Jl. Warung Silah RT.008/05 No.

1 Jagakarsa Jakarta Selatan

Telp. 021-727 0681, Fax. 021-786 8172 Hunting.021-7888
5063,
Email: rsalisibrohmalisi@yahoo.com
Web : www.rsalisibrohmalisi.com
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah seluruh kegiatan
yang dilakukan secara terintegrasi dengan menggunakan pendekatan sistem,
(input, proses, output dan outcome) yang meliputi perencanaan, implementasi,
pemantauan, penilaian mutu dan kesesuaian serta memecahkan masalah-
masalah yang terjadi secara obyektif dan sistematik sehingga pelayanan
kesehatan dapat berdaya guna dan berhasil guna.
Hal ini merupakan komitmen yayasan RS ALI SIBROH MALISI selaku
perwakilan pemilik yang dalam kebijakannya menetapkan Visi RS ALI SIBROH
MALISI untuk menjadi rumah sakit yang unggul dan terpercaya. Maka dalam
rangka mencapai visi tersebut Direksi RS ALI SIBROH MALISI menetapkan sistem
manajemen mutu sebagai bentuk implemetasi Upaya Peningkatan Mutu dan
Keselamatan di RS ALI SIBROH MALISI
Selanjutnya guna menjabarkan kebijakan Direksi tersebut maka diperlukan
seluruh sumberdaya yang dimiliki agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dapat terwujud, maka perlu disusun sebuah pedoman Upaya Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien yang mengatur tentang pengelolaan sumber daya
manusia, alur proses serta kolaborasi seluruh unit-unit kerja. Pengelolaan Upaya
Peningkatan Mutu berisi perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan serta
pengawasan dan pengendalkan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di RS ALI SIBROH MALISI
Peningkatan mutu pelayanan merupakan prioritas utama di semua rumah
1
Page

sakit. Upaya tersebut dilaksanakan melalui pembangunan sarana, prasarana,

pengadaan peralatan dan ketenagaan serta perangkat lunak lainnya, sejalan
dengan pembangunan rumah sakit pada umumnya. Namun demikian, disadari
pula masih banyak kendala yang dihadapi, terutama yang berkaitan dengan
standar kebutuhan dan tuntutan sistem pelayanan yang masih belum selaras
dengan perkembangan iptek kedokteran yang semakin pesat.
Dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah.
Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih
ramah dan lebih bermutu termasuk pula pelayanan kesehatan.Dengan semakin
meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan tadi maka fungsi
pelayanan kesehatan termasuk pelayanan dalam rumah sakit seharusnya secara
berkesinambungan melalui tahapan PDSA (Plan, Do, Study, Act) dan perlu terus
ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan
terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat.
Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk
menyelamatkan pasien sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira 2400
tahun yang lalu yaitu Primum, non nocere (First, do no harm). Namun diakui
dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan
khususnya di rumah sakit menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya
kejadian-kejadian yang tidak diharapkan bila tidak dilakukan dengan hati-hati.
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah
sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah
sakit yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau
petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang
bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan
lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan
2
Page

kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah

penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan
institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan
pasien merupakan prioritas untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan
isu mutu dan citra perumahsakitan.
 Sejak dahulu fungsi manajemen risiko untuk keselamatan pasien dan
upaya peningkatan mutu sering kali dilaksanakan secara terpisah dan ada
penanggung jawabnya dimasing-masing fungsi, mempunyai jalur pelaporan yang
berbeda serta struktur manajemen terpisah. IOM (Institute of Medicine) pada
tahun 2001 melaporkan bahwa crossing the quality chasm tepat menggambarkan
pengembangan peran manajemen risiko dan peningkatan mutu didalam
organisasi pelayanan kesehatan. Pada jaman dahulu fungsi dari keduanya sering
terpisah dan memiliki penanggung jawab tersendiri serta memiliki alur struktur
organisasi serta pelaporan yang berbeda. Saat ini sesuai rekomendasi IOM yaitu
crossing the quality chasm, manajemen risiko dan upaya peningkatan mutu di
organisasi pelayanan kesehatan sebaiknya disatukan demi patient safety dan
mendapatkan kerja sama yang lebih efektif dan efisien untuk menjamin
organisasi memberikan pelayanan yang aman dan bermutu tinggi. Joint
Commission International standards untuk patient safety bersama organisasi
kebijakan kejadian sentinel pada tahun 2001 mendorong organisasi untuk
melakukan tindakan sesuai rekomendasi IOM dan membuat penyatuan antara
manajemen risiko dan mutu.
Penyatuan upaya peningkatan mutu dengan manajemen risiko sebagai
upaya keselamatan pasien juga tersebut didalam pasal 3 ayat b dan c UU No 44
tahun 2009 sebagai pengaturan penyelenggaraan rumah sakit yaitu bertujuan
untuk memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat,
lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit serta
meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit. Agar
upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di rumah sakit dapat
3
Page

berjalan sinergis serta menghasilkan seperti yang diharapkan maka dirasa perlu
disusun buku pedoman untuk mendukung program upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit, pedoman tersebut merupakan konsep dan
prinsip peningkatan mutu dan keselamatan pasien pelayanan rumah sakit yang
dilakukan secara sinergis dan saling melengkapi sehingga buku pedoman ini
 diharapkan dapat sebagai acuan bagi RS Ali Sibroh Malisi dalam melaksanakan
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien pelayanan RS Ali Sibroh Malisi.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tercapainya pelayanan RS ALI SIBROH MALISI yang berkualitas secara
efektif dan efisien
2. Tujuan Khusus
a. Optimalisasi seluruh sumber daya yang ada, sistem, biaya, tenaga, sarana
dan prasarana.
b. Menerapkan pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan secara menyeluruh dan terpadu sesuai kebutuhan pasien.
c. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan upaya
pengembangan pelayanan kesehatan.
d. Implementasi siklus PDSA / siklus metode peningkatan dan perbaikan
mutu lainnya dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Peningkatan mutu klinis pelayanan rumah sakit berkelanjutan.
f. Peningkatan mutu manajemen rumah sakit berkelanjutan.
g. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien.

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

1. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Pemilihan, pengumpulan, analisis, dan validasi data indicator mutu.
3. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
4
Page

4. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan.

5. Manajemen risiko
D. BATASAN OPERASIONAL
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdampak pada
semua aspek pelayanan, mencakup:
1. Setiap unit terlibat dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Rumah sakit menetapkan tujuan, mengukur seberapa baik proses kerja
dilaksanakan, dan validasi datanya.
3. Menggunakan data secara efektif dan focus pada tolok ukur program.
4. Bagaimana menerapkan dan mempertahankan perubahan yang telah
menghasikan perbaikan.
Agar peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan dengan
baik, Direktur RS, para manajer, serta kepala unit di rumah sakit :
1. Wajib mendorong pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (PMKP).
2. Berupaya mendorong pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien.
3. Secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi.
4. Menggunakan data agar focus kepada prioritas isu.
5. Berupaya menunjukan perbaikan yang berkelanjutan.

E. LANDASAN HUKUM
1. Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan.
2. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit.
3. Undang-undang nomor 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran.
4. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 34 tahun 2017 tentang akreditasi rumah
sakit.
5
Page

5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan

pasien rumah sakit.
6. Keputusan Menteri Kesehatan nomor : 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
standar pelayanan minimal rumah sakit.
 BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

RS Ali Sibroh Malisi sebagai salah satu Rumah Sakit Swasta yang menyandang
status sebagai rumah sakit tipe C yang mencakupan pelayanan kesehatannya selalu
mewujudkan visi dan misi yang berorientasi pada peningkatkan produktivitas,
efisiensi dan efektivitas kerja.
Dalam menjalankan fungsi sosial kemasyarakatan, RS Ali Sibroh Malisi terus
berupaya mewujudkan pelayanan kesehatan dan kedokteran yang bermutu,
profesional dan islami, dilengkapi teknologi kedokteran sesuai dengan perkembangan
dengan tarif yang kompetitif sehingga dapat berperan serta dalam membangun
masyarakat yang adil, makmur dan sejahtera. Sebagai upaya peningkatan cakupan
pelayanan kesehatan masyarakat pada era Jaminan Kesehatan Nasional yang dimulai
sejak tahun 2014, Kementrian Kesehatan RI mencanangkan implementasi Undang -
Undang nomor 40 tahun 2004 tentang SJSN dan Undang – Undang nomor 24 tahun
2011 tentang BPJS. Hal ini dapat menjadi peluang bagi seluruh rumah sakit untuk
meningkatkankerjasama serta mengajak seluruh pemangku kepentingan dalam
mendukung pelaksanaan jaminan kesehatan nasional, oleh karena itu setiap rumah
sakit diharapkan memiliki strategi pelayanan untuk bertahan dalam implementasi
BPJS .
RS ALI SIBROH MALISI sebagai bagian integral dari bangsa dan negara
Republik Indonesia selalu ikut berperan-serta membantu pemerintah, khususnya di
bidang kesehatan dan kesejahteraan umum.
RS ALI SIBROH MALISI sebagai salah satu fasilitas kesehatan, berperan aktif
dalam mewujudkan visi tersebut serta berusaha meningkatkan produktivitas, efisiensi
6
Page

dan efektivitas kinerjanya. Dalam menjalankan fungsi sosial kemasyarakatan

tersebut, RS ALI SIBROH MALISI bertekad mewujudkan pelayanan kesehatan dan
kedokteran yang bermutu, profesional dan terjangkau, memiliki teknologi yang
canggih sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dengan tarif yang kompetitif.
sehingga dapat membangun masyarakat yang adil, makmur dan sejahtera melalui
peran aktif RS ALI SIBROH MALISI dalam sistem Jaminan Kesehatan Nasional
(sistem JKN).
Kepemimpinan merupakan amanah dari Allah SWT yang harus dijalankan
dengan sebaik – baiknya, dimana setiap pemimpin pasti akan diminta pertanggung
jawaban, sehingga dalam mengelola RS Ali Sibroh Malisi, Direksi sangat
memperhatikan pemenuhan seluruh aspek keselamatan rumah sakit (Hospital
Safety) yaitu keselamatan pasien dengan memperhatikan hak dan kebutuhan pasien,
keselamatan pegawai, keselamatan sarana dan prasarana, keselamatan lingkungan
serta keselamatan bagi ‘ bisnis” rumah sakit sendiri. Diharapkan dengan selalu
berorientasi kepada keselamatan pasien maka RS ALI SIBROH MALISI dapat
meningkatkan daya saingnya dengan tidak mengesampingkan fungsi sosial dan
dakwah.
Direksi RS ALI SIBROH MALISI mengambil startegi program dalam era JKN dan
upaya keselamatan Pasien Rumah Sakit antara lain :
a. Efisiensi dan efektifitas sumber daya
b. Mengembangkan layanan medis yang memiliki tarif INCBG’s baik
c. Pelaksanaan sistem akreditasi rumah sakit
d. monitoring kinerja ranap dan Rajal dalam upaya meningkatkan laba
e. Pengembangan layanan klinik eksekutif sebagai pilihan masyarakat .
Pada pelaksanaan fungsi sosial dan dakwah RS ALI SIBROH MALISI, antara lain
melaksanakan program keringanan biaya perawatan kesehatan bagi warga kurang
mampu melalui DOMPET DHU’AFA kantor layanan RS Ali Sibroh Malisi, memberikan
penyuluhan kesehatan dan pengobatan gratis, memberikan santunan kepada
masyarakat sekitar serta menyelenggarakan pengajian rutin dan pengajian
7
Page

peringatan Hari Besar Islam.

Pada tahun 2014-2017, kami memantapkan langkah untuk melakukan
perubahan di berbagai lini proses pelayanan dan administrasi yang ada melalui
program akreditasi Rumah sakit dengan perubahan paradigma pelayanan kesehatan
pasien yang signifikan yaitu dari kerja tim kesehatan yang terpusat pada dokter
(sebagai team leader) menjadi kerja tim yang terpusat pada pasien (patient centered
care).
Menyadari bahwa dinamika perubahan tersebut merupakan salah satu dampak
dari komitmen kami terhadap upaya peningkatan mutu, kami menilai penerapan
sistem akreditasi ini membawa RS ALI SIBROH MALISI pada kondisi yang sesuai
harapan masyarakat terhadap pelayanan RS ALI SIBROH MALISI yang bermutu dan
terpercaya .
RS Ali Sibroh Malisi senantiasa melakukan pengembangan sarana dan
prasarana secara terus menerus, berkesinambungan, mengikuti perkembangan dan
kondisi yang aktual, dengan tetap memperhatikan perubahan paradigma sehat
(sehat jasmani, rohani, spiritual dan sosial) sangat berpengaruh terhadap layanan
kesehatan, khususnya layanan rumah sakit. Rumah sakit merupakan bagian dari
Sistem Kesehatan Nasional yang memiliki peran sangat strategis dalam mewujudkan
Indonesia sehat.
RS Ali Sibroh Malisi selalu mengembangkan strategi untuk dapat
memenuhi kebutuhan masyarakat akan layanan kesehatan. Bentuk strategi yang
dikembangkan didasari oleh nilai-nilai sebagai berikut : semangat kebersamaan
(ukhuwah islamiyah), menolong dan melayani (mengutamakan tindakan life saving),
menjunjung tinggi nilai ihsan dalam pelayanan (perilaku islami dan profesionalisme),
mengutamakan keselamatan pasien (Patient Safety) serta kepedulian sosial yang
tinggi terhadap kemanusiaan.

Fasilitas Pelayanan RS Ali Sibroh Malisi

1. Unit Gawat Darurat (UGD)
8
Page

Unit Gawat Darurat (UGD) merupakan pintu gerbang utama rumah sakit yang
memberikan pelayanan 24 jam bagi pasien yang datang dalam keadaan gawat
dan/atau darurat dengan Nomor Hotline 021-78885063. UGD RS ALI
SIBROH MALISIakan terus dikembangkan mengacu pada standar-standar UGD
RS tipe C.
2. Poliklinik
a. Klinik Bedah Umum.
b. Klinik Penyakit Dalam
c. Klinik Anak
d. Klinik Obsgyn
e. Klinik Mata
f. Klinik Kulit dan Kelamin
g. Klinik Gigi dan Mulut
h. Klinik Telinga, Hidung dan Tenggorokan
i. Klinik Saraf
j. Klinik Paru
k. Klinik Umum
l. Klinik Konsultasi Gizi
m.Klinik DOT
3. Rawat Inap dengan total tempat tidur sebanyak 196 buah
a. Pelayanan Umum terdapat 10 (sepuluh) ruangan, yaitu :
- Ruang perawatan Kelas VVIP :
- Ruang perawatan kelas VIP, dan kelas 1 :
- Ruang perawatan kelas 1, 2 & 3 :
- Ruang perawatan kebidanan kelas
b. Unit Pelayanan Khusus yaitu
- HCU 2 TT
- Kamar Bedah (2 kamar operasi)
4. Fasilitas Penunjang
9
Page

a. Bidang Farmasi : unit ini menyediakan obat dan bahan farmasi untuk
memenuhi kebutuhan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan UGD dengan
sistem komputerisasi untuk mempercepat dan mempermudah pelayanan. Unit
ini melayani sistem Unit Dose Dispencing (UDD) di ruang ranap dan floor
stock .
b. Unit Laboratorium : unit ini melayani pemeriksaan 24 jam dan melayani
kebutuhan pemeriksaan cito. Quality control internal maupun eksternal selalu
dilaksanakan untuk menjaga mutu pemeriksaan. Unit ini terus
mengembangkan beberapa layanan pemeriksaan tambahan.
c. Unit Radiologi : Unit ini memberikan pelayanan 24 jam, tersedia 1 pesawat
rontgen.
d. Unit Rehabilitasi Medis : unit ini membuka layanan klinik rehabilitasi medik,
fisiotherapi, 6 hari selama seminggu.
e. Bidang Gizi : unit ini melayani kebutuhan gizi pasien selama 24 jam,
memberikan layanan konsultasi gizi.

10
Page
 BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RUMAH SAKIT

Dalam melaksanakan fungsinya RS Ali Sibroh Malisi bersandarkan kepada Al-Qur’an

surat Asy-Syuara ayat 80 yang artinya “.........dan apabila aku sakit, maka Dia (Allah
)lah yang akan menyembuhkan aku”, serta Qur’an Surat Maryam ayat 96
“Sesungguhnya orang-orang yang beriman dan beramal saleh, kelak Allah yang
Maha Pemurah akan menanamkan dalam hati mereka rasa kasih sayang.”
Direksi RS Ali Sibroh Malisi dalam menjalankan kerjanya mengacu kepada Visi, Misi,
dan Kebijakan Mutu yang telah ditetapkan. Adapun Visi, Misi, dan Kebijakan Mutu RS
ALI SIBROH MALISIadalah sebagai Berikut :

VISI :
Menjadi Rumah Sakit yang unggul dan terpercaya di wilayah Jakarta Selatan 2025.

MISI :
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu , ramah dan
profesional
2. Menyediakan dan mengembangkan SDM yang berkualitas dan berkompeten
3. Menyediakan sarana dan prasarana RS yang modern, lengkap dan terjangkau
4. Memberikan pelayanan kesehatan dengan sentuhan budaya betawi
5. Meningkatkan kesejahteraan karyawan
11
Page

MOTTO :
” Melayani dengan Santun”
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI
TIM MUTU RUMAH SAKIT

Direktur RS

Ketua Tim PMKP

Wakil Ketua Tim

PMKP

MUTU & STAF KHUSUS PPI &

AKREDITASI PASIEN SAFETY STAF KHUSUS K3R
RS

12
Page
 BAB VI
URAIAN TUGAS

I. IDENTITAS PEKERJAAN

Nama Pekerjaan Ketua Tim Mutu Rumah Sakit

Nama Unit
Kode Pekerjaan
No Dokumen
Tanggal Revisi
Kedudukan Dalam Organisasi :
a. Bertanggung-jawab kepada Direktur
b. Membawahi Langsung 1. Wakil Ketua
2. Anggota Mutu

II. RINGKASAN PEKERJAAN

Ketua Tim Mutu bertanggung jawab meningkatkan keselamatan Pasien Rumah
Sakit secara menyeluruh, memperkecil risiko pada pasien dan staf secara
berkesinambungan. Merupakan jabatan/pekerjaan yang berada di bawah dan
bertanggung jawab kepada Direktur, dengan fungsi utama merencanakan dan
mengkoordinir pengembangan rumah sakit jangka panjang, bertindak sebagai
Wakil Manajemen yang bertanggung jawab terhadap implementasi dan
13

pengembangan sistem manajemen mutu .

Page

III. FUNGSI UTAMA PEKERJAAN

1. Memimpin dan merencanakan program peningkatan mutu RS dan program
keselamatan pasien
2. Merancang proses-proses klinis baru dan proses manajerial dengan benar
 3. Menerapkan dan melanjutkan perubahan yang dapat menghasilkan
perbaikan.
4. Memberi masukan kepada Direktur dalam hal :
4.1 Program Akreditasi
4.2 Pengembangan produk sesuai Visi & Misi RS
4.3 Rencana jangka panjang pengembangan RS dengan mengacu pada
Renstra RS ALI SIBROH MALISI
4.4 Evaluasi kinerja rumah sakit berbasis manajemen mutu dan rencana
pengembangan jangka panjang RS.

IV. TANGGUNG JAWAB PEKERJAAN

1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan mutu dan keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab terhadap disiplin dan kinerja kerja staf di Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Terlaksananya implementasi dan pengembangan sistem manajeman mutu
berbasis Akreditasi.
5. Tersusunnya laporan evaluasi kinerja RS ALI SIBROH MALISI berbasis
sistem manajemen mutu dan rencana pengembangan jangka panjang
secara berkala
6. Tersusunnya program kerja dan anggaran unit Mutu rs.
14

7. Terlaksananya pembinaan dan pengembangan anggota Tim Mutu RS.

Page

V. TUGAS -TUGAS POKOK

1. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja TIM
MUTU RUMAH SAKIT
2. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan operasional
KOMITE MUTU RUMAH SAKIT secara efektif, efisien dan bermutu
3. Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien
secara regular melalui rapat staf
4. Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan
terhadap staf yang ikut serta dalam program TIM MUTU RUMAH SAKIT
5. Terlaksananya pengembangan sistem manajeman mutu berbasis Akreditasi,
dengan tahap antara lain :
a. Melakukan penyusunan rencana pengembangan Akreditasi sesuai
standar pelayanan yang ada.
b. Memastikan pelaksanaan Audit Mutu Internal
c. Berkoordinasi dengan seluruh unit kerja dalam melakukan self
assesment sesuai standar pelayanan yang ada;
d. Memastikan langkah-langkah perbaikan dan koreksi pencegahan
dilaksanakan oleh unit kerja terkait dengan hasil audit, maupun
berdasarkan temuan ketidaksesuaian di unit kerja masing-masing;
e. Memberikan laporan evaluasi pada manajemen puncak tentang kinerja
sistem manajemen mutu dan perbaikan yang diperlukan.
6. Tersusunnya laporan evaluasi kinerja rumah sakit berbasis sistem
manajemen mutu dan rencana pengembangan jangka panjang secara
berkala, dengan tahap :
a. Menyusunan tools monitoring dan evaluasi pelaksanaan kinerja RS ALI
SIBROH MALISI
15

b. Melaksanakan kegiatan monitoring dan evaluasi kinerja RS ALI SIBROH

Page

MALISI Menyusun laporan evaluasi kinerja RS ALI SIBROH MALISI

7. Terjaminnya pelaksanaan program kerja dan anggaran serta tercapainya
sasaran tahunan Mutu rs, dengan tahap:
 a. Menyusun program kerja, anggaran dan menetapkan sasaran tahunan
Mutu rs yang mengacu pada rencana strategi Direktur dan meminta
persetujuan Direktur;
b. Mengalokasikan program kerja dan menetapkan sasaran.
c. Mengusahakan pemenuhan kebutuhan sumber daya.
d. Mengadakan rapat rutin bulanan dan meminta laporan untuk
memantau dan mengevaluasi pelaksanaan program kerja, penggunaan
anggaran serta pencapaian sasaran.
e. Memberikan laporan rutin pelaksanaan program kerja, penggunaan
anggaran serta pencapaian sasaran Mutu rs kepada Direktur.
8. Terlaksananya pembinaan & pengembangan anggota, dengan tahap:
a. Memonitor pelaksanaan pekerjaan dari anggota.
b. Mengadakan sesi couching dan counseling secara periodik.

VI. WEWENANG
1. Memerintahkan dan menugaskan anggota dalam melaksanakan Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dari unit kerja terkait
3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS Ali Sibroh
Malisi terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
4. Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi,
16

dan tindak lanjut rekomendasi dari program peningkatan mutu dan

Page

keselamatan pasien
5. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RS Ali Sibroh Malisi.
6. Mengusulkan sistem pelaporan & prosedur mutu rs.
 7. Mengusulkan implementasi pengembangan sistem manajemen mutu RS ALI
SIBROH MALISI
8. Mengusulkan pembentukan tim kerja sesuai kebutuhan.
9. Mengusulkan format/dokumen untuk pengawas kegiatan.
10. Mengajukan permintaan kebutuhan anggota mutu rs.
11. Menetapkan alokasi anggaran untuk mutu rs.

VII. TOLOK UKUR KINERJA

1. Faktor Keberhasilan :
a. Koordinasi dan Pemeriksaanan dalam pengembangan sistem majeman
mutu.
b. Koordinasi dan Pemeriksaanan dalam pelaksanaan rencana dan program
organisasi jangka panjang.
c. Koordinasi dalam monitoring dan pelaporan evaluasi kinerja rumah sakit.
2. Standar Keberhasilan:
a. Tersedianya usulan mutu RS ALI SIBROH MALISI
b. Tersedianya laporan evaluasi kinerja RS ALI SIBROH MALISI setiap 6
bulan
c. Tersedianya program kerja, draf anggaran dan sasaran tahunan mutu rs
d. Tidak adanya penyimpangan pelaksanaan sistem dan prosedur mutu rs
e. Terlaksananya couching dan counseling serta program pengembangan
keahlian anggota sesuai jadwal.
17

3. Persyaratan Pekerjaan
Page

Pengetahuan dan keahlian yang dibutuhkan untuk setiap kegiatan :

a. Pendidikan & Pelatihan :
1. Minimum D3/S1
2. Pelatihan mutu pelayanan Operasional
3. Pelatihan mutu pelayanan Perumahsakitan
 4. Pelatihan Metodologi Riset
b. Pengalaman kerja :
Minimum 3 tahun kerja

I. IDENTITAS PEKERJAAN

Nama Pekerjaan Wakil Ketua Tim Mutu Rumah Sakit

Nama Unit Tim Mutu Rumah Sakit
Kode Pekerjaan
No Dokumen
Tanggal Revisi
Kedudukan Dalam Organisasi :
a. Bertanggung-jawab kepada Ketua Tim Mutu Rumah Sakit
b. Membawahi Langsung Anggota

I. RINGKASAN PEKERJAAN
Wakil Tim Mutu Rumah Sakit merupakan jabatan/pekerjaan yang berada di
bawah dan bertanggung jawab kepada Ketua Tim Mutu Rumah Sakit.
II. FUNGSI UTAMA PEKERJAAN
1. Mengatur rapat dan jadwal rapat Komite Mutu Rumah Sakit
2. Mengukur apakah proses berjalan baik melalui pengumpulan data
18

3. Analisis data
Page

4. Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja terkait

5. Menganalisis data Tim Mutu Rumah Sakit bersama ketua dan anggota Tim
Mutu Rumah Sakit
6. Mendokumentasikan hasil pencapaian indikator area klinis, manajerial dan
indikator sasaran keselamatan pasien
 7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Tim Mutu
Rumah Sakit

IV. TANGGUNG JAWAB PEKERJAAN

1. Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di Tim Mutu Rumah
Sakit
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan mutu dan keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Direktur RS Ali Sibroh
Malisi
4. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
6. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan KPRS , PPI, dan K3RS,
7. Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif kepada Ketua
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

V. TUGAS -TUGAS POKOK

Membantu ketua dalam hal :
1. Terlaksananya pekerjaan administratif di Tim Mutu Rumah Sakit :
19

a. Menyusun arsip sesuai dengan manajemen pengarsipan.

Page

b. Membantu dalam kegiatan surat menyurat di Tim Mutu Rumah Sakit.

2. Terlaksananya pekerjaan dokumen kontrol :
a. Memastikan tersimpannya dokumen master seperti Pedoman, SAK, SPO
dari setiap Unit Kerja di Sekertaris Direksi .
b. Melakukan Pengawasan dokumen master
 c. Menyimpan catatan-catan mutu yaitu laporan hasil audit, laporan hasil
pencapaian Indikator Kinerja dan Laporan yang sejenisnya.

VI. WEWENANG
1. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dari unit kerja terkait
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS Ali Sibroh
Malisi terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RS Ali Sibroh Malisi.
4. Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di
lingkungan RS Ali Sibroh Malisi dan pihak luar melalui surat tertulis, email,
dan telepon

VII. TOLAK UKUR KINERJA

1. Faktor Keberhasilan :
a. Koordinasi dan Pemeriksaanan dalam pengembangan sistem majeman
mutu.
b. Koordinasi dan Pemeriksaanan dalam pelaksanaan rencana dan program
organisasi jangka panjang.
c. Koordinasi dalam monitoring dan pelaporan evaluasi kinerja rumah sakit.
2. Standar Keberhasilan:
20

a. Tersedianya usulan mutu RS ALI SIBROH MALISI

Page

b. Tersedianya laporan evaluasi kinerja RS ALI SIBROH MALISI setiap 6

bulan
c. Tersedianya program kerja, draf anggaran dan sasaran tahunan mutu rs
d. Tidak adanya penyimpangan pelaksanaan sistem dan prosedur mutu rs
 e. Terlaksananya couching dan counseling serta program pengembangan
keahlian anggota sesuai jadwal.
3. Persyaratan Pekerjaan
Pengetahuan dan keahlian yang dibutuhkan untuk setiap kegiatan :
a. Pendidikan & Pelatihan :
1. Minimum D3/S1
2. Pelatihan mutu pelayanan Operasional
3. Pelatihan mutu pelayanan Perumahsakitan
4. Pelatihan Metodologi Riset
c. Pengalaman kerja :
Minimum 3 tahun kerja

II. IDENTITAS PEKERJAAN

Nama Pekerjaan Anggota Tim Mutu Rumah Sakit

Nama Unit Tim Mutu Rumah Sakit
Kode Pekerjaan
No Dokumen
Tanggal Revisi
Kedudukan Dalam Organisasi :
c. Bertanggung-jawab kepada Wakil Ketua Tim Mutu Rumah Sakit
d. Membawahi Langsung -
21
Page

III. RINGKASAN PEKERJAAN

Anggota Tim Mutu Rumah Sakit merupakan jabatan/pekerjaan yang berada di
bawah dan bertanggung jawab kepada Wakil Ketua Tim Mutu Rumah Sakit.
IV. FUNGSI UTAMA PEKERJAAN
1. Membantu rapat dan jadwal rapat Tim Mutu Rumah Sakit
 2. Mengukur apakah proses berjalan baik melalui pengumpulan data
3. Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja terkait
4. Menganalisis data Tim Mutu Rumah Sakit bersama ketua dan Wakil Tim Mutu
Rumah Sakit
5. Membantu Mendokumentasikan hasil pencapaian indikator area klinis,
manajerial dan indikator sasaran keselamatan pasien
6. Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan Tim Mutu Rumah Sakit
7. Mengorganisir kebutuhan logistik Komite Mutu Rumah Sakit
8. Mengerjakan tugas – tugas administratif dan kesekretariatan lainnya

V. TANGGUNG JAWAB PEKERJAAN

1. Menyelesaikan kegiatan administratif di Tim Mutu Rumah Sakit
2. Menyelesaikan terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan
KPRS , PPI, dan K3RS,
3. Menyediakan ketersediaan data dan informasi yang berhubungan dengan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit

VI. TUGAS -TUGAS POKOK

1. Menyusun arsip sesuai dengan manajemen pengarsipan.
2. Membuat surat menyurat di Tim Mutu Rumah Sakit.
3. Pengawasan dokumen mutu baik berupa master maupun dokumen yang
didistribusikan.
4. Menyimpan catatan-catan mutu yaitu laporan hasil audit, laporan hasil
22

pencapaian Indikator Kinerja dan Laporan yang sejenisnya.

Page

VII. WEWENANG
1. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dari unit kerja terkait
 2. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RS Ali Sibroh Malisi.

VIII. TOLAK UKUR KINERJA

4. Faktor Keberhasilan :
a. Koordinasi dan Pemeriksaanan dalam pengembangan sistem majeman
mutu.
b. Koordinasi dan Pemeriksaanan dalam pelaksanaan rencana dan program
organisasi jangka panjang.
c. Koordinasi dalam monitoring dan pelaporan evaluasi kinerja rumah sakit.
5. Standar Keberhasilan:
a. Tersedianya usulan mutu RS ALI SIBROH MALISI
b. Tersedianya laporan evaluasi kinerja RS ALI SIBROH MALISI setiap 6
bulan
c. Tersedianya program kerja, draf anggaran dan sasaran tahunan mutu rs
d. Tidak adanya penyimpangan pelaksanaan sistem dan prosedur mutu rs
e. Terlaksananya couching dan counseling serta program pengembangan
keahlian anggota sesuai jadwal.
6. Persyaratan Pekerjaan
Pengetahuan dan keahlian yang dibutuhkan untuk setiap kegiatan :
a. Pendidikan & Pelatihan :
5. Minimum D3/S1
6. Pelatihan mutu pelayanan Operasional
23

7. Pelatihan mutu pelayanan Perumahsakitan

Page

8. Pelatihan Metodologi Riset

d. Pengalaman kerja :
Minimum 2 tahun kerja
 BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

BPH RSIJ
UNIT KERJA KOMITE MUTU RS
TIM MUTU
1. Kinerja Unit Indikator Mutu Utama RS DIREKTUR
 Indikator Mutu / Sasaran Mutu Unit  Klinis DIREKTUR
 Kepuasan Pelanggan
UTAMA
 Manajerial
 Produktivitas (Efektifitas & Efisiensi)  SKP
2. Kinerja Staf  Indikator Mutu Nasional (Wajib)
 DP3 (1 Semester) Analisa
3. Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)  Trend RS
4. Manajemen Risiko  RS lain KOMITE MEDIK
5. Analisa  Standar Panduan Praktek Klinik (PPK)
 Trend RS  Praktek terbaik Penyusunan Clinical Pathway (CP)
 Standar (Koordinasi Tim Mutu) Validasi Monev CP, Audit Klinis
 Praktek terbaik (Koordinasi Tim Mutu)  Sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.
 Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang. KOMITE KEPERAWATAN
6. Validasi  Kalkulasi akurasi. Audit Mutu Keperawatan
 Mengumpulkan ulang data oleh orang  Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan
kedua yang tidak terlibat dalam Rekomendasi MANAJEMEN RISIKO
Publikasi data
pengumpulan data sebelumnya Kegitan Manajemen Risiko
 Membandingkan data asli dengan data
yang dikumpulkan ulang. P2K3RS PPI SUMBER DAYA INSANI
 Jika elemen data yg diketemukan Penilaian Kinerja :Direksi, Pejabat, Staf,
ternyata tidak sama, dengan catatan  Manajemen Risiko  Surveilance HAI s Dokter & Profesi lainnya, Kepuasan
alasannya (misalnya data tidak jelas  Kecelakaan Kerja  Buat profil/kamus indikator Pegawai
definisinya) & dilakukan tindakan  RCA& FMEA untuk setiap data surveilance PEMASARAN
koreksi
KPRS  Lakukan pencatatan harian
7. Perbaikan mutu (PDSA) Kepuasan dan Keluhan Pelanggan
Formulir surveilans harian
 Terima laporan Insiden IRS PELAYANAN UMUM
Keselamatan Pasien (IKP)  Lakukan rekap bulanan Evaluasi Kontrak Kerjasama
 Analisa grading formulir survelans bulanan
 RCA IRS SIRS
 FMEA  Buat laporan hasil - Tehnologi Informasi RS (SISMADAK)
KETERANGAN :  Manajemen Risiko surveilance - Database eksternal
 Lakukan analisa DIKLAT
: Pelaporan TIM TELUSUR INTERNAL  Desiminasi hasil Diklat PMKP
 Melakukan Survey/telusur
 Manajemen Outbreak
PANITIA PROGNAS
: Feed back  ICRA, RCA, FMEA
Internal
- Laporan Kegiatan PONEK
 Analisa
- Laporan Kegiatan TB DOTS
: Koordinasi  Laporan & Rekomendasi
- Laporan Kegiatan HIV
- Laporan Kegiatan Geriatri
- Laporan Kegiatan PPRA 24 Page
 BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

A. POLA KETENAGAAN
Jumlah kebutuhan tenaga dihitung dengan metode Work Load Indicator
Staff Need (WISN), metode ini merupakan metode perhitungan kebutuhan SDM
kesehatan berdasarkan beban pekerjaan nyata yang dilaksanakan oleh tiap
kategori SDM kesehatan di tiap unit kerja.
Adapun Rumus dari WISN adalah
Jumlah Pekerjaan/Hari x Waktu Penyelesaian
+ SKK
SBK
Keterangan :
SBK : Standar Beban Kerja dengan rumus
Waktu Kerja Tersedia
SBK =
Rata2 Waktu per Kegiatan Pokok

SKK : Standar Kelonggaran Kerja dengan rumus

Rata-2 Waktu per Faktor Kelonggaran
SKK =
Waktu Kerja Tersedia

B. KUALIFIKASI PERSONIL
Jumlah Jadwal
Jenis Jabatan Kualifikasi
No tenaga dinas
1 Ketua Tim Mutu RS D3/S1 1 orang Office
25

Memiliki pengetahuan
Page

tentang Pelayanan
Operasional Rumah
Sakit, Pelayanan
Perumahsakitan dan
Metodologi Riset
2 Wakil Ketua Tim Mutu RS D3/S1 1 orang Office
Memiliki pengetahuan
tentang Pelayanan
Operasional Rumah
Sakit, Pelayanan
Perumahsakitan dan
Metodologi Riset
3 Anggota Tim Mutu RS D3/S1 1 orang Office
Memiliki pengetahuan
tentang Pelayanan
Operasional Rumah
Sakit, Pelayanan
Perumahsakitan dan
Metodologi Riset

26
Page
 BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI

Dalam rangka untuk meningkatkan kapasitas kemampuan staf baru, staf

magang, dan peserta didik di RS Ali Sibroh Malisi dilakukan melalui berbagai proses.
Agar dapat berperan dan berfungsi dengan baik, semua staf baru, staf magang, dan
peserta didik harus mengetahui dengan benar segala sesuatu tentang rumah sakit
dan memahami tanggung jawab pekerjaan klinis atau nonklinis untuk mencapai misi
rumah sakit. Hal ini dapat dicapai melalui kegiatan orientasi.
Kegiatan orientasi dibagi 2 (dua) yaitu :
1. Orientasi Umum
Materi yang disampaikan antara lain tentang rumah sakit, peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, serta pencegahan dan pengendalian infeksi.
2. Orientasi Khusus
Materi yang disampaikan antara lain tentang unit kerja, uraian tugas, dan
tanggung jawab dalam pekerjaannya.

27
Page
 BAB X
PERTEMUAN / RAPAT

Pertemuan atau rapat yang dilaksanakan di Komite Mutu Rumah Sakit, meliputi :
1. Managemen Day
Managemen day atau Forum Manajemen adalah pertemuan manajemen RS yang
dihadiri para direksi dan manajer/kepala unit yang bertujuan untuk menyamakan
persepsi, memperkuat tim work dan mencari solusi yang cepat dan tepat.
2. Rapat Koordinasi (Rakor)
Rapat Koordinasi adalah suatu pertemuan yang diadakan untuk berkoordinasi
dengan pejabat/bagian lain sebagai bentuk tindak lanjut dari program, kegiatan
dan masalah yang sudah disepakati bersama, sehingga dapat dilaksanakan
dengan tertib, efektif dan efisien.
Rapat koordinasi dilaksanakan dalam jam kerja atau sewaktu-waktu jika ada
masalah atau kebutuhan yang harus dikoordinasikan.
Peserta rapat adalah direksi, pejabat, atau staf yang dibutuhkan kehadirannya
sehingga program atau masalah yang ada segera terlaksana sesuai keinginan
manajemen RS. Materi rapat adalah hal-hal yang perlu ditetapkan bersama dan
hal-hal yang perlu ditindaklanjuti pelaksanaannya.
3. Rapat Unit Kerja
Rapat Unit Kerja adalah pertemuan rutin unit kerja yang pelaksanaannya secara
rutin sebagai forum brainstorming / diskusi mengenai informasi-informasi rumah
sakit, memberikan saran, solusi yang kreatif dan inovatif untuk kemajuan rumah
sakit.
28

Materi rapat unit kerja adalah melakukan penyusunan program kerja unit,
Page

penyusunan regulasi, monitoring dan evaluasi pelaksanaan program kerja unit.

Peserta rapat adalah seluruh staf di Komite Mutu Rumah Sakit.
Rapat unit kerja dilaksanakan dalam jam kerja atau sewaktu-waktu jika ada
masalah atau sesuai kebutuhan, minimal 1 (satu) bulan sekali.
 BAB XI
PELAPORAN

1. Laporan Kinerja Mingguan

Laporan kinerja mingguan adalah laporan mengenai kinerja mingguan disetiap
bagian atau unit kerja.
Laporan kinerja mingguan yang meliputi :
a. Program yang sudah dikerjakan.
b. Problem atau permasalahan yang dihadapi dan rencana tindaklanjutnya.
c. Program atau proedur kegiatan yang akan dilaksanakan.
Laporan kinerja mingguan diserahkan ke direktur cq. Sekretaris Direktur , paling
lambat sebelum diadakan rapat direktur.
2. Laporan Kinerja Bulanan
Laporan kinerja bulanan meliputi :
a. Program atau kegiatan yang sudah dilaksanakan
b. Program atau kegiatan yang masih dalam proses pelaksanaan.
c. Program yang belum atau akan dilaksanakan.
d. Permasalahan yang dihadapi dan rencana tindaklanjutnya.
e. Laporan indikator mutu wajib, nasional, dan unit kerja
Laporan kinerja bulanan diserahkan setiap bulannya paling lambat tanggal 15
setiap bulan berikut.
3. Laporan Kegiatan Semester
Laporan kegiatan triwulanan meliputi :
A. Laporan kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien ke
29

direktu dan ke Yayasan dr.Sibroh Malisi sebagai representasi pemilik RS Ali

Page

Sibroh Malisi.
B. Laporan kinerja Triwuan diserahkan setiap bulannya paling lambat tanggal
15 setiap bulan berikut.