KEPUTUSAN DIREKTUR
RS BANJAR PATROMAN
NOMOR 445/ /
TENTANG PEDOMAN PENINGKATAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Berdasarkan Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit
Departemen Kesehatan RI tahun 1994, Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit
adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang
menyangkut struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan berlanjut
memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan
peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan masalah – masalah
yang terungkap sehingga pelayanan yang diberikan di rumah sakit berdaya guna dan
berhasil guna.
Meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka sistem
nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung
menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pula
pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat atas mutu
pelayanan tadi maka fungsi pelayanan kesehatan termasuk pelayanan dalam rumah sakit
secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta
memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat. Namun dalam
pelaksanaannya bukanlah hal yang mudah. Kendala yang dirasakan saat ini adalah masih
belum adanya kesamaan pengertian dasar tentang mutu, konsep dan prinsip demikian
pula cara-cara penerapannya.
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat
bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal,
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu
ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah satu
kebutuhan dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit.
Pendekatan mutu yang ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan atau
pasien.Penerapan pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses
yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan.Semakin
meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan
orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya
disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
B. KESELAMATAN PASIEN
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisa insiden, kemampuan belajar
dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidakmengambil tindakan yang seharusnya diambil.
C. MANAJEMEN RISIKO
a. Risiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari proses kegiatan saat
ini atau kejadian di masa datang (ERM, Risk Management Handbook for Health Care
Organization) Setiap upaya dalam melakukan tindakan medik umumnya akan
mengandung risiko baik ringan sampai dengan konsekuensi medik yang cukup berat.
b. Risiko didefinisikan sebagai kemungkinan terjadi sesuatu atau potensi bahaya yang
terjadi yang dapat memberikan pengaruh pada hasil akhir.
D. CLINICAL PATHWAY
Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan
medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam
jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.
A. STRUKTUR ORGANISASI
Sesuai Surat Keputusan Direktur No. 445/158/36/2017 tentang Struktur Organisasi
Komite Mutu dan Keselamatan Paisen (KMKP) RS Banjar Patroman dapat dilihat dalam
gambar berikut ini:
DIREKTUR
PIC
Gambar 1. Struktur Organisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS Banjar Patroman Patroman
3. Pilih masalah yang 4. Bila indikator sudah 7b. Uji coba tidak
ingin / dapat dipilih, buat profil ada masalah
diperbaiki indikatornya tetapkan indikator
5. Lihat di standar
akreditasi dan SPM 6. Bila ada, pilih indikator 8. Tetapkan PIC
apakah masalah berdasarkan standar data, latih, data
tersebut ada standar yang diminta mulai
mutunya dikumpulkan
c. Validasi data
Validasi adalah suatu tindakan pembuktian data itu akurat dan lengkap, data
yang terkumpul harus divalidasi karena rumah sakit mempunyai tanggung jawab
terhadap keandalan data yang di publikasikan serta public juga mempunyai hak
untuk mendapatkan data yang akurat. Validasi data dilakukan oleh petugas
subkomite mutu bukan oleh petugas pengumpu data atau yang terlibat dalam
pengumpulan data. Validasi data dilakukan bila indikator klinik baru saja
dikumpulkan atau bila ada perubahan sumber data numerator, denumerator,
definisi operasional, subyek pengumpul data dan PIC pengumpul data dirubah.
IAK Dibandingkan :
IAM Di dalam RS / tren Metode Statistik
ISKP Dengan RS lain
DenganStandar
Dengan Praktek Terbaik
d. Analisa data
Analisa data adalah kegiatan mengubah data penelitian / survei menjadi
informasi yang dapat digunakan untuk mengambil kesimpulan dan keputusan.
Data yang harus dianalisa adalah :
1. Data indikator kunci / indikator prioritas
2. Data hasil evaluasi panduan praktek klinis dan clinical patway
3. Data survelence PPI
4. Insiden Keselamatan pasien sentinel, KTD, KNC
5. Data dari MPO (KNC,KTDdan sentinel)
Cara melakukan analisa adalah sebagai berikut:
1. IAK, IAM, dan ISKP di bandingkan di dalam RS dengan tren, dengan
rumah sakit lain, dengan standar,dengan praktek terbaik.
2. Dengan melalui grafik
3. Dengan alat statistik seperti run charts, control charts, histogram, pareto
charts.
Komite PMKP
Unit Kerja
f. Clinical Pathway
CP adalah konsep perencanaan pelayanan terpadu / terintegrasi yang
merangkum setiap langkah yang di berikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayan medis, standar pelayanan keperawatan dan standar PPA lainya dengan
basis pelayanan terukur. Tujuan dari CP adalah mengurangi variasi dalam
pelayanan,meningkatkan kwalitas pelayan, pelayanan lebih terintegrasi,
diharapkan dapat mengurangi beaya pelayanan. CP berfungsi juga sebagai
acuan dalam memberikan asuhan kepada pasien dari waktu kewaktu dan
sebagai alat monitoring kepatuhan staff klinis. Prinsip dasar dari CP adalah
pelayanan terpadu/ terintegrasi, melibatkan semua professional pemberi asuhan
(dokter,perawat, farmasis, nutrisionis dan fisioterafis), mencatat semua kegiatan
asuhan dalam rekam medis, penyimpangan kegiatan asuhan dicatat sebagai
varians. Tidak semua penyakit perlu CP, hanya 30% saja pasien dirawat yang
perlu CP,CP hanya efektif dan efisien untuk penyakit yang predictable dan
memerlukan perawatan dengan multidisiplin.
Langkah-langkah penyusunan Clinical Pathway adalah sebagai berikut :
a. Tetapkan pelayanan yang akan di buat CP
b. Siapkan PPK dari setiap profesi / komponen pemberi asuhan
c. Tetapkan hari rawat sesuai PPK
d. Tetapkan jenis dan urutan kegiatan pelayanan setiap hari rawat
Investigasi
a. Investigasi sederhana
Investigasi sederhana dilakukan bila ditemukan band grading risiko him dan hijau.
Sedangkan waktu investigasi sederhana bila dengan band wama biru maksimal
1 (satu) minggu clan hijau maksimal 2 (dua) minggu.
b. Investigasi Komprehensif
Investigasi komprehensif dilakukan bila ditemukan band grading risiko
kuning dan merah dengan waktu maksimal 45 (empat puluh lima) hari.
Rekomendasi
Kesimpuian, pendapat, dan samna yang disusun berdasarkan basil dari
investigasi, yang ditujukan kepada orang dan atau badan yang berwenang untuk
melakukan tindakan darn atau perbaikan untuk peningkatan mutu
Tindak Lanjut
Tindak lanjut adalah merupakan suatu aksi atau tindakan koreksi (corrective action)
sebagai lanjutan langkah dalam mencapai perbaikan dan atau mengembalikan
segala kegiatan pada tujuan yang seharusnya.
2. Manajemen Risiko
Manajemen risiko merupakan kegiatan berupa identifikasi dan evaluasi untuk
mengurangi risiko cedera dan kerugian pada pasien, karyawan rumah sakit,
pengunjung dan organisasinya sendiri (The Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations / JCAHO). Manajemen risiko dapat digambarkan sebagai
proses berkelanjutan dari identifikasi secara sistemik, evaluasi dan penatalaksanaan
risiko dengan tujuan mengurangi dampak buruk bagi institusi maupun individu.
Rumah sakit perlu mcnggunakan pendckatan proaktif dalam melaksanakan manajemen
risiko. Upaya manajemen risiko di Rumah Sakit adalah :
1. Identitikasi risiko
2. Prioritas risiko
3. Pelaporan risiko
4. Manajemen risiko
5. Investigasi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
6. Manajemen klaim yang terkait
Berdasarkan upaya tersebut di atas maka rumah sakit mencegah masalah meIalui
tahapan manajemen risiko, berupa kegiatan :
a. Risk Awareness
Seluruh staf RS harus menyadari risiko yang mungkin terjadi di unit keljanya
masing-masing, baik medis maupun non medis. Metode yang digunakan untuk
mengenali risiko antara lain: Self-assessment, sistem pelaporan kejadian yang
MEASURE
Objective
Improvement / Innovation
ASSESS
Comparative Information
IMPROVE
Improvement Priorities
Keenam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam gambar 2 di atas dapat dijelaskan sebagai
berikut :
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan
dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah
tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan,
semakin rinci informasi.
Konsep PDSA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif
untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang
akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua
proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan
diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang
semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat
yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang
dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan juga cara
bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.
A. PENCATATAN
1. Pencatatan Indikator mutu, sensus harian dilakukan oleh unit masing -
masing.Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis,
indikator manajemen dan indikator sasaran keselamatan pasien dikumpulkan di Sub
Komite Peningkatan Mutuuntuk kemudian dilanjutkan kepada Ketua Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien.
2. Pencatatan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap satu bulan
pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit melalui Pelaporan
Realisasi Program Kerja PMKP untuk ditindak lanjuti. Tindak lanjut yang
dilakukan ini kemudian akan dievaluasi ulang untuk melihat apakah proses
perbaikan sudah terlaksana atau tidak.
3. Pencatatan insiden keselamatan pasien. Setiap terjadi insiden keselamatan pasien
unit langsung membuat laporan insiden untuk dilaporkan kepada sub komite
keselamatan pasien, kemudian dilakukan RCA/grading dan dilakukan pembahasan
dengan sub komite keselamatan pasien dan Ketua Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien bersama manajemen rumah sakit.
Pelaporan kepada :
Kegiatan Pemkot Keterangan
Direksi
Banjar
Indikator Mutu Tiap 3 Bulan Semester Melalui laporan realisasi
pencapaian program kerja KMKP
Program Patient Tiap selesai Tahunan Melalui laporan realisasi
Safety pelaksanaan program pencapaian program kerja KMKP
Manajemen Resiko Insidentil Tahunan Tiap ada kejadian dilakukan
Klinik pembahasan laporan insiden
bersama KMKP dan manajemen
RS
Root Cause Analysis Insidentil Tahunan Tiap selesai pembahasan RCA
dan FMEA dan FMEA dibuat laporan
Indikator Klinik Tiap triwulan Tiap akhir Laporan realisasi pencapaian
Pelayanan Medis tahun target indikator melalui
Audit Klinis Tiap selesai Tiap akhir Melalui laporan realisasi audit
Pelayanan Medis pelaksanaan audit tahun klinis oleh Komite Medik
Clinical Pathway Tiap selesai Tiap akhir Melalui laporan realisasi
pelaksanaan program tahun pencapaian program kerja KMKP
bersama Komite Medik
Pendidikan & Tiap selesai Tiap akhir Melalui laporan realisasi pencapa
A. MONITORING
Monitoring program peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui pertemuan
KMKP dengan pimpinan secara rutin dan beberapa kegiatan melalui Audit internal RS
Banjar Patroman
B. EVALUASI KEGIATAN
1. Program Mutu dan Keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh KMKP dievaluasi
secara berkala oleh seluruh jajaran manajemen RS Banjar Patroman
2. Evaluasi pedoman, kebijakan dan SPO mutu dan keselamatan pasien dilakukan
secara berkala (paling lama 1 Tahun) oleh KMKP
3. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS Banjar Patroman melakukan evaluasi
kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut untuk area prioritas setiap 3 bulan
4. Unit mengumpulkan/ melaporkan data indicator prioritas paling lambat tgl 10 setiap
bulannya
5. Setiap unit kerja melakukan evaluasi dan rekomendasi tindak lanjut unit paling
lambat tanggal 10 setiap bulannya.
Kegiatan yang dievaluasi meliputi :
1. Indikator unit kerja yang terangkum dalam indikator SPM
2. Indikator Klinis
3. Indikator Manajerial
4. Lima Clinical Pathway di area prioritas
5. Pencatatan indikator dilakukan oleh masing-masing unit kerja dan
pelaporan dilakukan oleh bagian Monitoring dan evaluasi
6. Program PMKP harus mendapatkan persetujuan dari Direktur dengan tembusan
kepada Pemilik RS Banjar Patroman.
C. DOKUMEN BUKTI
Laporan pelaksanaan program KMKP:
1. Laporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik
2. Laporan Hasil Audit klinik
3. Laporan RCA
4. Laporan FMEA
5. Laporan pelaksanaan Pelatihan – pelatihan internal
6. Laporan kegiatan Tim PPI
7. Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat
digunakan sebagai acuan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dalam merencanakan,
melaksanakan, monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan mutu dan Keselamatan
pasien di RS Banjar Patroman. Upaya – upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh
pimpinan rumah sakit dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja di RS Banjar
Patroman.
Lampiran 1
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 24
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 24
Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Komite Mutu, Keselamatan dan pasien (KMKP)
Instalasi/ Ruang Rawat Atasan Langsung Unit Direksi KKP Persi
RS
Atasan Langsung
Lakukan tindakan
1 x 24 jam Laporan
Biru / hijau Merah / Kuning
Investigasi Sederhana
Kebijakan/ program
Analisis /
Regrading
RCA
Laporan Kejadian Hasil
Laporan
Investigasi
Kejadian Hasil Investigasi
Feedback ke unit
Pembelajaran /
Rekomendasi
Alternatif
solusi
Gambar 1. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien