LAMPIRAN

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT BANJAR PATROMAN
NOMOR
TENTANG PEDOMAN PENINGKATAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Berdasarkan Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit
Departemen Kesehatan RI tahun 1994, Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit
adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang
menyangkut struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan berlanjut
memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan
peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan masalah – masalah
yang terungkap sehingga pelayanan yang diberikan di rumah sakit berdaya guna dan
berhasil guna.
Meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka sistem
nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung
menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pula
pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat atas mutu
pelayanan tadi maka fungsi pelayanan kesehatan termasuk pelayanan dalam rumah sakit
secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta
memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat. Namun dalam
pelaksanaannya bukanlah hal yang mudah. Kendala yang dirasakan saat ini adalah masih
belum adanya kesamaan pengertian dasar tentang mutu, konsep dan prinsip demikian
pula cara-cara penerapannya.
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat
bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal,
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu
ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah satu
kebutuhan dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit.
Pendekatan mutu yang ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan atau
pasien.Penerapan pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses
yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan.Semakin
meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan
orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya
disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1

 aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah
pelayanan jasa. Dengan meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah
Sakit maka fungsi pelayanan BLUD RSU Kota Banjar secara bertahap perlu terus
ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada
pasien, keluarga maupun masyarakat.
Dengan diberlakukannya UU No. 8/1999 tentang Perlindungan Konsumen, UU No.
29/2004 tentang Praktik Kedokteran, UU No. 36/2009 tentang Kesehatan dan UU No.
44/2009 tentang Rumah Sakit, yang menjamin hak pasien untuk mengajukan gugatan
baik kepada tenaga kesehatan maupun rumah sakit, maka suatu KTD dapat berakhir
dengan tuntutan hukum. Sebagaimana kasus operasi caesar darurat yang dilaicukan dr.
Ayn dan kedua rekannya untuk menolong pasien, namun Mahkamah Agung justru
menjatuhkan vonis hukuman 10 bulan penjara kepada ketiganya. Oleh karena itu, Rumah
Sakit perlu menyusun suatu program untuk memperbaiki proses pelayanan terhadap
pasien, agar KTD dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang komprehensif. Dengan
meningkatnya keselamatan pasien, diharapkan dapat mengurangi teijadinya suatu KTD
sehingga kepercayaan masyarakat terhadap mutu pelayanan rumah sakit kembali
meningkat. Mengingat issue keselamatan pasien sudah menjadi issue global dan tuntutan
masyarakat, maka penyusunan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit menjadi prioritas yang perlu dilakukan oleh semua rumah sakit.
Di Indonesia, mutu pelayanan dan keselamatan pasien disebutkan secara eksplisit
dalam UU Kesehatan No 36/2009, antara lain, melalui uji kompetensi dokter, kendali
mutu; pelayanan sesuai standar dan audit medis.Sementara itu, di Indonesia sosialisasi
serta pelatihan mutu dan keselamatan pasien telah dilakukan secara aktif oleh pemerintah
dan institusi lainnya sejak 2005. Setelah lima tahun, profesi kesehatan dan rumah sakit
mulai terbuka dan menyadari pentingnya mutu dan keselamatan pasien. Istilah medical
errors, KTD tidak lagi menimbulkan resistensi.
Rumah Sakit Umum (RSU) Kota Banjar telah melakukan upaya peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien secara bertahap. Upaya tersebut dilakukan melalui
pembangunan sarana, prasarana, pengadaan peralatan dan ketenagaan serta perangkat
lunak lainnya, sejalan dengan pembangunan rumah sakit pada umumnya. Namun
demikian, disadari pula masih banyak kendala yang dihadapi, terutama yang berkaitan
dengan standar kebutuhan dan tuntutan sistem pelayanan yang masih belum selaras
dengan perkembangan IPTEK kedokteran yang semakin pesat di mana pelayanan
spesialistik dan sub-spesialistik cenderung berkembang.
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai bcrubah.
Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih balk, lebih ramah
dan lebih bemutu termasuk pula pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2

 tuntutan masyarakat atas mutu pelayanan tadi maka fungsi pelayanan kesehatan termasuk
pelayanan dalam rumah sakit secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih
cfektif dan eflsien serta memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun
masyarakat. Namun dalam pelaksanaannya bukanlah hal yang mudah.Kendala yang
dirasakan saat ini adalah masih belum adanya kesamaan pengertian dasar tentang mutu,
konsep dan prinsip demikian pula cara-cara penerapannya.
Menurut Joint Commission lntemational (JCI) yang menyusun Standar
Internasional Akreditasi Rumah Sakit, Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien yang ideal perlu menetapkan struktur (input) dari kegiatan klinik dan manajemen,
termasuk kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan serta indikator output yang
digunakan untuk monitoring dan cvaluasi. Lebih lanjut program tersebut perlu
menekankan bahwa perencanaan, perancangan, monitor, analisis dan perbaikan proscs
klinik serta manajemen, harus dikelola dengan baik dengan sifat kepemimpinan yang
jelas agar tercapai basil maksimal.
Sementara itu terkait dengan Keselamatan (safety),telah menjadi isu global
termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima isu panting yang terkait dengan keselamatan
di rumah sakit yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekelja atau
petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa
berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green
productivity) yang berdampak tcrhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis”
rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Namun harus diakui
kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien.Karena itu keselamatan
pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal itu terkait dengan isu mutu
dan citra perumahsakitan. Berdasarkan hal tersebut di atas, maka agar upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit dapat seperti yang diharapkan, maka dirasa
perlu disusun buku pedoman upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di BLUD
RSU Kota Banjar.
Buku pedoman ini merupakan konsep dan program peningkatan mutu pelayanan
BLUD RSU Kota Banjar, yang disusun sebagai acuan bagi pengelola BLUD RSU Kota
Banjar dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam
buku pedoman ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah
pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum :

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 3

 Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di BLUD RSU Kota Banjar secara efektif dan efisien agar
tercapai derajat kesehatan yang optimal.
2. Tujuan khusus :
a. Tercapainya persamaan persepsi dan komitmen bersama antar pengambil
kebijakan dan pelaksana kebijakan tentang Upaya Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di BLUD RSU Kota Banjar
b. Tercapainya budaya mutu dan keselamatan pasien di seluruh unit kerja BLUD
RSU Kota Banjar
c. Tercapainya satu pengertian tentang upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di BLUD RSU Kota Banjar
d. Mengetahui konsep dasar dan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
BLUD RSU Kota Banjar
e. Mengetahui cara-cara atau langkah-langkah dalam melaksanakan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di BLUD RSU Kota Banjar

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 4

 BAB II
PENGERTIAN

A. MUTU RUMAH SAKIT

Mutu rumah sakit adalah derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya
yang tersedia secara wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan
sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan
keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen.
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang
rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek
tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome.
1. Struktur :
Struktur yang dimaksud merupakan sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber
daya keuangan dan sumber daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik
tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-
komponen struktur itu.
2. Proses :
Proses merupakan segala sesuatu yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain
terhadap pasien yaitu evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan,
tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat
diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya dan mutu proses itu
sendiri.Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan.
3. Outcome :
Outcome merupakan hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain
terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta
kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu
struktur dan mutu proses yang baik. Begitu pula sebaliknya outcome yang buruk
adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk.

Rumah Sakit Umum Kota Banjar merupakan institusi pelayanan kesehatan yang
kompleks. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, BLUD RSU Kota Banjar harus
melakukan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut struktur, proses
dan outcome secara objektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan
kewajaran pelayanan terhadap pasien dan memecahkan masalah-masalah yang
terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di rumah sakit berdaya guna dan
berhasil guna.BLUD RSU Kota Banjar dipacu untuk dapat menilai diri (self assessment)

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 5

 dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai
kelanjutan untuk mengukur hasil kinerja perlu ada tolak ukur yang lain yaitu instrument
mutu pelayanan BLUD RSU Kota Banjar yang menilai dan memecahkan masalah pada
hasil (output dan outcome). Indikator mutu BLUD RSU Kota Banjar disusun dengan
tujuan untuk dapat mengukur kinerja mutu BLUD RSU Kota Banjar secara nyata.
B. KESELAMATAN PASIEN
Keselamatan pasien adalah suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisa insiden, kemampuan belajar
dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidakmengambil tindakan yang seharusnya diambil.
C. MANAJEMEN RISIKO
a. Risiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari proses kegiatan saat
ini atau kejadian di masa datang (ERM, Risk Management Handbook for Health Care
Organization) Setiap upaya dalam melakukan tindakan medik umumnya akan
mengandung risiko baik ringan sampai dengan konsekuensi medik yang cukup berat.
b. Risiko didefinisikan sebagai kemungkinan terjadi sesuatu atau potensi bahaya yang
terjadi yang dapat memberikan pengaruh pada hasil akhir.
D. CLINICAL PATHWAY
Clinical Pathway(CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan
medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam
jangka waktu tertentu selama di rumah sakit. Clinical pathway diterapkan kepada semua
pasien rawat inap yang terdiagnosis.
E. INDIKATOR KLINIS
Indikator klinis adalah ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk mengukur dan
mengevaluasi kualitas asuhan pasien dan berdampak terhadap pelayanan yang mengarah
adanya suatu masalah spesifik dan memerlukan monitoring serta evaluasi. Indikator area
klinis meliputi:
1. Angka kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap
2. Pelaporan hasil test kritis laboratorium ≤ 30 menit
3. Angka ketepatan waktu pemeriksaan thorax foto pasien rawat jalan ≤ 3 jam
4. Kejadian tidak dilakukan penandaan/marking sebelum operasi pada bagian
tubuh
5. Angka penulisan resep sesuai formularium RS
6. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
7. Angka kelengkapan pengisian monitoring selama pemberian anestesi
8. Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
9. Angka kelengkapan ringkasan pulang pasien rawat inap 1 x 24 jam
10. Angka kejadian infeksi jarum infus (phlebitis)

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 6

F. INDIKATOR MANAJERIAL
Indiaktor manajerial adalah ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk mengukur dan
mengevaluasi kualitas kinerja manajemen dan berdampak terhadap pelayanan yang
mengarah adanya suatu masalah spesifik dan memerlukan monitoring serta evaluasi.
Indikator area manajerial meliputi:
1. Persentase tidak terealisasinya pengadaan obat dan perencanaan kebutuhan farmasi
2. Kejadian keterlambatan pengiriman Laporan Bulanan HIV Ke Kemenkes RI
3. Kejadian pajanan tertusuk jarum suntik
4. Keterlambatan kalibrasi alat medis (ventilator, bedside syringe pump)
5. Survei kepuasan pasien di rawat jalan dilihat dari unsur kecepatan pelayanan (menggunakan
IKM)
6. Tingkat kepuasan karyawan Rumah Sakit
7. Demografi pasien dengan diagnosis klinik TB di poli DOT dan HIV di poli soka berdasarkan
tempat tinggal
8. Kejadian penundaan klaim BPJS dalam proses verifikasi internal
9. Kepatuhan penggunaan APD

G. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Indiaktor keselamatan pasien adalah ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk mengukur
dan mengevaluasi pelaksanaan keselamatan pasien di rumah sakit. Indikator sasaran
keselamatan pasien meliputi:
1. Angka pasien tanpa gelang identitas
2. Verbal order dengan format “TULBAKON”ditandatangani dokter dalam 24 jam
3. Persentase obat high alert yang ditemukan tanpa label high alert
4. Sign in, Sign out,Time out dilaksanakan dengan lengkap sebelum operasi
5. Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan lima momen
6. Angka kelengkapan asesmen risiko jatuh pada pasien dalam waktu 24 jam

H. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
Insiden Keselamatan Pasien meliputi :
a. Kejadian Sentinel
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius.
b. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )
Kejadian tidak diharapkan adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
Suatu insiden yang mengakibatkan harm/ cedera akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil dan bukan karena penyakit
dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau
bukan kesalahan medis yang tidak dapat dicegah.
c. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC )

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 7

 Kejadian nyaris cidera adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke
pasien.Insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(omission). KNC dapat terjadi karena keberuntungan, pencegahan dan peringanan.
KNC dapat diartikan juga sebagai kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian
atau bahaya, akan tetapi karena faktor keberuntungan hal tersebut tidak terjadi.
d. Kejadian Tidak Cedera ( KTC )
Kejadian tidak cidera adalah insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak
menimbulkan cedera.
e. Kondisi Potensial Cedera ( KPC )
Kondisi potensial cidera adalah suatu kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden

I. ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT CAUSE ANALYSIS)

Analisis akar masalah atau RCA adalah suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi
faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja,
termasuk KTD

J. MANAJEMEN RISIKO (RISK MANAGEMENT)

Manajemen risiko berhubungan dengan operasional rumah sakit. Istilah manajemen risiko
dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang nyata
atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera atau
malpraktik medis.

K. ANALISA MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA (FMEA / FAILURE

MODE EFFECTS & ANALYSIS)
Analisa modus kegagalan dan dampaknya atau FMEA merupakan suatu metode
perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum
terjadi.

L. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak
diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga
pengunjung maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit, dan telah dilakukan analisa
penyebab, rekomendasi dan solusinya. (Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Rumah Sakit terlampir).
Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan insiden. Form ini
bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan / dikopi untuk alasan apapun. Kepala bagian

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 8

 memilah insiden yang dikirim ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien(KMKP) menjadi
insiden klinis dan non klinis, untuk insiden klinis menentukan risk grading matrix
(Matrik Grading Resiko), kemudian menyerahkan laporan insiden kepada KMKP dengan
persyaratan : untuk laporan insiden kategori rendah dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam,
sedangkan untuk insiden kategori sentinel, tinggi dan sedang selambatnya 1 x 24 jam.
Untuk kategori rendah, maka unit yang bertindak sebagai penyebab insiden akan
menganalisa dan hasilnya dilaporkan kepada KMKP. Bila hasil grading Sedang, Tinggi,
dan Sentinel maka KMKP akan menerbitkan laporan untuk analisa masalah melalui RCA
dilakukan oleh tim RCA sesuai insiden yang terjadi.
Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan KMKP, dan dilakukan monitoring
keefektifan dari tindak lanjut yang sudah dilakukan. Bila tindak lanjut sudah efektif dan
berkaitan dengan prosedur makan dilanjutkan dengan pembuatan prosedur baru, bila
belum efektif maka dilakukan analisa ulang terhadap insiden yang terjadi.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 9

 BAB III
KEBIJAKAN

Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien BLUD RSU Kota
Banjar diperlukan kebijakan sebagai pedoman pelaksanaan. Kebijakan PMKP tersebut
terdapat dalam SK Direktur BLUD RSU Kota Banjar No. 445/ / 2018 Tahun 2018 tentang
Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Adapun kebijakan tersebut terlampir.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 10

 BAB IV
PENGORGANISASIAN

A. STRUKTUR ORGANISASI
Sesuai Surat Keputusan Direktur No. 445/158/36/2017 tentang Struktur Organisasi
Komite Mutu dan Keselamatan Paisen (KMKP) BLUD RSU Kota Banjar dapat dilihat
dalam gambar berikut ini:
DIREKTUR

- KOMITE MEDIK KETUA

KOMITE MUTU DAN
- KOMITE KEPERAWATAN KESELAMATAN
- KOMITE TENAGA PASIEN
KESEHATAN LAIN
- KOMITE PPI

SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE

PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN K3RS
MUTU DAN MANAJEMEN
RISIKO

PIC

Gambar 1. Struktur Organisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien BLUD RSU

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 15

 Hubungan Kerja antara Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dengan Komite lain
adalah berdasarkan hubungan kerja koordinasi. Adapun komite tersebut adalah:
1. Komite Medik
2. Komite Keperawatan
3. Komite PPI
B. TUGAS POKOK DAN FUNGSI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(KMKP)
1. Uraian Tugas Ketua Komite Mutu dan KeselamatanPasien:
a. Mengkoordinir dan bertanggung jawab, semua kegiatan sub komite mutu.
b. Merekomendasikan prioritas peningkatan mutu BLUD RSU Kota Banjar
c. Memastikan bahwa semua pengukuran (indikator) yang dibutuhkan telah
dilakukan, termasuk frekuensi pengumpulan data serta validasi data.
d. Meninjau analisis data yang dikumpulkan.
e. Mengambil tindakan dalam menanggapi masalah kinerja yang ada atau
memberikan laporan/rekomendasi kepada manajemen RS.
f. Menetapkan FMEA
g. Mengambil tindakan dalam menanggapi masalah insiden keselamatan pasien atau
memberikan laporan/ rekomendasi kepada manajemen RS.
2. Uraian Tugas Subkomite Peningkatan Mutu
a. Membuat usulan rancangan kebijakan/ SPO sistem manajemen Mutu
b. Membuat panduan indikator mutu RS
c. Memonitor program indikator mutu RS secara aktif
d. Membuat analisis kegiatan pengembangan mutu RS
e. Membuat kerangka acuan/program Diklat Penilaian mutu
f. Membuat rekapitulasi dan analisis capaian indikator mutu RS
g. Membuat evaluasi indikator yang digunakan, secara berkala.
h. Membuat laporan evaluasi pencapaian rekomendasi oleh unit kerja.
i. Melakukan tracer validasi data.
j. Rapat koordinasi dengan unit kerja.
k. Membuat laporan evaluasi pencapaian mutu pelayanan medis.
3. Uraian Tugas Subkomite Keselamatan Pasiendan Manajemen Risiko
a. Membuat usulan rancangan kebijakan/ SPO sistem keselamatan pasien dan
manajemen risiko
b. Membuat kerangka acuan program kegiatan Diklat Subkomite Keselamatan
Pasien dan manajemen risiko
c. Membuat laporan hasil analisis kajian risiko secara reaktif (RCA)
d. Membuat laporan kegiatan pelaksanaan RCA & investigasi sederhana

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 16

 e. Membuat surat edaran saran perbaikan BLUD RSU Kota Banjar secara
menyeluruh kepada unit kerja sesuai hasil investigasi sederhana/ RCA.
f. Membuat RCA kejadian sentinel
g. Membuat laporan hasil penerapan 7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien
h. Membuat laporan hasil analisis identifikasi risiko secara reaktif (laporan insiden)
i. Membuat laporan hasil analisis identifikasi risiko secara proaktif (roadshow
manajemen)
j. Membuat laporan hasil analisis kajian risiko secara proaktif (FMEA)
k. Membuat laporan kegiatan pelaksanaan FMEA
l. Bersama direksi merencanakan FMEA minimal 1 tahun sekali.
4. Uraian Tugas Subkomite K3RS
a. Membuat usulan rancangan kebijakan/ SPO K3RS
b. Membuat panduan K3RS
c. Membuat kerangka acuan program kegiatan Diklat Subkomite K3RS
d. Membuat laporan hasil analisis identifikasi risiko secara reaktif (laporan insiden)
e. Membuat laporan hasil analisis identifikasi risiko secara proaktif (roadshow
manajemen)
f. Membuat laporan hasil analisis kajian risiko secara proaktif (FMEA)
g. Membuat laporan kegiatan pelaksanaan FMEA
h. Bersama direksi merencanakan FMEA minimal 1 tahun sekali.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 17

 BAB V
KEGIATAN

1. Kegiatan Mutu Pelayanan

a. Indikator Mutu
Indikator mutu adalah suatu cara untuk mengukur mutu dari suatu kegiatan atau
merupakan variabel yang di gunakan untuk mengukur perubahan. Kriteria
indikator yang baik adalah sahih (valid), dapat dipercaya (reliable), sensitive
(peka) dan spesifik. Istilah yang sering di gunakan dalam indikator itu ada
indikator mutu, indikator kinerja, standar pelayanan minimum, Quality
obyektive dan sasaran mutu. Indikator mutu terbagi dalam indikator mutu kunci
dan indikator mutu unit / penilaian kinerja unit/ IKU. Indikator mutu kunci
terdiri dari IAK (10), IAM (9), dan ISKP (6).
Langkah-langkah menyusun indikator mutu yaitu dengan menciptakan
lingkungan yang menyadari perlunya indikator mutu dibuat.
 Langkah-langkahnya adalah sebagai berikut :
a. Memahami latar belakang perlunya menyusun indikator mutu
b. Mempunyai tujuan yang jelas
c. Mengidentifikasi faktor pendukung dan penghambat
d. Membentuk tim penyusun
e. Mempelajari sistem mutu yang ada
f. Tentukan sumber informasi untuk menyusun indikator
g. Workshop untuk mendapatkan dukungan dari pihak yang terkait
 Cara menyusun indikator mutu adalah :
a. Ada kejelasan tujuan dan latar belakang dari tiap-tiap indikator.
b. Ada kejelasan terminologi yang di gunakan
c. Kapan pengumpulan data, analisa, cara analisa dan interpretasinya
d. Menentukan numerator dan denumerator
e. Menentukan target (threshold)
f. Darimana data diperoleh
 Cara menentukan target :
a. Sentinel event
b. Rate based indikator
c. Rujukan konsensus nasional
d. Berdasarkan tren naik turunnya indikator
e. Untuk tahun pertama bisa berdasarkan konsensus

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 18

 Cara memilih indikator mutu klinik yaitu dengan mempertimbangkan
ketersediaan data, dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
dipersyaratkan oleh pemilik, high risk, high volume, problem pron,
consensus dan dipersyaratkan oleh costumer.
Alur pemilihan indikator

1. Identifikasi masalah di 2. Lakukan uji coba 7a. Uji coba ada

unit kerja pengumpulan data masalah

3. Pilih masalah yang 4. Bila indikator sudah 7b. Uji coba tidak
ingin / dapat dipilih, buat profil
diperbaiki ada masalah
indikatornya
tetapkan indikator

5. Lihat di standar
akreditasi dan SPM 6. Bila ada, pilih indikator 8. Tetapkan PIC
apakah masalah berdasarkan standar data, latih, data
tersebut ada standar yang diminta mulai
mutunya dikumpulkan

Setelah memilih indikator mutu klinik langkah selanjutnya adalah menentukan

prioritas area dengan memperhatikan kriteria dampak pasien, area yang
memerlukan perbaikan performa, level di perlukan perbaikan, hubungan dengan
strategi plan rumah sakit, frekuensi kejadian / isu, peluang keberhasilan, dampak
keuangan, fokus pimpinan, dampak outcome pasien, kepuasan karyawan / dokter,
statutory requirement.
 10 Indikator Area Klinis (IAK)
1. Asessmen pasien
Indikator mutu kunci : Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam
pada pasien di rawat inap
2. Pelayanan laboratorium
Indikator mutu kunci : Angka pelaporan hasil test kritis laboratorium ≤
30 menit
3. Pelayanan radiologi
Indikator mutu kunci : angka ketepatan waktu pemeriksaan thorax photo
pasien rawat jalan ≤ 3 jam
4. Prosedur operasi
Indikator mutu kunci : kejadian tidak dilakukan penandaan/marking
sebelum operasi pada bagian tubuh
5. Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
Indikator mutu kunci : Penulisan resep sesuai formularium RS

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 19

 6. Kesalahan medikasi (medical error) dan kejadian nyaris cidera
Indikator mutu kunci :Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
7. Penggunaan anestesi dan sedasi
Indikator mutu kunci : Angka kelengkapan monitoring selama
pemberian anestesi
8. Penggunaan darah dan produk darah
Indikator mutu kunci : pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap
pelayanan tranfusi
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medik pasien
Indikator mutu kunci : angka kelengkapan ringkasan pulang pasien rawat
inap 1x 24 jam
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi surveilens dan pelaporan
Indikator mutu Kunci : Angka kejadian infeksi jarum infus (phlebitis)
 9 Indikator Area Manajemen (IAM)
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Indikator mutu kunci : presentase tidak terealisasinya pengadaan obat
dan perencanaan kebutuhan farmasi
2. Pelaporan aktifitas yang diwajibkan oleh perundang-undangan
Indikator mutu kunci : kejadian keterlambatan pengiriman laporan
bulanan HIV ke Kemenkes RI
3. Manajemen resiko
Indikator mutu kunci : Kejadian pajanan tertusuk jarum
4. Manajemen penggunaan sumber daya
Indikator mutu kunci : keterlambatan kalibrasi alat medis
5. Harapan dan Kepuasan pasien dan keluarga
Indikator mutu kunci : Tingkat kepuasan pasien rawat Jalan
6. Harapan dan kepusan staf
Indikator mutu kunci : Tingkat kepuasan Karyawan
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis
Indikator mutu kunci : Pelaporan demografi pasien dengan diagnosis
klinik TB di poli DOT dan HIV di poli soka berdasarkan tempat tinggal
8. Manajemen keuangan
Indikator mutu kunci : kejadian penundaan klaim BPJS dalam proses
verifikasi internal
9. Pencegahan dan pengendalian yang dapat menimbulkan masalah bagi
pasien, keluarga dan staf

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 20

 Indikator mutu kunci : kepatuhan penggunaan APD
 6 Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien
1. Ketepatan Identifikasi Pasien
Indikator mutu kunci : Angka pasien tanpa gelang identitas
2. Peningkatan komunikasi efektif
Indikator mutu kunci : verbal order dengan format “ TULBAKON”
ditandatangani dokter dalam 24 jam
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert)
Indikator mutu kunci : presentase obat high alert medication yang
ditemukan tanpa label high alert di rawat inap dan ICU
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
Indikator mutu kunci : Angka tidak dilaksanakannya prosedur sign in,
time out dan sign out di kamar operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Indikator mutu kunci : Presentase Kepatuhan petugas kesehatan dalam
melakukan hand hygiene dengan metode enam langkah dan lima momen
6. Pengurangan risiko pasien jatuh
Indikator mutu kunci : Angka ketidaklengkapan asesmen risiko jatuh
pada pasien dalam waktu 24 jam
b. Indikator kinerja unit (IKU)
1. InstalasiFarmasi
 Indikator Area Klinis (IAK) :
IAK 5 : Penulisan resep sesuai formularium RS
IAK 6 :Tidak adanya Kejadian kesalahan pemberian obat
 Indikator Area Managemen (IAM) :
IAM 1 : presentase tidak terealisasinya pengadaan obat dan
perencanaan kebutuhan farmasi
2. Instalasi Radiologi
 Indikator Area Klinis (IAK) :
IAK 3 : angka ketepatan waktu pemeriksaan thorax photo pasien rawat
jalan
3. Instalasi Laboratorium
 Indikator Area Klinis (IAK) :
IAK 2 : Angka pelaporan hasil test kritis laboratorium
4. Instalasi Rekam Medis
 Indikator Area Klinis (IAK) :

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 21

 IAK 9 : Angka Kelengkapan ringkasan pulang pasien rawat inap 1x 24
jam Indikator Area Manajemen (IAM):
IAM 2 : kejadian keterlambatan pengiriman laporan bulanan HIV ke
Kemenkes RI
IAM 7 : demografi pasien dengan diagnosisi TB di poli DOTS dan HIV
di poli soka berdasarkan tempat tinggal
5. Instalasi Rawat Inap
 Indikator Area Klinis (IAK) :
IAK 1 : Angka Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada
pasien di rawat inap
 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) :
ISKP 1 : angka pasien tanpa gelang identitas
ISKP 2 : verbal order ditandatangani dokter dalam 24 jam
ISKP 3 : presentase obat high alert medication yang ditemukan tanpa
label high alert di rawat inap
6. Instalasi rawat jalan
 Indikator Area Manajemen (IAM) :
IAM 5 : Tingkat kepuasanpelanggan pasien RJ
7. Instalasi Bank darah
 Indikator Area Klinik (IAK) :
IAK8 pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayana tranfusi
8. Instalasi Bedah Sentral
 Indikator Area Klinis (IAK) :
IAK 4 : kejadian tidak dilakukan penandaan/marking sebelum operasi
pada bagian tubuh IAK 7 : Angka kelengkapan pengisian monitoring
selama pemberian anestesi
 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) :
ISKP 4 : Angka tidak dilaksanakannya prosedur sign in, time out dan
sign out di kamar operasi
9. Intensive Care Unit (ICU)
 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) :
ISKP 5 : presentase obat high alert yang ditemukan tanpa label high
alert
10. Keuangan
 Indikator Area Manajemen (IAM) :
IAM 8 : kejadian penundaan klain BPJS dalam proses verifikasi
internal
11. Kepegawaian

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 22

  Indikator Area Manajemen (IAM) :
IAM 6: Tingkat kepuasan karyawan RS
12. IPSRS
Indikator Area Manajemen (IAM) :
IAM 4: keterlambatan kalibrasi alat medis
13. PONEK
 Angka keterlambatan operasi section caesaria (SC) > 30 menit
 Angka keterlambatan penyediaan darah > 60 menit
 Angka kematian ibu dan bayi
 Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusu dini (IMD) pada BBL
 Angka kepatuhan penanganan pre eklampsi sesuai protap
 Angka kejadian episiotomy tanpa indikasi pada persalinan
pervaginam
14. IGD
 Persentase kematian pasien ≤ 24 jam

c. Pengumpulan data indikator mutu

Langkah pengumpulan data dimulai dari penentuan sampel /populasi untuk
mengumpulkan data, melakukan validasi untuk keakuratan dan kelengkapan
data, melakukan perbaikan sesegera mungkin dengan membuat rencana tindak
lanjut. Penentuan sampel dari populasi yang kita pakai sebesar !0% untuk
populasi di atas 300, sedangkan untuk populasi yang kurang dari 300 dengan
menentukan sampel sebanyak 30 sampel dan populasi yang di bawah 30 dengan
menggunakan total sampling.
 Langkah langkah pengumpulan data adalah sebagai berikut :
1. Petugas pengumpul data (PIC) mencatat data kedalam format sensus
harian atau input data kedalam system IT yang tersedia di program
SIM RS.
2. Data direkapitulasi dan di analisa dalam bentuk grafik melalui sistem IT
3. Lakukan interpretasi data
4. Lakukan perbaikan untuk peningkatan mutu
5. Buat laporan dari sub komite mutu ke komite mutu kemudian ke
direktur rumah sakit.

Alur Pengumpulan Data

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 23

 Pengumpulan Analisa Validasi Valid

Koreksi Tidak Valid

d. Validasi data
Validasi adalah suatu tindakan pembuktian data itu akurat dan lengkap, data
yang terkumpul harus divalidasi karena rumah sakit mempunyai tanggung jawab
terhadap keandalan data yang di publikasikan serta public juga mempunyai hak
untuk mendapatkan data yang akurat. Validasi data dilakukan oleh petugas
subkomite mutu bukan oleh petugas pengumpu data atau yang terlibat dalam
pengumpulan data. Validasi data dilakukan bila indikator klinik baru saja
dikumpulkan atau bila ada perubahan sumber data numerator, denumerator,
definisi operasional, subyek pengumpul data dan PIC pengumpul data dirubah.
 Langkah - langkah validasi adalah sebagai berikut :
1. Pengumpulan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya.
2. Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain
Sample 100 % di butuhkan jika jumlah pencatatan, kasus dan data
jumlahnya sangat kecil.
3. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang.
4. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi
90 % adalah patokan yang baik.
5. Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama dengan catatan
alasanya.
6. Koreksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikantindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.
Alur Validasi dan Analisis dari Indikator Penilaian

Dibandingkan :
 IAK
 IAM  Di dalam RS / tren Metode Statistik
 ISKP  Dengan RS lain
 ILM  DenganStandar
 Dengan Praktek Terbaik

Pengumpulan data Analisis Data Pelaporan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 24

 Validasi data untuk IAK
baru / ada perubahan

e. Analisa data
Analisa data adalah kegiatan mengubah data penelitian / survai menjadi
informasi yang dapat digunakan untuk mengambil kesimpulan dan keputusan.
Data yang harus dianalisa adalah :
1. Data indikator kunci / indikator prioritas
2. Data hasil evaluasi panduan praktek klinis dan clinical patway
3. Data survelence PPI
4. Insiden Keselamatan pasien sentinel, KTD, KNC
5. Data dari MPO (KNC,KTDdan sentinel)
Cara melakukan analisa adalah sebagai berikut:
1. IAK, IAM, ILM, dan ISKP di bandingkan di dalam rs dengan tren, dengan
rumah sakit lain, dengan standar,dengan praktek terbaik.
2. Dengan melalui grafik
3. Dengan alat statistik seperti run charts, control charts, histogram, pareto
charts.

Bagan / gambar analisa data

Analisa Data Metode

Statistik

f. Alur data untuk indikator mutu kunci

Data indikator klinis yang di kumpulkan dari PIC harus tertulis dan di tetapkan
dulu teknik pengumpulan datanya apakah total populasi atau pakai sampling.
Langkah-langkahnya adalah sebagai berikut :
1. PIC mencatat di form / input di computer
2. Melakukan pengumpulan data
3. Melakukan analisa data
4. Melakukan interpretasi data / pembahasan dari analisa data.
5. Melakukan pembuatan pelaporan

Bagan / Alur Pelaporan Indikator Mutu RS

Pimpinan RS

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 25

 Komite PMKP

Unit Kerja

g. Clinical Pathway
CP adalah konsep perencanaan pelayanan terpadu / terintegrasi yang
merangkum setiap langkah yang di berikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayan medis, standar pelayanan keperawatan dan standar PPA lainya dengan
basis pelayanan terukur. Tujuan dari cp adalah mengurangi variasi dalam
pelayanan,meningkatkan kwalitas pelayan, pelayanan lebih terintegrasi,
diharapkan dapat mengurangi beaya pelayanan. CP berfungsi jugasebagai acuan
dalam memberikan asuhan kepada pasien dari waktu kewaktu dan sebagai alat
monitoring kepatuhan staff klinis. Prinsip dasar dari CP adalah pelayanan
terpadu/ terintegrasi, melibatkan semua professional pemberi asuhan
(dokter,perawat, farmasis, nutrisionis dan fisioterafis), mencatat semua kegiatan
asuhan dalam rekam medis, penyimpangan kegiatan asuhan dicatat sebagai
varians. Tidak semua penyakit perlu CP, hanya 30% saja pasien dirawat yang
perlu cp,cp hanya efektif dan efisien untuk penyakit yang predictable dan
memerlukan perawatan dengan multidisiplin.
 Langkah-langkah penyusunan Clinical Pathway adalah sebagai berikut :
a. Tetapkan pelayanan yang akan di buat CP
b. Siapkan PPK dari setiap profesi / komponen pemberi asuhan
c. Tetapkan hari rawat sesuai PPK
d. Tetapkan jenis dan urutan kegiatan pelayanan setiap hari rawat
e. Beri catatan mana kegiatan wajib dan operasional
f. Sediakan tempat untuk mencatat varians
g. CP bukan untuk memperoleh rincian biaya.
h. CP yang di buat di BLUD RSU Kota Banjar meliputi :
 SMF Penyakit Dalam :
Clinical Pathway DHF dan Typoid
 SMF Bedah :
Clinical Pathway Apendicitis Acute Simple
 SMF Obsgyn:
Clinical Pathway Preeklamsi Berat

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 26

  SMF Anak : Clinical Pathway asthma
 SMF Syaraf : Clinical Pathway stroke
2. Kegiatan Sub Komite Keselamatan Pasien
Program kerja KPRS dimulai dari jenis insiden yang dilaporkan dari unit kerja,
adapun insiden yang harus dilaporkan meliputi:
a. Kejadian Sentinel
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius.Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :
1) Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
2) Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya, organ terpotong
3) Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan pembedahan
4) Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang
bukan orang tuanya

b. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

Kejadian Tidak Diharapkan adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada
pasien. Suatu insiden yang mengakibatkan harm/ cedera akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil dan
bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan
oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat dicegah.
Beberapa contoh kejadian tidak diharapkan antara lain :
1) Reaksi tranfusi di rumah sakit
2) Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan
3) Kesalahan medis (medical error) yang menyebabkan kecacatan dan
perpanjangan hari rawat
4) Ketidakcocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan pasca
operasi
5) Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi
6) Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi
c. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Kejadian Nyaris Cidera adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke
pasien.Insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan
suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (omission). Dapat terjadi karena keberuntungan, pencegahan dan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 27

 peringanan.Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian atau bahaya, akan
tetapi karena faktor keberuntungan hal tersebut tidak terjadi.
KejadianNyarisCedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut :
1) Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan dengan
pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan perlu
dilaporkan kepada sub komite keselamatan pasien.
2) Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang tidak
berkaitan langsung dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari /
dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RSUD tetapi
dapat diselesaikan oleh unit terkait antara lain :
a) Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan
b) Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien
c) Kejadian komplain pasien / keluarga pasien
d) Penulisan resep tidak terbaca
e) Informasi yang terlewat saat hand over shift
f) Pemberian obat kontra indikasi tetapi tidak muncul reaksi obat
g) Obat overdosis lethal yang akan diberikan, tapi staf lain tahu &
membatalkan sebelum obat diberikan
h) Kejadian kesalahan penulisan resep obat setelah telaah yang berdampak
adverse effect
i) Kejadian kesalahan golongan darah dan jenis darah
d. KejadianTidak Cedera (KTC)
Kejadian Tidak Cidera merupakan insiden yang sudah terpapar kepada pasien
tapi tidak menimbulkan cedera. Beberapa diantaranya yaitu adalah:
1) Obat overdosis lethal sudah diberikan, tapi diketahui secara dini lalu
diberikan anti dotum
2) Pasien jatuh, tidak cedera
3) Tanpa skin tes, tidak alergi obat
e. Kondisi PotensialCidera (KPC)
Kondis Potensial Cidera adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden. KPC harus dilaporkan dari unit
pelayanan RS ke komite keselamatan pasien dalam waktu maksimal 2x24 jam,
setelah terjadi insiden, dengan melengkapi formulir laporan KPC.

 Pelaporan Insiden Internal

1. Pelaporan secara tertulis setiap setiap kondisi potensial cedera dan insiden
yang menimpa pasien, keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi
di rumah sakit.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 28

 2. Formulir pelaporan insiden internal terdiri dari :
a. Kejadian Nyaris Cidera (KNC), Kejadian Tidak Cidera (KTC),
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel
menggunakan FormulirPelaporan lnsiden lntemal.
b. Kejadian Potensiai Cidera (KPC) menggunakan formulir KPC.
 Analisis Matriks Risiko/ Matrix Grading
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk menentukan
derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
a. Dampak (Consequences).
Penilaian dampak/akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat
yang
dialami pasien muiai dari tidak ada cidera sampai meninggai.
b. Probabilitas/Frekuensi/Likelihood.
Penilaian tingkat probabilitas/frekuensi risiko adalah seberapa
seringnya
insiden tersebut terjadi.

 Investigasi
a. Investigasi sederhana
Investigasi sederhana dilakukan bila ditemukan band grading risiko him dan
hijau. Sedangkan waktu investigasi sederhana bila dengan band wama biru
maksimal 1 (satu) minggu clan hijau maksimal 2 (dua) minggu.
b. Investigasi Komprehensif
Investigasi komprehensif dilakukan bila ditemukan band grading risiko
kuning dan merah dengan waktu maksimal 45 (empat puluh lima) hari.
 Rekomendasi
Kesimpuian, pendapat, dan samna yang disusun berdasarkan basil dari
investigasi, yang ditujukan kepada orang dan atau badan yang berwenang untuk
melakukan tindakan darn atau perbaikan untuk peningkatan mutu
 Tindak Lanjut
Tindak lanjut adalah merupakan suatu aksi atau tindakan koreksi (corrective
action) sebagai lanjutan langkah dalam mencapai perbaikan dan atau
mengembalikan segala kegiatan pada tujuan yang seharusnya.
 Sosialisasi
Interaksi sosial langsung maupun tidak langsung yang berlangsung melalui
kelompok dengan informasi tentang hasil kegiatan keseluruh unit rumah sakit

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 29

 melalui pertemuan, informasi secara tertulis dengan bukti notulen, daiiar hadir
atau form/buku yang telah ditanda tangani.
 Pelaporan Insiden Eksternal
Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap Kondisi Potensial Cedera
dan lnsiden Keselamatan Pasien yang terjadi pada pasien, dan telah
dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
 Evaluasi
Evaluasi adalah kegiatan yang perlu dilakukan untuk menghindari kesalahan yang
sama, serta memilih strategi yang baik dari berbagai alternatif strategis yang ada,
meningkatkan efisiensi secara general, dan melihat apakah tujuan
kegiatan sudah tercapai atau sudah dilaksanakan.
3. Kegiatan Sub Komite Manajemen Risiko
Manajemen risiko merupakan kegiatan berupa identifikasi dan evaluasi untuk
mengurangi risiko cedera dan kerugian pada pasien, karyawan rumah sakit,
pengunjung dan organisasinya sendiri (The Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations / JCAHO). Manajemen risiko dapat digambarkan sebagai
proses berkelanjutan dari identifikasi secara sistemik, evaluasi dan penatalaksanaan
risiko dengan tujuan mengurangi dampak buruk bagi institusi maupun individu.
Rumah sakit perlu mcnggunakan pendckatan proaktif dalam melaksanakan manajemen
risiko. Upaya manajemen risiko di Rumah Sakit adalah :
1. Identitikasi risiko
2. Prioritas risiko
3. Pelaporan risiko
4. Manajemen risiko
5. Investigasi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
6. Manajemen klaim yang terkait
Berdasarkan upaya tersebut di atas maka rumah sakit mencegah masalah meIalui
tahapan manajemen risiko, berupa kegiatan :
a. Risk Awareness
Seluruh staf RS harus menyadari risiko yang mungkin terjadi di unit
keljanya masing-masing, baik medis maupun non medis. Metode yang
digunakan untuk mengenali risiko antara lain: Self-assessment, sistem
pelaporan kejadian yang berpotensi menimbulkan risiko (laporan
insiden) dan audit klinik.
b. Risk control (and or Risk Prevention)
Langkah-langkah yang diambil manajemen untuk mengendalikan
risiko. Upaya yang dilakukan:

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 30

 1) Mencarijalan untuk menghilangkan risiko
2) Mengurangi risiko (control solution) baik terhadap probabilitasnya
maupun derajat keparahannya.
3) Mengurangi dampaknya.
c. Risk containment
Dalam hal telah terjadi suatu insiden, baik akibat suatu tindakan atau
kelalaian ataupun akibat dari suatu kecelakaan yang tidak
terprediksikan sebelumnya, maka sikap yang terpenting adalah
mengurangi besamya risiko dengan melakukan langkah-langkah yang
tepat dalam mengelola pasien dan insidennya. Unsur utamanya biasanya
adalah respons yang cepat dan tepat terhadap setiap kepentingan pasien,
dengan didasari oleh
komunikasi yang efektif.
d. Risk transfer
Apabila risiko itu akhimya teljadi juga dan menimbulkan kerugian,
maka diperlukan pengalihan penanganan risiko tersebut kepada pihak
yang sesuai, misalnya menyerahkannya kepada sistem asuransi.
Pelaksanaan Asesmen Risiko Secara Proaktif dapat dilakukan dengan :
1. FMEA
2. Koordinasi dan monitoring Analisis Kerentanan terhadap bahaya
(HVA)
3. Koordinasi dan Monitoring Asesmen risiko dari pengendalian
infeksi (ICRA)

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 31

 BAB VI
METODE

Metode pemecahan masalah setelah dilakukan analisa dana kesimpulan dari

indikator yang dievaluasi mengacu pada siklus pengendalian (control cycle) dengan
memutar siklus “Plan-Do-Study-Action” (P-D-S-A) = Relaksasi (rencanakan –
laksanakan – pelajari –aksi). Pola P-D-C-A ini dikenal sebagai “siklus Shewart”, karena
pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewhart beberapa puluh tahun yang lalu.
Namun dalam perkembangannya, metodologi analisis P-D-S-A lebih sering disebuit
“siklus Deming”. Hal ini karena Deming adalah orang yang mempopulerkan
penggunaannya dan memperluas penerapannya. Dengan nama apapun itu disebut, P-D-S-
A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus menerus
(continous improvement) tanpa berhenti.
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses
perbaikan kualitas (quality improvement) secara rerus menerus tanpa berhenti tetapi
meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi,
seperti tampak pada gambar 1.
Dalam gambar 1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan
pencarian sebab-sebabnya serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan
pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan
pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional.
Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai
patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan
berdasarkan siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-
S-A Cycle) diperlihatkan dalam gambar 2. Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-
S-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut
dapat dijabarkan dalam enam langkah.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 32

 Function or Process

DESIGN

MEASURE
Objective

REDESIGN DESIGN Internal Database

Improvement /
Innovation

ASSESS

Comparative
IMPROVE Information
Improvement
Priorities

Gambar 1. Design, Measure, Asses, Improve And Redesign

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 33

 Gambar 2. Siklus PDSA

Keenam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam gambar 2 di atas dapat dijelaskan sebagai
berikut :

1. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan

Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan.
Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Kepala RS atau Kepala Divisi.
Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.

Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan
dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah
tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan,
semakin rinci informasi.

2. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan

Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa
disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus
rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk
menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan
perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan
dimengerti oleh semua karyawan.

3. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do

Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat
dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk
memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.

4. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan → Do

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 34

 Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan
standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah.
Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal
dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena
ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.

5. Langkah 5: Mempelajari akibat pelaksanaan → Study

Manajer atau atasan perlu memepelajari apakah pekerjaan dilaksanakan dengan
baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan
dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang
harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu
dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan
penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan
pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer.
Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari
pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.

6. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat → Action

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan
penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak
terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah
mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam
pengendalian kualitas pelayanan.

Konsep PDSA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif
untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang
akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua
proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan
diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang
semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat
yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang
dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan juga cara
bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.

Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup

semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung
jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam
pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya
terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 35

 menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika
terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam
setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik
antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama
untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari
suatu proses.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 36

 BAB VII
PENCATATAN & PELAPORAN

A. PENCATATAN
1. Pencatatan Indikator mutu, sensus harian dilakukan oleh unit masing -
masing.Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis,
indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, indikator JCI library
measurementdikumpulkan di Sub Komite Peningkatan Mutuuntuk kemudian
dilanjutkan kepada Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
2. Pencatatan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap satu bulan
pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit melalui Pelaporan
Realisasi Program Kerja PMKP untuk ditindak lanjuti. Tindak lanjut yang
dilakukan ini kemudian akan dievaluasi ulang untuk melihat apakah proses
perbaikan sudah terlaksana atau tidak.
3. Pencatatan insiden keselamatan pasien.Setiap terjadi insiden keselamatan pasien
unit langsung membuat laporan insiden untuk dilaporkan kepada sub komite
keselamatan pasien, kemudian dilakukan RCA/grading dan dilakukan pembahasan
dengan sub komite keselamatan pasien dan Ketua Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien bersama manajemen rumah sakit.
B. PELAPORAN PROGRAM KERJA KMKP
Pelaporan kepada :
Kegiatan Pemkot Keterangan
Direksi
Banjar
Indikator Mutu Tiap Bulan Semester Melalui laporan realisasi
pencapaian program kerja KMKP
Program Patient Tiap selesai Tahunan Melalui laporan realisasi
Safety pelaksanaan program pencapaian program kerja KMKP
Manajemen Resiko Insidentil Tahunan Tiap ada kejadian dilakukan
Klinik pembahasan laporan insiden
bersama KMKP dan manajemen
RS
Root Cause Analysis Insidentil Tahunan Tiap selesai pembahasan RCA
dan FMEA dan FMEA dibuat laporan
Indikator Klinik Tiap triwulan Tiap akhir Laporan realisasi pencapaian
Pelayanan Medis tahun target indikator melalui
Audit Klinis Tiap selesai Tiap akhir Melalui laporan realisasi audit
Pelayanan Medis pelaksanaan audit tahun klinis oleh Komite Medik
Clinical Pathway Tiap selesai Tiap akhir Melalui laporan realisasi
pelaksanaan program tahun pencapaian program kerja KMKP
bersama Komite Medik
Pendidikan & Tiap selesai Tiap akhir Melalui laporan realisasi pencapa
Pelatihan PMKP pelaksanaan program tahun ian program kerja KMKP bersama
Diklat

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 37

 Quality Champion Tiap selesai Presentasi Melalui laporan kegiatan KMKP
pembahasan satu RCA dan bila perlu presentasi RCA
masalah

Pencegahan dan Tiap bulan Tiap akhir Melalui laporan kegiatan ketua
pengendalian infeksi tahun KMKP bersama PPI

Akreditasi RSUD Tiap bulan Tahunan Melalui laporan kegiatan ketua

KMKP bersama manajemen RS

Pelaporan di atas dapat dijelaskan sebagai berikut :

1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden dilaporkan
kepada Tim di masing-masing Sub komite di bawah KMKP
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indikator
manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien,untuk direkap.
3. Laporan Bulanan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien oleh Ketua KMKP
4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program KMKP oleh ketua KMKP untuk
dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit.
5. Komite KMKP memberikan laporan hasil kinerja unit kerja secara berkala dengan
analisa PDCA kepada direktur BLUD RSU Kota Banjar (tiap 1 bulan)
6. Direktur memberikan laporan program PMKP BLUD RSU Kota Banjar kepada
Dewan Pengawas setiap 3 bulan sekali dan kepada walikota Banjar setiap 6 bulan
sekali.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 38

 BAB VIII
MONITORING & EVALUASI

A. MONITORING
Monitoring program peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui pertemuan
KMKP dengan pimpinan secara rutin dan beberapa kegiatan melalui Audit internal
BLUD RSU Kota Banjar

B. EVALUASI KEGIATAN
1. Program Mutu dan Keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh KMKP dievaluasi
secara berkala oleh seluruh jajaran manajemen BLUD RSU Kota Banjar
2. Evaluasi pedoman, kebijakan dan SPO mutu dan keselamatan pasien dilakukan
secara berkala (paling lama 3 tahun) oleh KMKP
3. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien BLUD RSU Kota Banjar melakukan evaluasi
kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut setiap bulan dan membuat tindak lanjutnya
4. Setiap unit kerja melakukan evaluasi dan rekomendasi tindak lanjut unit setiap bulan.
Kegiatan yang dievaluasi meliputi :
1. Indikator unit kerja yang terangkum dalam indikator SPM
2. Indikator Klinis
3. Indikator Manajerial
4. Library of Measures
5. Lima area prioritas untuk Clinical Pathway
6. Pencatatan indikator dilakukan oleh masing-masing unit kerja dan
pelaporan dilakukanoleh bagian Monitoring dan evaluasi
7. Program PMKP harus mendapatkan persetujuan dari Dewan Pengawas atau
Walikota Banjar.

C. DOKUMEN BUKTI
Laporan pelaksanaan program KMKP:
1. Laporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik
2. Laporan Hasil Audit klinik
3. Laporan RCA
4. Laporan FMEA
5. Laporan pelaksanaan Pelatihan – pelatihan internal
6. Laporan kegiatan Quality Champion
7. Laporan kegiatan Tim PPI
8. Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit
9. Laporan Realisasi pencapaian program KMKP

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 39

D. METODE PENYAMPAIAN DATA
a. Sosialisasi Internal :Sosialisasi program PMKP dilakukan secara terus menerus
melalui sosialisasi saat pertemuan-pertemuan, rapat dan melalui surat.
b. Sosialisasi Eksternal : Melalui website, juga melalui seminar-seminar dan
lokakarya.
c. Data yang disampaikan adalah capaian indikator-indikator klinis, manajerial dan
sasaran keselamatan pasien yang dapat dipertanggungjawabkan kevalidannya.
d. Dewan Pengawas mendapat laporan capaian indikator mutu dan indikator Standar
Pelayanan Minimal (SPM) tiap 3 bulan.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 40

 BAB IX
PENUTUP

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat
digunakan sebagai acuan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dalam merencanakan,
melaksanakan, monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan mutu dan Keselamatan
pasien di BLUD Rumah Sakit Umum Kota Banjar. Upaya – upaya ini akan lebih berhasil jika
didukung oleh pimpinan rumah sakit dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja di
BLUD Rumah Sakit Umum Kota Banjar ini.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 41

 DAFTAR PUSTAKA

1. Depkes RI, Buku Pedoman Upaya PMKP, Jakarta, 1994

2. BLUD RSU Kota Banjar, Profil BLUD RSU Kota Banjar, Cilacap, 2015
3. BLUD RSU Kota Banjar, Renstra BLUD RSU Kota Banjar, Cilacap, 2015
4. Wiyono. Djoko, Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan: teori, strategi, dan aplikasi.
Surabaya, Airlangga University Press, 2000
5. Depkes RI, Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient
Safety), Jakarta, 2006
6. Anonim, Buku Panduan Problem Solving for Better Health. Jakarta, Yayasan Menuju
Sehat, 2006
7. Permenkes No.1691 tahun 2011, Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Jakarta, Menteri
Kesehatan RI, 2011
8. KKP-RS, Pedoman pelaporan Insiden Kesehatan Pasien (IKP), Jakarta : PERSI – KKP-
RS, 2008
9. Machmud, Rizanda, Jurnal Kesehatan Masyarakat : Manajemen mutu pelayanan
kesehatan, 2008
10. PMK No.1348 tahiun 2008, Standar Praktik Kedokteran, Jakarta , Kementerian
Kesehatan RI, 2008
11. Depkes RI, Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, Jakarta, Direktorat Jenderal Bina
Pelayanan Medik, 2008
12. Willams, John R, Panduan Etika Medis. Penerjemah PSIK FK UMY. Yogyakarta : PSIK
FK UMY, 2005.
13. PERSI-MAKERSI. Pedoman Pengorganisasian Komite Etik Rumah Sakit dan Majelis
Kehormatan Etik Rumah Sakit Indonesia, 2010
14. Ilyas, Yalis, Kinerja : Teori, Penilaian & Peneitian. Jakarta : Badan Penerbit FKM UI,
1999
15. Hadianto, Tridjoko, Kode Etik Rumah Sakit (KODERSI), Jakarta, Depkes RI, 2000

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 42

 Lampiran 1
Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Komite Mutu,
Instalasi/ Ruang Atasan Langsung Direksi RS KKP
Rawat Unit Keselamatan dan
Persi
pasien (KMKP)

Laporan Kejadian
Insiden (maks 2x24 jam)
(SENTINEL/
KTD/KNC/KTC)

Atasan
Langsung

Lakukan tindakan

Grading
Risk
Matrix

1 x 24 jam
Biru / Merah / Laporan
hijau Kuning

Investigasi
Sederhana

Kebijakan/
program
Laporan Kejadian
Hasil Investigasi
Rekomendasi
Alternatif
ssolusi

Analisis / Regrading

RCA
Laporan Laporan
Feedback ke Kejadian Kejadian
unit Pembelajaran / Hasil Hasil
Rekomendasi Investigasi Investigasi
Alternatif
solusi

Gambar 1. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 43