tersebut.
 Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke proses
asesmen dan pencatatan risiko rumah sakit.
4. Kembangkan Sistem Pelaporan

Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta rumah sakit
mengatur pelaporan kepada Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS)
Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit
Sistem pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar rumah sakit mengacu pada
Pedoman Keselamatan Pasien RS. Airan Raya .
Berikan semangat kepada seluruh personil untuk secara aktif melaporkan setiap
insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, karena
mengandung bahan pelajaran yang penting.
5. Libatkan dan Berkomunikasi dengan Pasien

Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
Langkah penerapan :
 RS Airan Raya memiliki kebijakan dan pedoman yang jelas tentang cara-cara
komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang insiden dengan para pasien
dan keluarganya.
 Seluruh staf RS Airan Raya terkait harus mampu memastikan bahwa pasien
dan keluarga mendapat informasi yang benar dan jelas bilamana terjadi
insiden.
 Seluruh jajaran managerial harus mampu memberi dukungan, pelatihan dan
dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan
keluarganya.

 Pastikan seluruh personil menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan
keluarganya bila telah terjadi insiden.
 Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana terjadi
insiden, dan segera berikan kepada mereka informasi yang jelas dan benar
secara tepat.
 Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada pasien dan
keluarganya.
6. Belajar dan Berbagi Pengalaman tentang Keselamatan Pasien

Seluruh staf harus mampu untuk melakukan analisa akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa KTD dan Sentinel itu timbul.
Langkah penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit:
 Pastikan staf yang tekait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden secara
tepat, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab.
 Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan
Analisa Akar Masalah (Root Cause Analysis / RCA) yang mencakup insiden
yang terjadi dan minimum satu kali per tahun melakukan melakukan Failure
Modes and Effects Analysis (FMEA) untuk proses risiko tinggi.
 Diskusikan dalam jajaran unit / tim pengalaman dari hasil analisa insiden.
 Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di masa
depan dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.
7. Cegah Cedera melalui Implementasi Sistem Keselamatan Pasien

Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan
pada sistem pelayanan.
Langkah Penerapan:
 Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, dan audit serta analisa, untuk
menentukan solusi.

 Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (input dan proses),
penyesuaian pelatihan staf dan / atau kegiatan klinis, termasuk penggunaan
instrumen yang menjamin keselamatan pasien.
 Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang direncanakan.
 Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS - PERSI.
 Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas
insiden.
 Libatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai cara untuk
membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
 Telaah kembali perubahan-perubahan yang telah dibuat dan pastikan
pelaksanaannya.
 Pastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut
tentang insiden yang dilaporkan.
Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang komprehensif untuk
menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut secara menyeluruh harus
dilaksanakan oleh setiap rumah sakit. Dalam pelaksanaan, tujuh langkah tersebut tidak harus
berurutan dan tidak harus serentak. Dapat dipilih langkah-langkah yang paling strategis dan
paling mudah dilaksanakan. Bila langkah-langkah ini berhasil maka kembangkan langkah-
langkah yang belum dilaksanakan.
Bila tujuh langkah ini telah dilaksanakan dengan baik maka dapat menambah
penggunaan metoda-metoda lainnya.
BAB VII
STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Standar keselamatan pasien di RS Airan Raya disusun mengacu pada Panduan

Nasional Keselamatan Pasien Rumah sakit oleh Depkes RI 2008 yang disesuaikan dengan
situasi dan kondisi.
Standar keselamatan pasien di RS Airan Raya terdiri dari tujuh standar, yaitu :
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan

4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program
peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
Uraian tujuh standar tersebut di atas adalah sebagai berikut :

Standar I. Hak Pasien di RS Airan Raya
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang
rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak
Diharapkan. Untuk itu ditetapkan:
1.1. Adanya dokter penanggung jawab pelayanan
1.2. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan
1.3. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan
secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana
dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk
kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan
Standar II. Mendidik Pasien dan Keluarga

DPJP mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab
pasien dalam asuhan pasien agar keselamatan pasien dapat ditingkatkan dengan
keterlibatan pasien yang merupakan mitra dalam proses pelayanan.
Karena itu, di RS Airan Raya ditetapkan sistem dan mekanisme mendidik
pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam
asuhan pasien. Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien dan keluarga
dapat :
1. Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur
2. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga
3. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
4. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
5. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit
6. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
7. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati
Standar III. Keselamatan Pasien dan Kesinambungan Pelayanan

RS Airan Raya menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi
antar tenaga dan antar unit pelayanan dengan menerapkan sistem :
3.1. Dilakukan koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat
pasien masuk, pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan
pengobatan, rujukan dan saat pasien keluar dari rumah sakit.
3.2. Dilakukan koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan
pasien dan kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga
pada seluruh tahap pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan
baik dan lancar.
3.3. Dilakukan koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi
untuk memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan,
pelayanan sosial, konsultasi dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan
tindak lanjut lainnya.
3.4. Dilakukan komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan
sehingga dapat tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman, dan
efektif.
Standar IV. Penggunaan Metode-metode Peningkatan Kinerja untuk Melakukan

Evaluasi dan Program Peningkatan Keselamatan Pasien
Untuk memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja
dilakukan dengan cara pengumpulan data, menganalisa secara intensif
Kejadian Tidak Diharapkan, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan
kinerja serta keselamatan pasien. Untuk itu ditetapkan:
4.1. RS Airan Raya melakukan proses perancangan (desain) yang baik,
mengacu pada visi, misi, dan tujuan rumah sakit, kebutuhan pasien,
petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang
sehat dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai
dengan “Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit”.
4.2. Melakukan pengumpulan data kinerja yang antara lain terkait dengan:
pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko, utilisasi, mutu
pelayanan, dan keuangan.
4.3. Melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua Kejadian Tidak
Diharapkan, dan secara proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus
risiko tinggi.

4.4. Menggunakan semua data dan informasi hasil analisa untuk menentukan
perubahan sistem yang diperlukan, agar kinerja dan keselamatan pasien
terjamin.
Standar V. Peran Kepemimpinan dalam Meningkatkan Keselamatan Pasien

1. Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan
pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan “Tujuh
Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit”.
2. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proakif untuk identifikasi
risiko keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi Kejadian
Tidak Diharapkan.
3. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar
unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang
keselamatan pasien.
4. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur,
mengkaji, dan meningkatkan kinerja rumah sakit serta meningkatkan
keselamatan pasien.
5. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam
meningkatkan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien.
Untuk itu ditetapkan:
1. Tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien.
2. Dilakukan program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan
program meminimalkan insiden, yang mencakup jenis-jenis kejadian yang
memerlukan perhatian, mulai dari “Kejadian Nyaris Cedera” (Near Miss),
“Kejadian Tidak Cedera“ sampai dengan “Kejadian Tidak Diharapkan”
(Adverse Event).
3. Mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari rumah sakit
terintegrasi dan berpartisipasi dalam program keselamatan pasien.
4. Prosedur “cepat tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan kepada pasien
yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian
informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisa.
5. Mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden
termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang Analisa Akar
Masalah (RCA), Kejadian Nyaris Cedera (Near Miss), Kejadian Tidak

Cedera, Kejadian Tidak Diharapkan (Adverse Events), dan Kejadian
Sentinel pada program keselamatan pasien mulai dilaksanakan.
6. Mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden, misalnya menangani
Kejadian Tidak Diharapkan (Adverse Event) dan Kejadian Sentinel atau
kegiatan proaktif untuk memperkecil risiko, termasuk mekanisme untuk
mendukung staf dalam kaitan dengan Kejadian Tidak Diharapkan dan
Sentinel.
7. Kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar
pengelola pelayanan di dalam rumah sakit dengan pendekatan antar
disiplin.
8. Sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan
perbaikan kinerja rumah sakit dan perbaikan keselamatan pasien, termasuk
evaluasi berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut.
9. Sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria objektif
untuk mengevaluasi efektifitas perbaikan kinerja rumah sakit dan
keselamatan pasien, termasuk rencana tindak lanjut dan implementasinya
Standar VI. Mendidik Staf tentang Keselamatan Pasien

Untuk melaksanakan proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap
jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas
ditetapkan:
6.1. Memiliki program pendidikan, pelatihan dan orientasi bagi staf baru yang
memuat topik keselamatan pasien sesuai dengan tugasnya masing-
masing.
6.2. Mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam setiap kegiatan in-
service training dan memberi pedoman yang jelas tentang pelaporan
insiden.
6.3. Menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok (team work)
guna mendukung pendekatan interdisiplin dan kolaboratif dalam rangka
melayani pasien.

Standar VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staff untuk mencapai keselamatan
pasien
Melakukan proses manajemen informasi keselamatan pasien untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal dan eksternal. Untuk itu ditetapkan :
7.1. Adanya anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses manajemen
untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait dengan
keselamatan pasien.
7.2. Mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk merevisi
manajemen informasi yang ada.
BAB VIII
6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Sasaran Keselamatan Pasien RS merupakan syarat untuk diterapkan di semua rumah

sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
Penyusunan sasaran mengacu pada Nine Life-saving Patient Safety Solutions dari
WHO Patient Safety (2007) dan dari Joint Commission International (JCI).
Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesifik dalam
keselamatan pasien. Sasaran lebih menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam
pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus berbasis bukti dan
keahlian atas permasalahan tersebut.
Uraian tentang 6 (enam) sasaran keselamatan, sebagai berikut:
1. Ketepatan identifikasi pasien
RS Airan Raya mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan ketelitian
dalam identifikasi pasien.

Kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi di hampir semua
aspek/tahapan diagnosis dan pengobatan. Kesalahan identifikasi dapat terjadi pada pasien
dalam keadaan terbius/tersedasi, mengalami disorientasi, tidak sadar, bertukar tempat
tidur/kamar/lokasi di rumah sakit, atau akibat situasi lain.
Maksud dari sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali pengecekan yaitu:
1. Untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau
pengobatan.
2. Untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut.
Adanya kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan untuk memperbaiki proses
identifikasi dan memerlukan sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasi seperti:
 Nama pasien
 Nomor rekam medis
 Tanggal lahir
 Gelang identitas pasien dengan bar-code
Gelang identitas pasien dibedakan warna berdasarkan kegunaannya yaitu jenis
kelamin (merah muda/biru muda), pasien dengan alergi (merah), pasien dengan risiko
jatuh (kuning).
Pengecualian pada nomor kamar pasien atau lokasi atau nama dokter tidak dapat
digunakan sebagai cara untuk mengidentifikasi pasien.
Identifikasi pasien harus dilakukan saat:
1. Pemberian obat
2. Pemberian darah / produk darah
3. Pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
4. Sebelum memberikan pengobatan
5. Sebelum memberikan tindakan
Petugas yang wajib melakukan identifikasi adalah seluruh petugas pemberi pelayanan:
 Dokter
 Perawat ( Rawat inap dan rawat jalan)
 Petugas Admisi
 Petugas Rekam Medis
 Petugas Farmasi
 Petugas Laboratorium
 Petugas Penunjang Medik

 Petugas Radiologi/Radioterapi
2. Peningkatan komunikasi yang efektif

Komunikasi yang efektif, tepat waktu, akurat, lengkap, jelas antar para pemberi pelayanan
akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan keselamatan pasien.
Komunikasi dapat berbentuk elektronik, lisan atau tertulis. Komunikasi secara lisan atau
melalui telepon sangat mudah terjadi kesalahan, misalnya dalam melaporkan kembali
hasil pemeriksaan laboratorium cito.
Untuk meningkatkan komunikasi yang efektif, prosedur berkomunikasi secara lisan dan
telepon RS Airan Raya yaitu:
1. Penerima perintah mencatat perintah yang lengkap atau hasil pemeriksaan (write back)
2. Penerima perintah membacakan kembali (read back) perintah atau hasil pemeriksaan
3. Penerima perintah mengkonfirmasi kembali bahwa apa yang sudah dituliskan dan
dibaca ulang adalah sesuai dan akurat.
4. Pengecualian di kamar operasi dan situasi gawat darurat di IGD atau ICU, pembacaan
kembali (read back) dapat tidak dilakukan bila tidak memungkinkan.
Untuk memudahkan dalam berkomunikasi antar pemberi pelayanan formulir SBAR
(Situation, Background, Assessment, Recommendation) dapat digunakan sebagai alat
bantu komunikasi agar tercapai tujuan dan efektifitasnya (terlampir).
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert medication).

Manajemen rumah sakit berperan aktif dalam mengelola keamanan obat-obatan yang
perlu diwaspadai (high alert medication) untuk memastikan keselamatan pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai adalah :
1. Obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan serius (sentinel event),
obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse
outcome) seperti obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (nama obat
rupa dan ucapan mirip/NORUM, atau look alike sound alike/LASA).
2. Pemberian elektrolit konsentrat misalnya: kalium klorida 2 meq/ml atau yang lebih
pekat, kalium fosfat, natrium klorida lebih pekat dari 0,9%, dan magnesium sulfat
50% atau lebih pekat), Natrium Bicarbonat.
Penempatan elektrolit konsentrat adalah di farmasi, untuk penempatan di ruangan
adalah di IGD, VK/OK. Elektrolit konsentrat yang ditempatkan di ruangan diberikan

label yang jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted) untuk
mencegah pemberian yang tidak sengaja/kurang hati-hati.
4. Kepastian tepat lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi

Salah lokasi, salah-prosedur, pasien-salah pada operasi, adalah sesuatu yang kadang
terjadi di rumah sakit. Kesalahan biasanya adalah akibat dari komunikasi yang tidak
efektif atau yang tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang/tidak melibatkan pasien
dalam penandaan lokasi (site marking), tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi,
asesmen pasien yang tidak adekuat, penelaahan ulang rekam medis pasien yang tidak
adekuat, dan lain-lain. Untuk mengeliminasi kesalahan yang dapat terjadi digunakan
format Time-Out sebagai langkah pencegahannya. Format tersebut mengadaptasi Surgical
Safety Checklist dari WHO Patient Safety (2009).
Time-out bertujuan untuk memverifikasi proses praoperatif, tepat lokasi, tepat prosedur,
dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat dan
fungsional. Time-out dilakukan tepat sebelum tindakan dimulai dan melibatkan seluruh
tim operasi melalui penerapan dan pencatatan prosedur operasi, serta menjamin
terlaksananya keselamatan pasien.
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Terselenggaranya kegiatan pelayanan kesehatan dengan mengacu pada sistem
keselamatan pasien rumah sakit dalam rangka mengurangi risiko infeksi adalah melalui
pelaksanaan cuci tangan. Pedoman cuci tangan diadaptasi dari pedoman hand hygiene
WHO, dan pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi RS Airan Raya.
Implementasi cuci tangan tidak terbatas pada pemberi pelayanan saja dalam hal ini dokter,
perawat, petugas lab, radiografer atau tenaga kesehatan lainnya, namun pasien,
pengunjung dan keluarga pasien juga ikut berperan serta dalam kegiatan cuci tangan.
Hal-hal yang terkait dengan pelaksanaan cuci tangan dijelaskan lebih dalam di pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi RS. Airan Raya.
6. Pengurangan risiko pasien jatuh

Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera bagi pasien rawat inap.
Dalam konteks masyarakat yang dilayani, pelayanan yang disediakan, dan fasilitasnya, RS
perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko
cedera bila pasien jatuh.

Pengelolaan risiko pasien jatuh melalui asesmen awal, proses identifikasi, evaluasi dan
rekomendasi terhadap risiko jatuh dengan menggunakan format Morse-fall scale bagi
pasien dewasa, Humpty Dumpty bagi pasien anak, Sydney pada pasien geriatri dan Get Up
and Go pada pasien rawat jalan diharapkan dapat mengurangi risiko jatuh pada pasien.
BAB IX
STRUKTUR ORGANISASI DAN URAIAN TUGAS
9.1. Struktur Oorganisasi Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
DIREKTUR RS AIRAN RAYA
KOMITE MEDIS
KETUA SMF KETUA
SEKRETARIS
ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA
9.2. Uraian Tugas Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit

a. Ketua
 Bertanggung jawab terhadap implementasi program keselamatan pasien.

 Mengintegrasikan program keselamatan pasien antar bagian / bidang dan seluruh
unit di RS Airan Raya.
 Bertanggung jawab terhadap terlaksananya program proaktif untuk identifikasi
risiko dan program untuk menekan atau mengurangi kejadian yang tidak
diharapkan.
 Mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar bagian / bidang
dan unit serta individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang
keselamatan pasien.
 Melakukan evaluasi dan mengkaji efektivitas program keselamatan pasien di RS.
Airan Raya.
 Berkoordinasi dengan Komite Medik, KSM-KSM, dan Komite Keperawatan
dalam membahas risiko atau kejadian yang tidak diharapkan yang berkaitan
dengan profesi dan etika (Medis dan Keperawatan).
b. Sekretaris
 Mengumpulkan laporan kejadian (incident report) dari bidang / bagian dan unit
serta menyampaikan laporan kejadian incident report tersebut ke Ketua Tim
KPRS.
 Melakukan pencatatan / registrasi risiko dan kejadian tidak diharapkan.
 Membantu Ketua Tim KPRS dalam menjalankan program keselamatan pasien di
RS Airan Raya dalam hal administrasi, registrasi, dan sistem pelaporan.
c. Anggota
 Bertanggung jawab terhadap terlaksananya program keselamatan pasien di
bidang / bagian atau unit masing-masing.
 Membuat laporan kejadian / incident report masalah yang menimbulkan risiko
dan kejadian yang tidak diharapkan.
 Membantu Ketua Tim KPRS dalam program keselamatan pasien di RS Airan
Raya , sesuai bidang / bagian masing-masing.
9.3. TANGGUNG JAWAB TIM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit bertugas dan bertanggung jawab untuk membuat
asuhan pasien lebih aman dengan melaksanakan :

 Sistem yang meliputi assesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisa insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko.
 Sistem yang mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
BAB X
PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Pada tahun 2005 Kementerian Kesehatan telah mencanangkan program keselamatan

pasien di Indonesia, demikian pula RS Airan Raya juga mencanangkan program keselamatan
pasien pada saat rapat tahunan pada bulan Desember 2018. Untuk itu RS Airan Raya perlu
menjalankan program keselamatan pasien.
10.1. Langkah-langkah pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit

1. Membentuk tim keselamatan pasien rumah sakit
2. Mengembangkan sistem informasi pencatatan dan pelaporan internal tentang insiden
3. Melakukan pelaporan insiden ke Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS)
secara rahasia
4. Memenuhi standar keselamatan pasien rumah sakit dan menerapkan tujuh langkah
menuju keselamatan pasien rumah sakit
5. Mengembangkan standar pelayanan medis berdasarkan hasil dan analisa akar
masalah dan sebagai tempat pelatihan standar-standar yang baru dikembangkan
10.2. Pencatatan dan Pelaporan

1. Setiap unit kerja di rumah sakit mencatat semua kejadian terkait dengan
keselamatan pasien (Kejadian Potensi Cedera, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian
Tidak Cedera, Kejadian Tidak Diharapkan dan Kejadian Sentinel) pada formulir
yang sudah disediakan rumah sakit maksimal dalam 2 x 24 jam kepada Sekretaris
KPRS dan dilaporkan di MM.
2. Tim KPRS menganalisa akar penyebab masalah semua kejadian yang dilaporkan
unit kerja dan berdasarkan hasil analisa akar masalah, Tim KPRS
merekomendasikan solusi pemecahan dan mengirimkan hasil solusi pemecahan
masalah kepada pimpinan rumah sakit. Setiap bulan dilaporkan ke Ketua KPRS
melalui Sekretaris KPRS.
3. Pimpinan rumah sakit melaporkan insiden dan hasil solusi masalah ke Tim KPRS
RSIA Puri Betik Hati setiap terjadi insiden dan setelah melakukan analisa akar
masalah, yang kemudian dilaporkan kepada Tim KPRS (PERSI) secara rahasia
setiap 3 bulan.
10.3. Monitoring dan Evaluasi
1. Pimpinan rumah sakit melakukan monitoring dan evaluasi pada unit-unit kerja di
rumah sakit, terkait tentang pelaksanaan keselamatan pasien di unit kerja.
2. Mengadakan rapat rutin untuk mengevaluasi kegiatan keselamatan pasien di RS.
Airan Raya.

BAB XI
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Sumber daya manusia yang berkompeten dan mampu bekerja secara benar serta
seminimal mungkin melakukan kesalahan mutlak diperlukan dalam mensukseskan
pelaksanaan program keselamatan pasien.
Untuk itu maka RS Airan Raya melaksanakan program-program pendidikan dan
pelatihan untuk meningkatkan kompetensi sumber daya manusia di unit-unit pelayanan yang
terkait langsung dengan program keselamatan pasien rumah sakit.
Program pendidikan dan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit diberikan untuk
seluruh karyawan termasuk dokter fulltimer yang ada di RS Airan Raya, bagi karyawan baru,
materi tentang keselamatan pasien rumah sakit akan diberikan pada saat mengikuti diklat
orientasi karyawan baru.
Sasaran dari program pendidikan dan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit adalah :
1. Terbentuknya budaya keselamatan pasien dilingkungan RS. Airan Raya, baik bagi
karyawan maupun dokter provider.
2. Seluruh karyawan RS. Airan Raya dan dokter provider mengetahui dan mampu
menjalankan usaha keselamatan pasien sesuai dengan peranannya masing-masing.
Penatalaksanaan kegiatan program pendidikan dan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit :
1. Inventarisasi kebutuhan diklat per-unit kerja :
a. Dibuat oleh Tim KPRS RS Airan Raya .
b. Dasar penyusunan program diklat berdasarkan program keselamatan pasien oleh
Depkes RI tahun 2005 serta kebijakan Direktur RS Airan Raya tentang Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit.
c. Penyusunan diklat didasarkan pada tujuan :
 Menambah pengetahuan bagi karyawan orientasi di RS. Airan Raya
 Meningkatkan kemampuan seluruh karyawan baik medis maupun non medis
 Penyegaran kembali bagi para staf lain yang sudah mengikuti pelatihan namun
dirasakan perlu untuk dilakukan diklat penyegaran
2. Penyusunan Silabus dan Materi Diklat

Silabus dan materi yang akan diselenggarakan dibuat oleh tim keselamatan pasien yang
berkoordinasi oleh urusan diklat rumah sakit sehingga diklat dapat terlaksana sesuai
dengan sasaran yang ingin dicapai.
3. Jenis Diklat
Menentukan jenis diklat yang akan diikuti berdasarkan sasaran antara lain :
 Penambahan wawasan melalui diklat kelas, seminar, ataupun pelatihan.
 Peningkatan keterampilan melalui workshop atau round table discussion.
4. Tempat dan Waktu Pelaksanaan

 Tempat pelaksanaan diklat dapat dilakukan antara lain berdasarkan :
- Diklat internal : diklat yang diselenggarakan di lingkungan internal RS. Airan Raya
- Diklat eksternal : diklat yang diselenggarakan di luar lingkungan RS. Airan Raya ,
seperti di Bagian Diklat RS. Airan Raya atau institusi luar RS.
 Waktu pelaksanaan diklat disesuaikan dengan jadwal pelatihan yang diselenggarakan
secara intern ataupun ekstern.
5. Anggaran dan Biaya Diklat

 Diklat intern : berdasarkan perhitungan unit cost.
 Diklat ekstern : diperkirakan berdasarkan kebutuhan rumah sakit.
6. Kegiatan Evaluasi Pasca Diklat

Dilakukan sesuai dengan standar prosedur evaluasi pasca diklat.
BAB XII
PENUTUP

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit
maka pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien rumah sakit sangatlah penting. Melalui
kegiatan ini diharapkan kejadian penekanan / penurunan insiden sehingga dapat lebih
meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap RS. Airan Raya. Program Keselamatan
Pasien merupakan never ending process, karena itu diperlukan budaya termasuk motivasi
yang cukup tinggi untuk bersedia melaksanakan program keselamatan pasien secara
berkesinambungan dan berkelanjutan.
Lampiran 1 :
DEKLARASI JAKARTA
Pasien untuk Keselamatan Pasien

di Negara-negara South-East Asia Region
Kami,
Pasien, konsumen pendukung, para profesional pelayanan kesehatan, pembuat
kebijakan dan wakil lembaga swadaya masyarakat, asosiasi profesional dan dewan pengarah,
setelah dipaparkan pada isu keselamatan pasien pada WHO regional workshop tentang
“pasien untuk Keselamatan Pasien “, 17-19 Juli 2007, di Jakarta, Indonesia.
Mengacu pada Resolution SEA/RC59/53 tentang Promoting Patient Safety in Health
Care, yang diadopsi pada Sesi yang ke 59 Regional Committee untuk Asia Tenggara, yang
mencatat “keprihatinan atas banyaknya korban manusia dan biaya akibat kejadian tidak
diharapkan (adverse events)” dan lingkaran setan adverse events, tuntutan hukum dan praktek
kedokteran yang defensif, dengan ini mendesak Negara-negara Anggota untuk melibatkan
para pasien , asosiasi konsumen, para pekerja pelayanan kesehatan dan asosiasi profesional
dalam membangun sistem asuhan kesehatanyang lebih aman dan menciptakan suatu budaya
keselamatan di dalam institusi pelayanan kesehatan.
Dengan diilhami oleh Patients for Patient Safety London Declaration yang didukung
oleh WHO World Alliance for Patient Safety.
Menimbang rekomendasi WHO Regional Workshop yang pertama tentang Patient
Safety, 12-14 Juli 2006, di New Delhi, India,
1. Menyatakan bahwa tidak boleh ada pasien menderita cedera yang dapat dicegah;
2. Menyepakati bahwa pasien adalah pusat dari semua upaya keselamatan pasien;
3. Menyatakan bahwa rasa takut disalahkan dan hukuman seharusnya tidak menghalangi
komunikasi yang terbuka dan jujur antara pasien dan pemberi pelayanan kesehatan;
4. Mengakui bahwa kami harus bekerja dalam pola kemitraan untuk mencapai perubahan
prilaku utama dan sistem yang dibutuhkan untuk penerapan keselamatan pasien di
regional kami;
5. Percaya bahwa :
 Transparansi,tanggung–jawab dan pendekatan manusiawi adalah yang utama pada
suatu sistem pelayanan kesehatan yang aman;
 Dasar hubungan adalah saling percaya dan saling menghormati antara para
profesional pelayanan kesehatan dan pasien ;
 Pasien dan pendampingnya perlu mengetahui mengapa suatu pengobatan diberikan
dan diberitahu tentang semua risiko, kecil atau besar, sehingga mereka dapat

mengambil bagian di dalam keputusan-keputusan yang berhubungan dengan asuhan
kepada mereka;
 Pasien perlu mempunyai akses kepada rekam medis nya;
6. Mengakui bahwa ketika cedera terjadi :
 Harus ada suatu sistem dimana kejadian itu dapat dilaporkan dan diperiksa secara
rahasia;
 Pasien dan keluarganya harus memperoleh informasi dan dukungan sepenuhnya;
 Pemberi pelayanan yang terlibat pada cedera yang tak disengaja perlu juga menerima
dukungan;
 Tindakan korektif harus diambil untuk mencegah cedera di masa depan dan pelajaran
yang didapat perlu disebarluaskan;
 Harus ada suatu mekanisme untuk kompensasi yang wajar atas kerugian pasien dan
keluarganya;
7. Komit terhadap :
 Pemberdayaan konsumen melalui pendidikan yang jujur dan tulus;
 Bekerjasama dengan media untuk mendorong pelaporan yang bertanggung jawab dan
untuk berkesempatan mendidik masyarakat;
 Partisipasi aktif konsumen di dalam pelaporan kejadian tidak diharapkan;
 Komunikasi dua arah antar pasien dan pemberi pelayanan kesehatan untuk
mendorong adanya tanya jawab;
 Wakil pasien yang bermakna dalam komite keselamatan pasien dan forum-forum;
8. Berikrar melalui upaya yang berkesinambungan untuk mencapai sasaran sbb :
 Berfungsinya sistem mutu dan keselamatan pasien pada setiap sarana pelayanan
kesehatan, baik pemerintah maupun swasta, mulai dengan pembentukan suatu komite
keselamatan pasien dan dalam suatu sistem pelaporan kejadian tidak diharapkan dan
sistem tanggapannya;
 Taat pada pedoman berbasis bukti dan etik dan menghindari pengobatan yang
irrasional seperti pemberian obat, pemeriksaan dan operasi yang tidak perlu;
 Pendidikan kedokteran berkelanjutan untuk para profesional kesehatan;
 Konsep keselamatan pasien yang terintegrasi ke dalam pelatihan para professional
kesehatan;
 Indikasi yang rasional untuk admisi pasien pada setiap sarana pelayanan kesehatan;

Lampiran 2
ALUR PROSES PENGELOLAAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
PROSES 1 :

STAF YANG TERKAIT DENGAN INSIDEN
Pelaksana
(di tempat terjadinya insiden)
1. Tangani kasus segera
Kegiatan 2. Buat kronologis / Incident report
(Dalam 1 x 24 jam)
Dokumen Form Kronologis (Lamp. 2 )
PROSES 2 :
Pelaksana ATASAN LANGSUNG

1. Pelajari kronologis, koreksi dari segi administrasi
2. Lakukan Risk grading
3. Berdasarkan kronologis, buat Laporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP)
Kegiatan
(Proses 1-3 dalam waktu 2 x 24 jam)
4. Serahkan Laporan IKP ke Sekretaris KPRS
5. Lakukan Investigasi Sederhana
( selesai maksimal 1 minggu )
1. Matrix Grading Resiko (Lamp. 3)

Dokumen 2. Format Laporan IKP (Lamp.4)
3. Lembar kerja investigasi sederhana (Lamp. 5)
PROSES 3 :

Pelaksana TIM KPRS
1. Sekretaris tim menerima Laporan IKP, hasil SI dan RCA
2. Rapat Tim KPRS :
a. Dilaksanakan rutin ( minimal 1x/ bln ) kecuali bila
ada insiden grade merah/kuning/sentinel, bisa
dipercepat dari jadwal
b. Agenda rapat :
 Presentasi rekap data insiden
 Identifikasi insiden baru yang akan di-RCA
Kegiatan
 Bentuk tim RCA untuk insiden baru
 Tim RCA yang telah melaksanakan tugasnya
melaporkan hasil RCA dan rekomendasi
 Lakukan evaluasi dan tindak lanjut dari
rekomendasi hasil rapat Tim KPRS sebelumnya
 Menyusun CMP dari setiap insiden
3. Buat laporan ke Tim KPRS Grup
4. Lakukan Pelaporan Bulanan
Dokumen Form Pelaporan Ke Grup ( Lamp.7)
PROSES 4 :
TIM RCA Rapat KSM

Pelaksana Pelaksana terkait / Komite
Medik
 Melakukan  Pembahasan
RCA sesuai insiden terkait
dengan SOP medical errors
Kegiatan langkah- Kegiatan ( standar / etika
langkah RCA profesi )
 Membuat  Membuat
Rekomendasi Rekomendasi
Lembar kerja Laporan Kasus
Dokumen RCA Dokumen
(Lamp.6)

PROSES 5 :
Pelaksana TIM KPRS GRUP / DEP.MEDIS

1. Rapat rutin setiap 1x/3 bulan
( dihadiri Yanmed, Jangmed, dan Keperawatan )
Agenda rapat :
 Pembahasan Insiden dan rencana tindak lanjutnya
Kegiatan
 Evaluasi serta tindak lanjut dari hasil rapat
sebelumnya
2. Buat laporan ke Direksi Grup :
rekomendasi / masukan / saran
Dokumen Format laporan ke Grup ( Lamp.7)
PROSES 6 :
Pelaksana DEPARTEMEN / UNIT KERJA TERKAIT

1. Mengkoordinir pelaksanaan rekomendasi Direksi dan
Kegiatan Tim KPRS Grup
2. Implementasi
Dokumen 1. Pembuatan / Revisi SOP
2. Pembuatan SK-DIR
3. Pengadaan sarana/prasarana pendukung
4. Dll
Lampiran 3.
Form RISK GRADING

RISK GRADING MATRIX ANALYSIS
1. PENILAIAN DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / SEVERITY
Tingkat Deskripsi Dampak

Resiko
1 Tidak Signifikan Tidak ada cedera
2 Minor a. Cedera ringan mis. Luka lecet
b. Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderat a. Cedera sedang mis. Luka robek
b. Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan
penyakit.
c. Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Mayor a. Cedera luas / berat mis. Cacat, lumpuh
b. kehilangan fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual ( irreversibel ), tidak berhubungan dengan
penyakit
5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit.
2. PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI
TINGKAT DESKRIPSI
RESIKO
1 Sangat jarang / Rare ( >5 thn/kali )
2 Jarang / Unlikely ( > 2-5 thn/kali)
3 Mungkin / Posible ( 1-2 thn/kali )

4 Sering / Likely ( Beberapa kali )
5 Sangat sering / almost certain ( tiap minggu / bulan )
Keterangan :
a. Penentuan SKOR RESIKO = Dampak x Probability

b. Menghitung SKOR RESIKO :
 Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
 Tetapkan dampak pad a baris ke arah kanan,
 Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.
c. Menentukan Prioritas Resiko :
 Berdasarkan Skor Resiko
 Jika pada asesmen resiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor resiko yang
nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya, dapat menggunakan warna bands
resiko :
a. Bands Biru : Rendah / Low Bands
b. Bands Hijau : Sedang / Moderate Bands
c. Kuning : Tinggi / High
d. Merah : Sangat tinggi / Extreme
3. PENENTUAN BANDS RESIKO :
MATRIX GRADING RESIKO
Probabilitas Tidak Minor Moderat Mayor Katastropik

Signifikan
1 2 3 4 5
Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
terjadi
(Tiap mgg/bln )

5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(Bbrp kali / thn)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
( 1-<2 kali / thn)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( >2-<5kali thn)
2
Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
terjadi
( >5 th/ kali )
1
Keterangan :
Warna Bands adalah :hasil pertemuan antara nilai dan dampak yang diurut kebawah dan nilai
probabilitas yang diurut ke samping kanan
4. PENENTUAN TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RESIKO
LEVEL / BANDS TINDAKAN
Ekstrim Resiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 30 hari

( sangat tinggi ) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,
High Resiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 30 hari, kaji dengan detil &
( tinggi ) perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen,
Moderate Resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1

(sedang ) minggu , manajer terkait sebaiknya menilai dampak terhadap biaya
dan kelola resiko
Low Resiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
( rendah ) diselesaikan dengan prosedur
Lampiran 4
LEMBAR KRONOLOGIS KEJADIAN
Nama Pembuat : Tanda Tangan
Unit Kerja / Jabatan : ......................
No. Tgl Jam Uraian Kejadian *

1. Diisi Lengkap (Siabidibame = Siapa, apa, bilamana, dimana, mengapa)
2. RAHASIA dan JANGAN DI FOTO COPY
Lampiran 5.
FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL di RS
RS AIRAN RAYA
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM
LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama : ……………………………………………………………………...
No MR : …………………………… Ruangan : ……………………………
Umur * :  0-1 bulan  > 1 bulan – 1 tahun
 > 1 tahun – 5 tahun  > 5 tahun – 15 tahun
 > 65 tahun
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Penanggung biaya pasien:
 Pribadi  Asuransi Swasta
 ASKES Pemerintah  Perusahaan *
 JAMKESMAS
Tangggal Masuk RS : ……………………………… Jam …………………………….
II. RINCIAN KEJADIAN

 Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ………………………………. Jam ……………………………
 Insiden : ………………………………………………………………………
 Kronologis Insiden :
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
 Jenis Insiden * :
 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)
 Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
 Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping Pasien
 Pengunjung
 Lain-lain …………………………………….………..…………… (sebutkan)
 Insiden terjadi pada * :
 Pasien
 Lain-lain …………………………………………………………… (sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS
 Insiden menyangkut pasien
 Pasien rawat inap
 Pasien rawat jalan
 Pasien UGD
 Lain-lain
 Tempat Insiden
Lokasi kejadian ……………………………………………………… (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
 Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
 Anak dan Subspesialisasinya
 Bedah dan Subspesialisasinya
 Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
 THT dan Subspesialisnya
 Mata dan Subspesialisnya
 Saraf dan Subspesialisnya
 Anastesi dan Subspesialisnya
 Kulit dan kelamin dan Subspesialisnya
 Jantung dan Subspesialisnya
 Paru dan Subspesialisnya
 Jiwa dan Subspesialisnya
Lokasi kejadian ………………………………...................……… (sebutkan)
 Unit Kerja tempat terjadinya insiden
Unit kerja .........………………………………....................……... (sebutkan)
 Akibat Insiden Terhadap Pasien *
 Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada cedera
 Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
…..……..…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………...
 Tindakan dilakukan oleh *
 Tim : terdiri dari : ………..………….………………………………...........
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya : ……….………………………………………………..........
 Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *
 Ya  Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Pembuat Laporan : ………………….. Penerima Laporan : …………………..
Paraf : …………………. Paraf : …………………..
Tgl Terima : …………………. Tgl Lapor : …………………..
Grading Risiko Kejadian * (Diisi oleh atasan pelapor) :

 BIRU  HIJAU  KUNING  MERAH
NB.* = pilih satu jawaban.

Lampiran 6.
FORM LAPORAN INVESTIGASI SEDERHANA
Penyebab langsung insiden
Tgl. Mulai Investigasi : ……………..

Tgl. Selesai Investigasi :............................
Rekomendasi Tindakan yang telah dilakukan Penanggung Tanggal

Jawab

Ka. Instalasi .................. Manajer .....................
ANALISA TIM KPRS : Tanggal:...........................

Investigasi Lengkap:........................ YA/TIDAK
Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau / Kuning / Merah

Lampiran 7. Pedoman Kerja Tim KPRS
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

RS. AIRAN RAYA
PERIODE : BULAN......... TAHUN........
I. JUMLAH LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) BERDASARKAN TEMPAT KEJADIAN

(adalah insiden yang terjadi pada bulan ini )
No. Instalasi tempat terjadinya insiden / JUMLAH LAPORAN IKP

asal insiden *
KNC KTD SENTINEL
1. IGD
2. Rawat Jalan
a.Inst.......
b.Inst......
c. dst..........
3 Rawat Inap Ibu
a.Inst.......
b.Inst......
c. dst..........
4 Rawat Inap Anak
a.Inst.......

b.Inst......
c. dst..........
5 Rawat Inap Umum
a.Inst.......
b.Inst......
c. dst..........
6 Perinatologi – ICU
a. Inst.Perina LI ( KBBL )
b. Inst. Perina LII
c. Inst. ICU
7 VK
8 OK
9 Rekam Medik
10 Rehabilitasi medik
11 Laboratorium
12 Farmasi
13 Radiologi
14 Fasilitas Umum / Lain – lain
TOTAL
* Nama Instalasi diisi sesuai dengan kondisi / jumlah instalasi di RS masing
II. JUMLAH IR BERDASARKAN JENIS KEJADIAN DAN ANALISIS RISIKO

(Berdasarkan insiden yang terjadi pada bulan ini )
ANALISIS RISIKO
JENIS JUMLAH IR
SI (%) RCA (%)
KNC
KTD
SENTINEL
TOTAL
III. HASIL INVESTIGASI : AKAR MASALAH, REKOMENDASI, DAN RENCANA TINDAKAN

Kasus yang terkait dengan disiplin profesi medis dibahas dalam rapat SMF terkait atau Peer Group dan hasilnya dimasukkan dalam tabel
ini.
RINGKASAN Jenis AKAR MASALAH / REKOMENDASI DAN UNIT KERJA Bukti Penyelesaian **
No.
IKP Insiden KODE * RENCANA TINDAK LANJUT PNG JWB
A. Hasil Investigasi insiden yang terjadi sebelum bulan ini ( yang belum dilaporkan )
1.

Dst..
B. Hasil Investigasi insiden yang terjadi pada bulan ini
1
Dst..
* Kode diisi sesuai dengan daftar kode dari Grup, jika belum ada maka dituliskan kategori insidennya
**Diisi bila tindakan/rekomendasi telah terlaksana
IV. JUMLAH LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) BERDASARKAN UNIT PENYEBAB AKAR MASALAH
(merupakan rekapitulasi akar masalah dari hasil investigasi)
JENIS YAN. MEDIS PENUNJANG MEDIS KEPERAWATAN RUMGA LAIN-

INSIDEN LAIN
SMF NON FAR L R RM F-KTK IGD VK OK PRN IBU ANA UM TG TB IPSRS /
No SMF A A / ICU K ATEM
B D
A. Hasil Investigasi insiden yang terjadi sebelum bulan ini ( yang belum dilaporkan )

1 KNC
2 KTD
3 SENTINEL
B. Hasil Investigasi insiden yang terjadi pada bulan ini
1 KNC
2 KTD
3 SENTINEL
V. KEGIATAN LAIN – LAIN :..............................................................( Diisi bila ada )
VI. KODE AKAR MASALAH BERDASARKAN UNIT KERJA :
Kelompok SMF
A. PELAYANAN MEDIS
Obgyn Anak Bedah Anestesi Non Umum
Bedah
1 Diagnostik a. Ketidaklengkapan dalam anamnesa

b. Salah asesmen klinis/pemeriksaan fisik
c. Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan / tidak lengkap /

inadekuat / hasil pemeriksaan tidak di cek/tidak sesuai
indikasi / berlebihan
d. Ketidakmampuan / kesalahan dokter dalam menggunakan

alat / interpretasi hasil USG / EKG / CTG dan
pemeriksaan penunjang lainnya
2 Penatalaksanaan / a. Terlambat / salah / tidak sesuai SOP dalam pengambilan

terapi keputusan untuk melakukan penatalaksanaan termasuk
indikasi rawat (misjudgement)
b. Terlambat / gagal monitoring dalam perawatan/ pasca

tindakan
c. Salah dalam pemberian terapi : jenis obat / nama obat /

sediaan obat / dosis obat / cara pakai
3 Tindakan Medis a. Persiapan tindakan / pre op tidak adekuat
b. Gagal mengontrol sehingga tertinggal benda asing /

Ketidakmampuan / kesalahan melakukan tindakan medis /
c. Melakukan tindakan diluar kewenangan
d. Salah bagian yang dioperasi/terpotong
4 Dokumentasi a. Informed consent tidak dilakukan / tidak ada/ tidak

lengkap

b. Catatan medis tidak diisi / tidak lengkap / Catatan medis
tidak terbaca / salah baca /Salah menulis data / hasil tes /
pemeriksaan diagnostik di catatan medis / tertukar resep
c. Salah menulis resep : kesalahan penulisan nama, dosis,

sediaan, cara pakai / tulisan tidak terbaca
d. Penulisan permintaan pemeriksaan penunjang yang tidak

lengkap
5 Komunikasi dan a. Kurang penjelasan /informasi/penkes dari dokter ke pasien

Perilaku Dokter / Cara berkomunikasi verbal & non verbal/ kesalahan
penyampaian informasi
b. Salah interpretasi informasi lisan/salah dengar /kesalahan

menerima informasi
c. Masalah komunikasi antar dokter ( konsul/alih rawat)
6 INOK 6.2. Phlebitis
6.3. ILO
6.4. Sepsis
6.5. ISK
6.6. Kasus lain-lain
TOTAL

B. PENUNJANG MEDIS
1 Farmasi a. Kekosongan persediaan obat / Obat expired
b. Penyimpanan / penempatan obat
c. Kesalahan dalam penginputan (nama obat, bentuk/sediaan,

kode obat, nama pasien) / kesalahan penulisan copy
resep/salah membaca/interpretasi resep
d. Kesalahan meracik resep / pengemasan obat (puyer tidak

merata dan ada yang kosong)/ salah dalam jumlah obat
e. Kesalahan dalam penyerahan obat
2 Laboratorium a. Kesalahan pengambilan sampel (salah orang) / Kesalahan

cara pengambilan sampel
b. Kesalahan pengelolaan sampel ( sampel hilang / tertukar /

salah penyimpanan)
c. Kesalahan Administrasi ( salah pencatatan nama / hasil

lab/ salah penyerahan hasil / salah penempelan hasil /
pemeriksaan tidak sesuai form permintaan / prosedur
permintaan darah)
d. Kesalahan tahap analitik ( kesalahan dalam interpretasi /

pembacaan hasil / tehnik pemeriksaan)
3 Radiologi a. Persiapan pasien tidak adekuat
b. Kesalahan cara / teknik pengambilan foto / salah lokasi

pengambilan foto

c. Kesalahan proses administrasi ( Salah pencatatan /salah
penempelan/ salah penyerahan hasil / foto hilang /
tertukar / Tidak melakukan pemeriksaan sesuai form
permintaan)
d. Kualitas film/fixer tidak baik / expired
e. Kesalahan dalam interpretasi / pembacaan hasil
4 Rekam Medis a. Berkas Rekam Medis hilang / salah dalam penyimpanan

kembali BRM
b. Salah dalam penginputan data pasien / pemberian No.

Rekam medis
c. Salah memberikan catatan medis
d. Pelanggaran kerahasiaan
5 Alat kesehatan a. Ketidaktersediaan alat / Jenis / spesifikasi alkes tidak

sesuai dengan kebutuhan
b. Malfungsi alat/alat tidak berfungsi dengan baik saat akan

digunakan / Pemasangan / penempatan alat yang tidak
tepat/ Ada bagian alat yang dipindahkan /
dikeluarkan/tidak terpasang / Pengontrolan /
maintenance /perbaikan / kalibrasi tidak dilakukan / tidak
sesuai jadwal
c. Salah mengoperasikan alat / tidak sesuai instruksi /

prosedur

d. Alat tidak standar / tidak dikalibrasi / tidak akurat
TOTAL
C. KEPERAWATAN Gadar Keb Anak PRN Umum Bedah
1 Asuhan a. Kesalahan dalam mendeteksi atau menganamnesa pasien

di rawat jalan
Keperawatan
b. Tidak / salah melakukan instruksi dokter
c. Ketidakmampuan / keterlambatan / gagal monitoring oleh

perawat selama perawatan
d. Melakukan tindakan diluar kewenangannya
2 Prosedur a. Salah / tidak melakukan SOP / Juknis / Alur dengan tepat
b. Salah / tidak mampu dalam mengoperasionalkan alat.
c. Kesalahan dalam pengelolaan Instrumen / Alkes (kassa

tertinggal / salah hitung kassa, selisih dalam penghitungan
instrumen pra dan post op)
d. Kesalahan dalam pemberian obat (nama obat, dosis,

waktu, cara pemberian, nama pasien, dokumentasi)
e. Kesalahan dalam mengantarkan bayi

3 Dokumentasi a. Tidak / Salah melakukan pendokumentasian data di
catatan keperawatan (Hasil anamnesa, catatan operan,
Instruksi dokter, dokumentasi pemberian therapy, tindakan
yang akan dan sudah dilakukan)
b. Salah menuliskan identitas pasien ( pada status / gelang

bayi / papan nama bayi )
4 Komunikasi a. Tidak / kurang memberikan penjelasan
b. Salah informasi / interpretasi saat komunikasi lisan

( telpon / salah dengar / salah ucap )
c. Salah memberikan informasi yang terkait dengan kondisi

pasien / pelayanan ( kepada dokter / unit kerja lain /
keluarga / pasien )
d. Salah / tidak lengkap saat serah terima / overan
e. Tidak melaporkan kepada dokter ( hasil pemeriksaan

penunjang yang bermasalah, kondisi perburukan pasien,
pasien baru ) / Tidak melakukan konfirmasi terhadap
instruksi dokter yang kurang jelas
f. Pelanggaran kerahasiaan medis pasien
TOTAL
D. RUMGA
1 IPSRS a. Kerusakan bangunan (akustik, pipa water heater)

b. Kualitas/design fasilitas/bangunan/ pemasangan instalasi
kabel/pipa tidak sesuai standard/inadekuat
c. Kerusakan / fungsi tidak adekuat pada peralatan/sarana/

prasarana selain alat medis (lampu emergency, genset, rak
handuk, kulkas perina, AC, dll)
d. Maintenance peralatan tidak dilaksanakan / tidak sesuai

jadwal
e. Salah mengoperasikan alat selain alat medis
2 Tata graha a. Kecepatan respon dari staf kebersihan untuk

membersihkan ruangan yang sifatnya emergency
b. Tidak / kurang dalam menjalankan SOP / juknis
3 Tata Boga a. Pemberian makanan pasien tidak sesuai dengan diit
b. Pantry terlambat / tidak mengantarkan makanan pasien
c. Proses pengolahan / penyajian / pengemasan makanan
TOTAL
E. LAIN-LAIN
1 Perilaku Pasien  Yang mengacaukan /Agresif /abuse (Fisik, verbal, seksual)

 Perilaku membahayakan diri sendiri / orang lain / bunuh
diri
 Pasien yang tidak komunikatif
 Pasien tidak menjalankan instruksi/ Tidak Kooperatif
2 Kecelakaan a. Terpeleset
b. Jatuh
c. Tertusuk
d. Terpapar / tereksposur radiasi
3 Marketing a. Petugas front office salah dalam registrasi, administrasi
b. Ketidaksiapan tarif dalam produk baru yang belum ada di

buku tarif
c. Salah mendaftarkan pasien ke DPJP yang berbeda
d. Tidak meneruskan pertanyaan pasien mengenai masalah

medis ke petugas medis
e. Kesalahan staf FO dalam mendengar instruksi dokter via

telepon
f. Pemberian informasi yang tidak jelas oleh staf FO kepada

pasien

4 Faktor Eksternal Pabrik obat / rekanan
TOTAL
VII. RESUME DAN ANALIS
Bandar Lampung,.................................
TIM KPRS Mengetahui,

KETUA KPRS Direktur RS. Airan Raya

Lampiran 8.
Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS
KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KKP-RS
(Patient Safety Incident Report)
 Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan bersifat
anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisa penyebab
dan rekomendasi.
 Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.
 Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan
dikosongkan agar data dapat dianalisa.
 Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-
RS).
KODE RS : ………………………………
I. DATA RUMAH SAKIT :
Kepemilikan Rumah Sakit :
 Pemerintah Pusat
 Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota)
 TNI /POLRI
 Swasta
 BUMN / BUMD
Jenis RS :
 RS Umum
 RS Khusus
 RSIA  RS Paru

 RS Mata  RS Orthopedi
 RS Jantung  RS Jiwa
 RS Kusta
 RS Khusus lainnya …………………………………………
Kelas RS
A
B
C
D
Untuk RS Swasta menyesuaikan misal RS Pratama setara dengan RS kelas D, RS Madya

setara dengan RS Kelas C dst.
Kapasitas tempat tidur: ………..……………………………….....tempat tidur
Propinsi (lokasi RS) : .……………………………………………………….
Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RS : ……………...……………......
II. DATA PASIEN

Umur * :  0-1 bulan  > 1 bulan – 1 tahun
 > 65 tahun
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Penanggung biaya pasien :
 Pribadi  Asuransi Swasta
 ASKES Pemerintah  Perusahaan *
 JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS : ............................................. Jam : ..........................
III. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ............................................. Jam : ..........................
2. Insiden : ..………………………………………………….....
3. Kronologis Insiden
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
4. Jenis Insiden * :
 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
 Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *

 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping Pasien
 Pengunjung
 Lain-lain …………………………………………………………………… (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada * :

 Pasien
 Lain-lain …………………………………………………………………… (sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien

 Pasien rawat inap
 Pasien rawat jalan
 Pasien UGD

 Lain-lain
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ……………………………………………………… (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
 Anak dan Subspesialisasinya
 Bedah dan Subspesialisasinya
 Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
 THT dan Subspesialisnya
 Mata dan Subspesialisnya
 Saraf dan Subspesialisnya
 Anastesi dan Subspesialisnya
 Kulit dan kelamin dan Subspesialisnya
 Jantung dan Subspesialisnya
 Paru dan Subspesialisnya
 Jiwa dan Subspesialisnya
Lokasi kejadian ………………………………...................………......... (sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab …………………….....……………………………… (sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *

 Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
13. Tindakan dilakukan oleh *

 Tim : terdiri dari : ………………………………………………………………….
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya : …………………………………………………………………...
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *
 Ya  Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
……………………………………………………………………………………………......
...............................................
……………………………………………………………………………………………......
...............................................
IV. TIPE INSIDEN

Tipe Insiden : ………………………………………………………………………
Sub Tipe Insiden : ………………………………………………………………………
V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan
factor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)
a. Faktor Eksternal / di luar RS

b Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas dan Kinerja
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate / Immediate Cause)

………………………………………………………………………………………........
………………………………………………………………………………………........
2. Akar penyebab masalah (underlying → root cause)
.…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3. Rekomendasi / solusi
No Akar Masalah Rekomendasi / Solusi
NB * = Pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran : Baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

GLOSARIUM KKP-RS
No Istilah Definisi / Penjelasan

1. Keselamatan Pasien Rumah Sakit Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan
(Patient safety) pasien lebih aman. Hal ini termasuk: asesmen
risiko; identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien; pelaporan dan
analisa insiden; kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
2. Hazard / Bahaya Suatu “ keadaan, perubahan atau tindakan” yang
dapat meningkatkan risiko pada pasien.
3. Harm / Cedera gangguan Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur
atau penurunan fungsi tubuh, dapat berupa
fisik, psikologis dan sosial. Yang termasuk harm /
cedera adalah : “ penyakit, cedera fisik /
psikologis / sosial, penderitaan, cacat, dan
kematian “
4. Insiden Keselamatan Pasien Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi
(IKP) yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada
pasien.
5. Kondisi Potensial Cedera (KPC) Kondsi di rumah sakit yang berpotensi
menimbulkan cedera pada pasien, karyawan atau
lingkungan. Misalnya: ICU yang selalu sibuk
tetapi jumlah staf kurang, kabel yang melintang di
ruang operasi dapat mengakibatkan
pasien/karyawan tersandung dan jatuh.
6. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar/
Near Miss tidak mengenai ke pasien. Contoh: unit transfusi
darah sudah siap dipasang pada pasien yang salah,
tetapi kesalahan diketahui namun kesalahan
tersebut diketahui sebelum transfusi dimulai,
medication error yang tidak menyebabkan efek
samping atau sudah diketahui sebelum obat
diberikan, kesalahan identifikasi pasien, Imarker,
pengambilan foto bagian tubuh dalam budang
radiologi.
7. Kejadian Tidak Cedera Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu
(KTC) /No harm incident tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission),
yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius
tidak terjadi. Contoh :
1. Dapat obat kontra indikasi tidak timbul
(chance)
2. Dosis lethal akan diberikan, diketahui,
dibatalkan (prevention)
3. Dapat obat dosis lethal/kontra indikasi,
diketahui, diberi antidote-nya (Mitigation)
8. Kejadian Tidak Diharapkan Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang
(KTD) (Adverse event) mengakibatkan cedera pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil,
dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan
medis atau bukan kesalahan medis karena tidak
dapat dicegah.
9. KTD yang tidak dapat dicegah Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat
(Unpreventable adverse event) dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir.

10. Kejadian Sentinel (Sentinel Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
Event) cedera yg serius; biasanya dipakai untuk
kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh
yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait
dengan keseriusan cedera yang terjadi (contoh :
Amputasi pada kaki yang salah, dsb) sehingga
pecarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yang serius pada
kebijakan dan prosedur yang berlaku.
11. Kesalahan Medis (Medical Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan
errors) medis yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan
termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu
rencana atau menggunakan rencana yang salah
untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (omission).
12. Investigasi Sederhana / Simple Suatu proses investigasi yang dilakukan secara
Investigation (SI) sederhana
13. Analisis Akar Masalah / Root Suatu proses investigasi yang sistematik dimana
Cause Analysis (RCA) faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu
insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi
kronologis kejadian hingga menemukan akar
penyebabnya dan penjelasannya yang dilakukan
secara mendetail.
14. HFMEA (Healthcare Failure 1. Suatu asesmen prospektif yang bertujuan
Modes Effects and Analysis) / untuk mengidentifikasi dan mengembangkan
Analisa mengenai Modus langkah-langkah yang dapat ditempuh pada
Kegagalan dan Dampak) suatu proses demi menjamin keselamatan dan
mendapatkan hasil yang sesuai dengan yang
diharapkan
2. Suatu pendekatan yang sistematis yang
bertujuan untuk mengidenfikasi masalah dan
mencegah permasalahan itu sebelum terjadi.
15. Laporan Insiden Keselamatan Suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan
Pasien (Laporan IKP) insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi
untuk pembelajaran.
16. Laporan Insiden Keselamatan Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP - RS
Pasien KKP- RS (Eksternal) setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
kejadian nyaris cidera (KNC) yang terjadi pada
pasien, telah dilakukan analisis penyebab,
rekomendasi dan solusinya.

Pedoman KPRS RS. Airan Raya

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman KPRS RS. Airan Raya

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) 1

Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) 2

Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) 3

C. MOTTO RUMAH SAKIT

4.1 Tujuan Pedoman Keselamatan Pasien

Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) 4

4.4. Dasar Hukum

Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) 5

5.1. Mengapa Keselamatan Pasien?

Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) 6

5.3. Sasaran keselamatan pasien

Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) 7

Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) 8

B. Tingkat Unit Kerja / Tim :

2. Pimpin dan Dukung Staf RS

Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) 9

3. Integrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko

Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) 10

4. Kembangkan Sistem Pelaporan

5. Libatkan dan Berkomunikasi dengan Pasien

Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) 11

6. Belajar dan Berbagi Pengalaman tentang Keselamatan Pasien

7. Cegah Cedera melalui Implementasi Sistem Keselamatan Pasien

Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) 12

Standar keselamatan pasien di RS Airan Raya disusun mengacu pada Panduan

Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) 13

Uraian tujuh standar tersebut di atas adalah sebagai berikut :

Standar II. Mendidik Pasien dan Keluarga

Standar III. Keselamatan Pasien dan Kesinambungan Pelayanan

Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) 14

Standar IV. Penggunaan Metode-metode Peningkatan Kinerja untuk Melakukan

Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) 15

Standar V. Peran Kepemimpinan dalam Meningkatkan Keselamatan Pasien

Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) 16

Standar VI. Mendidik Staf tentang Keselamatan Pasien

Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) 17

Sasaran Keselamatan Pasien RS merupakan syarat untuk diterapkan di semua rumah

Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) 18

Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) 19

2. Peningkatan komunikasi yang efektif

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert medication).

Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) 20

4. Kepastian tepat lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi

5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

6. Pengurangan risiko pasien jatuh

Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) 21

9.1. Struktur Oorganisasi Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit

DIREKTUR RS AIRAN RAYA

KETUA SMF KETUA

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

9.2. Uraian Tugas Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) 22

9.3. TANGGUNG JAWAB TIM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) 23

Pada tahun 2005 Kementerian Kesehatan telah mencanangkan program keselamatan

10.1. Langkah-langkah pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit

10.2. Pencatatan dan Pelaporan

Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) 24

Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) 25

2. Penyusunan Silabus dan Materi Diklat

Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) 26

4. Tempat dan Waktu Pelaksanaan

5. Anggaran dan Biaya Diklat