PUSKESMAS AIR NANINGAN

KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
Rahmat dan Hidayah-NYA penulisan Pedoman Mutu di Puskesmas Air
Naningan telah diselesaikan sebagai salah satu upaya untuk meningkatkan
mutu pelayanan.
Puskesmas merupakan fasilitas Kesehatan yang berada di baris terdepan
yang mengutamakan upaya preventif dan promotif dengan tidak
meninggalkan aspek kuratif dan rehabilitatif. Agar mutu pelayanan
Kesehatan dapat ditingkatkan, maka perlu diimplementasikan tata Kelola
mutu sebagai dasar bagi puskesmas dalam memenuhi standar mutu
melalui siklus peningkatan mutu yang dikenal dengan siklus Plan, Do,
Study, Action (PDSA).
Dengan adanya Pedoman Mutu ini diharapkan dapat menjadi acuan dalam
Upaya melakukan peningkatan mutu secara berkesinambungan di
Puskesmas Air Naningan yang pada akhirnya akan terwujud budaya mutu.

Air Naningan, Januari 2023

Kepala Puskesmas Air naningan

BAMBANG NURWANTO,SKM,M.Kes
NIP. 19680418 199101 1001
 BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Puskesmas adalah sarana pelayanan kesehatan dasar yang

penting di Indonesia. Puskesmas merupakan unit yang strategis
dalam mendukung terwujudnya perubahan status kesehatan
masyarakat menuju peningkatan derajat Kesehatan yang optimal,
sehingga diperlukan upaya Pembangunan sistem pelayanan
Kesehatan dasar yang mampu memenuhi kebutuhan Masyarakat.
Pelayanan Kesehatan bermutu yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan atau pasien menjadi strategi utama bagi organisasi
kesehatan di Indonesia. Agar tetap eksis ditengah persaingan global
yang semakin kuat. Salah satu strategi yang paling tepat dalam
mengantisipasi adanya persaingan terbuka melalui pendekatan mutu
paripurna yang berorientasi pada proses pelayanan bermutu dan hasil
pelayanan Kesehatan yang sesuai dengan keinginan dan kebutuhan
pelangganatau pasien. Dimensi mutu tersebut menyangkut mutu bagi
pengguna jasa pelayanan Kesehatan, maupun penyelenggara
pelayanan Kesehatan.
Kepuasan pasien merupakan salah satu indikator kualitas
pelayanan, Banyaknya pengunjung pasien ke puskesmas tidak lepas
dari kebutuhan akan pelayanan Kesehatan dan kepuasan pelanggan /
pasien yang diperoleh berdasarkan pengalaman sebelumnya.
Dalam menyelenggarakan fungsi Puskesmas yaitu
menyelenggarakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) dengan mengutamakan upaya promotif
dan preventif diperlukan penguatan Tata Kelola Mutu (TKM) di
Puskesmas. Melalui penerapan Tata Kelola Mutu (TKM) yang baik
diharapkan Puskesmas mampu mendorong tercapainya peningkatan
mutu berkesinambungan yang pada gilirannya akan terwujud budaya
mutu dan keselamatan pasien / masyarakat di Puskesmas yang
dibuktikan dengan adanya peningkatan mutu secara
berkesinambungan.
 Puskesmas Air Naningan telah menetapkan,
mendokumentasikan, menerapkan, dan memelihara Sistem
Manajemen Mutu dengan standar akreditasi Puskesmas untuk
meningkatkan secara berkesinambungan keefektifannya sesuai
dengan persyaratan. Sistim ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses- proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan
upaya puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan
proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasar kebutuhan masyarakat / pelanggan, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan dan verifikasi terhadap
proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, Monitoring dan
evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan

B. Ruang Lingkup

Peningkatan mutu pelayanan merupakan upaya terus menerus

untuk mencapai target baik standar maupun indicator yang lebih
baik. Puskesmas adalah suatu kesatuan organisasi kesehatan
fungsional yang merupakan pusat pengembangan kesehatan
masyarakat, untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar,
menyeluruh dan terpadu bagi seluruh masyarakat di wilayah kerjanya
dalam bentuk kegiatan pokok dan membina peran serta masyarakat.
Pengertian dan pelayanan kesehatan dasar, menyeluruh dan
terpadu disini adalah upaya pengobatan (kuratif), upaya pencegahan
(preventif), upaya peningkatan kesehatan (promotif), dan upaya
pemulihan kesehatan (rehabilitative). Yang ditujukan kepada semua
penduduk.

Ruang lingkup peningkatan mutu di Puskesmas Air Naningan

meliputi:
 1. Penyelenggaraan Puskesmas
2. Pengorganisasian
3. Sarana dan prasarana
4. Sumber Daya Manusia
5. Proses pelayanan baik UKP maupun UKM
6. Pelaksanaan audit dan evaluasi serta pencegahan kejadian tidak
diinginkan
7. Upaya perbaikan berkesinambungan

C. Tujuan

a) Tujuan Umum
Pedoman ini diharapkan dapat menjadi acuan dalam penerapan
Tata Kelola Mutu di Puskesmas Air Naningan.
b) Tujuan Khusus
Pedoman Mutu ini disusun untuk menjelaskan Sistem Manajemen
Mutu yang diterapkan pada Puskesmas Air Naningan. Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Air Naningan yang dijelaskan akan
mencakup Kebijakan dan Sasaran Mutu, Komitmen Manajemen,
Organisasi Puskesmas serta uraian singkat proses-proses usaha
yang dijalankan organisasi.

D. Landasan Hukum dan Acuan

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017 tentang
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018 tentang
Keselamatan Kerja (K3) di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 tahun 2019 tentang
Standar Pelayanan Minimal (SPM) bidang kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2019 tentang
Penerapan Manajemen Resiko Terintegrasi di Lingkungan
Kementerian Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
Tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat,
Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;
11. Kementerian Kesehatan RI. Direktorat Jenderal Pelayanan
Kesehatan. Pedoman Tata Kelola Mutu di Puskesmas. Jakarta:
Kementerian Kesehatan RI. 2021.

E. Istilah dan Definisi

1. Mutu pelayanan kesehatan adalah tingkat layanan kesehatan

untuk individu dan masyarakat yang dapat meningkatkan
luaran kesehatan yang optimal, diberikan sesuai dengan
standar pelayanan, dan perkembangan ilmu pengetahuan
terkini, serta untuk memenuhi hak dan kewajiban pasien.
2. Tata Kelola Mutu adalah pengelolaan terhadap tingkat layanan
kesehatan untuk individu dan masyarakat yang dapat
meningkatkan luaran kesehatan yang optimal, diberikan sesuai
dengan standar pelayanan, dan perkembangan ilmu
 pengetahuan terkini, serta untuk memenuhi hak dan
kewajiban pasien.
3. Continous Quality Improvement (CQI) / Peningkatan Mutu
Berkesinambungan adalah proses organisasi terstruktur yang
melibatkan personal dalam merencanakan dan melaksanakan
peningkatan secara terus menerus, menyediakan perawatan
kesehatan berkualitas sesuai dengan yang diharapkan.
4. Komitmen adalah keterikatan untuk melakukan sesuatu; janji
untuk memberikan diri sendiri,, uangmu, waktumu dan lain
sebagainya untuk mendukung atau membeli sesuatu,
komitmen diartikan sebagai sebuah persetujuan atau
perjanjian untuk melakukan sesuatu dimasa mendatang.
5. Kepemimpinan adalah tindakan untuk memimpin orang atau
organisasi; kepemimpinan adalah memberikan inspirasi dan
motivasi sekelompok orang untuk mendukung mencapai
tujuan tertentu.
6. Pengorganisasian mengorganisasi; suatu seni atau proses
untuk pengorganisasian atau menjadi organisasi yang
terorganisir.
7. Budaya mutu adalah system nilai dalam organisasi yang
menghasilkan lingkungan organisasi yang kondusif untuk
diterapkan peningkatan mutu yang berkelanjutan. Budaya
mutu terdiri dari; tata nilai, tradisi, prosedur, ekspektasi yang
mendukung
8. Plan, Do, Check, Action (PDCA) / Plan, Do, Study, Action (PDSA)
adalah salah satu model atau metoda peningkatan mutu secara
berkesinambungan dalam menyelesaikan masalah mutu.
9. Indikator mutu adalah tolak ukur yang digunakan untuk
menilai tingkat keberhasilan mutu pelayanan kesehatan di
fasilitas pelayanan kesehatan.
10. Fasilitas pelayanan kesehatan adalah suatu alat dan/atau
tempat yang digunakan kesehatan baikromotif, preventif,
 kuratif maupun rehabilitative yang untuk menyelenggarakan
upaya pelayanan dilakukan oleh pemerintah pusat, pemerintah
daerah, dan / atau masyarakat.
11. Risiko adalah kemungkinan terjadinya suatu peristiwa yang
berdampak negative terhadap pencapaian sasaran organisasi.
12. Manajemen Risiko adalah proses yang proaktif dan kontinu
meliputi, analisis, evaluasi, pengendalian, informasi
komunikasi, pemantauan, dan pelaporan risiko, termasuk
berbagai strategi yang dijalankan untuk mengelola risiko dan
potensinya.
 BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU

DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum

1. Konsep Mutu
Pengertian mutu yang di gunakan dalam pedoman ini adalah tingkat
pelayanan kesehatan untuk individu dan masyarakat yang dapat
meningkatkan luaran kesehatan yang optimal, diberikan sesuai dengan
standar pelayanan dan perkembangan ilmu pengetahuan terkini, serta
untuk memenuhi hak dan kewajiban pasien.
Ada beberapa konsep terkait dengan mutu yang menjadi dasar
penerapan di Puskesmas yang di kemukakan oleh Edward Deming yang
mana memperkenalkan penggunaan teknik pemecahan masalah agar
dapat membedakan penyebab sistematis dan penyebab khusus dalam
menangani mutu. Salah satu metode yang diperkenalkanya adalah siklus
Deming (Deming Cyrcle), pada siklus ini mencegah terjadinya kesalahan
dengan penetapan standar serta modifikasi standar yang ada.Siklus ini
dikenal dengan PDCA yaitu plan, do, check dan action. PDCA
menekankan pada pelaksanaan perubahan dan kepatuhan terhadap
standar. Siklus ini kemudian berkembang saat disadari pada tahap
ketiga/ check adalah melihat kembali hasil dari perubahan yang
dilakukan. Bahwa pada tahapan yang ketiga yang dilakukan adalah
study yaitu membandingkan data hasil pengamatan, untuk dapat
memperkirakan pembelajaran yang dapat diperoleh sebagai proses
perbaikan. Maka siklus tersebut kemudian dikenal menjadi PDSA yaitu
plan, do, study dan action dengan menekankan pada pembelajaran dan
upaya peningkatan mutu Moen dan Norman, 2009.
 Tabel 1. Perbedaan antara PDSA dengan PDCA
UNSUR PDSA PDCA
Masalah Masalah kompleks Masalah sederhana adalah
adalah yang Masalah yang satu penyebab
Terdiri dari banyak factor
penyebab

Fokus Pembelajaran dan Perubahan dan kepatuhan

peningkatan mutu Terhadap standar
Periode Perlu uji coba sehingga Waktu singkat ( Few Minutes
Waktu Membutuhkan waktu cukup _
lama Less than one month )
( Maksimum 6 bulan )
Proses 1. Identifikasi masalah 1. Identifikasi masalah
Pelaksanaan 2. Kumpulkan data bukti 2. Analisa masalah
3. Analisa masalah – sebab 3. Rencana solusi
4. Rencana ujicoba 4. Kerjakan
5. Pelaksanaan ujicoba 5. Cek hasilnya
6. Pelajari hasilnya 6. Lakukan untuk
seterusnya
7. Tindak lanjut

2. Dimensi Mutu
Karakteristik dari pelayanan kesehatan yang bermutu dapat
diidentifikasi nenurut dimensi mutu. Dimensi mutu pelayanan kesehatan
di Indonesia disepakati mengacu pada tujuh dimensi yang digunakan
oleh WHO dan lembaga internasional lain (Delivering Quality, WHO
2018),sebagai berikut:
1. Efektif
Pelayanan kesehatan yang memenuhi dimesi efektif adalah
menyediakan pelayanan kesehatan yang berbasis bukti kepada
masyarakat.
2. Pelayanan kesehatan yang memenuhi dimensi keselamatan adalah
meminimalkan terjadinya kerugian (harm), termasuk cedera dan
kesalahan medis yang dapat dicegah, pada pasien masyarakat yang
menerima layanan.
3. Berorientasi pada pasien/pengguna pelayanan (people-centered)
Pelayanan kesehatan yang memenuhi dimensi people centered adalah
menyediakan pelayanan yang sesuai dengan preferensi, kebutuhan
dan nilai-nilai individu.
4. Tepat Waktu
Pelayanan kesehatan yang memenuhi dimensi tepat waktu adalah
mengurangi waktu tunggu dan keterlambatan pemberian pelayanan
kesehatan.
5. Efisien
Pelayanan kesehatan yang memenuhi dimensi efisien adalah
mengoptimalkan pemanfaatan sumber daya yang tersedia dan
mencegah pemborosan termasuk alat kesehatan, obat, energi dan ide.
6. Adil
Pelayanan kesehatan yang memenuhi dimensi adil adalah
menyediakan pelayanan yang seragam tanpa membedakan jenis
kelami, suku, etnik, tempat tinggal, agama, dan status sosial
ekonomi.
7. Terintregasi
Pelayanan kesehatan yang memenuhi dimensi terintegrasi adalah
menyediakan pelayanan yang terkoordinasi lintas fasilitas layanan
kesehatan dan pemberi layanan, serta menyediakan pelayanan
kesehatan pada seluruh siklus kehidupan.
B. Indikator Mutu Puskesmas Air Naningan
1. Indikator Nasional Mutu (INM)

NO INDIKATOR STANDAR

1 Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT) 85%

2 Kepatuhan Penggunaan Alat PElindung Diri 100%

3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%

4 Keberhasilan Pengobatan pasien 90%

Tuberkolosis semua kasus sensitive obat
(SO)
5 Ibu hamil mendapatkan pelayanan 100%
antenatal care (ANC) sesuai standar
6 Kepuasan Penggunaan Layanan >76,60%

2. Indikator Mutu Prioritas Puskesmas

NO INDIKATOR TARGET

1 Penemuan suspect TB 100%

3. Indikator Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat

NO PROGRAM INDIKATOR TARGET

Pelayanan kesehatan orang resiko 100%

1 HIV terinfeksi HIV sesuai standar
Pelayanan kesehatan penderita 100%
hipertensi
2 PTM

3 PTM Pelayanan kesehatan penderita 100%

DM

4. Indikator Unit Pelayanan Puskesmas

NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR

1 Pendaftaran dan Waktu penyediaan dokumen rekam < 10 menit

Rekam Medis medis
 2 Pelayanan Rawat Waktu tunggu pelayanan rawat jalan < 30 menit
Jalan Poli Umum Poli Umum

4 Pelayanan Rawat Waktu tunggu pelayanan rawat jalan < 15 menit

Jalan KIA KIA
5 Pelayanan Waktu tunggu hasil pelayanan < 90 menit
Laboratorium Laboratorium

6 Pelayanan Obat Waktu tunggu pelayanan obat racik < 10 menit

5. Indikator Mutu Administrasi Dan Manajemen

NO INDIKATOR STANDAR

1 Tersusunya dokumen PTP tepat 100 %

waktu
2 Pembuatan usulan kalibrasi alat
kesehatan 100 %
3
Perawatan rutin genzet
100 %

6. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR

Identifikasi pasien menggunakan dua

100%
Ketepatan identifikasi identitas;
1 pasien Tidak terjadinya kesalahan identifikasi
100%
pasien.
Identifikas komunikasi efektif dengan
metode
Peningkatan SBAR(Situation,Background,
komunikasi yang efektif Assesment, Recommendation) 100 %
dalam pelayanan klinis Identifikasi pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium
2 100 %
Peningkatan keamanan Pemberian label pada obat-obatlook alike,
obat yang perlu 100%
sound-alikemedication names;
3 diwaspadai
Pemberian label pada obat high alert 100%
 Ketepatan tindakan Tidak terjadinya kesalahan
medis dan keperawatan prosedur tindakan medis dan
4 keperawatan 100%
Pengurangan terjadinya
Kepatuhan hand hygiene
resiko infeksi di
5 (cucitangan) petugas kesehatan. 85%
puskesmas
Pengurangan resiko Penandaan pasien resiko jatuh(dengan
6 100%
pasien jatuh menggunakan skala
get up dan go)

7. Indikator Kinerja Pencegahan Dan Penatalaksanaan Infeksi (PPI)

NO INDIKATOR STANDAR
1 Kepatuhan Hand Higiene 85%
2 Kepatuhan Pemakaian APD berdasarkan indikasi 100%
3 Dekontaminasi peralatan 100%
4 Kesehatan lingkungan (kebersihan ruang) 100%
5 Pengelolaan limbah B3 (Pemilihan sampah medis dan non medis) 100%

C. Pengendalian Dokumen

Secara Umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang

disusun meliputi :
a. Dokumen level 1: Kebijakan dan uraian singkat sistem manajemen
mutu Puskesmas Air Naningan;
b. Dokumen level 2: Pedoman/ Manual;
c. Dokumen level 3: Standar Oprasional Prosedur (SOP);
d. Dokumen level 4: Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur.
Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas Air Naningan
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Air Naningan yang dijadikan acuan
oleh seluruh unit di Puskesmas Air Naningan.
Tujuan pengendalian Dokumen ini adalah terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penertiban, distribusi dan sirkulasi
dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/ Perubahan Dokumen identifikasi
kebutuhan, dilakukan pada tahap self assesmen dalam
pendampingan akreditasi. Hasil self assesment digunakan sebagai
acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai standar Akreditasi
yang sudah ada di FTKP. Bila dokumen sudah ada, dapat
diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak
2. Penyusunan Dokumen
Satua Kerja Puskesmas, Penanggung Jawab Admen di Puskesmas Air
Naningan dan Penanggung Jawab UKM, UKP dan Mutu bertanggung
jawab terhadap pelaksanaan identifikasi / perubahan serta
penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan
dikoordinir oleh tim adminitrasi manajemen dengan mekanisme
sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
Tim
b) Fungsi Tim Adminitrasi Manajemen di dalam penyusunan dokumen
adalah :
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
baik segi bahasa maupun penulisan.
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak
terjadi duplikasi/tumpang tindihdokumen antar unit
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yangditandatangani
oleh Kepala Puskesmas
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen, khusus bagi SOP yang rumit maka
perlu melaksanakan SOP tersebut perlu untuk dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen.
Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Adminitrasi
Manajemen sebagai Petugas pengendali dokumen, petugas tersebut
bertanggungjawab atas :
a. Penomoran Dokumen
Tata cara Penomoran Dokumen diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen, dengan ketentuan :
1) Semua dokumen harus diberi nomor
2) Kepala Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah FTKP, atau ketentuan
penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem
digit)
4) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat
b. Pencatatan dalam daftar Dokumen Eksternal atau Internal.
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah di beri stempel terkendali.
Tata cara pendistribusian dokumen :
1) Distribusi adalah kegiatan / usaha menyampaikan dokumen
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh Tim
Administrasi Manajemen Puskesmas sesuai dengan pedoman
tata naskah.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau tanda terima.
3) Distribusi Dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi
bias juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
4) Bagi Puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka
distribusi dokumen bias melalui jejaring area local, dan diatur
kewenangan otoritas disetiap unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka dokumen.
 e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/penarikan
dokumen
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan
6. Tata cara penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan disekretariat Tim Mutu Puskesmas
atau bagian Tata Usaha Puskesmas, sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di organisasi tersebut dengan tatacara pengarsipan
dokumen dalam pedoman / tatanaskah. Penyimpanan dokumen
yang asli harus rapih, sesuai metoda pengarsipan sehingga mudah
dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku ke sekertariat
Tim Mutu atau bagian Tata Usaha sehingga di Unit kerja hanya ada
dokumen yang berlaku saja. Sekertariat Tim Mutu atau bagian Tata
Usaha dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku
tersebut., namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan,
dengan lama penyimpanan sesuai ketentuanretensi dokumen yang
berlaku di Puskesmas.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat
yang mudah terlihat dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan pencarian Dokumen akreditasi Puskesmas
dikelompokkan masing-masing BAB/kelompok Pelayanan/UKM
 dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan
diberikan daftar secara berurutan
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan
sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan.
c. Isi revisi perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen.
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas Cover merupakan tanggal
terbit Dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan
SOP).

D. Pengendalian Rekaman

Pengendalian Rekaman Implementasi di Puskesmas Air Naningan:

1. Rekaman Implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif
dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam
kegiatan Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau
kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
juga harus dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP
terdokumentasi untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama penyimpanan, dan pemusnahan. Catatan/rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikai dan
dapat diakses kembali.

BAB III TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen

Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung

jawab upaya kesehatan masyarakat, penanggung jawab pelayanan klinis,
dan seluruh karyawan Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan
seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.

B. Fokus pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan

berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya
Puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. Kebijakan Mutu

Seluruh karyawan berkomitmen unutk menyelenggarakan pelayanan

yang berfokus pada pelanggan dan memperhatikan keselamatan
pelanggan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala
Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan
mutu pelayanan UKM.
Dalam pemberi pelayanan kesehatan yang bermutu berdasarkan
kompetensi kerja yang disesuaikan tingkat pendidikan, pelatihan,
kemampuan dan pengalaman serta menindaklanjuti kompetensi tersebut
melalui pendidikan atau pelatihan serta pembinaan sesuai bidangnya
atau tugas. Disamping itu untuk meningkatkan keterlibatan dan
kepedulian karyawan dalam pencapaian sasaran mutu perlu adanya
suatu pembinaan karyawan baik formal dan nonformal agar dapat
dievaluasi terhadap efektifitas dan efisiensi petugas demi tercapainya
kepuasan pelanggan.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/ Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar

pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis,
indikator penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya unutk mencapai sasaran kinerja yang
ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi
program- program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien

E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi

Tanggung jawab dan wewenang dari Kepala Puskesmas, wakil

tanggung jawab pelayanan klinis dan seluruh karyawan dalam
peningkatan manajemen Mutu/penanggung jawab mutu, penanggung
jawab UKM dan mutu ada dalam lampiran pedoman ini.
Tanggung jawab dan wewenang Kepala Puskesmas adalah:
1. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis
pada pelaksanaan program kerja puskesmas
2. Mengesahkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional mutu,
3. Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja,
4. Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
5. Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
 6. Memastikan setiap peraturan yang berkaitan dengan pelayanan telah
dipahami oleh pihak terkait
7. Menetapkan dan melaksanakan Manajemen Mutu Puskesmas
8. Mengesahkan Struktur Organisasi manajemen mutu dan mengangkat
Ketua Tim Mutu serta menyediakan sumber daya manusia yang
dibutuhkan dalam pengelolaannya.
9. Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan
ke pelaksana terkait di dalam Puskesmas
10. Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan
wewenang
11. Menetapkan, mengembangkan dan menganalsis standar Kompetensi
semua karyawan yang ada,
12. Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas,
13. Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan berkesinambungan
yang berhubungan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.

F. Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Penanggung jawab manajemen mutu adalah seorang pegawai internal

Puskesmas Air Naningan yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan
bertanggungjaab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas
implementasi sistem manajemen mutu.
Penanggung jawab manajemen mutu mendapat otoritas yang cukup
untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sebagai berikut :
a. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja;
b. Memimpin, mengkoordinir dan mengevaluasi pelaksanaan operasional
secara efektif, efisin dan bermutu;
c. Mengumpulkan data indikator baik dari koordinator peningkatan
mutu maupun dari koordinator keselamatan pasien dan unit kerja
terkait;
d. Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik indikator mutu
klinis maupun indikator mutu manajerial serta indikator keselamatan
pasien;
e. Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan diubah
menjadi informasi;
f. Melakukan validasi data secara internal dan dilakukan secara
periodik;
g. Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien secara regular melalui rapat staf;
h. Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan
terhadap staf yang ikut serta dalam program;
i. Bertanggungjawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas
implementasi sistem manajemen mutu.
Petugas penanggung jawab manajemen mutu terdiri dari :
1) Sekretaris
a. Mengatur rapat dan jadwal rapat;
b. Menyiapkan semua dokumen internal dan dokumen eksternal;
c. Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa
oleh Penanggungjawab Mutu dan disahkan oleh Kepala
Puskesmas;
d. Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di
secretariat secara rapi; dan
e. Mengerjakan tugas-tugas administrative dan kesekretariantan
lainnya.
2) Koordinator Keselamatan Pasien
a. Mensosialisasikan indikator mutu pelayanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien kepada seluruh tenaga klinis di Puskesmas
Air Naningan;
b. Mengumpulkan data hasil pengukuran indikator mutu
pelayanan klinis dan sasaran keselamatan pasien sesuai periode
waktu yang telah ditentukan yang dilaksanakan oleh
 Penanggungjawab Unit Pelayanan dan Tim Survei;
c. Mendokumentasikan hasil pengukuran, melakukan pencatatan
dan pelaporan terkait dengan KTD, KNC dan KPC;
d. Melakukan analisis terhadap hasil pengukuran;
e. Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil analisis
pengukuran;
f. Melaporakan hasil analisis dan rencana tindak lanjut dan
perbaikan kepada Kepala Puskesmas; dan
g. Bertanggungjawab terhadap Kepala Puskesmas atas
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien dalam
mendapatkan pelayanan Kesehatan di Puskesmas.
3) Koordinator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
a. Menyusun dan menetapkan serta mengevaluasi kebijakan PPI;
b. Melakukan sosialisasi PPI agar kebijakan dapat dipahami dan
dilaksanakan oleh petugas Puskesmas;
c. Membuat SOP PPI;
d. Menyusun dan mengevaluasi pelaksanaan PPI dan program
diklatnya;
e. Melakukan investigasi masalah atau kejadian luar biasa HAIS;
f. Memberikan usulan untuk mengembangkan dan meningkatkan
cara pencegahan dan pengendalian infeksi;
g. Memberikan konsultasi terhadap petugas Puskesmas terkait
PPI;
h. Mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai dengan
prinsip PPI dan aman bagi yang menggunakan;
i. Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi bangunan
dan pengadaan alat dan bahan Kesehatan, renovasi bangunan,
cara pemrosesan alat, penyimpanan alat dan linen seuai dengan
prinsip PPI;
j. Melakukan pengawasan terhadap tindakan yang menyimpang
dari standar prosedur / monitoring surveilans proses;
 k. Melakukan pengamatan PPI Puskesmas dengan menggunakan
daftar titik pemantauan pencegahan dan pengendalian infeksi;
l. Mengadakan pertemuan berkala, termasuk evaluasi kebijakan;
dan
m. Mengidentifikasi temuan di lapangan dan mengusulkan
pelatihan untuk meningkatkan kemampuan Sumber Daya
Manusia (SDM) Puskesmas dalam PPI.
4) Koordinator Manajemen risiko
a. Menyusun dan menetapkan pedoman Manajemen Risiko;
b. Menyusun Register Risiko Puskesmas beserta rencana tindak
lanjutnya;
c. Membuat strategi reduksi dan mitigasi risiko;
d. Melakukan pemantauan dan evaluasi terhadap penerapan
Manajemen Risiko di Puskesmas.
5) Koordinator Audit Internal
a. Merencanakan pelaksanaan audit internal Puskesmas meliputi
pembagian auditee dan auditor, jadwal pelaksanaan,
pembuatan surat kepada wakil manajemen, menyiapkan semua
sarana untuk melakukan audit internal;
b. Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh poli/unit yang
ada di Puskesmas meliputi mengamati proses, meminta
penjelasan, meminta peragaan, menelaah dokumen, memeriksa
dengan daftar periksa, mencari bukti-bukti, memeriksa silang,
mewawancarai audiee, melakukan survei, mencari informasi
dari sumber luar, menganalisis data dan informasi, dan
menyimpulkan hasil temuan;
c. Melaporkan semua hasil temuan audit kepada ketua tim; dan
d. Merencanakan audit internal yang akan dilakukan periode
selanjutnya.
6) Koordinator Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
a. Membuat rencana kerja keselamatan;
 b. Memastikan semua karyawan, pasien, pengunjung dan pihak
ketiga memahami kebijakan terkait keselamatan;
c. Memastikan dilakukan identifikasi terhadap aspek keselamatan;
d. Membuat pemetaan dan denah area berisiko gangguan
keselamatan dan keamanan;
e. Melakukan upaya pengendalian dan pencegahan pada kejadian
tidak aman;
f. Sosialisasi kode keamanan yang telah disepakati; dan
g. Mengusulkan pengadaan peralatan yang dapat menjamin
Kesehatan kerja.
7) Koordinator Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
a. Membantu penanggungjawab mutu dalam hal meningkatkan
mutu dan kinerja Puskesmas secara berkesinambungan;
b. Memberikan pengarahan dalam pelaksanaan peningkatan mutu
dan kinerja Puskesmas;
c. Mengembangkan program peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas;
d. Menyusun kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan mutu
dan kinerja Puskesmas;
e. Melakukan pencatatan, pelaporan dan analisa masalah terkait
rekomendasi hasil rapat tinjauan manajemen; dan
f. Secara berkala membuat laporan kegiatan dan melaporkannya
kepada kepada Kepala Puskesmas melalui Penanggungjawab
Mutu.
8) Koordinator Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Membantu ketua tim manajemen mutu dalam hal
meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas secara kesinambungan;
b. Memberikan pengarahan dan pelaksanaan tentang sasaran
UKM di Puskesmas;
 c. Mengembangkan program peningkatkan kinerja
dalam pengelolaan.
d. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program dan
pelaksanaan UKM Puskesmas; peningkatkan kinerja dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas;
e. Menjalankan peran dan melakukan : motivator, edukator,
konsultasi, monitoring, dan evaluasi implementasi program
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM

Puskesmas;
f. Melakukan pencatatan, pelaporan dan analisa masalah terkait
hasil identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan UKM;
dan
g. Secara berkala membuat laporan kegiatan dan melaporkannya
kepada kepala Puskesmas melalui penanggungjawab mutu.
9) Koordinator Upaya Kesehatan Perorangan dan Penunjang (UKPP)
a. Bertanggungjawab terhadap kegiatan pelayanan UKP di
Puskesmas;
b. Bertanggungjawab terhadap peningkatan sumberdaya manusia
pelaksana rawat jalan;
c. Sebagai koordinator pelayanan medik, mengkoordinir kegiatan
pelayanan medik di dalam maupun di luar gedung;
d. Membantu membina petugas dalam meningkatkan mutu
pelayanan Puskesmas;
e. Bersama dengan petugas di unit-unit layanan klinis menyusun
prosedur-prosedur kegiatan yang terkait pelayanan rawat jalan;
f. Bersama dengan penanggungjawab mutu mengidentifikasi dan
mengelola program-program penngkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien.
G. Komunikasi Internal

Komunikasi antar fungsi yang ada dalam Puskesmas Air Naningan

telah ditetapkan menjadi suatu bagian dalam Sistem Manajemen Mutu,
yang dijelaskan dalam dokumentasi yang ada, dengan tujuan untuk
menjembatani komunikasi antar fungsi dan meningkatkan efektifitas
pelaksanaan sistem manajemen mutu.
Komunikasi internal ini dilakukan dengan cara minilokakarya,
pertemuan, diskusi, whatsapp chat, email, sms, memo dan media lain
yang tepat untuk melakukan komunikasi.
 BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Pertemuan tinjauan manajemen merupakan proses evaluasi terhadap
kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang
dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait
dengan operasional kegiatan organisasi. Pertemuan tinjauan manajemen
dilakukan minimal dua kali dalam setahun.
Karakteristik pertemuan tinjauan manajemen :
a. Dilaksanakan secara berkala dengan interval waktu yang disesuaikan
dengan tingkat kepentingan.
b. Direncanakan dengan baik kejelasan tujuan, agenda
dan penjadwalan.
c. Didokumentasikan dengan baik
d. Mengevaluasi efektifitas penerapan dampaknya pada mutu dan
kinerja sistem manajemen mutu dan kinerja
e. Hasil pertemuan ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan
korektif, Tindakan preventif maupun perubahan pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan
f. Tindak lanjut dipantau pelaksanaannya
g. Pihak manajemen dan pelaksana terkait di undang dalam pertemuan
h. Pertemuan diawali dengan pembahasan hasil dan tindak lanjut
pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya

B. Masukan Tinjauan Manajemen

1. Hasil Audit
2. Umpan Balik Pelanggan
3. Kinerja Proses
 4. Pencapaian sasaran Mutu
5. Status Tindakan Koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen
mutu atau sistem pelayanan.

C. Luaran Tinjauan

Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan

efektifitas sistem manajemen mutu, dan sistem pelayanan. Peningkatan
pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi
perubahan- perubahan yang diperlukan baik pada sistem manajemen
maupun sistem pelayanan termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan agar sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan efektif.
 BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang

sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di
puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi baik untuk
penyelenggaraan Administrasi manajemen, pelayanan UKM maupun
pelayanan klinis.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Penyediaan Sumber Daya Manusia di Puskesmas Air Naningan

terlatih dan kompeten yang meliputi proses rekrutmen, proses
kredensial, proses pelatihan dan peningkatan kompetensi diatur dalam
dokumen system manajemen mutu.

C. Infrastuktur

a. Pengelolaan infrastruktur di Puskesmas Air Naningan dijelaskan

dalam uraian sistem manajemen mutu, baik tempat dan bangunan
serta ditopang dengan fasilitas yang cukup memadai dan terdapatnya
sumber air.
b. Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan
mencapai sasaran dan persyaratan produk maupun proses dipastikan
terpenuhi.
c. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat maupun
fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap
dioperasikan.
d. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan
ditindak lanjuti sesuai prosedur yang berlaku
e. Puskesmas menyediakan dan memelihara sarana dan prasarana yang
diperlukan untuk kepuasan pelanggan
f. Sarana dan prasaranan tersebut meliputi gedung,tempat kerja dan
peralatan Kesehatan
g. Sarana dan prasarana tersebut agar dpelihara dan adanya perbaikan
secara berkesinambungan untuk menjaga mutu dan kualitas sarana
tersebut
h. Kepala urusan Tata Usaha bertanggungjawab untuk memastikan
kelengkapan dan kelayakan sarana kerja dengan kondisi yang baik

D. Lingkungan Kerja Puskesmas

a. Lingkungan tempat kerja dilaksanakan dengan rasa aman dan

nyaman untuk kepuasan dalam menjalankan pelayanan atau tugas
dilingkungan unit masing-masing
b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja
senantiasa ditata ulang agar lingkungan kerja terlihat rapih, bersih,
aman dan nyaman.
c. Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan akan
kebersihan, kerapihan dan kenyamanan kondisi lingkungan kerja
masing-masing.
d. Pengendalian terhadap lingkungan kerja dimaksudkan untuk
mendukung komitmen mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk
mencapai kesesuaian terhadap persyaratan proses pelayanan yang
telah ditetapkan.
 BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, askes, dan pengukuran

kinerja.
Perencanaan pada tingkat Puskesmas adalah suatu proses kegiatan
yang sistematis untuk menyusun atau mempersiapkan kegiatan yang
akan dilaksanakan kegiatan pada tahun berikutnya.
Langkah pertama dalam mekanisme perencanaan upaya kesehatan
masyarakat adalah menyusun RUK dengan tahapan :
a. Tahap persiapan
Mempersiapkan petugas dengan pembentukan tim perencana
tingkat Puskesmas agar memperoleh persamaan pandangan dan
pengetahuan dalam proses perencanaan.
b. Tahap analisa situasi
Diperlukan data dan informasi untuk mengetahui dan memahami
keadaan dan permasalahan operasinal puskesmas yang perlu di
tanggulangi berupa identifikasi masalah, penamaan dan penetapan
prioritas masalah dengan melihat data situasi umum dana data
khusus serta data pencapaian target program kemudian dilakukan
analisis.
c. Tahap penyusunan rencana usulan kegiatan
Rencana usulan kegiatan kegiatan (RUK) pada dasarnya melalui
kegiatan perumusan masalah pencapaian kegiatan program,
perumusan penyebab terjadinya masalah dan akhirnya menyusun
RUK. RUK ini kemudian diajukan ke dinas kesehatan Kabupaten
yang sudah dirumuskan kedalam format RUK yang mengandung
jenis kegiatan lengkap dan anggarannya.
d. Tahap penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan
 Tahap pelaksanaan kegiatan (RPK) yang disebut pula Plan of action
(POA). Penyusunan RPK dilaksanakan melalui suatu pembahasan
dalam mini lokakarya. RPK disusun setelah diterimanya alokasi
dana yang diberikan oleh pemerintah daerah ke Kabupaten.
Puskesmas menelaah ulang tentang ususlan kegiatannya dalam
rangka memantapkan, pengecekan, pelaksanaan kegiatan dalam
tahun sedang berjalan.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
Persyaratan sasaran adalah permintaan/harapan yang diinginkan
oleh sasaran. Ini merupakan tanggung jawab wakil manajemen
mutu. Tim mutu mengidentifikas persyaratan sasaran sasaran dari
hasil Survei Mawas Diri, manajemen mutu, tim mutu puskesmas
menerima hasil SMD untuk menentukan persyaratan sasaran
sesuai denga prioritas dan kemampuan Puskesmas. Kemudian
ditindak lanjuti dan diserahkan kepada kepala Puskesmas untuk
disetujui.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Wakil manajemen mutu mendistribusikan dan
mendokumentasikan rencana tindak lanjut tersebut kemudian di
respon ke unit pelayanan.
c. Komunikasi dengan sasaran
Untuk berkomunikasi dengan sasaran langkah awal TU membuat
surat undangan untuk melakukan pertemuan dengan masyarakat,
saat proses pertemuan dengan masyarakat dilakukan monitoring
dan evaluasi tentang penyelenggaraan program kegiatan
Puskesmas, masyarakat memberikan umpan balik saat pertemuan
tersebut.
3. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
 Puskesmas merencanakan dan melaksanakan upaya
penyelenggaraan kesehatan masyarakat, dalam keadaan tekendali
yang mencakup:
1). Ketersediaan informasi tentang Upaya penyelenggaraan
kesehatan masyarakat.
2). Ketersediaan instruksi kerja dari pimpinan puskesmas
3). Pemakaian peralatan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat
4). Ketersediaan dan pemakaian sarana dan pengukuran untuk
memantau hasil upaya kesehatan masyarakat
5). Implementasi pemantauan dan pengukuran hasil kegiatan
upaya kesehatan masyarakat.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
1. Puskesmas menetapkan beberapa indicator yang diverifikasi
baik melalui pengukuran atau pemantauan
2. Untuk indikator tersebut maka Puskesmas akan melakukan
validasi dengan cara :
a) Menetapkan kriteria untuk pengesahan proses
b) Menetapkan alat dan kualifikasi personil yang melakukan
proses
c) Menetapkan spesifik
d) Menetapkan rekaman yang dibutuhkan
e) Melakukan validasi ulang
c. Identifikasi dan mampu telusur
1. Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus
diindentifikasi sehingga mampu ditelusuri
2. Umummnya proses identifikasi melalui laporan W2KPU, Bimtek
P2P, kohort ibu, bayi dan balita, sistem informasi posyandu, F1,
F2, kohort balita gizi buruk, kohort ASI, daftar hadir kelas ibu
hamil dan ibu balita.
d. Hak dan kewajiban sasaran
1. Hak sasaran
 a) Hak atas kenyamanan, keamanan dan keselamatan dalam
memperoleh layanan UKM
b) Hak atas informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai
pelayanan
c) Hak di dengar pendapat atau keluhannya atas pelayanan
yang didapatkan
d) Hak untuk mendapat pembinaan dalam penyelengaraan
UKM

e) Hak untuk diperlakukan atau dilayani secara benar, jujur,

dan tidak diskriminatif.
2. Kewajiban sasaran
a. Membaca atau mengikuti informasi dan prosedur
pemanfaatan pelayanan UKM demi keamanan dan
keselamatan
b. Beritikad baik dalam menunjang program penyelenggaraan
UKM (Undang-Undang Konsumen No. 8 tahun 1999)
c. Berdasarkan UU no 29 tahun 2004 pasal 53 tentang
kewajiban sasaran adalah :
1) Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang
kesehatannya
2) Mematuhi nasehat dan petunjuk.
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan
Kesehatan
4) Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
4. Pengukuran, analisa dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM :
a. Umum
Semua unit upaya pelayanan kesehatan masyarakat melakukan
pengukuran terhadap kegiatannya.
1) Pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan 2)
Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
 3) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :

• Membuktikan kesesuaian pelayanan UKM

• Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
4) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan
dipastikan sesuai dengan tujuan.
b. Pemantauan dan pengukuran :
1. Kepuasan pelanggan
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat
jalan yang diberikan puskesmas harus dipantau secara
berkala.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan
mengukur kinerja sistem manajemen mutu serta mengetahui
apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam
prosedur.

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang)

1. Perencanaan pelayanan Klinis

Puskesmas Air Naningan menetapkan dan merencanakan agar
realisasi pelayanan konsisten dengan persyaratan-persyaratan dari
sistem manajemen mutu, serta telah didokumentasikan dalam bentuk
yang sesuai dengan metode-metode operasional yang digunakan oleh
puskesmas.
Menetapkan hal-hal berikut secara tepat dalam perencanaan proses
untuk realisasi pelayanan :
a. Sasaran mutu untuk pelayanan,
b. Kebutuhan menetapkan proses-proses dan dokumentasi serta
Aktivitas memberikan sumber-sumber daya dan fasilitas terhadap
pelayanan.
c. Aktivitas-aktivitas verifikasi dan validasi serta kriteria untuk
pelayanan.
 d. Catatan-catatan yang diperlukan agar memberikan kesesuaian dari
proses-proses dan pelayanan yang dihasilkan.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan :
a. Penetapan Persyaratan pelanggan
Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan dengan
pelanggan untuk memenuhi kepuasan pelanggan sesuai Sistem
Manajemen Mutu.
Wakil Manajemen mengidentifikasi dan memastikan persyaratan
pelanggan untuk dipenuhi sesuai dengan sistem pelayanan mutu
puskesmas dan menjamin pemenuhan persyaratan pelanggan.
Penanggungjawab Unit Pelayanan Terkait melaksanakan pelayanan
sesuai dengan sasaran mutu untuk memenuhi persyaratan
pelanggan dan melakukan perbaikan untuk memenuhi persyaratan
pelanggan
b. Tinjauan terhadap persyaratan pelanggan
Menetapkan persyaratan sasaran / pelanggan yang terkait dengan
pelayanan, yang meliputi :
• Persyaratan untuk menerima pelayanan dan
proses pelayanan.
• Persyaratan lain yang diperlukan untuk pelanggan tertentu.
c. Komunikasi dengan pelanggan
Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang
efektif dengan pelanggan mengenai ;
1) Informasi pelayanan
2) Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan-keluhan
pelanggan. Dokumen Terkait :
a) Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
b) Pengendalian Pelayanan Penunjang
c) Inform concent
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembeliaan
Puskesmas Air Naningan menjamin bahwa setiap barang yang
dibeli sesuai dengan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur pengadaan barang di
Puskesmas
Tim pengadaan dan pengelolaan Barang

• Menerapkan, memelihara dan mengembangkan prosedur

pengadaan barang di semua unit pelayanan.
• Menentukan pengadaan barang yang sesuai dan memenuhi
kebutuhan yang diperlukan Koordinator Unit Pelayanan
Terkait
• Mengidentifikasi kebutuhan barang yang akan dibutuhkan di
unit pelayanan masing-masing.
Puskesmas Air Naningan dapat memenuhi kebutuhan
barang yang diperlukan oleh pelanggan dalam proses
pelayanan.
1) Menerangkan kalimat yang dimaksud dengan barang
adalah :
 Alat Medis
 Alat Non Medis
 Obat-obatan
 Bahan Habis Pakai
 Alat Tulis Kantor
2) Menetapkan prosedur pengadaan barang untuk
menetukan kebutuhan barang yang diperlukan dalam
proses palayanan. 3) Kegiatan pengadaan barang
dilakukan oleh seksi pengadaan dan pengelolaan barang.
4) Sebelum pengadaan barang dilaksanakan semua
persyaratan produk harus dibahas secara jelas.
5) Perencanaan pengadaan barang harus terlebih dahulu
dibuat sebelum dilaksanakan.
6) Bila kegiatan pengadaan barang melibatkan unit-unit
yang lain, maka harus dipastikan adanya kejelasan
 pengaturan mengenai keterlibatan/wewenang unit-unit
terkait.
7) Komunikasi pada semua tahap kegiatan pengadaan
barang harus tercatat.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas Air Naningan menetapkan dan melaksanakan aktifitas
verifikasi penerimaan untuk menjamin barang atau material yang
dibeli sesuai dengan persyaratannya.

c. Kontrak dengan pihak ketiga

Perjanjian kerjasama adalah sebuah bisnis yang melibatkan dua
orang atau lebih dalam kegiatan bisnis tersebut, rawan
memunculkan terjadinya perbedaan. Hal ini merupakan sebuah
kewajaran dalam proses kemajuan sebuah kegiatan selama biasa
disikapi dengan positif. Namun, bila disikapi dengan negatif dan
tidak dicari solusi atas perbedaan tersebut, bisa menjadi sebuah
ancaman atas kelangsungan bisnis. Disinilah pentingnya dibuat
perjanjian kerjasama antara pihak-pihak yang terlibat dalam
pelaksanaan bisnis. Perjanjian kerjasama dalam sebuah bisnis bisa
dilakukan secara formal maupun informal. Hal ini disesuaikan
dengan jenis tujuan perjanjian Kerjasama.
Tujuan perjanjian kerjasama adalah untuk menghindari masalah
atau untuk menyelesaikan permasalahan yang muncul. Namun
ada beberapa hal lain yang menjadi tujuan dibuatnya sebuah
perjanjian kerjasama pada berbagai macamaktivitas manusia yang
melibatkan hubungan dua belah pihak atau lebih pada sebuah
transaksi. Beberapa tujuan pembuatan perjanjian kerjasama
tersebut diantaranya adalah:
1). Sebagai acuan dalam proses kegiatan.
Dengan demikian, semua aktivitas yang akan dilakukan oleh
semua pihak yang terlibat dalam proses kerjasama, harus
mengacu pada ketentuan yang sudah diatur dalam surat
perjanjian kerjasama.
 2). Kepastian transaksi.
Dengan adanya surat perjanjian akan memberikan ketenangan
kepada semua pihak dalam transaksi tersebut. Hal ini
mengingat di dalam surat perjanjian kerjasama biasanya
tercantum mengenai ketentuan bagi yang sudah disepakati
dalam proses kerjasama.

4. Penyelenggaraan pelayanan Klinis :

a. Pengendalian proses pelayanan klinis
Puskesmas Air Naningan menentukan pengendalian pelayanan dan
proses pelayanan ruang lingkup puskesmas melalui :
1) Ketersediaan informasi dari pelayanan.
2) Menetapkan prosedur kerja (SOP) yang dibutuhkan.
3) Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai untuk
proses pelayanan.
4) Menetapakan aktivitas pengukuran dan pemantauan.
b. Validasi proses pelayanan
Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan
meliputi :
1) Prosedur peninjauan-ulang dan adanya kriteria persetujuan
dari proses-proses.
2) Persetujuan peralatan dan kualifiksi karyawan.
3) Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikan
4) Kebutuhan untuk catatan-catatan
5) Validasi ulang
c. Identifikasi dan ketelusuran
1) Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus
diidentifikasi sehingga mampu ditelusuri
2) Secara garis besar, proses identifikasi melalui proses rekam
medik, buku registrasi, laporan kegiatan, laporan program, dan
sebagainya
d. Hak dan kewajiban pasien :
1) Hak
a) Pasien memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
pperaturan yang berlaku di Puskesmas
b) Pasien memperoleh informasi hak dan kewajiban pasien
c) Pasien memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil, jujur
dan tanpa diskriminasi
d) Pasien memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu
sesuai dengan standar profesi dan standar operasional
profesi
e) Pasien memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga
pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi
f) Pasien mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan
g) Pasien memilih konsultasi mengenai penyakit dideritanya
kepada dokter
h) Pasien mendapatkan privasi dan kerahasian penyakit yang
diderita termasuk data-data medisnya
i) Pasien memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit
yang dideritanya
j) Pasien mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan
tata cara tindakan medi, tujuan tindakan medis, alternate
tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan
k) Pasien di damping keluarganya dalam keadaan kritis
l) Pasien menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan
yang dianutnya selama hal itu tidak menganggu pengguna /
pasien lainnya
m) Pasien memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya
selama dalam perawatan di Puskesmas
 n) Pasien mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
puskesmas terhadap dirinya
o) Pasien menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak
sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya
p) Pasien menggugat dan atau menuntut puskesmas apabila
puskesmas itu di duga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar baik secara perdata dan pidana
q) Pasien mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai
dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik
2) Kewajiban
a) Pasien memberikan informasi yang lengkap dan jujur
tentang masalah Kesehatan
b) Pasien mamatuhi nasehat dan petunjuk dokter, dokter gigi
dan petugas Puskesmas
c) Pasien mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas
d) Pasien memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis,
dsb)
1) Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan
kehilangan barang milik pelanggan selama berada di bawah
kendali Puskesmas atau digunakan dalam proses pemberian
pelayanan kepada pelanggan ybs.
2) Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan
dalam pemberian pelayanan (seperti: Data Rekam medik pasien,
spesimen laboratorium, obat yang dibawa sendiri, alat
kesehatan milik sendiri), maka barang tersebut harus
diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi dan dijaga.
3) Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau tidak
sesuai maka hal tersebut harus dilakukan penanganan sesuai
prosedur pengendalian ketidaksesuaian pelayanan.
C. Kepemimpinan Manajemen Puskesmas
Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas
adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat dan upaya perseorangan tingkat pertama, dengan
lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerjanya.
Pelayanan Kesehatan Puskesmas yang selanjutnya disebut dengan
Pelayanan Kesehatan adalah upaya yang diberikan oleh Puskesmas
kepada masyarakat, mencakup perencanaan, pelaksanaan, evaluasi,
pencatatan, dan pelaporan yang dituangkan dalam suatu sistem.
Puskesmas dipimpin oleh Kepala Puskesmas sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan. Kepala Puskesmas merupakan
penanggung jawab atas seluruh penyelenggaraan kegiatan di Puskesmas,
pembinaan kepegawaian di satuan kerjanya, pengelolaan keuangan, dan
pengelolaan bangunan, prasarana, dan peralatan.
Kepala tata usaha sebagaimana memiliki tugas dalam perencanaan
dan pelaksanaan kegiatan administrasi perkantoran Puskesmas.
Penanggung jawab sebagaimana dimaksud dalam paling sedikit terdiri
atas:
a. Penanggung jawab UKM dan keperawatan kesehatan masyarakat;
b. Penanggung jawab UKP, kefarmasian, dan laboratorium
c. Penanggung jawab jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring
Puskesmas;
d. Penanggung jawab bangunan,prasarana, dan peralatan
puskesmas; dan
e. penanggung jawab mutu

D. Keselamatan Pasien

Keselamatan pasien (patient safety) adalah reduksi dan

meminimalkan tindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanan
kesehatan sebisa mungkin melalui pratik yang terbaik untuk mencapai
luaran klinis yang optimum. (The Canadian Patient Safety Dictionary,
October 2003). Keselamatan pasien menghindarkan pasien dari
cedera/cedera potensial dalam pelayanan yang bertujuan untuk
membantu pasien.
Tujuan Patient Safety terciptanya budaya keselamatan pasien di
Puskesmas, meningkatnya akuntabilitas (tanggung jawab) Puskesmas
terhadap pasien dan masyarakat, menurunnya KTD (kejadian tidak
diharapkan) di Puskesmas, terlaksananya program-program pencegahan,
sehingga tidak terjadi pengulangan KTD (kejadian tidak diharapkan).

1. System Patient Safety

• Assesment Resiko
• Identifikasi dan Pengelolaan hal yang berhubungan dengan
resiko pasien
• Pelaporan dan analisa insiden
• Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
• Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko
Solusi : Mencegah terjadinya CEDERA akibat kesalahan suatu
tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya
dilakukan.

2. Adverse Event /KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)

Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan
pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak
bertindak (ommission) ketimbang daripada “underlying dessease” atau
kondisi pasien (KPP-RS).KTD yang tidak dapat dicegah (unprevetable
adverse event) yaitu suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat
dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir.

3. Near miss/ KNC (Kejadian Nyaris Cedera)

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission)
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (ommission),
yang dapat mencederai pasien tetapi cedera serius tidak terjadi karena
keberuntungan*), karena pencegahan**), atau karena peringanan***).
Misal:
*) Pasien menerima obat yang sebenarnya kontra indikasi tetapi tidak
timbul reaksi.
**) Obat dengan lethal overdosis akan diberikan tetapi diketahui staf lain
dan membatalkannya sebelum obat dikonsumsi pasien.
***) Obat dengan lethal overdosis diberikan tetapi diketahui secara dini
dan diberikan antidotum-nya

4. Tujuh standar keselamatan pasien

1) Hak pasien: Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat
informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk
kemungkinan KTD.
2) Mendidik pasien dan keluarga:Puskesmas harus mendidik pasien dan
keluarganya tentang kewajiban dan tangung jawab pasien dalam
asuhan pasien.
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan: Puskesmas
menjamin keseinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi
antar tenaga dan antar unit pelayanan.
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien: Puskesmas
harus mendisain proses baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,
menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien:
Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program
keselamatan pasien secara terintegrasi melalui penerapan tujuh
langkah menuju KPRS. Pimpinan menjamim berlangsungnya program
proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan pasien dan program
menekan atau mengurangi KTD. Pimpinan mendorong dan
 menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu
berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan
pasien. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk
mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja Puskesmas serta
meningkatkan keselamatan pasien. Pimpinan mengukur dan mengkaji
efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja Puskesmas dan
keselamatan pasien.
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien Puskesmas memiliki proses
pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup
secara jelas keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien dan
pendidikan pelatihan Puskesmas berkelanjutan untuk meningkatkan
dan memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan
interdisiplin dalam pelayanan pasien.
7) Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien: Puskesmas merencanakan dan mendesain proses manajemen
informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi
internal dan eksternal Transmisi data dan informasi harus tepat
waktu dan akurat.
5. Enam Sasaran Keselamatan Pasien
Tujuan SKP adalah untuk menggiatkan perbaikan-perbaikan tertentu
dalam soal keselamatan pasien. Sasaran sasaran dalam SKP menyoroti
kesehatan, dalam perawatan bidang-bidang yang memberikan bukti dan
solusi hasil konsensus yang berdasarkan nasihat para pakar. Dengan
mempertimbangkan bahwa untuk menyediakan perawatan kesehatan
yang aman dan berkualitas tinggi diperlukan desain sistem yang baik,
sasaran biasanya sedapat mungkin berfokus pada solusi yang berlaku
untuk keseluruhan sistem.
SKP.1 Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar: Fasilitas pelayanan
Kesehatan Menyusun pendekatan untuk memperbaiki
ketepatan identifikasi pasien.
 SKP.2 Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif: Fasilitas pelayanan
kesehatan menyusun pendekatan agar komunikasi di antara
para petugas pemberi perawatan semakin efektif.
SKP.3 Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus
Diwaspadai : Fasilitas pelayanan Kesehatan mengembangkan
pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obatan yang
harus diwaspadai.
SKP.4 Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang
Benar, Pembedahan Pada PasienYang Benar : Fasilitas
pelayanan Kesehatan mengembangkan suatu pendekatan untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien
operasi.
SKP.5 Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan :
Fasilitas pelayanan Kesehatan mengembangkan suatu
pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan Kesehatan.
SKP.6 Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh : Fasilitas
pelayanan kesehatan mengembangkan suatu pendekatan untuk
mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh.

6. Tujuh Standar Keselamatan Pasien Standar I

Hak pasien: Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk
mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk
kemungkinan terjadinya insiden
Standar II
Mendidik pasien dan keluarga : Fasilitas pelayanan kesehatan harus
mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab
pasien dalam asuhan pasien.
Standar III
Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan : Fasilitas pelayanan
kesehatan menjamin keselamatan pasien dalam kesinambungan
pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit
pelayanan.
Standar IV
Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien Fasilitas
pelayanan kesehatan harus mendesain proses baru atau memperbaiki
proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui
pengumpulan data, melakukan secara intensif insiden, dan menganalisis
perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.
Standar V
Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien :
1) Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program
keselamatan pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui
penerapan “Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien”.
2) Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk
identifikasi risiko keselamatan pasien dan program menekan atau
mengurangi insiden.
3) Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan
koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan
keputusan tentang keselamatan pasien.
4) Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk
mengukur, mengkaji, dan meningkatkan kinerja fasilitas pelayanan
kesehatan serta meningkatkan keselamatan pasien.
5) Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam
meningkatkan kinerja fasilitas pelayanan kesehatan dan
keselamatan pasien.
Standar VI
Mendidik staf tentang keselamatan pasien :
1) Fasilitas pelayanan kesehatan terutama rumah sakit memiliki
proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan
mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara
jelas.
2) Fasilitas pelayanan kesehatan terutama rumah sakit
menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan
 untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta
mendukung pendekatan interdisipliner dalam pelayanan pasien.
Standar VII
Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien :
1) Fasilitas pelayanan kesehatan merencanakan dan mendesain
proses manajemen informasi keselamatan pasien untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal dan eksternal.
2) Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat

E. Manajemen Resiko

a. Definisi :
Adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan strategi
untuk meminimalkan kerugiaan akibat kecelakaan pada manusia,
sarana prasarana fasilitas dan keuangan Puskesmas melalui
identifikasi dan penilaian potensi kehilangan asset Puskesmas.
b. Tujuan :
 Mengurangi mortality dan morbility
 Meningkatkan pelayanan kepada pasien dengan mencegah
penyimpangan hasil melalui pendekatan sistematis
terkoordinasi dan berkesinambungan untuk meningkatkan
keselamatan pasien.
 Untuk melindungi orang, asset serta keuangan Puskesmas
akibat terjadinya insiden, dan manajemen yang tidak efektif.
c. Ruang lingkup
 Resiko terkait pelayanan pasien :
• Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien.
• Konsekuensi hasil pelayanan yang tidak sesuai dengan
yang diharapkan
• Kerahasian dan pemberian informasi yang sesuai
 • Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan
• Pasien diberitahu tentang resiko
• Pelayanan non diskriminatif
• Perlindungan barang berharga pasien dari kerusakan,
kerugian.
 Resiko terkait staf medis :

• Kredensial terhadap staf medis

• Tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan
prosedur baku

• Pasien dikelola dengan benar  Pelatihan staf medis

 Resiko terkait pegawai :

• Menjaga lingkungan yang aman

• Kebijakan kesehatan pegawai  Resiko terkait property :
• Melindungi asset kerugian akibat bencana
• Catatan rekam medik non elektronik dan catatan
keuangan dilindungi dari kerusakan dan perusakan
• Ikatan kerjasama dan asuransi untuk melindungi fasilitas
dari kerugian  Resiko lain-lain :
• Manajemen bahan berbahaya lainnya, bahan kimia,
bahan biologis menular.
• Manajemen limbah
 Resiko terkait hukum dan peraturan

F. KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)

Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

yang selanjutnya disebut K3 di Fasyankes adalah segala kegiatan untuk
menjamin dan melindungi sumber daya manusia fasilitas pelayanan
kesehatan, pasien, pendamping pasien, pengunjung, maupun
masyarakat di sekitar lingkungan Fasilitas Pelayanan Kesehatan agar
sehat, selamat, dan bebas dari gangguan kesehatan dan pengaruh buruk
yang diakibatkan dari pekerjaan, lingkungan, dan aktivitas kerja
Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut SMK3 di Fasyankes
adalah bagian dari sistem manajemen Fasilitas Pelayanan Kesehatan
secara keseluruhan dalam rangka pengendalian risiko yang berkaitan
dengan aktivitas proses kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan guna
terciptanya lingkungan kerja yang sehat, selamat, aman dan nyaman.
Sumber Daya Manusia Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang
selanjutnya disebut SDM Fasyankes adalah semua tenaga yang bekerja
di Fasyankes baik tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan.

TATA LAKSANA KEGIATAN A. Lingkup Kegiatan

Lingkup kegiatan K3 yang berupa P1 (Perencanaan), P2
(Pergerakan Pelaksanaan), P3 (Pengawasan, pengendalian dan
penilaian) yang terpaparkan pada jadwal pelaksanaan kegiatan.
B. Metode
1. Perencanaan (P1)
a. Analisis hasil evaluasi periode sebelumnya (PDCA)
b. Menentukan perencanaan kegiatan tindak lanjut
c. Membuat jadwal kegiatan (POA)
2. Pergerakan pelaksanaan (P2)
a. Kordinasi dengan manajemen
b. Menyiapkan persiapan form, alat dan bahan pelaksanaan
kegiatan
c. Melakukan pengolahan data hasil kegiatan
d. Melakukan analisis data kegiatan
e. Membuat rencana tindak lanjut
3. Pengawasan, pengendalian dan penilaian (P3)
a. Petugas mencatat hasil kegiatan
b. Petugas melaporkan kasil kegiatan kepada manajemen.
c. Manajemen mengevaluasi
d. Menetapkan rencana perbaikan hambatan dan tindak lanjut
C. Langkah Kegiatan
Langkah kegiatan K3 sebagai berikut :
1. Identifikasi potensi bahaya (sapras, cara kerja, B3 dan limbah)
dengan cara memonitoring sapras, B3 dan limbah yang memiliki
risiko kecelakaan dan penyakit akibat kerja.
2. Penilaian risiko dengan cara melakukan penilaian pada setiap
sapras dan bahan yang berpotensi dinilai dari efek dan
probabilitas pada masing- masing risiko dan menentukan
prioritas pengendalian
3. Pengendalian risiko dengan cara menilai pengendalian dari
potensi bahaya yang efektif dan efisien yang meliputi
pengendalian eliminasi, subtitusi, teknik, administratif dan
APD.
4. Mengelola sapras dari aspek K3 dengan cara melakukan
pemeriksaan rutin pada peralatan seperti (APAR, papan
bencana, rambu keamanan, dll).
5. Mengelola alat medis dari aspek K3 dengan cara melakukan
pemeriksaan rutin pada peralatan seperti sterilisasi alat medis
dan kalibrasi alat.
6. Sosialisasi penggunaan APAR pada petugas menggunakan
video/langsung secara berkala ppada tiap ruangan dan
pengunjung
7. Sosialisasi simulasi bencana pada petugas dan pengunjung
menggunakan video/langsung secara berkala
8. Mengelola B3 dengan cara memilah, mengumpulkan dan
pengangkutan limbah B3
9. Sosialisasi tumpahan B3 pada petugas secara berkala pada tiap
ruangan.
10. Sosialisasi ergonomi pada petugas di tiap ruangan
G. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi yang selanjutnya disingkat PPI
adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi
pada pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas
pelayanan kesehatan.

1. SASARAN PEDOMAN
Sasaran pedoman ini adalah seluruh Aspek Puskesmas Air
Naningan dalam memberikan pelayanan pada masyarakat, yaitu :
1) Pasien
2) Petugas Kesehatan
3) Pengunjung yang menerima pelayanan Kesehatan
4) Masyarakat di lingkungan wilayah kerja Puskesmas Air Naningan

2. RUANG LINGKUP PEDOMAN

Ruang lingkup Pedoman Teknis Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Puskesmas Air Naningan meliputi :
1) Kewaspadaan Isolasi
a. Kewaspadaan Standar
1. Kebersihan tangan
2. Penggunanan Alat pelindung diri
3. Pencegahan lingkungan
4. Pengelolaan limbah hasil pelayanan Kesehatan
5. Pengelolaan peralatan pasien dan alat medis lainnya
6. Pengelolaan linen
7. Penyuntikan yang aman
8. Kebersihan pernafasan atau etika batuk
9. Penempatan pasien
10.Perlindungan Kesehatan petugas
b. Kewaspadaan Berdasarkan Transmisi
 1. Kewaspadaan transmisi kontak
2. Kewaspadaan transmisi droplet
3. Kewaspadaan transmisi udara(airbone)
2) PPI dengan penerapan Bundles HAIS dan PPI pada penggunaan
pelatan Kesehatan
a. Penerapan Bundles HAIS
1. Ventilator associated pneumonia (VAP)
2. Infeksi Aliran Darah (IAD)
3. Infeksi Saluran Kemih (ISK)
4. Infeksi Daerah Operasi (IDO)
b. PPI pada penggunaan peralatan Kesehatan
1. PPI pada pemberian Oksigen Nasal
2. PPI pada pembrtian terapi inhalasi
3. PPI pada perawatan luka
c. Penggunaan antimikroba yang bijak
d. Pendidikan dan pelatihan
e. Surveilans
f. Penerapan PPI pada pelayanan Puskesmas Air Naningan
1. Penerapan PPI pada pelayanan Pendaftaran dan RM
2. Penerapan PPI pada pelayanan Poli Umum
3. Penerapan PPI pada pelayanan Poli Lansia
4. Penerapan PPI pada pelayanan Poli Papilus
5. Penerapan PPI pada pelayanan Poli MTBS
6. Penerapan PPI pada pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
7. Penerapan PPI pada pelayanan Gawat Darurat
8. Penerapan PPI pada pelayanan PONED
9. Penerapan PPI pada pelayanan Rawat Inap
10. Penerapan PPI pada pelayanan Gizi
11. Penerapan PPI pada pelayanan kefarmasian
12. Penerapan PPI pada pelayanan Laboraterium
 13. Penerapan PPI pada pelayanan Konseling
g. Penerapan PPI pada pelayanan diluar Puskesmas Air Naningan
1. PPI pada pendaftaran
2. PPI pada kegiatan penjaringan
3. PPI pada kegiatan Vaksinasi
4. PPI pada kegiatan distribusi dan pemberian obat
5. PPI pada kegiatan Distribusi atau pemberian makanan
tambahan
6. PPI pada kegiatan pelatihan, konseling dan penyuluhan
h. PPI pada penanggulangan KLB
3. METODE
Kegiatan pengendalian dan pencegahan infeksi (PPI) di
laksanakan dengan metode :

 Pelatihan atau penyuluhan baik terhadap petugas, pasien,

pengunjung dan kegiatan luar gedung Puskesmas Air Naningan.
4. LANGKAH KEGIATAN
1. Persiapan
Meliputi persiapan pelaksanaan kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi (PPI) meliputi sarana dan prasana serta
ceklis monitoring baik didalam gedung maupun diluar gedung.
2. Perencanaan (Plan)
a. Menyusun rencana usulan kegiatan pelaksanaan pencegahan
dan pengendalian infeksi (PPI).
b. Menyusun rencana pelaksanaan kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi (PPI).
c. Menyusun panduan kegiatan pelayanan pencegahan dan
pengendalian infeksi (PPI).
d. Menyusun kerangka acuan kegiatan pelayanan pencegahan
dan pengendalian infeksi (PPI).
e. Mengalokasikan anggaran untuk kegiatan pelayanan
pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI).
 3. Pelaksanaan (Do)
Merupakan tahap penerapan atau melaksanakan hal-hal
yang telah direncanakan berupa penerapan pencegahan dan
pengendalian infeksi (PPI) baik didalam maupun diluar Gedung
4. Cek/Monitoring (Check)
Merupakan tahap pemeriksaan dan peninjauan ulang serta
mempelajari hasil-hasil dari pelaksanaan (Do). Cek / Monitoring
dapat dilakukan didalam maupun diluar gedung Puskesmas Air
Naningan.
5. Tindak Lanjut (Act)
Merupakan tahap untuk mengambil tindakan terhadap
hasil dari tahap Check. Tindakan yang dilakukan berdasarkan
hasil yang dicapai diantaranya adalah melaksanakan pelatihan
terhadap petugas dalam penerapan pencegahan dan pengendalian
(PPI) di Puskesmas Air Naningan.

H. Audit Internal

Audit merupakan kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan

signifikan melalui interaksi secara sistematis, objektif dan
terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau
manfaat dengan cara membandingkan antar standar yang telah
disepakati bersama dengan apa yang dilaksanakan/diterapkan di
lapangan.Interaksi dalam pelaksanaan audit dilakukan secara
sistematis, melalui kegiatan pemeriksaan, pengukuran, dan penilaian,
yang berujung pada penarikan kesimpulan. Audit merupakan proses
yang mandiri, terdokumentasi untuk memperoleh bukti audit dan
menilai secara objektif dalam menentukan sejauh mana kriteria audit
telah dipenuhi.
Audit internal merupakan salah satu mekanisme pengawasan dan
pengendalian internal untuk manajemen puskesmas/FKTP. Audit
dilakukan dengan cara mendapatkan data dan informasi faktual dan
signifikan berupa hasil analisa, penilaian, yang hasilnya berupa
 rekomendasi auditor. Pengendalian manajemen, perbaikan dan
perubahan, untuk meningkatkan sil audit tersebut dimanfaatkan untuk
pengambilan keputusan, efisiensi dan efektifitas fungsi organisasi.
Audit internal harus dapat memastikan sistem manajemen mutu
cukup mendukung kemampuan puskesmas menampilkan bukti yang
valid dan membuka peluang untuk Continuous Improvement. Audit
dilakukan berdasarkan kriteria audit. Kriteria audit adalah kriteria yang
digunakan untuk melakukan audit yang dapat berupa standar, prosedur,
indikator dan target kinerja yang digunakan dalam penilaian audit. Fakta
yang ada di lapangan merupakan bukti audit, yaitu rekaman, pernyataan
fakta atau informasi lain yang relevan dengan kriteria audit dan dapat
diverifikasi.
Dengan membandingkan bukti audit dengan kriteria audit,
diperoleh temuan audit, yaitu hasil evaluasi bukti audit yang
dikumpulkan terhadap kriteria audit. Temuan audit dapat menunjukkan
kesesuaian atau ketidak sesuaian terhadap kriteria audit, atau peluang
perbaikan.

A. Prinsip-Prinsip Audit Internal

Prinsip-prinsip tersebut terkait dengan Auditor :
a. Kode Etik Dasar Profesionalisme.
Dapat dipercaya, punya integritas, dapat menjaga kerahasiaan dan
berpendirian adalah sangat penting dalam pelaksanaan audit.
b. Penyajian yang obyektif.
Kewajiban melaporkan secara benar dan akurat. Temuan audit,
kesimpulan audit dan laporan audit mencerminkan pelaksanaan
kegiatan audit secara benar dan signifikan.
c. Profesional
Kesungguhan dan ketepatan penilaian dalam audit. Senantiasa
memelihara profesionalisme sesuai dengan pentingnyatugas yang
dilaksanakan dan kepercayaan yang diberikan.
d. Independent
 Dasar untuk ketidakberpihakan dan konflik kepentingan.Auditor
tidak terkait dengan kegiatan yang sedang diaudit dan
bebaskeberpihakan dan konflik kepentingan. Selama proses audit,
auditormenjaga pemikiran yang obyektif untuk menjamin bahwa
temuan audit dan kesimpulan hanya didasarkan pada bukti audit.
e. Pendekatan berdasarkan bukti.
Menggunakan metode yang rasional untuk mencapai kesimpulan
audit yang dapat dipercaya dan terjaga konsistensinya melalui
proses audit yang sistematis.

B. Tujuan Audit Internal.

Audit dilaksanakan dengan tujuan untuk mendapatkan data dan
informasi faktual dan signifikan berupa data, hasil analisis, hasil penilaian,
dan rekomendasi auditor sebagai dasar untuk pengambilan keputusan,
pengendalian manajemen, perbaikan atau perubahan baik pada sistem
pelayanan maupun sistem manajemen mutu. Audit internal bertujuan
untuk membantu menyelesaikan permasalahan organisasi dalam rangka
meningkatkan mutu dan kinerja organisasi.

C. Kegiatan Audit Internal.

Proses pelaksanaan audit internal terdiri dari kegiatan untuk :
memberikan, menilai, dan merekomendasi. Memastikan dilakukan dengan
konfirmasi dan verifikasi, sedangkan kegiatan menilai dilakukan dengan
kegiatan evaluasi dan pengukuran untuk menyimpulkan temuan audit.
Selanjutnya auditor harus merekomendasi, yaitu memberikan saran /
masukan berdasarkan temuan audit.
Ketiga kegiatan ini umumnya dilakukan oleh auditor dengan cara :
a. Telaah dokumen.
b. Observasi.
c. Meminta penjelasan dari auditee (yang di-audit).
d. Meminta peragaan dilakukan oleh auditee.
e. Membandingkan kenyataan dengan standar/kriteria.
f. Meminta bukti atas suatu kegiatan/transaksi.
g. Pemeriksaan secara fisik terhadap fasilitas.
h. Pemeriksaan silang (cross-check).
i. Mengakses catatan yang disimpan auditee.
j. Mewawancarai auditee.
k. Menyampaikan angket survey.
l. Menganalisis data.

D. Tahapan Audit Internal.

Audit Internal dilaksanakan mengikuti empat tahapan sebagai berikut :
Tahap I : Penyusunan rencana audit:
Tahap II : Tahap pengumpulan data.
Tahap III : Tahap analisis data audit, perumusan masalah, prioritas
masalah dan rencana tindak lanjut audit.
Tahap IV : Tahap pelaporan dan diseminasi hasil audit.
Keseluruhan hasil audit harus dilaporkan kepada Kepala FKTP, dan
disampaikan kepada unit yang diaudit.

E. Tindak Lanjut Audit Internal

Berdasarkan rekomendasi yang diberikan oleh auditor internal
berdasarkan hasil audit internal, unit kerja yang diaudit wajib melakukan
tindak lanjut terhadap temuan audit dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
Setelah memperoleh laporan hasil audit, auditee harus mempelajari laporan
audit tersebut, untuk kemudian menyusun rencana perbaikan. Rencana
perbaikan disusun dengan batas waktu yang jelas, sehingga pelaksanaan
perbaikan dapat dikerjakan sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
atau disepakati bersama dengan auditor. Pada saat pelaksanaan kegiatan
perbaikan, auditor dapat melakukan monitoring kegiatan-kegiatan tindak
lanjut yang dilakukan oleh auditee dan memberikan arahan atau bimbingan
jika diperlukan. Hasil perbaikan wajib dilaporkan oleh auditee kepada
pucuk pimpinan dan disampaikan tembusan kepada auditor internal.
 BAB VII

PENUTUP

Manual mutu merupakan dokumen yang memberikan informasi yang

konsisten tentang sistem manajemen mutu.Sehingga Manual Mutu ini
disusun untuk menjelaskan sistem Manajemen Mutu yang diterapkan pada
Puskesmas Air Naningan yang mencakup Kebijakan, Sasaran Mutu,
Komitmen dan manajemen Puskesmas. Oleh karena itu dalam
penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Air Naningan
melakukan kegiatan diantaranya yaitu peningkatan akses, peningkatan
mutu dan regionalisasi rujukan. Sehingga untuk meningkatan mutu
pelayanan puskesmas perlu adanya alat ukur untuk pencapaian standar
pencapaian mutu yaitu dengan akreditasi Puskesmas (FKTP). Akreditasi ini
merupakan pengakuan terhadap Puskesmas yang memenuhi standar
pelayanan fasilitas kesehatan tingkat pertama oleh lembaga independen
yang ditetapkan oleh menteri.
Penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu dilakukan melalui suatu
proses yaitu proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat yang
meliputi kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumberdaya,
penyelenggaraan pelayanan dari mulai perencanaan yang berdasar terhadap
kebutuhan masyarakat / pelanggan secara berkesinambungan.
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggaraan Upaya
Pelayanan Klinis harus melalui suatu Perencanaan anggaran maupun
Perencanaan Program kegiatan.