Panduan PMKP Klinik

Lampiran
PERATURAN DIREKTUR KLINIK BSMI KLATEN

Nomor :
Tanggal :
Tentang : PANDUAN UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIK BSMI
KLATEN
BAB I
PENDAHULUAN
Dunia perumahsakitan pada saat sekarang mengalami kemajuan yang sangat pesat baik
jumlah klinik yang semakin bertambah banyak, peralatan kedokteran yang digunakan klinik
semakin canggih, juga kualitas layanan klinik yang semakin tinggi dengan tarif bersaing. Hal ini
memberikan kesempatan dan kebebasan pasien untuk menentukan pilihan mereka terhadap
rumah sakit yang akan mereka manfaatkan, sehingga tentu saja klinik yang memberikan layanan
terbaik yang akan mereka pilih.
Kebijakan pemerintah pada sektor kesehatan pada saat ini juga semakin baik, terutama
kebijakan bahwa seluruh klinik harus terakreditasi dimana ada penekanan bahwa seluruh layanan
klinik harus berfokus pada pasien. Oleh karenanya rumah sakit dituntut untuk meningkatkan
mutu layanan untuk memenuhi kebijakan tersebut. Di samping itu perubahan faktor lingkungan
yang dinamis dari waktu ke waktu mengharuskan rumah sakit melakukan penyesuaian untuk
mensikapi perubahan-perubahan yang terjadi, seperti tingkat pendidikan masyarakat yang makin
baik sehingga mereka makin kritis terhadap mutu layanan klinik, tingkat sosial ekonomi yang
makin baik juga menyebabkan mereka akan memilih klinik dengan mutu layanan terbaik.
Akibatnya klinik dituntut untuk memberikan mutu layanan terbaiknya agar bisa memenangkan
persaingan serta memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan apa yang mereka harapkan.
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan klinik maka
fungsi pelayanan Klinik BSMI Klaten secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi
lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Klinik BSMI Klaten dapat seperti yang diharapkan,
maka perlu disusun Panduan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Klinik BSMI Klaten.
1
BAB II
KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan di Klinik BSMI Klaten dapat dilaksanakan secara
efektif dan efisien maka diperlukan adanya kesatuan bahasa tentang konsep dasar upaya
peningkatan mutu pelayanan.
A. Mutu Pelayanan Klinik BSMI Klaten
1. Pengertian Mutu Pelayanan Klinik BSMI Klaten
Adalah derajat kesempurnaan pelayanan Klinik BSMI Klaten untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar
profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia
di Klinik BSMI Klaten secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan
memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio – budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Klinik BSMI Klaten dan masyarakat
konsumen.
2. Pihak yang Berkepentingan dengan Mutu
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, yaitu :
a. Konsumen
b. Pembayar / Perusahaan / Asuransi
c. Manajeman Klinik BSMI Klaten
d. Karyawan Klinik BSMI Klaten
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan Profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multi dimensional.
3. Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan Pasien
d. Kepuasan Pasien
e. Aspek Sosial Budaya
4. Mutu Terkait dengan Input, Proses, Output dan Outcome
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat dilakukan dengan menggunakan 3
variabel, yaitu :
2
a. Input, ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan
kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan, teknologi,
organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu
memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu
pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
b. Proses, merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan interaksi profesional
antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien / masyarakat). Proses ini
merupakan variabel penilaian mutu yang penting.
c. Output, ialah jumlah pelayanan yang dilakukan oleh unit kerja / rumah sakit.
d. Outcome, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi pada
konsumen (pasien / masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut.
Klinik BSMI Klaten adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks,
padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di Klinik
BSMI Klaten menyangkut berbagai fungsi pelayanan, serta mencakup berbagai
tingkatan maupun jenis disiplin ilmu. Agar Klinik BSMI Klaten mampu melaksanakan
fungsi yang demikian kompleks, harus memiliki sumber daya insani yang profesional
baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu Klinik BSMI Klaten harus mempunyai suatu ukuran yang
menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan Klinik BSMI Klaten diawali dengan
penilaian akreditasi klinik yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input
dan proses. Pada kegiatan ini Klinik BSMI Klaten harus menetapkan standar input,
proses, output dan outcome, serta membakukan seluruh standar prosedur yang telah
ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang
lain, yaitu instrumen mutu pelayanan Klinik BSMI Klaten yang menilai dan
memecahkan masalah pada hasil (output dan outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja
Klinik BSMI Klaten tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah
menghasilkan output yang baik pula. Indikator mutu rumah sakit disusun dengan tujuan
untuk dapat mengukur kinerja mutu Klinik BSMI Klaten secara nyata.
B. Upaya Peningkatan Mutu Klinik BSMI Klaten

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya dan
kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu pelayanan Klinik
BSMI Klaten, memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya,
sehingga mutu pelayanan Klinik BSMI Klaten akan menjadi lebih baik. Di Klinik BSMI
Klaten upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang bertujuan memberikan
3
asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Upaya peningkatan mutu pelayanan
Klinik BSMI Klaten akan sangat berarti dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu
menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di Klinik BSMI Klaten termasuk pimpinan,
pelaksana pelayanan langsung dan staf penunjang.
Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau
pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien. Walaupun disadari
bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik selalu memerlukan
biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya lebih sedikit. Berdasarkan hal di atas maka
disusunlah definisi dan tujuan dari upaya peningkatan mutu Pelayanan Klinik BSMI Klaten.
1. Definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang
menyangkut input, proses dan output secara objektif, sistematik dan berlanjut memantau
serta menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, dan memecahkan
masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di Klinik
BSMI Klaten berdaya guna dan berhasil guna.
2. Tujuan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
a. Tujuan Umum
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu
pelayanan Klinik BSMI Klaten secara efektif dan efisien agar tercapai derajat
kesehatan yang optimal
b. Tujuan Khusus
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan Klinik BSMI Klaten melalui :
1) Optimalisasi tenaga, sarana, dan prasarana.
2) Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan yang
dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
3) Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan
pelayanan kesehatan.
3. Indikator Mutu
Indikator mutu pelayanan Klinik BSMI Klaten meliputi indikator klinik, indikator
manajemen dan standar pelayanan minimal (SPM) yang berorientasi pada waktu
berdasarkan pada efektifitas (effectiveness), efisiensi (efficiency), keselamatan (safety)
dan kelayakan (appropriateness).
4. Strategi
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan Klinik BSMI Klaten maka
disusunlah strategi sebagai berikut :
4
a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu
pelayanan Klinik BSMI Klaten sehingga dapat menerapkan langkah - langkah
upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.
b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya insani di Klinik
BSMI Klaten, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.
c. Menciptakan budaya mutu di Klinik BSMI Klaten, termasuk di dalamnya
menyusun program mutu Klinik BSMI Klaten dengan pendekatan PDSA cycle.
5. Pendekatan Pemecahan Masalah
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur) yang
berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah identifikasi
masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting dari seluruh proses
siklus (daur), karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari pendekatan
pemecahan masalah ini. Masalah akan timbul apabila :
a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan.
b. Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan
perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan
perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian
kembali maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih
tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.
C. Pengendalian Kualitas Pelayanan Klinik BSMI Klaten

Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan
yang diproduksi. Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian
kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan (quality of
customer’s satisfaction) yang dilakukan oleh setiap orang dari setiap bagian di Klinik BSMI
Klaten.
Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus pengendalian
(control cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Study-Action” (P-D-S-A) = Relaksasi
(rencanakan- laksanakan-pelajari-aksi). Pola P-D-S-A ini dikenal sebagai “siklus Shewhart”,
karena pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewhart beberapa puluh tahun yang lalu.
Namun dalam perkembangannya, metodologi analisa P-D-S-A lebih sering disebut “siklus
Deming”. Hal ini karena Deming adalah orang yang mempopulerkan penggunaannya dan
memperluas penerapannya. Dengan nama apapun itu disebut, P-D-S-A adalah alat yang
5
bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus menerus (continous improvement)
tanpa berhenti.
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses
perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi
meningkat ke keadaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti
tampak pada gambar 1.
Dalam gambar 1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan
pencarian sebab - sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan
pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan
pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain
itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan
perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
Gambar 1. Siklus dan Proses Peningkatan P-D-S-A

Identifikasi masalah dapat dilakukan dengan menggambarkan diagram sebab akibat atau
diagram tulang ikan (fish-bone). Diagram tulang ikan adalah alat untuk menggambarkan
penyebab-penyebab suatu masalah secara rinci. Diagram tersebut memfasilitasi proses
identifikasi masalah sebagai langkah awal untuk menentukan fokus perbaikan,
mengembangkan ide pengumpulan data, mengenali penyebab terjadinya masalah dan
menganalisa masalah tersebut (koentjoro, 2007). Diagram tulang ikan diperhatikan pada
gambar 2.
6
Gambar 2. Diagram Tulang Ikan
Langkah-langkah menggambarkan diagram tulang ikan :

1. Masalah yang akan dianalisis diletakkan di sebelah kanan (kepala tulang ikan).
2. Komponen struktur dan proses masalah diletakkan pada sirip ikan (manusia,
mesin/peralatan, metode, material, lingkungan).
3. Kemudian dilakukan diskusi untuk menganalisa penyebab masalah pada setiap
komponen struktur dan proses tersebut.
Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan berdasarkan
siklus P-D- S-A (Relationship Between Control and Improvement under P-D-S-A Cycle)
diperhatikan dalam gambar 2. Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya
dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut
dijabarkan dalam enam langkah seperti diperlihatkan dalam gambar 3.
Gambar 3. Relationship Between Control and Improvement under P-D-S-A Cycle
Gambar 4. Siklus P-D-S-A
Keenam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam gambar 4 di atas dapat dijelaskan
sebagai berikut :
1. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran  Plan
7
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan.
Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh direktur rumah sakit. Penetapan sasaran
didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan
dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah
tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin
rinci informasi.
2. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan  Plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai
tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus
rasional berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk
menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan
perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti
oleh semua karyawan
3. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan  Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar
dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk
memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.
4. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan  Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan
standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh
karena itu, keterampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar
untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena
ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.
5. Langkah 5. Mempelajari akibat pelaksanaan  Study
Kepala bagian dan kepala bidang atau atasan perlu memeriksa dan mempelajari
apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai
dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti
pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah
atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah
penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar,
tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh
karyawan maupun oleh kepala bagian atau kepala bidang. Untuk mengetahui
penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan
setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
6. Langkah 6. Mengambil tindakan yang tepat  Action
8
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan
penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak
terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah
mengakibatkan penyimpangan merupakan konsep yang penting dalam pengendalian
kualitas pelayanan.
Konsep PDSA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai
diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi
semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan
(sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi
diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat
pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya sasaran
yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran
tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis
kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas
pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas
pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap
hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi,
hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari
proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama
yang baik antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggungjawab bersama
untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu
proses.
9
BAB III
PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan Klinik BSMI Klaten.
A. Indikator adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator
yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
B. Kriteria adalah spesifikasi dari indikator.
C. Standar adalah tingkat kinerja atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk
mempertahankan tingkat kinerja atau kondisi tersebut. Suatu norma atau persetujuan
mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik. Sesuatu ukuran atau patokan untuk
mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan
prinsip dasar sebagai berikut :
A. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
1. Keprofesian
2. Efisiensi
3. Keamanan pasien
4. Kepuasan pasien
5. Sarana dan lingkungan fisik
B. Indikator yang dipilih
1. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output dari pada input dan proses.
2. Bersifat umum, lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada perorangan.
3. Dapat untuk membandingkan dengan klinik lain.
4. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor.
5. Didasarkan pada data yang ada.
C. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
D. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
1. Acuan dari berbagai sumber.
2. Benchmarking dengan klinik yang setara.
3. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan.
10
BAB IV
FOKUS UTAMA UPAYA PENINGKATAN MUTU
Fokus utama upaya peningkatan mutu Klinik BSMI Klaten terintregrasi dengan Panduan
Keselamatan Pasien Klinik BSMI Klaten yang menerapkan tujuan langkah keselamatan pasien
klinik.
A. Kepemimpinan dan Perencanaan
Pimpinan Klinik BSMI Klaten berperan aktif dalam kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
1. Pimpinan bertanggung jawab atas mutu pelayanan Klinik BSMI Klaten.
2. Pimpinan bertanggung jawab atas keselamatan pasien Klinik BSMI Klaten.
3. Telah dibentuk Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien untuk menjadi
‘penggerak’ dalam hal mutu pelayanan klinik.
4. Pimpinan melalui Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien membuat
perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. Tugas dan program kerja Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara
lengkap dijabarkan dalam Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan
Pedoman Pengorganisasian Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
5. Pimpinan mendukung peningkatan kompetensi sumber daya insani (SDI) di
Klinik BSMI Klaten melalui pelatihan yang disesuaikan.
6. Pimpinan memonitor kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinik melalui laporan
dari Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
7. Pimpinan klinik dalam hal ini Direktur, melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien setiap tahun (dalam laporan tahunan).
B. Pengukuran, Evaluasi serta Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Klinik BSMI Klaten telah menetapkan indikator yang harus dipenuhi oleh semua unit.
Indikator tersebut terdiri dari Indikator mutu nasional klinik dan Indikator Mutu Unit Kerja .
1. Pengumpulan Data dan Evaluasi Indikator Mutu
a. Setiap unit kerja wajib melaksanakan kegiatan pemenuhan indikator mutu
pelayanan yang sudah ditetapkan sesuai dengan kebijakan / pedoman / acuan yang
digunakan di Klinik BSMI Klaten.
b. PIC / penanggung jawab mutu di unit kerja melakukan pencatatan secara berkala
menggunakan form sensus indikator mutu yang disebarkan oleh Tim PMKP ke
masing-masing unit kerja.
c. Kepala unit kerja terkait melakukan analisis terhadap indikator mutu unit kerja.
11
d. Seluruh unit kerja di Klinik BSMI Klaten melaporkan hasil analisis tersebut kepada
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien selambat – lambatnya tanggal 10
setiap bulan untuk indikator mutu unit kerja. Kemudian Tim PMKP melaporkan
hasil evaluasi dan rekomendasinya ke Direktur klinik setiap tiga bulan.
e. Ditetapkan minimal satu indikator untuk dianalisa lebih jauh sesuai dengan keadaan
klinik.
f. Pemilihan indikator menggunakan cara brainstorming.
g. Kriteria pemilihan indikator adalah :
1) Proses utama yang kritikal
2) Proses risiko tinggi
3) Proses yang sering terjadi (volume tinggi)
4) Proses yang cenderung bermasalah
2. Analisis dan Validasi Data Indikator Mutu
a. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Klinik BSMI Klaten
melakukan pencatatan kegiatan yang telah dilakukan dan membuat laporan
kegiatan kepada Direktur klinik secara berkala.
b. Dilakukan validasi data oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
apabila terdapat :
1) Evaluasi baru yang dilakukan (terutama evaluasi terhadap upaya klinik yang
tujuannya untuk menolong klinik melakukan evaluasi terhadap proses dan
outcome dari upaya klinik penting).
2) Data yang akan dipublikasikan atau ditempatkan di website klinik atau dengan
cara lain.
3) Evaluasi yang digunakan diganti, seperti cara pengumpulan data diubah atau
abstraksi data berubah.
4) Data yang berasal dari evaluasi yang ada berubah tanpa ada penjelasan.
5) Sumber data berubah, seperti apabila sebagian data dari rekam medis
pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang
menjadi kertas dan elektronik.
c. Validasi data dilakukan dengan menelusuri ke lapangan untuk melihat
bagaimana data dikumpulkan dan dicatat. Apabila diperlukan dilakukan
pengumpulan data kembali oleh individu yang berbeda.
d. Kepala unit kerja terkait melakukan analisis terhadap indikator mutu unit kerja
dan analisis sederhana terhadap indikator area klinis dan indikator area
manajemen.
12
3. Alur Pelaporan Data Indikator Mutu Pelayanan dan Umpan Baliknya
a. Alur pelaporan indikator mutu unit kerja pelayanan (termasuk hasil analisisnya)
dari unit kerja kepada Tim PMKP selambat – lambatnya tanggal 10 setiap bulan.
Kemudian Tim PMKP menganalisis lebih lanjut dan melaporkan hasil evaluasi dan
rekomendasinya ke Direktur klinik setiap tiga bulan. Selanjutnya Direktur klinik
akan memberikan laporan kepada BSMI pusat selaku penyelenggara klinik.
b. Sedangkan hasil rekomendasi dan umpan baliknya akan disampaikan oleh
Direksi kepada seluruh unit kerja terkait di klinik melalui mekanisme rapat Kepala
bagian / Kepala bidang dan rapat struktural untuk ditindaklanjuti.
13
BAB V
MONITORING DAN EVALUASI
A. Direksi Klinik BSMI Klaten Prambanan secara berkala melakukan monitoring dan
evaluasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
B. Monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan mutu pelayanan klinik dilakukan
melalui rapat atau pertemuan koordinasi Kepala bagian dan Kepala bidang Klinik BSMI
Klaten.
C. Tim PMKP Klinik BSMI Klaten secara berkala (paling lama 2 tahun) melakukan evaluasi
terhadap kebijakan, pedoman dan prosedur peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
dipergunakan di Klinik BSMI Klaten.
D. Tim PMKP melakukan evaluasi kegiatan setiap enam bulan dan membuat rekomendasi serta
tindak lanjutnya.
14
BAB VI
PENUTUP
Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan merupakan kegiatan peningkatan mutu yang berjalan
secara berkesinambungan dan berkelanjutan. Semoga dengan buku Panduan
Peningkatan Mutu Pelayanan Klinik BSMI Klaten ini dapat meningkatkan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien khususnya di Klinik BSMI Klaten.
Ditetapkan di : Prambanan
Tanggal :
Klinik BSMI Klaten

Direktur
dr.
15
Lampiran 1. Daftar Indikator Mutu RSU PKU Muhammadiyah Prambanan
DAFTAR INDIKATOR MUTU UNIT KERJA STANDART PELAYANAN MINIMAL

RSU PKU MUHAMMADIYAH PRAMBANAN
No Unit Kerja Indikator Standar

1 Instalasi Gawat Darurat Kemampuan menangani life saving anak 100%
dan dewasa
Jam buka pelayanan gawat darurat 24 jam
Pemberi pelayanan gawat darurat yang 100%
bersertifikat yang masih berlaku
(BLS/PPGD/GELS/ACLS)
Ketersediaan tim penanggulangan bencana 1 tim
Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat < 5 menit
darurat
Kepuasan pelanggan 70 %
Kematian pasien < 8 jam < dua per seribu
Tidak adanya pasien yang diharuskan 100%
membayar uang muka
2 Rawat Jalan Pemberi pelayanan di klinik spesialis 100 % dokter
spesialis
Ketersediaan pelayanan rawat jalan Minimal Anak,
Penyakit Dalam,
Kebidanan,
Bedah
Buka pelayanan sesuai ketentuan 100%
Waktu tunggu di Rawat Jalan ≤ 60 menit
Kepuasan pelanggan Rawat Jalan ≤ 90%
Pasien rawat jalan tuberkulosis yang 100%
ditangani dengan strategi DOTS
3 Rawat Inap Pemberi pelayanan rawat inap a. Dr. Spesialis
b. Perawat
minimal
pendidikan D3
Dokter penanggung jawab pasien rawat inap 100%
Ketersediaan pelayanan rawat inap Anak, Penyakit
Dalam,
16
Kebidanan,
Bedah
Jam visite dokter spesialis 08.00-14.00
setiap hari kerja
Kejadian infeksi pasca operasi ≤ 1,5 %
Kejadian infeksi nosokomial ≤ 1,5 %
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang 100%
berakibat kecacatan / kematian
Kematian pasien < 48 jam ≤ 0.24 %
Kejadian pulang paksa ≤5%
Kepuasan pelanggan rawat inap ≥ 90%
Pasien rawat inap tuberkulosis yang 100%
ditangani dengan strategi DOTS
4 Instalasi Bedah Sentral Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari
Kejadian kematian di meja operasi ≤1%
Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100%
Tidak adanya kejadian operasi salah orang 100%
Tidak adanya kejadian salah tindakan pada 100%
operasi
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda 100%
asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi
Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi ≤6%
anestesi, dan salah penempatan anestesi
endotracheal tubekecacatan / kematian
5 Instalasi Perawatan Rata rata pasien yang kembali ke perawatan ≤3%
Intensif / ICU
intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Pemberi pelayanan Unit Intensif a. 100% Dokter
Sp.Anestesi dan
dokter spesialis
sesuai dengan
kasus yang
ditangani
b. 100 % Perawat
minimal D3
dengan sertifikat
Perawat mahir
ICU / setara (D4)
6 Kamar Bersalin Kejadian kematian ibu karena persalinan :
a. Perdarahan ≤ 1 %
a. Perdarahan
b. Preeklampsia ≤30%
b. Pre Eklampsia
17
c. Sepsis c. Sepsis ≤ 0,2 %
Pemberi pelayanan persalinan normal a. Dokter Sp.OG

b. Dokter umum
terlatih (APN)
c. Bidan
Pemberi pelayanan persalinan dengan Tim PONEK
penyulit yang terlatih
Pemberi pelayanan persalinan dengan a. Dokter Sp.OG
tindakan operasi b. Dokter Sp.A
c. Dokter Sp.An
Pertolongan persalinan melalui sectio ≤ 20 %
caesaria
KB Mantab yang dilakukan oleh tenaga 100 %
kompeten
Konseling KB Mantab 100 %
Kepuasan pelanggan ≥ 80%
7 Perinatologi / Kamar Kemampuan menangani BBLR 1500gr – 2500gr 100%
Bayi
8 Nifas Kejadian kematian ibu karena persalinan :
a. Perdarahan ≤ 1 %
d. Perdarahan
b. Preeklampsia ≤30%
e. Pre Eklampsia
c. Sepsis ≤ 0,2 %
f. Sepsis
Angka kejadian perdarahan post partum < < 5%
12 jam
9 Instalasi Radiologi Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax ≤ 3 jam
Pelaksana Ekspertisi 100% Sp.Rad
Kejadian kegagalan pelayanan rongent Kerusakan foto
≤ 2%
10 Laboratorium Patologi Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤ 140 menit
Klinik
Pelaksana Ekspertisi 100% Sp.PK
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 100%
pemeriksa laboratorium
11 Instalasi Farmasi Waktu tunggu pelayanan obat :
a. Obat Jadi ≤ 30 menit
b. Obat Racikan ≤ 60 menit
Tidak adanya kejadian kesalahan pernberian 100%
18
obat
Penulisan resep sesuai formularium 100%
12 Instalasi Gizi Ketepatan waktu pemberian makanan kepada ≥ 90%
pasien
Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien ≤ 20%
Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet 100%
13 Rekam Medik Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam 100%

setelah selesai pelayanan
Kelengkapan Informed Concent setelah 100%
mendapatkan informasi yang jelas
Waktu penyediaan dokumen rekam medik ≤ 10 menit
pelayanan rawat jalan
Waktu penyediaan dokumen rekam medik ≤ 15 menit
pelayanan rawat inap
14 Pengelolaan Limbah Baku mutu limbah cair a. BOD < 30 mg/l
b. COD < 80 mg/l
c. TSS < 30 mg/l
d. PH 6-9
Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai 100%
dengan aturan
15 Ambulance Waktu pelayanan ambulance/Kereta jenazah 24 jam

Kecepatan memberikan pelayanan ≤ 230 menit
ambulance/Kereta jenazah di rumah sakit
Response time pelayanan ambulance oleh Sesuai ketentuan
masyarakat yang membutuhkan daerah
16 Pemulasaran Jenazah Waktu tanggap (response time) pelayanan ≤ 2 Jam
pemulasaraan jenazah
17 IPSRS Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat ≤ 80%
Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100%
Peralatan laboratorium dan alat ukur yang 100%

digunakan dalam pelayanan terkalibrasi tepat
waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
18 Pelayanan Laundry Tidak adanya kejadian linen yang hilang 100%
Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang 100%

rawat inap
19 Pelayanan Keamanan Petugas keamanan bersertifikat pengamanan 100%

19
Petugas keamanan melakukan pengawasan Setiap Jam
keliling RS
Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung, 100%

karyawan yang hilang
20 Fisioterapi Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan < 50%

rehabilitasi yang direncanakan
Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan 100%

rehabilitasi medik
21 Komite PPI Tersedianya anggota Tim PPI yang terlatih 75%
Tersedia APD di setiap instalasi/departemen 60%
Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi 75%

nosokomial / HAI (Health Care Associated
Infection) di RS (min 1 parameter)
22 Administrasi Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan 100%

Manajemen direksi
Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja 100%
Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 100%
Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala 100%
Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 ≥ 60%

jam setahun
Cost Recovery ≥ 40%
Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 100%
Kecepatan waktu pemberian informasi tentang ≤ 2 jam

tagihan pasien rawat inap
Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) 100%

sesuai kesepakatan waktu
DAFTAR INDIKATOR AREA KLINIS

20
No. Jenis Area Klinis Indikator
IAK 1 Asesmen pasien Kelengkapan pengisian assesmen awal
pasien baru dalam waktu 24 jam
sesudah masuk RS
IAK 2 Pelayanan laboratorium Waktu Tunggu Hasil Pelayanan

Laboratorium ≤ 140 menit
IAK 3 Pelayanan radiologi dan Waktu tunggu hasil pemeriksaan

diagnostic imaging rongent thorax pada pasien rawat inap
≤ 180 menit
IAK 4 Prosedur bedah Kelengkapan pengisian informed

consent tindakan bedah setelah
mendapatkan informasi yang jelas
IAK 5 Penggunaan antibiotika dan Pasien dengan AMI yang diresepkan

obat lainnya Aspirin saat pulang/keluar RS
IAK 6 Kesalahan medis (medication Angka Kejadian Kesalahan Penulisan

error) dan kejadian nyaris Resep (Prescription Error)
cidera (KNC)
IAK 7 Anestesi dan penggunaan Kelengkapan Assesmen Medis Pra

sedasi Anestesi
IAK 8 Penggunaan darah dan produk Angka reaksi tranfusi darah
Darah
IAK 9 Ketersediaan, isi dan Kelengkapan rekam medis pasien

penggunaan catatan medik pulang ≤ 2x24 jam
IAK 10 Pencegahan dan kontrol Angka kejadian phlebitis akibat perawatan

infeksi, surveilans dan di rumah sakit
pelaporan
21
DAFTAR INDIKATOR AREA MANAJEMEN
No Jenis Area Manajemen Indikator

IAM 1 Pengadaan rutin peralatan Persentase Kekosongan Permintaan
kesehatan dan obat untuk Obat/Alkes ke Suplier
memenuhi kebutuhan pasien
IAM 2 Pelaporan yang diwajibkan Ketepatan waktu pengiriman laporan

oleh peraturan perundang- bulanan kegiatan rumah sakit ke SIRS
undangan Online Pusat
IAM 3 Manajemen risiko Kejadian tertusuk jarum suntik
IAM 4 Manajemen penggunaan Persentase Alat Medis yang Dilakukan

sumber daya Maintenance Sesuai Jadwal
IAM 5 Harapan dan kepuasan Kepuasan pasien rawat inap terhadap

pasien dan keluarga pelayanan rumah sakit
IAM 6 Harapan dan kepuasan staf Kepuasan staf / karyawan rumah sakit
IAM 7 Demografi pasien dan Laporan 10 (sepuluh) besar penyakit

diagnosis rawat inap
IAM 8 Manajemen keuangan Analisa kesehatan keuangan rumah sakit
setiap bulannya
IAM 9 Pencegahan dan Kepatuhan terhadap Hand Hygiene
pengendalian dari kejadian
yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien dan
staf
DAFTAR INDIKATOR MUTU NASIONAL

22
No. Sasaran Keselamatan Pasien Indikator

IMN 1 Ketepatan identifikasi pasien Pasien yang terpasang gelang identitas
IMN 2 Peningkatan komunikasi Komunikasi melalui telephon yang di

yang efektif tandatangani dokter dalam waktu 24
jam.
IMN 3 Peningkatan keamanan obat High Alert Medication yang
yang perlu diwaspadai ditemukan dengan label High Alert.
IMN 4 Ketepatan tepat lokasi, tepat Marking sebelum dilakukan tindakan
prosedur, tepat pasien operasi operasi
IMN 5 Pengurangan risiko infeksi Angka kepatuhan Hand Hygiene
terkait pelayanan kesehatan
IMN 6 Pengurangan risiko pasien jatuh Angka pasien jatuh
DAFTAR INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURES

No Area Indikator
I – AMI Acute Myocardial Infarction Aspirin at Arrival (Pemberian Aspirin
pada Pasien AMI saat Datang)
I – STK Stroke Stroke Education (Edukasi pada Pasien
Stroke)
I – PC Perinatal Care Exclusive Breast Feeding (Pemberian
ASI Eksklusif)
I – PC Perinatal Care Cesarean Section (Nullipara, hamil
tunggal, presentasi kepala, yang lahir
dengan SC)
I – NSC Nursing – Sensitive Care Patient Falls (Angka Kejadian Pasien
Jatuh)
Lampiran 2. Kamus Profil Indikator Mutu RSU PKU Muhammadiyah Prambanan

23
KAMUS PROFIL
INDIKATOR MUTU UNIT KERJA STANDART PELAYANAN MINIMAL
INSTALASI GAWAT DARURAT
Judul Kemampuan menangani life saving di Gawat darurat

Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan Pelayanan
Gawat Darurat
Definisi Operasional Life Saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan urutan Airway,
Breath, Circulation
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving di Gawat
Darurat
Denominator Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan penanganan life saving di Unit
Gawat Darurat
Sumber Data Rekam Medik di Gawat Darurat
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
Pengumpulan data
Judul Jam buka pelayanan Gawat darurat

Dimensi Mutu Keterjangkauan
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam di setiap Rumah Sakit
Definisi Operasional Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap memberikan pelayanan
selama 24 jam penuh.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber Data Laporan Bulanan
Standar 24 Jam
Pengumpulan data
Judul Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat

BLS/PPGD/GELS/ALS
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten dalam bidang
ke gawat daruratan
Definisi Operasional Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah memiliki
sertifikat pelatihan BLS/PPGD/GELS/ALS
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS
Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan
Sumber Data Kepegawaian
Standar 100 %
24
Penanggung jawab Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit
Pengumpulan data
Judul Ketersediaan tim penanggulanagan bencana

Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan pelayanan penanggulangan
bencana
Definisi Operasional Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di rumah sakit
dengan tujuan untuk penanggulangan akibat bencana yang mungkin terjadi
sewaktu - waktu
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Tim penanggulangan bencana yang ada di rumah sakit
Denominator Tidak ada
Sumber Data Instalasi gawat darurat
Standar satu tim
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim Mutu / Panitia Mutu
Pengumpulan data
Judul Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Operasional Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah Kecepatan pasien
dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter (menit)
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejakkedatanagan semua pasien
yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)
Sumber Data Sample
Standar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang
Pengumpulan data
Judul Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat

Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan
yang di berikan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat yang di
survey
Denominator Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey (minimal n = 50)
Sumber Data Survey
Standar ≥ 70 %
Pengumpulan data
Judul Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat

Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
25
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien
gawat darurat
Definisi Operasional Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 24 jam sejak
pasien datang
Frekuensi Tiga bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak pasien datang
Denominator Jumlah seluruh yang ditangani di Gawat Darurat
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤ 2 perseribu
Pengumpulan data
Judul Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka

Dimensi Mutu Akses dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu segera
memberikan pertolongan pada pasien gawat darurat
Definisi Operasional Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumah sakit sebagai
jaminan terhadap pertolongan medis yang akan diberikan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang muka
Denominator Jumlah seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Pengumpulan data
INSTALASI RAWAT JALAN
Judul Pemberi pelayanan di klinik spesialis

Dimensi Mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang kompeten
Definisi Operasional Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di rumah sakit yang
dilayani oleh dokter spesialis (untuk rumah sakit pendidikan dapat dilayani
oleh dokter PPDS sesuai dengan special privilege yang diberikan)
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah hari buka klinik spesialis yang ditangani oleh dokter spesialis dalam
waktu satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam waktu satu bulan
Sumber Data Register rawat jalan poliklinik spesialis
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat jalan
Pengumpulan data
Judul Ketersediaan pelayanan rawat jalan

Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang minimal harus ada
di rumah sakit
Definisi Operasional Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik yang
dilaksanakan di rumah sakit. Ketersediaan pelayanan rawat jalan untuk rumah
26
sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi dari rumah sakit tsb.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jenis – jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada (kualitatif)
Sumber Data Register rawat jalan
Standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan dan bedah
Pengumpulan data
Judul Buka pelayanan sesuai ketentuan

Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di rumah
sakit
Definisi Operasional Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan oleh
tenaga spesialis jam buka 08.00 s.d. 13.00 setiap hari kerja kecuali jum’at
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai ketentuan dalam
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalamsatu bulan
Sumber Data Register rawat jalan
Standar 100 %
Pengumpulan data
Judul Waktu tunggu di Rawat Jalan

Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap rumah
sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai
dilayani oleh dokter spesialis
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Sumber Data Survey Pasien rawat jalan
Standar ≤ 60 menit
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat jalan/tim mutu
Pengumpulan data
Judul Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan kepuasan
pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan
yang diberikan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey (minimal n = 50)
Sumber Data Survey
27
Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat jalan /tim mutu/panitia mutu
Pengumpulan data
Judul Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasein tuberkulosis dengan
strategi DOTS
Definisi Operasional Pelayanan rawat jalan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan
tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan tuberculosis nasional.
Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberculosis harus
melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus
menggunakan paduan obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar
penanggulanagn tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis
yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan nasional
Frekuensi Tiap tiga bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan strategi
DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di rumah sakit
dalam waktu tiga bulan
Sumber Data Register rawat jalan, register TB 03 UPK
Standar 100 %
Pengumpulan data
PELAYANAN RAWAT INAP
Judul Pemberi pelayanan rawat inap

Dimensi Mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat yang
kompeten (minimal D3)
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan diruang rawat
inap yang sesuai dengan ketentuan
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat inap
Sumber Data Kepegawaian
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat inap
Pengumpulan data
Judul Dokter penanggung jawab pasien rawat inap

Dimensi Mutu Kompetensi tehnis, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
Definisi Operasional Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang mengkoordinasikan
kegiatan pelayanan rawat inap sesuai kebutuhan pasien
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter sebagai penanggung
jawab
28
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medik
Standar 100 %
Pengumpulan data
Judul Ketersediaan pelayanan rawat inap

Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal harus ada di rumah
sakit
Definisi Operasional Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah sakit yang diberikan tirah
baringdi rumah sakit. Untuk rumah sakit khusus disesuaikan dengan
spesifikasi rumah sakit tsb.
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jenis – jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang ada (kualitatif)
Sumber Data Register rawat inap
Standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan dan bedah (kecuali
rumah sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi rumah sakit tsb)
Pengumpulan data
Judul Jam visite dokter spesialis

Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian
pelayanan
Definisi Operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiaphari kerja
sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi
tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00
Frekuensi tiap bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 yang
disurvey
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat inap/Komite medik/Panitia mutu
Pengumpulan data
Judul Kejadian infeksi pasca operasi

Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih
sesuai standar
Definisi Operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori
luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai
oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya
nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam
Pengumpulan Data
Periode Analisa tiap bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar ≤ 1,5 %
29
Penanggung jawab Ketua komite medik/tim mutu
Pengumpulan data
Judul Angka kejadian infeksi nosokomial

Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit
Definisi Operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialamioleh pasien yang diperoleh
selama dirawat di rumah sakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan
infeksi luka operasi
Pengumpulan Data
Periode Analisa tiap tiga bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data Survei, laporan infeksi nosokomial
Standar ≤ 1,5 %
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap/komite medik/panitia mutu
Pengumpulan data
Judul Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian

Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama dirawat baik akibat
jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang berakibat kecacatan atau
kematian
Pengumpulan Data
Periode Analisa tiap bulan
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang
jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap
Pengumpulan data
Judul Kematian Pasien > 48 Jam

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan
efektif
Definisi Operasional Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48
jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data Rekam Medis
Standar ≤ 0,24 % ≤ 2,4/1000 (internasional) (NDR ≤ 25/1000, Indonesia)
Penanggung jawab Ketua tim mutu/tim mutu
Pengumpulan data
Judul Kejadian pulang paksa
30
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit
Definisi Operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien
sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Sumber Data Rekam Medis
Standar ≤5%
Pengumpulan data
Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Tujuan Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
pelayanan rawat inap
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey (dalam
prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 90 %
Pengumpulan data
Judul Pasien rawat Inap tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat Inap bagi pasein tuberkulosis dengan
strategi DOTS
Definisi Operasional Pelayanan rawat inap tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan
tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan tuberculosis nasional.
Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberculosis harus
melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus
menggunakan paduan obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar
penanggulanagn tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis
yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan nasional
Frekuensi Tiap tiga bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah semua pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan strategi
DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani di rumah sakit
dalam waktu tiga bulan
Sumber Data Register rawat inap, register TB 03 UPK
Standar 100 %
Pengumpulan data
INSTALASI BEDAH SENTRAL

31
Judul Waktu tunggu operasi elektif
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Definisi Operasional Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter
memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai
dilaksanakan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien
yang dioperasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Standar ≤ 2 hari
Penanggung jawab Ketua instalasi bedah sentral
Judul Kejadian kematian dimeja operasi

Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan
kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasional Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja operasi
pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anestesi
maupun tindakan pembedahan
Frekuensi Tiap bulan dan sentinel event
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan
Standar ≤1%
Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap
keselamatan pasien
Definisi Operasional Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi
yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata
yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya
Frekuensi 1 bulan dan sentinel event
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah
pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Standar ≤ 100 %
Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap
keselamatan pasien
Definisi Operasional Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada
orang yang salah
32
Pengumpulan Data
operasi salah orang dalam waktu satu bulan
Standar ≤ 100 %
Judul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaiannya
dengan tindakan operasi rencana yang telah ditetapkan
Definisi Operasional Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami
tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan
Pengumpulan Data
pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam waktu satu bulan
Standar ≤ 100 %
Judul Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien
setelah operasi
Tujuan Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing
sepertikapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat tundakan
suatu pembedahan
Definisi Operasional Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami
tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan
Pengumpulan Data
pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Standar ≤ 100 %
Judul Komplikasi anestesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah
penempatan endotracheal tube
Tujuan Tergambarkannya kecermatan tindakan anestesi dan monitoring pasien
selama proses penundaan berlangsung
Definisi Operasional Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat
komplikasi anestesi antara lain karena over dosis, reaksi anestesi dan salah
penempatan endotracheal tube
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi dalam satu bulan
33
Standar ≤6%
INSTALASI PERAWATAN INTENSIF (ICU)
Judul Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam
Dimensi mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi operasional Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang
sama dalam waktu < 72 jam
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama <
72 jam dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan.
Sumber data Rekam medis
Standar < 3%
Penanggung jawab tim mutu
Judul Pemberi pelayanan unit intensif

Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang kompeten
Definisi operasional Pemberi pelayanan intensif adalah dokter Sp.An dan dokter spesialis sesuai
dengan kasus yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir
ICU/setara
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang sesuai dengan kasus yang
ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara yang
melayani pelayanan perawatan intensif
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani perawatan intensif
Sumber data Kepegawaian
Standar 100%
Penanggung jawab Komite medik/mutu
KAMAR BERSALIN
Judul Kejadian kematian ibu karena persalinan

Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan persalinan.
Definisi operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre eklamsia,
eklampsia, partus lama dan sepsis.
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala
persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester kedua,
pre-eklampsia dan elampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda,
yaitu :
- Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >110 mmHg
- Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan kualitati
- Oedem tungkai
34
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang dan atau
penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi,
persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau
penolong.
Frekuensi Tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan,
pre-eklampsia/eklampsia dan sepsis
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan,
pre-eklampsia/eklampsia dan sepsis.
Sumber data Rekam medis rumah sakit
Standar Pendarahan < 1% pre-eklampsia < 30%, sepsis < 0,2%
Penanggung jawab Komite medik
Judul Pemberi pelayanan persalinan normal

Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang kompeten
Definisi operasional Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp,OG, dokter umum
terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan persalinan
normal) dan bidan yang memberikan pertolongan persalinan normal.
Denominator Jumlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan persalinan normal.
Standar 100%
Penanggung jawab Tim mutu
Judul Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit

Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang kompeten
Definisi operasional Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit adalah Tim PONEK yang
terdiri dari dokter Sp,OG, dengan dokter umum dan bidan (perawat yang
terlatih).
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Tersedianya tim dokter Sp.OG, dokter umum, bidan dan perawat terlatih.
Sumber data Kepegawaian dan rekam medis
Standar Tersedia
Judul Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi

Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan tindakan operasi oleh tenaga yang
kompeten
Definisi operasional Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi adalah dokter Sp,OG,
dokter spesialis anak, dokter spesialis anestesi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anestesi
yang memberikan pertolongan persalinan dengan tindakan operasi.
35
Denominator Jumlah seluruh tenaga yang melayani persalinan dengan tindakan operasi
Standar 100%
Judul Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria

Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan
efisien.
Definisi operasional Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal
baik elektif maupun emergensi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Standar < 100%
Judul Keluarga Berencana Mantap

Dimensi mutu Ketersediaan pelayanan kontrasepsi mantap
Tujuan Mutu dan kesinambungan pelayanan
Definisi operasional Keluarga berencana yang menggunakan metode operasi yang aman dan
sederhana pada alat reproduksi manusia dengan tujuan menghentikan
fertilitas oleh tenaga yang kompeten
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jenis pelayanan KB mantap
Denominator Jumlah peserta KB
Sumber data Rekam medik dan laporan KB rumah sakit
Standar 100%
Penanggung jawab Wakil Direktur Pelayanan Medik
pengumpulan data
Judul Keluarga Berencana Mantap

Dimensi mutu Ketersediaan kontrasepsi mantap
Tujuan Mutu dan kesinambungan pelayanan
Definisi operasional Proses konsultasi antara pasien dengan bidan terlatih untuk mendapatkan
pilihan pelayanan KB mantap yang sesuai dengan pilihan status kesehatan
pasien.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah konseling layanan KB mantap
Denominator Jumlah peserta KB mantap
Sumber data Laporan unit layanan KB
Standar 100%
Penanggung jawab Wakil Direktur Pelayanan Medik
pengumpulan data
Judul Kepuasan Pelanggan

Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan persalinan
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
36
pelayanan persalinan.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam
prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Sumber data Survei
Standar > 80%
PERINATOLOGI/KAMAR BAYI
Judul Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr

Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR
Definisi operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr-2500 gr
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang ditangani
Standar 100%
Penanggung jawab Komite medik/Tim mutu
RUANG NIFAS
Judul Kejadian kematian ibu karena persalinan

Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan persalinan.
Definisi operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre eklamsia,
eklampsia, partus lama dan sepsis.
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala
persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester kedua,
pre-eklampsia dan elampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda :
- Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >110 mmHg
- Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan kualitati
- Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang dan atau
penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi,
persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau
penolong.
pengumpulan data
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan,
pre-eklampsia/eklampsia dan sepsis
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan,
pre-eklampsia/eklampsia dan sepsis.
Sumber data Rekam medis rumah sakit
Standar Pendarahan < 1% pre-eklampsia < 30%, sepsis < 0,2%
Penanggung jawab Komite medik
37
Judul Angka kejadian perdarahan post partum < 12 jam
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan persalinan
Definisi operasional Perdarahan post partum adalah perdarahan pervaginam 500 ml atau lebih
sesudah anak lahir
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien post partum yang mengalami perdarahan < 12 jam
Denominator Jumlah keseluruhan pasien post partum
Standar < 1%
Penanggung jawab Komite medik, Tim mutu
INSTALASI RADIOLOGI
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai
pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulan.
Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut.
Sumber data rekam medis
Standar < 3%
Penanggung jawab Kepala instalasi radiologI
Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan

Dimensi mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga
ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis
Definisi operasional Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis Radiologi yang
mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/ hasil
pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah
dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis
radiologi dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan.
Sumber data Register di Instalasi Radiologi
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi radiologI
Judul Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen
Definisi operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
38
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber data Register radiology
Standar <2%
Penanggung jawab Kepala instalasi Radiologi
Judul Kepuasan pelanggan

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan radiologi
pelayanan radiology
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas
Sumber data Survei
Standar > 80 %
LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan
laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu mulai
pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertisi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang
disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey dalam bulan
tersebut.
Sumber data Survey
Standar < 140 menit (manual)
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium
Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium

Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis.
Definisi operasional Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis patologi klinik yang
mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan
laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya tandatangan pada
lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter yang meminta.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah hasil lab. yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis patologi
klinik dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan
Sumber data Register di instalasi laboratorium
39
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi laboratorium
Judul Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil
laboratorium pada salah orang.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan
dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut
Standar 100%

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan laboratorium
pelayanan laboratorium.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
prosen)
Sumber data Survei
Standar > 80 %
INSTALASI FARMASI
Judul Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien
menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvey
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.
Sumber data Survey
Standar <30 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
Judul Waktu tunggu pelayanan obat racikan

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien
menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan
40
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang disurvey
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.
Sumber data Survey
Standar <60 %
Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi jumlah
pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Sumber data Survey
Standar 100%

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan farmasi
pelayanan farmasi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber data Survey
Standar >80%
Judul Penulisan resep sesuai formularium

Dimensi mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi operasional Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai formularium dalam
satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam satu bulan (n
minimal 50)
Sumber data Survey
Standar 100%
41
INSTALASI GIZI
Judul Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

Dimensi mutu Efektifitas, akses, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Definisi operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan
penyediaan makanan, pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan tepat waktu
dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Sumber data Survey
Standar >90%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap
Judul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Dimensi mutu Efektifitas dan efisien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Definisi operasional Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh
pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit)
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar >20%
Judul Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

Dimensi mutu Keamanan, efisien
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Definisi operasional Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikan jenis
diet.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah pemberian
makanan yang salah diet.
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
INSTALASI REKAM MEDIS
Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam
medik.
Definisi operasional Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap
oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau
42
setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas
pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan
resume
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan.
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medik/wadir pelayanan medik.
Judul Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang

jelas
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada pasien dan
mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang dilakukan.
Definisi operasional Informed concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga pasien
atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang mendapat
informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1
bulan.
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medik
Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan

Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien baru
atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai
rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas.
pengumpulan data
Periode analisis Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan yang
diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (n tidak kurang dari 100)
Sumber data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien
baru/diruang rekam medis untuk pasien lama.
Standar Rerata < 10 menit
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medis
Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap

Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat inap
Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien baru
atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai
pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik rawat
inap tersedia di bangsal pasien.
43
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat inap yang
diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
Sumber data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan
Standar Rerata < 15 menit
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medis
PENGOLAHAN LIMBAH
Judul Baku mutu limbah cair

Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah cair rumah
sakit
Definisi operasional Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap aman
bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur
dengan indikator :
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter
PH : 6-9
Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai dengan
baku mutu.
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair.
Sumber data Hasil pemeriksaan
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala IPSRS
Judul Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan

Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di rumah sakit
Definisi operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah pada akibat proses pelayanan yang
mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad renik yang dapat menularkan
penyakit dan/atau dapat mencederai, antara lain :
1. Sisa jarum suntik
2. Sisa ampul
3. Kasa bekas
4. Sisa jaringan
Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai dengan aturan dan
pedoman yang berlaku
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan standar prosedur
operasional yang diamati
Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati
Sumber data Hasil pengamatan
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala IPSRS / Kepala K3 RS
44
AMBULANCE/KERETA JENAZAH
Judul Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah

Dimensi mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan ambulance/kereta jenazah yang dapat diakses setiap
waktu oleh pasien/keluarga pasien yang membutuhkan.
Definisi operasional Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah ketersediaan waktu
penyediaan ambulance/kereta jenazah untuk memenuhi kebutuhan
pasien/keluarga pasien
pengumpulan data
Periode analisis Tiga bulan sekali
Numerator Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari dalam bulan tersebut
Sumber data Instalasi gawat darurat
Standar 24 jam
Penanggung jawab Penanggungjawab ambulance/kereta jenazah
Judul Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah

sakit
Dimensi mutu Kenyamanan, keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan
pasien akan ambulance/kereta jenazah
Definisi operasional Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah waktu
yang dibutuhkan mulai permintaan ambulance/kereta jenazah diajukan oleh
pasien/keluarga pasien di rumah sakit sampai tersedianya ambulance/kereta
jenazah. Maksimal 30 menit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang tepat waktu dalam 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah dalam satu bulan
Sumber data Catatan penggunaan ambulance/kereta jenazah
Standar 100%
Penanggung jawab Penanggungjawab ambulance/kereta jenazah
Judul Waktu Tanggap Pelayanan Ambulans/Mobil Jenazah Kepada

Masyarakat yang Membutuhkan
Dimensi Mutu Kenyamanan, Keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan
masyarakat akan ambulance/ mobil jenazah
Definisi Operasional Waktu tanggap pelayanan ambulance/ mobil jenazah kepada masyarakat
adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulance/ mobil jenazah
diajukan oleh masyarakat sampai ambulans/ mobil jenazah berangkat dari
rumah sakit
Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tanggap pelayanan ambulans/ mobil jenazah dalam
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance/ kereta jenazah dalam satu bulan
Sumber Data Catatan penggunaan ambulance/mobil jenazah
45
Penanggung Jawab Kepala Bagian Umum
PEMULASARAN JENAZAH
Judul Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah

Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pasien akan
pemulasaraan jenazah.
Definisi operasional Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah waktu yang
dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah mulai
ditangani oleh petugas.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan jenazah pasien yang diamati
dalam satu bulan
Denominator Total pasien yang diamati dalam satu bulan
Standar < 2 jam
Penanggung jawab Kepala instalasi pemulasaraan jenazah
INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT (IPSRS)
Judul Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat
Definisi operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang dibutuhkan
mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan
pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan,
maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15
menit dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
Sumber data Catatan laporan kerusakan alat
Standar > 80 %
Judul Ketepatan waktu pemeliharaan alat

Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat
Definisi operasional Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode
pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam satu
bulan
46
Sumber data Register pemeliharaan alat
Standar 100%
Judul Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi
tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi.
Dimensi mutu Keselamatan dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan
laboratorium oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK)
Frekuensi 1 tahun
pengumpulan data
Periode analisis 1 tahun
Numerator Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu dalam satu
tahun
Denominator Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun
Sumber data Buku register
Standar 100%
PELAYANAN LAUNDRY
Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang

Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi operasional Tidak ada
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu tahun
Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laundry
Judul Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan linen sesuai
dengan ketentuan waktu yang ditetapkan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laundry
47
PELAYANAN KEAMANAN
Judul Petugas Kemanan Bersertifikat Pengamanan

Dimensi Mutu Keamanan, Kompetensi teknis dan Kenyamanan
Tujuan Terlaksananya suasana rasa aman bagi pasien dan keluarganya
Definisi Operasional Petugas keamanan bersertifikat pengamanan adalah petugas
keamanan yang telah mendapat pelatihan pengamanan dari
Kepolisian sesuai dengan standar pengamanan yang berlaku
Frekuensi Pengumpulan Tiga bulan sekali
Data
Numerator Jumlah petugas keamanan yang memiliki sertifikat pengamanan
Denominator Jumlah seluruh petugas keamanan
Sumber Data Sub Bagian SDI dan Binroh
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala bagian Umum
Judul Petugas Keamanan Melakukan Pengawasan Keliling RS

Dimensi Mutu Keamanan, Kesinambungan pelayanan keamanan
Tujuan Terciptanya rasa aman bagi pasien dan keluarganya serta pengunjung dan
petugas rumah sakit
Definisi Operasional Petugas keamanan melakukan pengawasan keliling RS adalah kegiatan
mengelilingi fasilitas RS setiap jam dalam rangka kewaspadaan terhadap
kondisi keamanan rumah sakit
Frekuensi Pengumpulan Satu bulan sekali
Data
Periode Analisa Dua bulan sekali
Numerator Jumlah hari yang disampling yang memenuhi kriteria definisi operasional
(minimal 40)
Denominator Jumlah hari yang disampling
Sumber Data Laporan Petugas Keamanan
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala bagian umum
Judul Tidak Adanya Barang Milik Pasien, Pengunjung, Karyawan yang Hilang
Dimensi Mutu Keamanan dan Kenyamanan
Tujuan Terciptanya rasa aman dan rasa nyaman bagi pasien, pengunjung dan
karyawan rumah sakit
Definisi Operasional Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan karyawan rumah sakit
yang hilang adalah semua barang milik pasien, pengunjung dan karyawan
tetap terjaga dan tidak hilang
Frekuensi pengumpulan Satu bulan sekali
data
48
Numerator Jumlah hari yang disurvei dikurang dengan jumlah hari adanya kehilangan
barang milik pasien/pengunjung/karyawan
Denominator Jumlah hari yang disurvei
Sumber Data Survey
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala bagian umum
FISIOTERAPI
Judul Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang

direncanakan.
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang
direncanakan
Definisi operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah
pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan.
Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di program rehabilitasi medik dalam 3 bulan
Standar < 50%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik
Judul Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medik
Definisi operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau tidak
memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak sesuai
dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan pedoman/standar
pelayanan rehabilitasi medik.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi
medik dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rehabilitas Medik

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik
pelayanan rehabilitas medik.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
prosen)
49
Sumber data Survei
Standar >80 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rehabilitas Medik
KOMITE PPI
Judul Tersedianya anggota Tim PPI yang terlatih

Tujuan Tersedianya anggota Tim PPI yang kompeten untuk melaksanakan tugas-
tugas Tim PPI
Definisi operasional Adalah anggota Tim PPI yang telah mengikuti pendidikan dan pelatihan
dasar dan lanjut PPI
Frekuensi Tiap 3 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih
Denominator Jumlah anggota Tim PPI
Standar 75%
Penanggung jawab Ketua Komite PPI
Judul Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri)

Dimensi mutu Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Tujuan Tersedianya APD di setiap instalasi RS
Definisi operasional Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan,
pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di RS seperti masker, sarung
tangan karet, penutup kepala, sepatu boots dan gaun
Frekuensi Setiap hari
pengumpulan data
Numerator Jumlah instalasi yang menyediakan APD
Denominator Jumlah instalasi di rumah sakit
Sumber data Survey
Standar 75%
Penanggung jawab Tim PPI
Judul Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di

rumah sakit
Dimensi mutu Keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS
Definisi operasional Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial, pengumpulan data
(cek list) pada instalasi yang tersedia di RS, minimal 1 parameter (ILO, ILI,
VAP, ISK)
Frekuensi Setiap hari
pengumpulan data
Numerator Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan
Denominator Jumlah instalasi yang tersedia
Sumber data Survey
Standar 75%
Penanggung jawab Tim PPI RS
50
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
Judul Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi

Dimensi mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan pelayanan di
rumah sakit
Definisi operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi adalah
pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh peserta pertemuan
terhadap kesepakatan atau keputusan yang telah diambil dalam pertemuan
tersebut sesuai dengan permasalahan pada bidang masing-masing
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam satu bulan
Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu bulan
Sumber data Notulen rapat
Standar 100%
Penanggung jawab Direktur rumah sakit
Judul Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja

Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kepedulian administrasi rumah sakit dalam menunjukkan
akuntabilitas kinerja pelayanan.
Definisi operasional Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah sakit untuk
mempertanggungjawabkan keberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi
organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan melalui
pertanggungjawaban secara periodik. Laporan akuntabilitas kinerja yang
lengkap adalah laporan kinerja yang memuat pencapaian indikator-indikator
yang ada pada SPM (Standar Pelayanan Minimal), indikator-indikator kinerja
pada rencana strategik bisnis rumah sakit dan indikator-indikator kinerja yang
lain yang dipersyaratkan oleh pemerintah daerah.
Laporan akuntabilitas kinerja minimal 3 bulan sekali.
Frekuensi 1 tahun
pengumpulan data
Numerator Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan minimal 3 bulan
dalam satu tahun
Denominator Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam satu tahun
Sumber data Bagian Tata Usaha
Standar 100%
Penanggung jawab Direktur
Judul Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat kesejahteraan
pegawai.
Definisi operasional Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam satu tahun
yaitu bulan April dan Oktober
Frekuensi 1 tahun
pengumpulan data
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat
dalam satu tahun.
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam
satu tahun.
51
Sumber data Sub bagian kepegawaian
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha
Judul Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala

Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kesejahteraan pegawai
Definisi operasional Usulan kenaikan berkala adalah kenaikan gaji secara periodik sesuai
peraturan kepegawaian yang berlaku (UU No. 8/1974, UU No. 43/1999)
Frekuensi Satu tahun
pengumpulan data
Periode analisis Satu tahun
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat
dalam satu tahun.
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam
satu tahun.
Standar 100%
Judul Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun

Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber daya
manusia
Definisi operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan yang
dilakukan baik dirumah sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan
merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam per tahun.
Frekuensi Satu tahun
pengumpulan data
Periode analisis Satu tahun
Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit
Standar >60%
Judul Cost recovery

Dimensi mutu Efisiensi, efektivitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit
Definisi operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu
tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode
waktu tertentu.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Standar >40%
Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha/Keuangan
Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Dimensi mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit
Definisi operasional Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas
Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan
52
berikutnya
pengumpulan data
Periode analisis Tiga bulan
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal setiap bulan
berikutnya dalam tiga bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha/Keuangan
Judul Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat

inap
Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasien rawat inap
Definisi operasional Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan pelayanan yang
telah diberikan.
Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap adalah
waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai dengan
informasi tagihan diterima oleh pasien.
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap yang
diamati dalam satu bulan
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Standar < 2 jam
Penanggung jawab Bagian Keuangan
Judul Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan

waktu
Dimensi mutu Efektivitas,
Tujuan Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan kesejahteraan
karyawan.
Definisi operasional Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai dengan
kinerja yang dicapai dalam satu bulan.
Frekuensi Tiap 6 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif
Denominator 6
Sumber data Catatan di bagian keuangan
Standar 100%
Penanggung jawab Bagian Keuangan
53
KAMUS PROFIL
INDIKATOR MUTU KUNCI AREA KLINIS (IAK)
1. IAK 1 – Assesment Pasien

Program Penilaian Indikator Area Klinis ‘Assesmen Pasien’
Judul Kelengkapan pengisian assesmen awal pasien baru
dalam waktu 24 jam sesudah masuk RS
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, keselamatan
pasien
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
melaksanakan assesmen awal pasien rawat inap dan
melengkapi pengisian form assesmen medis awal
pasien rawat inap
Dasar Pemikiran / Assesmen medis awal pasien rawat inap merupakan
Alasan Pemilihan dasar dalam menentukan penatalaksanaan pasien
Indikator selanjutnya sehingga harus sudah dilakukan dalam 24
jam setelah pasien masuk.
Definisi Operasional Kelengkapan assesmen medis awal pasien rawat inap

dalam 24 jam adalah form assesmen medis awal pasien
rawat inap yang diisi lengkap oleh dokter penanggung
jawab pasien (DPJP) dalam 24 jam setelah pasien
masuk untuk rawat inap.
Kriteria Inklusi :
Semua pasien rawat inap baru baik anak maupun
dewasa.
Eksklusi :
Tidak ada
Tipe Indikator Proses
Jenis Indikator Prosentase

Frekuensi Pengumpulan Satu bulan
Data
Periode Analisis Tiga bulan
Numerator Jumlah form assesmen medis awal yang disurvei dalam
satu bulan yang diisi lengkap
Denumerator Jumlah seluruh form assesmen medis awal yang
disurvei dalam satu bulan
Formula Jumlah form assesmen medis awal yang disurvei dalam
satu bulan yang diisi lengkap x 100%
Jumlah seluruh form assesmen medis awal yang disurvei
dalam satu bulan
Standar Standar : 100%

Target pencapaian awal : 80%
54
Target dan Ukuran Jumlah total kunjungan pasien rawat inap 1000-1200
Sampel pasien per bulan.
Target sampel : 10% x 1100 = 110 form assesmen
medis awal
Area Pencatatan Rawat Inap
Sumber Data Dokumen Rekam Medis
Nama Alat Form rekapitulasi dan sensus harian kelengkapan
assesmen medis awal pasien rawat inap
Pengumpul Data PIC / PJ mutu di Rawat Inap
Penanggung Jawab Kepala Ruang Rawat Inap
Rencana Pengumpulan Data dikumpulkan dengan cara memeriksa
Data dan Analisis kelengkapan form assesmen medis awal pasien rawat
inap di ruangan 24 jam setelah pasien masuk dan
dicatat pada form rekapitulasi kelengkapan assesmen
medis awal pasien rawat inap kemudian dimasukkan
dalam form sensus harian.
Analisis sederhana dilakukan oleh Kepala Ruang
Rawat Inap masing-masing dengan cara
membandingkan capaian indikator secara internal dan
membandingkan dengan standar yang telah ditetapkan.
Seluruh unit kerja terkait melaporkan hasil analisis
tersebut kepada Tim PMKP selambat – lambatnya
tanggal 10 setiap bulan. Tim PMKP akan
merekapitulasi seluruh data yang terkumpul dari unit
kerja dan selanjutnya akan dilakukan pengolahan data
indikator klinis.
2. IAK 2 – Pelayanan Laboratorium

Program Penilaian Indikator Area Klinis ‘Pelayanan
Laboratorium’
Judul Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium ≤
140 menit
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, efektifitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Dasar Pemikiran / Hasil pemeriksaan darah sangat diperlukan dalam
Alasan Pemilihan menegakkan diagnosis suatu penyakit, menentukan
Indikator penatalaksanaan yang tepat serta memantau perjalanan
penyakit pada pasien. Kecepatan pelayanan turut
menentukan tingkat kepuasan pelanggan.
55
Definisi Operasional Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik yang
dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan Darah
Lengkap dan Kimia Klinik. Waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium patologi klinik adalah tenggang
waktu yang dibutuhkan mulai pasien diambil sample
oleh petugas sampling sampai dengan hasil
pemeriksaan yang sudah diekspertisi diterima di loket
Pengambilan hasil yang diukur dalam satuan menit,
untuk setiap pasien yang diperiksakan laboratorium
darah lengkap dan kimia klinik.
Kriteria Inklusi :
Seluruh pemeriksaan patologi klinik ini dipantau untuk
pasien rawat jalan dan UGD
Eksklusi :
Tidak ada
Tipe Indikator Proses dan Output
Jenis Indikator Rerata Waktu (Menit)
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan
laboratorium patologi klinik untuk darah lengkap dan
kimia klinik pasien dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa darah lengkap dan kimia
klinik dalam bulan tersebut
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium patologi
klinik untuk darah lengkap dan kimia klinik pasien dalam satu bulan .
Jumlah pasien yang diperiksa di darah lengkap dan kimia klinik dalam
bulan tersebut

Target dan Ukuran Jumlah total pasien rawat jalan/UGD yang diperiksa
Sampel darah rutin dan kimia darah 810 pasien per bulan
Target sampel : 10% x 810 = 81 pemeriksaan darah
lengkap dan kimia klinik. Dipantau untuk pasien rawat
jalan dan UGD
Area Pencatatan Instalasi Laboratorium

Sumber Data Komputer/Buku Register Laboratorium
Nama Alat Form sensus harian
Pengumpul Data PIC / PJ mutu di Instalasi Laboratorium
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium
56
Rencana Pengumpulan Data dikumpulkan dengan mencatat dan memeriksa
Data dan Analisis buku register/komputer laboratorium (waktu tunggu
hasil pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik
untuk pasien rawat jalan dan UGD) kemudian merekap
ke dalam form sensus harian.
Analisis sederhana dilakukan oleh Kepala Instalasi
Laboratorium dengan cara membandingkan capaian
indikator secara internal dan membandingkan dengan
standar yang telah ditetapkan. Seluruh unit kerja terkait
melaporkan hasil analisis tersebut kepada Tim PMKP
selambat – lambatnya tanggal 10 setiap bulan. Tim
PMKP akan merekapitulasi seluruh data yang
terkumpul dari unit kerja dan selanjutnya akan
dilakukan pengolahan data indikator klinis.
3. IAK 3 – Pelayanan Radiologi dan Diagnostic Imaging

Program Penilaian Indikator Area Klinis ‘Pelayanan
Radiologi dan Diagnostic Imaging’
Judul Waktu tunggu hasil pemeriksaan rongent thorax
pada pasien rawat inap ≤ 180 menit
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, efektifitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan

radiologi.
Dasar Pemikiran / Hasil pemeriksaan rongent sangat diperlukan
Alasan Pemilihan dalam menegakkan diagnosis suatu penyakit,
Indikator menentukan penatalaksanaan yang tepat serta
memantau perjalanan penyakit pada pasien. Kecepatan
pelayanan turut menentukan tingkat kepuasan
pelanggan.
Definisi Operasional Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto adalah
tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertisi oleh dokter
spesialis radiologi.
Kriteria Inklusi :
Pasien rawat inap/pasien dari UGD yang dirawat inap
yang dilakukan pemeriksaan foto thorax
Eksklusi :
Tidak ada
Jenis Indikator Rerata Waktu (Menit)
Data
57
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan foto
thorax pasien rawat inap dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap yang diperiksa foto thorax
dalam bulan tersebut.
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax pasien
rawat inap dalam satu bulan .
Jumlah pasien rawat inap yang diperiksa foto thorax dalam bulan
tersebut
Target sampel : 10% x 1100 = 110 pemeriksaan foto
thorax pada pasien rawat inap/pasien dari UGD yang
dirawat inap.
Area Pencatatan Instalasi Radiologi

Sumber Data Buku Register Radiologi
Nama Alat Form Sensus Harian
Pengumpul Data PIC / PJ mutu di Instalasi Radiologi
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Radiologi
Rencana Pengumpulan Data dikumpulkan dengan mencatat dan memeriksa
Data dan Analisis buku register radiologi (waktu tunggu hasil
pemeriksaan foto thorax) kemudian merekap ke dalam
form sensus harian.
Radiologi dengan cara membandingkan capaian
4. IAK 4 – Prosedur Bedah

Program Penilaian Indikator Area Klinis ‘Prosedur Bedah’
Judul Kelengkapan pengisian informed consent tindakan
bedah setelah mendapatkan informasi yang jelas
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, Kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk
memberikan informasi kepada pasien dan mendapat
persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang
akan dilakukan dan kelengkapan pengisian form RM
58
Dasar Pemikiran / Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Alasan Pemilihan Praktik Kedokteran pasal 45 ayat (1) memberikan
Indikator batasan yaitu setiap tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter
dan dokter gigi terhadap pasien harus mendapat
persetujuan
Pemberian informed consent merupakan manifestasi
dari terpeliharanya hubungan saling menghormati dan
komunikatif antara dokter dengan pasien yang bersama
–sama menentukan pilhan tindakan yang terbaik
bagi pasien demi mencapai tujuan pelayanan
kedokteran yang disepakati. Sehingga jika dokter tidak
memperoleh persetujuan tindakan kedokteran yang sah,
maka dampaknya adalah bahwa dokter tersebut akan
mengalami masalah hukum pidana, hukum perdata dan
pendisiplinan oleh MKDKI. (Manual Persetujuan
Tindakan Kedokteran, KKI 2006).
Definisi Operasional Informed consent adalah persetujuan yang diberikan
pasien atau keluarga pasien atas dasar penjelasan
mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut. Kelengkapan pengisian informed
consent tindakan bedah setelah mendapatkan informasi
yang jelas adalah kelengkapan pengisian informed
consent (RM) tindakan bedah setelah mendapatkan
informasi yang jelas dari dokter penanggung jawab
pasien (DPJP).
Kriteria Inklusi :
Semua tindakan bedah yang dilakukan di kamar
operasi.
Eksklusi :
Tindakan bedah yang dilakukan di luar kamar operasi
(IGD dan instalasi rawat jalan).
Data
Numerator Jumlah form informed consent tindakan bedah yang
disurvei dalam satu bulan yang diisi lengkap
Denominator Jumlah seluruh form informed consent tindakan bedah
yang disurvei dalam satu bulan
Formula Jumlah form informed concent tindakan bedah yang disurvey dalam
Jumlah seluruh form informed consent tindakan bedah yang disurvey
dalam satu bulan
59
Target dan Ukuran Jumlah tindakan operasi bulan Januari – Juni 2017 =
Sampel 2.122, rata-rata per bulan 354
Target sampel : 10% x 354 = 35 per bulan  60 form
informed consent tindakan bedah per bulan
Area Pencatatan Instalasi Bedah Sentral
informed consent tindakan bedah
Pengumpul Data PIC / PJ mutu di Instalasi Bedah Sentral
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
Data dan Analisis kelengkapan form rekam medis inform consent
tindakan bedah dan dicatat pada form rekapitulasi,
kemudian dimasukkan dalam form sensus harian.
Bedah Sentral dengan cara membandingkan capaian
5. IAK 5 – Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainnya

Program Penilaian Indikator Area Klinis ‘Penggunaan
Antibiotika dan Obat Lainnya’
Judul Pasien dengan AMI yang diresepkan Aspirin saat
pulang/keluar RS
Tujuan Untuk mengetahui kualias pelayanan AMI, sebab terapi
Aspirin pada pasien yang menderita acute myocardial
infarction (AMI) dapat menguragi resiko adverse events
dan kematian
Dasar Pemikiran / Penelitian menunjukkan bahwa aspirin dapat
Alasan Pemilihan mengurangi resiko adverse events dan kematian sebesar
Indikator 20%. Pedoman klinis sangat merekomendasikan
penggunaan aspirin dalam periode waktu yang lama
untuk pencegahan sekunder terhadap kejadian serangan
jantung susulan pada pasien AMI saat pesien tersebut
pulang / keluar rumah sakit
60
Definisi Operasional Aspirin atau asam asetilsalisilat (acetosal) adalah
sejenis obat turunan dari salisilat yang sering digunakan
sebagai senyawa analgesic (penahan rasa sakit atau
nyeri minor), antipiretik (terhadap demam), dan anti
inflamasi (peradangan). Acute Myocardial Infarction
(AMI) adalah kematian otot jantung akibat supplai
darah tidak cukup untuk jantung. Aspirin diresepkan
untuk pasien AMI pada saat pulang / keluar rumah sakit
yang dimaksud adalah hasil ukur check dokumen
bahwa setiap pasien AMI pada saat pulang / keluar
rumah sakit dalam keadaan hidup harus diresepkan
aspirin
Kriteria Inklusi :
Pasien dengan AMI
Eksklusi :
Pasien yang meninggal saat masuk RS
Pasien dengan dokumentasi alasan tanpa Aspirin saat
MRS
Tipe Indikator Output
Data
Numerator Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien
pulang / keluar rumah sakit dalam satu bulan.
Denominator Jumlah pasien AMI yang pulang / keluar rumah sakit
dalam bulan yang sama
Formula Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang/
keluar rumah sakit dalam satu bulan x 100%
Jumlah pasien AMI yang pulang/keluar rumah sakit dalam bulan
yang sama
Standar 100%
Target dan Ukuran Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling,
Sampel yaitu dengan melihat rekam medis pasien dengan AMI
saat pasien keluar rumah sakit
Nama Alat Form rekapitulasi dan sensus harian pasien AMI yang
diresepkan Aspirin saat pulang/keluar RS
Pengumpul Data PIC / PJ mutu di Rawat Inap
Penanggung Jawab Kepala Ruang Rawat Inap
61
Rencana Pengumpulan Data dikumpulkan dengan cara memeriksa pada rekam
Data dan Analisis medis pasien AMI saat pulang/keluar RS. Diperiksa
apakah oleh DPJP diresepkan Aspirin pada resep
pulang dan dicatat pada form rekapitulasi, kemudian
dimasukkan dalam form sensus harian.
Analisis sederhana dilakukan oleh Kepala Ruang
Rawat Inap masing-masing dengan cara
indikator klinis.
6. IAK 6 - Kesalahan medis (medication error) dan kejadian nyaris cidera (KNC)
Program Penilaian Indikator Area Klinis ‘Kesalahan Medis
(medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)’
Judul Angka Kejadian Kesalahan Penulisan Resep

(Prescription Error)
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah

kesalahan penulisan resep, untuk mengantisipasi
terjadinya kejadian nyaris cedera dalam pengobatan
2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh
Instalasi Farmasi dn keselamatan penggunaan obat
Dasar Pemikiran / Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
Alasan Pemilihan dengan kebijakan Instalasi Farmasi tentang
Indikator Keselamatan Pasien dalam mengurangi insiden yang
meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah
langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga
farmasi, pasien dan keluarganya jika terjadi insiden
Definisi Operasional Resep merupakan permintaan tertulis dari dokter
kepada Apoteker untuk menyiapkan obat dan alat
kesehatan bagi pasien dan ditulis secara lengkap dan
jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan
interpretasi. Kesalahan penulisan resep (Prescription
Error) adalah kesalahan penulisan resep oleh dokter
yang meliputi ketidak lengkapan dan ketidak jelasan
aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter
62
Kriteria Inklusi :
Seluruh prescription order pada pasien rawat jalan
Eksklusi :
Resep obat yang ditunda
Data
Numerator Jumlah kesalahan Penulisan Resep (Prescription Error)
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh penulisan resep dalam bulan yang sama
Formula Jumlah kesalahan penulisan resep (Prescription Error) dalam satu
bulan x 100%
Jumlah seluruh penulisan resep dalam bulan yang sama
Standar 0%
Sampel yaitu dengan melihat dan mencatat kesalahan penulisan
resep pada pasien rawat jalan
Area Pencatatan Instalasi Farmasi
Sumber Data Survey
Nama Alat Form rekapitulasi dan sensus harian angka kesalahan
penulisan resep
Pengumpul Data PIC / PJ mutu di Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
Rencana Pengumpulan Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi
Data dan Analisis Farmasi dengan melihat adanya ketidak jelasan aturan
pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter pada
setiap resep, sampai jumlah sampel terpenuhi. Data
dicatat pada form rekapitulasi, kemudian dimasukkan
dalam form sensus harian.
Farmasi dengan cara membandingkan capaian indikator
secara internal dan membandingkan dengan standar
yang telah ditetapkan. Seluruh unit kerja terkait
63
7. IAK 7 - Anestesi dan Penggunaan Sedasi
Program Penilaian Indikator Area Klinis ‘Anestesi dan
Penggunaan Sedasi’
Judul Kelengkapan Assesmen Medis Pra Anestesi
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, keselamatan
pasien
melaksanakan assesmen pra anestesi pasien operasi
dan melengkapi assesmen medis pra anestesi.
Dasar Pemikiran / Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan

Alasan Pemilihan assesmen praanesthesi, sebagai dasar untuk menetukan
Indikator proses perencanaan anesthesia dan sedasi yang aman
dan sesuai. Perencanaan anesthesia yang baik dapat
mengurangi insiden keselamatan pasien selama
menjalani operasi.
Visite pra anestesi merupakan salah satu prosedur yang
harus dilakukan dalam rangka safety anaesthesia yang
merupakan bagian dari save surgery (WHO).
Definisi Operasional Kelengkapan assesmen medis pra anestesi adalah form
assesmen medis pra anestesi pasien operasi yang diisi
lengkap oleh profesional pemberi asuhan. Assesmen
medis pra anestesi adalah pemeriksaan yang dilakukan
oleh dokter spesialis anestesi sebelum pasien dilakukan
operasi.
Kriteria Inklusi :
Semua pasien operasi elektif.
Eksklusi :
Tidak ada
Data
Numerator Jumlah form assesmen medis pra anestesi yang
disurvei dalam satu bulan yang diisi lengkap
Denominator Jumlah seluruh form assesmen medis pra anestesi
yang disurvei dalam satu bulan
Formula Jumlah form assesmen medis pra anestesi yang disurvei dalam
Jumlah seluruh form assesmen medis pra anestesi yang disurvei
dalam satu bulan
64
Target dan Ukuran Jumlah tindakan operasi bulan Januari – Juni 2017 =
Sampel 2.122, rata-rata per bulan 354
Target sampel : 10% x 354 = 35 per bulan  60 form
assesmen medis pra anestesi per bulan
Area Pencatatan Instalasi Bedah Sentral
assesmen medis pre anestesi per bulan
Pengumpul Data PIC / PJ mutu di Instalasi Bedah Sentral
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
Rencana Pengumpulan Data dikumpulkan dengan cara melihat dokumen
Data dan Analisis rekam medis pasien yang akan dilakukan tindakan
operasi kemudian diperiksa kelengkapan assesmen
medis pre anestesi. Data dicatat pada form rekapitulasi,
kemudian dimasukkan dalam form sensus harian.
Bedah Sentral dengan cara membandingkan capaian
8. IAK 8 – Penggunaan Darah dan Produk Darah

Program Penilaian Indikator Area Klinis ‘Penggunaan Darah
dan Produk Darah’
Judul Angka Reaksi Transfusi Darah
Tujuan Tergambarnya manajemen resiko pencegahan KTD
Dasar Pemikiran / Laboratorium/Bank Darah bertanggung jawab terhadap
Alasan Pemilihan pelayanan transfusi darah di Rumah Sakit dan
Indikator melakukan pemeriksan cross match sebelum darah
diberikan kepada pasien. Laboratorium juga
bekerjasama dengan Bank Darah/PMI setempat dalam
menyiapkan darah aman yang berasal dari donor
sukarela yang memiliki resiko rendah terhadap penyakit
infeksi serta melaksanakan pemeriksaan uji saring
65
Definisi Operasional Reaksi transfusi akibat transfusi adalah Kejadian yang
Tidak Diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi
darah dalam bentuk :
1. Reaksi allergi
2. Infeksi akibat transfusi
3. Hemolisis akibat golongan darah yang tidak sesuai
4. Gangguan system immune sebagai akibat pemberian
transfusi darah
Reaksi ini dinyatakan terjadi pada saat 1 jam pertama
sejak pemberian darah
Kriteria Inklusi :
Semua pasien yang dilakukan transfusi darah.
Eksklusi :
Tidak ada
Data
Numerator Jumlah kejadian reaksi tranfusi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat tranfusi dalam
satu bulan
Formula Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan x 100%
Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan
Standar ≤ 0,01%
Sampel yaitu dengan mengamati semua pasien yang dilakukan
tindakan transfusi
Area Pencatatan Seluruh unit perawatan pasien yang dilakukan transfusi
Sumber Data Laporan Unit, Instalasi Laboratorium, Dokumen Rekam
Medis
Nama Alat Catatan dan laporan kejadian reaksi transfusi, form
rekapitulasi dan sensus harian angka reaksi transfusi
darah
Pengumpul Data PIC / PJ mutu di tiap unit perawatan

Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
66
Rencana Pengumpulan Data dikumpulkan dengan cara mengobservasi reaksi
Data dan Analisis transfusi pada pasien yang dilakukan transfusi darah.
Data dicatat pada form rekapitulasi, kemudian
dimasukkan dalam form sensus harian. Jika terjadi
reaksi transfusi, Kepala Ruang Perawatan segera
membuat matriks grading risiko dan dilaporkan kepada
KPRS. Dalam hal ini KPRS berkoordinasi dengan
PMKP.
Analisis sederhana terhadap data Angka Kejadian
Reaksi Transfusi dilakukan oleh Kepala Unit
Perawatan masing-masing dengan cara
indikator klinis.
9. IAK 9 - Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Catatan Medik

Program Penilaian Indikator Area Klinis ‘Ketersediaan, Isi dan
Penggunaan Catatan Medis’
Judul Kelengkapan rekam medis pasien pulang ≤ 2x24
jam
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, ketepatan waktu
mengisi kelengkapan informasi rekam medis
Dasar Pemikiran / Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan no 44 tahun 2008,
Alasan Pemilihan UU praktek Kedokteran no 28 tahun 2008, UU Rekam
Indikator Medik nomor 269 tahun 2008. Tujuan Rekam Medik
adalah untuk menunjang tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa
didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang
baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan
berhasil berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis
harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan.
Resume medis merupakan salah satu formulir yang
harus diisi dengan lengkap dan benar sebagai syarat
bahwa suatu catatan medis tersebut dinyatakan lengkap.
67
Definisi Operasional Rekam medis yang lengkap adalah rekam medik yang
lengkap diisi oleh staf medis yang meliputi : identitas
pasien, riwayat keluar masuk, resume dan instruksi
dokter (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas
unit Rekam Medis). Rekam medis harus disetor ke unit
Rekam Medis selambat-lambatnya 24 jam setelah
selesai pelayanan rawat inap
Kriteria Inklusi :
Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan
rawat inap
Eksklusi :
Resume medis pasien yang pulang atas permintaan
sendiri (pulang paksa).
Data
Numerator Jumlah rekam medik yang di survey dan lengkap diisi
oleh staf medis dalam 2x24 jam untuk pasien pulang
rawat inap dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan
rawat inap dan di survey dalam bulan yang sama
Formula Jumlah rekam medis yang disurvei dalam satu bulan yang
diisi lengkap 2x24 jam setelah selesai pelayanan x 100%
Jumlah seluruh rekam medis yang disurvei dalam satu bulan

Target sampel : 10% x 1100 = 110 form rekam medis
pasien pulang per bulan
Area Pencatatan Instalasi Rekam Medis
Nama Alat Form rekapitulasi dan sensus harian kelengkapan rekam
medis pasien pulang
Pengumpul Data PIC / PJ mutu di Instalasi Rekam Medis
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medis
68
Data dan Analisis kelengkapan rekam medis pasien pulang dan dicatat
pada form rekapitulasi, kemudian dimasukkan dalam
form sensus harian kelengkapan rekam medis pasien
pulang.
Rekam Medis masing-masing dengan cara
indikator klinis.
10. IAK 10 – Pencegahan dan Kontrol Infeksi, Surveilans dan Pelaporan

Program Penilaian Indikator Area Klinis ‘Pencegahan dan
Kontrol Infeksi, Surveilans dan Pelaporan’
Judul Angka kejadian phlebitis akibat perawatan di
rumah sakit
Dimensi Mutu Efektifitas, keselamatan pasien
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan
infeksi nosokomial di rumah sakit
Dasar Pemikiran / Pemasangan infus dapat menyebabkan
Alasan Pemilihan terjadinya phlebitis yang menunjukkan kualitas asuhan
Indikator keperawatan
Definisi Operasional Phlebitis adalah keadaan infeksi yang terjadi di sekitar

tusukan atau bekas tusukan jarum infus di rumah sakit,
dan timbul setelah 3 x 24 jam dirawat di rumah sakit.
Kriteria Inklusi :
Semua pasien yang mendapatkan infus dan timbul
infeksi di sekitar tusukan atau bekas tusukan jarum infus
yang ditandai rasa panas, pengerasan dan kemerahan
(kalor, tumor dan rubor) dengan atau tanpa nanah (pus)
pada daerah bekas tusukan jarum infus dalam waktu 3 x
24 jam. Lokasi infeksi khas, yaitu di sekitar bekas
tusukan jarum infus, termasuk vena sectie dan infus
pada kepala bayi dengan menggunakan wing needle
atau vena catheter.
Eksklusi :
Tidak ada
Jenis Indikator Permil
69
Data
Numerator Jumlah pemasangan infus yang mengalami infeksi
dalam waktu satu bulan
Denominator Lama penggunaan kateter intravena dalam waktu satu
bulan
Cara Pengukuran Jumlah pemasangan infus yang terinfeksi dalam satu bulan x 1000 ‰
Lama penggunaan kateter intravena dalam satu bulan
Standar Standar : 0 ‰
Target pencapaian awal : ≤ 20 ‰
Sampel yaitu dengan mengamati semua pasien yang dipasang
jarum infus
Sumber Data Survey
Nama Alat Catatan dan laporan kejadian phlebitis
Pengumpul Data IPCN
Penanggung Jawab Tim PPI
Rencana Pengumpulan Data dikumpulkan dengan cara mencatat laporan
Data dan Analisis kejadian phlebitis dari IPCLN. Analisis dilakukan
oleh Tim PPI kemudian dilaporkan kepada
Komite PPI kemudian ke Direktur. Dalam hal ini
PMKP berkoordinasi dengan PPI.
70
KAMUS PROFIL
INDIKATOR MUTU KUNCI AREA MANAJEMEN (IAM)
1. IAM 1 – Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat untuk Memenuhi

Kebutuhan Pasien
Program Penilaian Indikator Area Manajemen ‘ Pengadaan Rutin
Peralatan Kesehatan dan Obat Untuk Memenuhi
Kebutuhan Pasien‘
Judul Persentase Kekosongan Permintaan Obat/Alkes ke
Suplier
Dimensi Mutu Kesinambungan, Ketepatan Waktu, Ketersediaan
Tujuan 1. Meningkatkan ketersediaan obat dan alkes untuk

pelayanan pasien.
2. Mengevaluasi kinerja suplier obat/alkes
3. Memberi masukan kepada PFT dalam rangka
penyusunan formularium RS
Dasar Pemikiran / Jumlah kekosongan obat merupakan alat ukur untuk
Alasan Pemilihan mengetahui manajemen obat yang dilaksanakan di
Indikator rumah sakit dan sebagai masukan dalam penyusunan
formularium rumah sakit Apabila obat telah dipenuhi
oleh rumah sakit maka keterlambatan pelayanan obat
tidak akan terjadi.
Definisi Operasional Kekosongan permintaan obat/alkes ke suprier adalah
ketidaksesuaian jumlah surat permintaan dan faktur.
Tingkat ketersediaan obat mempengaruhi mutu
pelayanan. Frekuensi kekosongan obat dapat menjadi
masukan bagi evaluasi kinerja pemasok, evaluasi
formularium dan evaluasi kontrak dengan pemasok
obat.
Kriteria Inklusi :
Seluruh SP Obat/Alkes ke Suplier
Eksklusi :
Tidak ada

Data
Numerator Jumlah ketidaksesuaian antara SP dan Faktur
Denumerator Total Jumlah SP yang dibuat dalam satu bulan
Formula Jumlah ketidaksesuaian antara SP dan Faktur x 100%
Total jumlah SP yang dibuat dalam satu bulan
71
Standar ≤ 5%
Target dan Ukuran Pengumpulan data dilakukan dengan total
Sampel sampling,yaitu dengan melihat / observasi dari jumlah
surat pesanan obat dan jumlah faktur / delivery order
yang ada.
Area Pencatatan Instalasi Farmasi (Bagian Logistik Farmasi)
Sumber Data Surat Pesanan, Faktur/Delivery Order
Nama Alat Formulir Rekapitulasi Pesanan Obat / Alkes dan jumlah
Faktur / Delivery Order dan form sensus harian
Pengumpul Data PIC / PJ Mutu di Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
Rencana Pengumpulan Data dikumpulkan dengan cara memeriksa kelengkapan
Data dan Analisis surat pesanan, Faktur / Delivery Order dan dicatat pada
form rekapitulasi, kemudian dimasukkan dalam form
sensus harian.
Farmasi dengan cara membandingkan capaian
standar yang telah ditetapkan.Seluruh unit kerja terkait
dilakukan pengolahan data indikator manajerial.
2. IAM 2 – Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan

Program Penilaian Indikator Area Manajemen ‘ Pelaporan yang
diwajibkan oleh Peraturan Perundang – undangan ‘
Judul Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan
kegiatan rumah sakit ke SIRS Online Pusat
Dimensi Mutu Effisiensi
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan
kegiatan rumah sakit dengan standar Kementerian
Kesehatan setiap tanggal 14 pada bulan berikutnya,
untuk mendapatkan feed back yang lebih cepat
Dasar Pemikiran/Alasan Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan
Pemilihan Indikator kewajiban rumah sakit untuk memberikan data kepada
dinas kesehatan, sebagai bahan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada unit kerja
masing – masing.
Definisi Operasional Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu
(setiap tanggal 14 bulan berikutnya) ke SIM RS pusat
72
Kriteria Inklusi :
Laporan yang dikirim setiap bulan ke SIRS Online
pusat yang dilakukan secara online
Eksklusi :
Tidak ada
Tipe Indikator Struktur
Data
Numerator Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal
14 bulan berikutnya
Denominator Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada
tanggal 14 bulan berikutnya
Formula Jumlah laporan bulanan yang terkirim pada tanggal 14 bulan
Berikutnya x 100%
Jumlah laporan bulanan yang harus terkirim pada tanggal 14
bulan berikutnya
Standar 100%
Sampel yaitu dengan melihat / observasi laporan bulanan
kegiatan rumah sakit yang dikirim pada tanggal 14
bulan berikutnya ke SIRS Online Pusat
Area Pencatatan Instalasi Rekam Medis

Sumber Data Form laporan kegiatan bulanan rumah sakit
Pengumpul Data PIC Rumah Sakit
Rencana Pengumpulan Data dikumpulkan dengan cara memeriksa ketepatan
Data dan Analisa waktu pengiriman laporan kegiatan bulanan rumah
sakit dan dicatat pada form rekapitulasi, kemudian
dimasukkan dalam form sensus harian.
Rekam Medis dengan cara membandingkan capaian
standar yang telah ditetapkan.Seluruh unit kerja terkait
73
3. IAM 3 – Manajemen Risiko
Program Penilaian Indikator Area Manajemen ‘Manajemen
Risiko’
Judul Kejadian Tertusuk Jarum Suntik
Tujuan 1. Mengetahui peran manajemen rumah sakit dalam
mengidentifikasi insiden tertusuk jarum serta
kualitas manajemen dalam perlindungan petugas
2. Menurunkan kejadian tertusuk jarum suntik
sehingga mencegah penularan penyakit dan
mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
Dasar Pemikiran / Manajemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah

Alasan Pemilihan terjadinya insiden di rumah sakit , dan hal ini dapat
Indikator dicegah jika data insiden ini dapat teridentifikasi secara
rutin oleh Risk Management.
Definisi Operasional Kejadian tertusuk jarum merupakan kejadian yang

berhubungan mengenai suatu prosedur APD yang harus
dilakukan ketika terkontak langsung dengan pasien.
Suatu kejadian tidak diharapkan berupa terbukanya
pertahanan tubuh karena benda tajam yang kontak
langsung dengan benda atau cairan yang diduga
terkontaminasi terhadap mikroorganisme patogen
Kriteria Inklusi :
Semua kejadian tertusuk jarum suntik bekas pakai
Eksklusi :
Semua kejadian tertusuk jarum suntik baru
Jenis Indikator Angka Kejadian
Data
Numerator -
Denominator -
Formula -
Standar 0
Sampel yaitu dengan melihat / observasi laporan petugas yang
tertusuk jarum di seluruh unit rumah sakit.
Area Pencatatan Seluruh unit
Sumber Data Survey
Nama Alat Form rekapitulasi laporan petugas yang tertusuk jarum
74
Pengumpul Data IPCN
Penanggung Jawab Tim PPI
Data / Analisis kejadian tertusuk jarum dari IPCLN. Analisis
dilakukan oleh Tim PPI kemudian dilaporkan
kepada Komite PPI kemudian ke Direktur. Dalam
hal ini PMKP berkoordinasi dengan PPI.
4. IAM 4 – Manajemen Penggunaan Sumber Daya

Penggunaan Sumber Daya‘
Judul Persentase Alat Medis yang Dilakukan Maintenance
Sesuai Jadwal
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan 1. Meningkatkan kehandalan dan akurasi alat medis
untuk pelayanan pasien
2. Menurunkan kejadian kerusakan alat
3. Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
pemeliharaan alat
Dasar Pemikiran/ Alasan Pemeliharaan alat medis secara teratur akan mengurangi
Pemilihan Indikator kejadian kerusakan alat medis sehingga sumber daya
rumah sakit dapat dihemat secara efektif dan efisien.
Definisi Operasional Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang
menunjukkan periode pemeliharaan/service untuk tiap-
tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku.
Kriteria Inklusi :
Seluruh alat medis yang terjadwal di maintenance
Eksklusi :
Tidak ada
Data
Numerator Jumlah alat medis yang dimaintenance tepat waktu
dalam satu bulan
Denominator Jumlah total alat medis terjadwal dimaintenance dalam
bulan yang sama
Formula Jumlah alat medis yang di maintenace tepat waktu dalam satu
bulan x 100%
Jumlah total alat medis terjadwal dimaintenace dalam bulan
yang sama
75
Standar 100%
Sampel yaitu dengan melihat / observasi laporan jumlah alat
medis yang di maintenance tepat waktu.
Area Pencatatan Seluruh unit yang menggunakan peralatan medis
Sumber Data Jadwal pemeliharaan alat, Catatan pemeliharaan alat
Nama Alat Form rekapitulasi maintenance alat medis
Pengumpul Data PIC / PJ Mutu di IPSRS / Elektromedis
Penanggung Jawab Kepala IPSRS
Rencana Pengumpulan Data dikumpulkan dengan cara memeriksa form jadwal
Data dan Analisis pemeliharaan serta catatan pemeliharaan alat dan dicatat
pada form rekapitulasi, kemudian dimasukkan dalam
form sensus berkala.
Analisis sederhana dilakukan oleh Kepala IPSRS dengan
cara membandingkan capaian indikator secara internal dan
membandingkan dengan standar yang telah
ditetapkan.Seluruh unit kerja terkait melaporkan hasil
analisis tersebut kepada Tim PMKP selambat – lambatnya
tanggal 10 setiap bulan. Tim PMKP akan merekapitulasi
seluruh data yang terkumpul dari unit kerja dan
selanjutnya akan dilakukan pengolahan data indikator
manajerial.
5. IAM 5 – Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga

Program Penilaian Indikator Area Manajemen ‘ Harapan dan
Kepuasan Pasien dan Keluarga ‘
Judul Kepuasan Pasien Rawat Inap terhadap Pelayanan
Rumah Sakit
Tujuan Tergambarnya tingkat kepuasan pelanggan
terhadap pelayanan yang diberikan selama pasien
dirawat di rumah sakit.
Dasar Pemikiran/Alasan Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas

Pemilihan Indikator pelayanan yang diberikan. Kualitas harus dimulai dari
kebutuhan pelanggan dan berakhir pada persepsi
pelanggan ( Kottler, 1994 ). Hal ini berarti bahwa citra
kualitas yang baik bukanlah berdasar sudut pandang
atau persepsi pihak penyedia jasa, melainkan
berdasarkan sudut pandang dan persepsi pelanggan.
Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan
penilaian menyeluruh atas keunggulan jasa.
76
Definisi Operasional Tingkat kepuasan pasien rawat inap terhadap
pelayanan rumah sakit adalah pernyataan puas oleh
pasien rawat inap terhadap pelayanan yang diberikan
selama pasien dirawat di rumah sakit.
Kriteria Inklusi :
- Pasien dewasa (umur ≥21 tahun)
- Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari
- Pasien tanpa diit khusus
- Pasien pulang hidup setiap hari
Eksklusi :
- Penunggu pasien
- Keluarga pasien
- Pasien dengan gangguan jiwa
- Pasien pulang meninggal
Jenis Indikator Rerata prosentase
Data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien rawat
inap yang disurvey (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang disurvei
Formula Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien rawat inap
yang disurvey (dalam prosen) .
Jumlah total pasien rawat inap yang disurvey
Standar ≥ 80 % (prosentase pernyataan sangat puas dan puas)

Target sampel : 10% x 1100 = 110 pasien rawat inap
yang disurvey per bulan
Sumber Data Survey
Nama Alat Kuesioner kepuasan pelanggan, form rekapitulasi
kepuasan pelanggan yang disurvey, form sensus harian
Pengumpul Data PJ mutu di subbagian humas dan pemasaran

Penanggung Jawab Kepala Subbagian Humas dan Pemasaran
77
Rencana Pengumpulan Data dikumpulkan dengan cara memberikan kesioner
Data dan Analisa kepuasan pelanggan pada pasien rawat inap saat pasien
pulang. Skor hasil kepuasan pelanggan dicatat dalam
form rekapitulasi dan form sensus harian.
Analisis sederhana dilakukan oleh Kepala Sub Bagian
Humas dan Pemasaran dengan cara membandingkan
capaian indikator secara internal dan membandingkan
dengan standar yang telah ditetapkan.Seluruh unit kerja
terkait melaporkan hasil analisis tersebut kepada Tim
PMKP selambat – lambatnya tanggal 10 setiap bulan.
Tim PMKP akan merekapitulasi seluruh data yang
6. IAM 6 – Harapan dan Kepuasan Staf

Judul Kepuasan Staf/Karyawan Rumah Sakit
Tujuan Tergambarnya persepsi staf / karyawan
terhadap ketersediaan fasilitas pendukung kinerja di
rumah sakit
Dasar Pemikiran / Kepuasan kerja staf / karyawan adalah terpenuhi atau

Alasan Pemilihan tidaknya keinginan mereka terhadap pekerjaan. Apabila
Indikator dalam lingkungan kerja seorang karyawan tidak
mendapatkan apa yang diharapkan diantaranya peluang
promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja
dan atasan yang menyenangkan serta kepuasan
terhadap pekerjaan itu sendii maka dapat dipastikan
kinerja karyawan akan buruk ( Timmreck, 2001 ).
Definisi Operasional Tingkat kepuasan staf / karyawan rumah sakit
adalah pernyataan puas oleh staf / karyawan terhadap
ketersediaan fasilitas pendukung kinerja di rumah sakit.
Kriteria Inklusi :
- Staf / karyawan rumah sakit baik karyawan tetap
maupun karyawan kontrak.
- Staf / karyawan rumah sakit yang telah bekerja
minimal 1 tahun
Eksklusi :
- Staf / karyawan yang sedang cuti, tugas belajar atau
sakit
- Karyawan outsourching
Jenis Indikator Rerata prosentase
78
Frekuensi Pengumpulan Enam bulan
Data
Periode Analisa Enam bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari staf
/ karyawan yang disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total staf / karyawan yang disurvei
Formula Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan staf / karyawan
yang disurvei (dalam prosen) .
Jumlah total staf / karyawan yang disurvei
Standar ≥ 80 % (prosentase pernyataan sangat puas dan puas)

Target dan Ukuran
Sampel
Area Pencatatan Seluruh unit kerja

Sumber Data Survei
Nama Alat Kuesioner kepuasan karyawan, form rekapitulasi
kepuasan karyawan yang disurvey, form sensus harian
Pengumpul Data PJ mutu di subbagian SDI dan binroh

Penanggung Jawab Kepala Bagian SDI dan Diklat
Rencana Pengumpulan Data dikumpulkan dengan cara memberikan kesioner
Data dan Analisa kepuasan karyawan pada karyawan rumah sakit sesuai
kriteria inklusi. Skor hasil kepuasan karyawan dicatat
dalam form rekapitulasi dan form sensus berkala.
Analisis dilakukan oleh Kepala bagian SDI dan Diklat
dengan cara membandingkan capaian indikator
dengan standar yang telah ditetapkan. Kepala bagian
SDI dan Diklat melaporkan hasil analisis tersebut
kepada Tim PMKP. Tim PMKP akan merekapitulasi
seluruh data yang terkumpul dan selanjutnya akan
7. IAM 7 – Demografi Pasien dan Diagnosis

Program Penilaian Indikator Area Manajemen ‘Demografi Pasien
dan Diagnosis ‘
Judul Laporan 10 (sepuluh) Besar Penyakit Rawat Inap
Dimensi Mutu Efektifitas, Ketepatan waktu
Tujuan Tersedianya laporan yang benar, updated, dan
disampaika tepat waktu.
Dasar Pemikiran / Pencatatan yang teratur sangat diperlukan untuk
Alasan Pemiihan memberikan informasi kepada unit kesehatan
Indikator masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk
mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi.
79
Definisi Operasional Laporan 10 (sepuluh) besar penyakit adalah laporan
10 (sepuluh) besar jenis penyakit yang terdapat di
rumah sakit dan dilaporkan kepada Direksi setiap bulan
Kriteria Inklusi :
10 besar penyakit rawat inap
Eksklusi :
Tidak ada
Jenis Indikator -
Data
Numerator Laporan 10 (sepuluh) besar penyakit rawat inap
Denominator 1
Formula -
Standar Tersedia dan updated setiap bulan
Sampel yaitu dengan melihat / observasi jumlah 10 besar
penyakit rawat inap yang terdapat di rumah sakit
Area Pencatatan Rawat Inap, Rekam Medis
Sumber Data Dokumen rekam medis
Nama Alat Form 10 ( sepuluh ) besar penyakit rumah sakit.
Pengumpul Data PIC / PJ mutu di Instalasi Rekam Medis
Rencana Pengumpulan Diagnosis penyakit dicatat dalam sensus harian pasien
Data dan Analisis (baik manual maupun elektronik) kemudian PJ mutu
merekap sensus pasien rawat inap. Analisis dilakukan
oleh Kepala Instalasi Rekam Medis.
Kepala Instalasi Rekam Medis melaporkan hasil
analisis tersebut kepada Tim PMKP. Tim PMKP akan
merekapitulasi seluruh data yang terkumpul dan
manajerial
8. IAM 8 – Manajemen Keuangan

Keuangan‘
Judul Analisa Kesehatan Keuangan Rumah Sakit Setiap
Bulannya
Dimensi Mutu Efektifitas, Effisien
80
Tujuan Mengetahui tingkat kesehatan Rumah sakit ditinjau dari
aspek keuangan pada suatu periode tertentu dan dapat
segera mengambil langkah perbaikan apabila
diperlukan
Dasar Pemikiran / Keuangan yang sehat merupakan indikasi bahwa
Alasan Pemilihan terdapat sistem keuangan yang baik.
Indikator
Definisi Operasional Penilaian tingkat kesehatan rumah sakit dari aspek
keuangan menggunakan 9 indikator sebagai berikut :
1. Cash Ratio
2. Current Ratio
3. Solvabilitas
4. Average Days Inventory
5. Profit Margin
6. Perputaran Persediaan
7. Return Of Asset
8. Return Of Equity
9. Return Of Investasi
Skor total 9 indikator tersebut adalah 100. Kriteria
Penilaian Kesehatan Keuangan Rumah Sakit :
1. Sehat
AAA : skor > 80
AA : skor 70 < x ≤ 75
A : skor 55 < x ≤ 70
2. Kurang Sehat
BBB : skor 40 < x ≤ 55
BB : skor 30 < x ≤ 40
B : skor 20 < x ≤ 30
3. Tidak Sehat
CCC : skor 15 < x ≤ 20
CC : skor 5 < x ≤ 15
C : skor 0 < x ≤ 5
Kriteria -
Jenis Indikator Skor
Data
Periode Analisa Tiga Bulan
Numerator Skor total penilaian indikator kesehatan keuangan
rumah sakit setiap bulannya
Denominator 1
Formula -
Standar Skor > 55 (Sehat)
81
Area Pencatatan Bagian Keuangan Rumah Sakit
Sumber Data Laporan Keuangan dan Analisa Kesehatan Keuangan
Rumah Sakit
Nama Alat Form penilaian/penghitungan analisa kesehatan rumah
sakit
Pengumpul Data PIC/PJ Mutu di bagian Keuangan
Penanggung Jawab Kabid. Keuangan Rumah Sakit
Rencana Pengumpulan Data keuangan dicatat, dihitung dan dianalisis oleh
Data dan Analisis bagian keuangan. Hasil yang didapat, dilaporkan dan
dianalisis oleh Kepala Bidang Keuangan, dan
dibandingkan capaian indikator dengan standar yang
telah ditetapkan dan dengan capaian sebelumnya.
Kepala Bidang Keuangan melaporkan hasil analisis
tersebut kepada Tim PMKP. Tim PMKP akan
merekapitulasi seluruh data yang terkumpul dan
manajerial
9. IAM 9 - Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan

masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Program Penilaian Indikator Area Manajemen ‘ Pencegahan dan
Pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan
staf‘
Judul Kepatuhan Terhadap Hand Hygiene
Tujuan Menjamin hygiene dalam melayani pasien di rumah
sakit
Dasar Pemikiran / Hand hygiene merupakan salah satu factor utama
Alasan Pemilihan keselamatan pasien yang berguna untuk mencegah
Indikator penyebaran penyakit melalui petugas rumah sakit.
Definisi Operasional Kepatuhan hand hygiene adalah tingkat kepatuhan
petugas dalam melakukan hand hygiene sesuai
prosedur. Petugas yang dimaksud adalah dokter,
perawat dan bidan.
Kriteria Inklusi :
Hand hygiene yang dilakukan sesuai prosedur cuci
tangan (6 langkah cuci tangan sesuai pedoman dari
WHO) dan mematuhi five moment hand hygiene
Eksklusi :
Tidak ada
82
Data
Numerator Jumlah petugas yang diamati dan mematuhi prosedur
hand hygiene
Denominator Jumlah seluruh petugas yang diamati
Formula Jumlah petugas yang diamati dan mematuhi prosedur hand
hygiene x 100%
Jumlah seluruh petugas yang diamati
Standar 100%
Target dan Ukuran Pengumpulan data dilakukan dengan sampling, yaitu
Sampel dengan melihat / observasi kepatuhan petugas terhadap
hand hygiene
Area Pencatatan Rawat Inap, ICU, Instalasi Bedah Sentral
Sumber Data Survei observasi
Nama Alat Form rekapitulasi dan sensus harian pengamatan tingkat
kepatuhan terhadap hand hygiene.
Pengumpul Data IPCN
Penanggung Jawab Ketua Tim PPI
Data dan Analisis surveilance kepatuhan petugas terhadap hand hygiene
dari IPCLN. Analisis dilakukan oleh Tim PPI
kemudian dilaporkan kepada Komite PPI
kemudian ke Direktur. Dalam hal ini PMKP
berkoordinasi dengan PPI.
83
KAMUS PROFIL
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
SKP I
1. Nama Indikator Pasien yang terpasang gelang identitas

2. Program Keselamatan Pasien
3. Dimensi Mutu Keselamatan
4. Tujuan Mencegah terjadinya error / kesalahan dalam
mengidentifikasi pasien.
5. Dasar Pemikiran Identifikasi pasien digunakan untuk pemberian
pelayanan dan pengobatan terhadap pasien terutama
pasien dalam keadaan terbius.
6. Definisi Menentukan / menetapkan identitas seseorang untuk
proses pelayanan kesehatan dengan menggunakan tiga
cara ( nama, no rekam medis, tanggal lahir ).
7. Kriteria :
a. Inklusi Semua pasien yang akan dilakukan rawat inap
b. Eksklusi Semua pasien yang dilakukan rawat jalan
8. Type Indikator Proses.
9. Jenis Indikator Persentasi
10. Numerator Jumlah pasien yang diberi gelang identitas yang akan
rawat inap.
11. Denumerator Jumlah pasien baru yang akan di lakukan rawat inap.
12. Cara Pengukuran / Formula Jumlah pasien yang terpasang gelang x 100%
Jumlah pasien rawat inap
13. Nilai Ambang / Standart 100 %
14. Sumber Data Rekam medis sensus harian
15. Wilayah Pengamatan IGD, Rawat Jalan, Rawat Inap
16. Metode Pengumpulan Data Concurent
17. Pengumpul Data Perawat
18. Frekuensi Pengumpul Data Bulanan
19. Periode Waktu Laporan Bulanan
20. Sosialisasi hasil data Rapat koordinasi
21. Nama Alat atau Sistem Audit Sensus Harian
SKP II
1. Nama Indikator Komunikasi melalui telephon yang di tandatangani

dokter dalam waktu 24 jam.
2. Program Keselamatan Pasien
4. Tujuan Meningkatkan efektifitas komunikasi antar pemberi
pelayanan
5. Dasar Pemikiran Komunikasi efektif yang tepat waktu, akurat, lengkap,
jelas dan yang dapat di pahami oleh resipien/penerima,
akan mengurangi kesalahan, dan meningkatkan
keselamatan pasien.
6. Definisi Komunikasi yang dilakukan oleh perawat kepada dokter
saat dokter tidak ada di Rumah Sakit.
Pada saat komunikasi melalui telephon penerima
84
telephon harus menuliskan perintah secara lengkap atau
hasil pemeriksaan, penerima informasi membacakan
kembali ( read back ) perintah atau hasil pemeriksaan ;
dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan
dan dibacakan ulang adalah akurat.
7. Kriteria :
a. Inklusi Semua komunikasi yang melalui telephon yang dalam
waktu 24 jam ditandatangai oleh dokter.
b. Eksklusi
8. Type Indikator Proses
9. Jenis Indikator Presentase
10. Numerator Jumlah Komunikasi melalui telephon yg di tanda
tangani dokter dalam waktu 24 jam.
11. Denumerator Jmlh semua komunikasi ke dokter melalui telephon

12. Cara Pengukuran / FormulaJmlh Kom mll tlp yg di tanda tangani dokter dlm waktu
24 jam /
Jmlh semua komunikasi ke dokter melalui telephon X
100 %
14. Sumber Data Sensus harian ( rekam medis )
15. Wilayah Pengamatan Rawat inap
21. Nama Alat atau Sistem Sensus harian
Audit
SKP III
1. Nama Indikator High Alert Medication yang ditemukan dengan label

High Alert.
2. Program Keselamatan pasien
4. Tujuan Untuk memperbaiki / meningkatkan keamanan obat –
obat yang perlu di waspadai ( High Alert ) adalah obat
yang persentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadi
kesalahan / error / kejadian sentinel ( sentinel event )
obat beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak
diinginkan ( adverse outcome ), demikian pula obat –
obat yang tampak mirip / ucapan mirip ( Nama Obat,
Rupa dan Ucapan Mirip / NORUM, / Look-Alike
Sound Alike / LASA).
5. Dasar Pemikiran Menerapkan manajemen yang benar penting / krusial
untuk memastikan keselamatan pasien.
6. Definisi High-alert medication adalah Obat yang harus diwaspadai
karena sering menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan
serius (sentinel event) dan Obat yang berisiko tinggi
menyebabkan Reaksi Obat yang Tidak Diinginkan (ROTD).
7. Kriteria :
a. Inklusi Semua obat High Alert yang diberi label serta
85
penyimpanan yang benar ( sesuai ).
b. Eksklusi Semua obat yang tidak High Alert.
9. Jenis Indikator Presentasi
10. Numerator Jumlah obat Hight Alert yang diberi tanda ( label )
11. Denumerator Jumlah semua obat Hight Alert tanpa tanda (label)
12. Cara Pengukuran / Formula Jumlah obat Hight Alert yang diberi tanda ( label ) /
Jumlah obat Hight Alert yang tidak di beri tanda
( label ) X 100 %
14. Sumber Data
15. Wilayah Pengamatan Farmasi, ICU, IGD, VK
17. Pengumpul Data Petugas Instalasi Farmasi
21. Nama Alat atau Sistem Audit
SKP IV
1. Nama Indikator Marking sebelum dilakukan tindakan operasi

4. Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan pasien, prosedur dan
sisi operasi.
5. Dasar Pemikiran Penandaan lokasi operasi untuk menghindari terjadinya
salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi,
dilakukan pada semua kasus termasuk sisi ( laterality ),
struktur multipel ( jari tangan, jari kaki, lesi ), atau
multipel level ( tulang belulang ).
6. Definisi Marking adalah penandaan lokasi dan sisi operasi yang
tepat dengan melibatkan pasien oleh operator yang
akan melakukan tindakan.
7. Kriteria :
a. Inklusi Semua pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
dan harus di tandai.
b. Eksklusi Semua pasien yang tidak perlu di tandai lokasi, misal :
organ tunggal.
9. Jenis Indikator Persentase
10. Numerator Jumlah pasien yang sudah diberi tanda lokasi sisi
operasi saat dilakukan sign in.
11. Denumerator Jumlah semua pasien rencana operasi yang harus
ditandai.
12. Cara Pengukuran / Formula Jumlah pasien yang sudah ada “tanda lokasi sisi
operasi” saat dilakukan sign in / jumlah semua pasien
rencana opearsi yang harus di tandai X 100 %
14. Sumber Data Medical record ( surgical check list ) dan sensus harian.
15. Wilayah Pengamatan Kamar operasi
17. Pengumpul Data Perawat OK
86
21. Nama Alat atau Sistem Audit Surgical check list dan sesus harian.
SKP VI
1. Nama Indikator Angka pasien jatuh

4. Tujuan Mencegah terjadinya insiden pasien jatuh dan
melindungi pasien dari cidera.
5. Dasar Pemikiran Rumah sakit perlu mengevaluasi resiko pasien jatuh
dan mengambil tindakan untuk mengurangi resiko
cidera bila pasien jatuh evaluasi bisa meliputi riwayat
jatuh, obat dan telaah terhadap obat dan konsumsi
alkohol, penelitian terhadap gaya / cara berjalan dan
keseimbangan serta alat bantu berjalan yang digunakan
oleh pasien.
6. Definisi Pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama
dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar
mandi, dll.
7. Kriteria :
a. Inklusi Semua pasien yang dilakukan rawat inap
b. Eksklusi Semua pasien rawat jalan
9. Jenis Indikator Presentase
10. Numerator Jumlah pasien jatuh
11. Denumerator Jumlah pasien yang rawat inap
12. Cara Pengukuran / Formula Jumlah pasien jatuh X 100 %
Jumlah pasien yang dirawat inap
13. Nilai Ambang / Standart 0%
14. Sumber Data Sensus harian
15. Wilayah Pengamatan Rawat inap
20. Sosialisai hasil data Rapat koordinasi
21. Nama Alat atau Sistem Audit Sensus harian
KAMUS PROFIL
INDIKATOR MUTU INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURES (IILM)
87
1. I - AMI – Acute Myocardial Infarction

Judul Aspirin at Arrival (Pemberian Aspirin pada Pasien
AMI saat Datang)
Dimensi Mutu Ketepatan (appropriateness), ketersediaan
(availability), kesinambungan pelayanan (continuity),
efektivitas (effectiveness), ketepatan waktu (timeliness)
Tujuan Menilai pemberian aspirin dalam waktu 24 jam pertama
sejak pasien mengalami serangan AMI sehingga
diharapkan mampu menurunkan angka mortalitasnya.
Definisi Operasional Pemberian aspirin pada pasien Acute Myocard Infarct

(AMI) dalam 24 jam pertama pasien dirawat di rumah
sakit. Acute Myocard Infarct (AMI) adalah kematian
jaringan otot jantung ditandai adanya sakit dada yang
khas, lama sakitnya lebih dari 30 menit, tidak hilang
dengan istirahat atau pemberian anti angina (Pusat
Kesehatan Jantung dan Pembuluh Darah Nasional
“Harapan Kita”, 2001).
Kriteria Inklusi :
Semua pasien Acute Myocard Infarct (AMI) yang
masuk dan dirawat di rumah sakit.
Eksklusi :
- Pasien AMI yang meninggal < 24 jam
- Pasien AMI yang kontraindikasi terhadap pemberian
aspirin

Data
Numerator Jumlah pasien AMI yang masuk dan dirawat di RS
dalam satu bulan yang diberikan aspirin dalam 24 jam
pertama masuk (baik yang diberikan sebelum maupun
sesudah tiba di RS)
Denumerator Jumlah seluruh pasien AMI yang masuk dan dirawat di
RS dalam satu bulan
Formula Jumlah pasien AMI yang masuk dan dirawat di RS dalam satu
bulan yang diberikan aspirin dalam 24 jam pertama masuk x 100%
Jumlah seluruh pasien AMI yang masuk dan dirawat di RS dalam
satu bulan
Standar 100 %
Area Pencatatan ICU, Rawat Inap
88
Sumber Data Dokumen rekam medis
Pengumpul Data PIC / PJ mutu di IPI dan masing – masing ruang
perawatan
Penanggung Jawab Ketua Komite Medis
2. I – STK – Stroke
Judul Stroke Education (Edukasi pada Pasien Stroke)
Dimensi Mutu Ketepatan (appropriateness), kesinambungan pelayanan
(continuity), efektivitas (effectiveness), pencegahan /
deteksi awal
Tujuan Menilai pemberian edukasi kepada pasien stroke rawat
inap
Definisi Operasional Pasien stroke atau keluarganya yang diberikan edukasi
stroke selama masa perawatan di rumah sakit.
Materi edukasi yang diberikan meliputi tanda – tanda
kegawatan stroke dan cara mendapatkan pertolongan
pertamanya; perlu follow up atau kontrol setelah pasien
diijinkan pulang (keluar rumah sakit); obat – obatan
yang diberikan saat pasien pulang; faktor risiko
stroke; serta tanda dan gejala serangan stroke.
Kriteria Inklusi :
Seluruh pasien stroke rawat inap baik stroke
hemorhagik maupun stroke iskhemik
Eksklusi :
Tidak ada
Data
Numerator Jumlah pasien stroke rawat inap dalam satu bulan yang
mendapatkan edukasi stroke selama masa perawatan
Denominator Jumlah seluruh pasien stroke rawat inap dalam satu
bulan
Formula Jumlah pasien stroke rawat inap dalam satu bulan yang mendapat
edukasi stroke selama masa perawatan x 100%
Jumlah seluruh pasien stroke rawat inap dalam satu bulan

89
Pengumpul Data PIC / PJ mutu di masing – masing ruang perawatan
Penanggung Jawab Kepala Tim PKRS
3. I – PC – Perinatal Care
Judul Exclusive Breast Feeding (Pemberian ASI Eksklusif)
Dimensi Mutu Ketepatan (appropriateness), kesinambungan
pelayanan (continuity), efektivitas (effectiveness),
manfaat (efficacy)
Tujuan Menilai keberhasilan pemberian ASI eksklusif sehingga

diharapkan mampu menurunkan angka kesakitan
dan kematian pada bayi usia 0 – 6 bulan
Definisi Operasional Keberhasilan pemberian ASI eksklusif adalah tingkat

keberhasilan pemberian ASI eksklusif pada bayi baru
lahir selama perawatan di Rumah Sakit.
ASI eksklusif adalah memberikan makanan kepada
bayi hanya ASI saja mulai sejak lahir sampai selama 6
bulan pertama hidup anak tanpa makanan lain.
Kriteria Inklusi :
Semua bayi baru lahir di Rumah Sakit, baik lahir
spontan maupun sectio cesaria dengan kriteria umur
kehamilan 36 – 40 minggu, berat badan lahir ≥ 1500
gram dan sehat.
Eksklusi :
Tidak ada.
Data
Numerator Jumlah bayi baru lahir di RS yang diberikan ASI
eksklusif selama di RS dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh bayi baru lahir di RS dalam satu bulan
Formula Jumlah bayi baru lahir di RS yang diberikan ASI eksklusif selama
di RS dalam satu bulan x 100%
Jumlah seluruh bayi baru lahir di RS dalam satu bulan

Area Pencatatan Ruang Nifas, Ruang Perinatologi

Sumber Data Catatan data dan observasi
90
Pengumpul Data Kepala ruang / kepala shift jaga selaku pencatat data
dan PIC mutu di ruang perinatologi selaku pengumpul
data
Penanggung Jawab Kepala Ruang Perinatologi
4. I - PC – Perinatal Care
Judul Cesarean Section : Nulliparous women with a term,
singleton baby in a vertex position delivered by
cesarean section (Nullipara, hamil tunggal,
presentasi kepala, yang lahir dengan SC)

(continuity), keselamatan pasien (patient safety)
Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan kebidanan dan
kandungan di rumah sakit terhadap asuhan perinatal
khususnya tindakan operasi seksio
Definisi Operasional Pasien-pasien selama kehamilan pertama yang
mengandung satu janin dalam posisi normal (posisi
vertex) yang dilahirkan dengan operasi seksio setelah
melewati masa kehamilan selama 37 minggu atau lebih
Kriteria Inklusi :
Pasian-pasien dengan tindakan seksio.
Eksklusi :
- Pasien yang kondisinya tidak stabil
- Pasien Multipara
Data
Numerator Jumlah pasien nullipara yang melahirkan bayi tunggal
dalam posisi vertex dengan tindakan operasi seksio
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien nullipara yang melahirkan bayi
tunggal dalam posisi vertex dalam satu bulan
Formula Jumlah pasien nullipara yang melahirkan bayi tunggal dalam
posisi vertex dengan tindakan operasi seksio dalam satu bulan x 100%
Jumlah seluruh pasien nullipara yang melahirkan bayi tunggal
dalam posisi vertex dalam satu bulan
Standar ≤ 20 %
Area Pencatatan Instalasi Bedah Sentral, Kamar Bersalin
Sumber Data Catatan Data, Observasi dan Dokumen Rekam Medis
Pengumpul Data PIC / PJ Mutu di Kamar Bersalin dan IBS
91
Penanggung Jawab Kepala Kamar Bersalin
5. I - NSC – Nursing Sensitive Care

Judul Patient Falls (Angka Kejadian Pasien Jatuh)
(continuity), efektivitas (effectiveness), pencegahan /
deteksi dini (prevention / early detection), keselamatan
pasien (patient safety)
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman
bagi pasien.
Definisi Operasional Kejadian pasien jatuh selama dirawat dengan atau
tanpa cidera yang didokumentasikan (dicatat)
Kriteria Inklusi :
Semua pasien dengan risiko tinggi jatuh.
Eksklusi :
Semua pasien dengan risiko jatuh rendah dan sedang.

Data
Periode Analisa Setiap kali ada kejadian dan setiap tiga bulan
Numerator Jumlah pasien jatuh yang dilaporkan dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien dengan risiko tinggi jatuh dalam
satu bulan
Formula Jumlah pasien jatuh yang dilaporkan dalam satu bulan x 100&
Jumlah seluruh pasien dengan risiko tinggi jatuh dalam
satu bulan
Standar 0%
Area Pencatatan Rawat Inap, IGD, IBS, ICU
Sumber Data Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Pengumpul Data PIC / PJ mutu di masing – masing ruangan (rawat
inap), IGD, IBS dan ICU
Penanggung Jawab Komite KPRS dan Manajemen Risiko
92

Panduan PMKP Klinik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan PMKP Klinik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran

PERATURAN DIREKTUR KLINIK BSMI KLATEN

B. Upaya Peningkatan Mutu Klinik BSMI Klaten

C. Pengendalian Kualitas Pelayanan Klinik BSMI Klaten

Gambar 1. Siklus dan Proses Peningkatan P-D-S-A

Langkah-langkah menggambarkan diagram tulang ikan :

Gambar 3. Relationship Between Control and Improvement under P-D-S-A Cycle

Gambar 4. Siklus P-D-S-A

B. Pengukuran, Evaluasi serta Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Klinik BSMI Klaten

DAFTAR INDIKATOR MUTU UNIT KERJA STANDART PELAYANAN MINIMAL

No Unit Kerja Indikator Standar

Pemberi pelayanan persalinan normal a. Dokter Sp.OG

Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien ≤ 20%

Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet 100%

13 Rekam Medik Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam 100%

15 Ambulance Waktu pelayanan ambulance/Kereta jenazah 24 jam

17 IPSRS Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat ≤ 80%

Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100%

Peralatan laboratorium dan alat ukur yang 100%

18 Pelayanan Laundry Tidak adanya kejadian linen yang hilang 100%

Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang 100%

19 Pelayanan Keamanan Petugas keamanan bersertifikat pengamanan 100%

Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung, 100%

20 Fisioterapi Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan < 50%

Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan 100%

Kepuasan pelanggan ≥ 80%

21 Komite PPI Tersedianya anggota Tim PPI yang terlatih 75%

Tersedia APD di setiap instalasi/departemen 60%

Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi 75%

22 Administrasi Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan 100%

Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja 100%

Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 100%

Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala 100%

Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 ≥ 60%

Cost Recovery ≥ 40%

Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 100%

Kecepatan waktu pemberian informasi tentang ≤ 2 jam

Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) 100%

DAFTAR INDIKATOR AREA KLINIS

IAK 2 Pelayanan laboratorium Waktu Tunggu Hasil Pelayanan

IAK 3 Pelayanan radiologi dan Waktu tunggu hasil pemeriksaan

IAK 4 Prosedur bedah Kelengkapan pengisian informed

IAK 5 Penggunaan antibiotika dan Pasien dengan AMI yang diresepkan

IAK 6 Kesalahan medis (medication Angka Kejadian Kesalahan Penulisan

IAK 7 Anestesi dan penggunaan Kelengkapan Assesmen Medis Pra

IAK 9 Ketersediaan, isi dan Kelengkapan rekam medis pasien

IAK 10 Pencegahan dan kontrol Angka kejadian phlebitis akibat perawatan

No Jenis Area Manajemen Indikator

IAM 2 Pelaporan yang diwajibkan Ketepatan waktu pengiriman laporan

IAM 4 Manajemen penggunaan Persentase Alat Medis yang Dilakukan

IAM 5 Harapan dan kepuasan Kepuasan pasien rawat inap terhadap

IAM 7 Demografi pasien dan Laporan 10 (sepuluh) besar penyakit

DAFTAR INDIKATOR MUTU NASIONAL

No. Sasaran Keselamatan Pasien Indikator

IMN 2 Peningkatan komunikasi Komunikasi melalui telephon yang di

IMN 6 Pengurangan risiko pasien jatuh Angka pasien jatuh

DAFTAR INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURES

Lampiran 2. Kamus Profil Indikator Mutu RSU PKU Muhammadiyah Prambanan

INSTALASI GAWAT DARURAT

Judul Kemampuan menangani life saving di Gawat darurat

Judul Jam buka pelayanan Gawat darurat

Judul Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat