BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup
sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang
optomal. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperuas dan mendekatkan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya terjangkau.
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah.
Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah
dan lebih bermutu termasuk pula pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya
tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan tadi maka fungsi pelayanan kesehatan
termasuk pelayanan dalam Rumah Sakit secara bertahap perlu ditingkatkan agar menjadi
lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun
masyarakat.
Berdasarkan hal di atas maka agar Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit dapat
berjalan dengan baik seperti yang diharapkan maka dirasa perlu disusun suatu Panduan
Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit. Panduan ini diharapkan dapat dijadikan
sebagai acuan bagi para pengelola rumah sakit dalam melaksanakan upaya penigkatan
mutu di Rumah Sakit Umum Daerah Mgr Gabriel Manek Atambua.
Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit adalah seluruh upaya dan
kegiatan yang komprehansif dan integratif yang menyangkut struktur, proses dan
outcome secara obyektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan
kewajaran pelayanan terhadap pasiean, menggunakan peluang untuk meningkatkan
pelayanan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap sehingga yang
diberikan di Rumah Sakit berdaya guna dan berhasil guna.
Jika definisi ini diterapkan di Rumah sakit maka dapat dibuat rumusan sebagai
berikut: Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit adalah kegiatan yang dilakukan untuk
meningkatkan pelayanan rumah sakit secara terus menerus, melalui pemantauan, analisa,
dan tindak lanjut terhadap adanya penyimpangan dari standar yang ditentukan. Upaya
Peningkatan Mutu Rumah Sakit yang dilaksanakan di RSUD Mgr Gabriel Manek, SVD
Atambua yang merupakan bagian dari Renstra Rumah Sakit,
 Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah satu
kekebutuhan dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit.
Pendekatan mutu yang ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien.
Salah satu faktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan
mengembangkan mutu pelayanan klinis sebagai inti pelayanan.
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah.
Masyarakat pun mulai menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih
bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan
masyarakatakan mutu pelayanan rumah sakit maka fungsi pelayanan RSUD Mgr Gabriel
Manek SVD Atambua secara bertahap perlu terus ditingkatkanagar menjadi lebih efektif
dan efisien serta memberi kepuasan bagi pasien, keluarga maupu masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSUD Mgr Gabriel Manek SVD
Atambua seperti yang diharapkan maka perlu disusun Panduan Upaya Peningkatan Mutu
RSUD Mgr Gabriel Manek SVD Atambua. Panduan tersebut merupakan konsep dan
program peningkatan mutu RSUD Mgr Gabriel Manek SVD Atambua, yang disusun
sebagai acuan bagi pengelola RSUD Mgr Gabriel Manek SVD Atambua dalam
melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. Dalam pedoman ini
diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu dan langkah-langkah pelaksaannya
dan dilengkapi dengan indikator mutu.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Panduan ini merupakan konsep dasar dalam prinsip upaya peningkatan mutu
pelayanan sehingga dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana di RSUD Mgr Gabriel
Manek SVD Atambua sebagai acuan dalam melaksakan Upaya Peningkatan Mutu RSUD
Mgr Gabriel Manek SVD Atambua
2. Tujuan Khusus
a. Tercapainya suatu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu RSUD Mgr Gabriel
Manek SVD Atambua
b. Mengetahui konsep dasar dan prinsip Upaya Peningatan Mutu RSUD Mgr Gabriel
Manek SVD Atambua
c. Tercapainya persamaan persepsi dan komitmen bersama antar pengambil kebijakan
dan pelaksana kebijakan tentang Upaya Peningatan Mutu RSUD Mgr Gabriel
Manek SVD Atambua
d. Mengetahu cara-cara dalam melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu RSUD Mgr
Gabriel Manek SVD Atambua
e. Tercapainya budaya Mutu di seluruh unit kerja RSUD Mgr Gabriel Manek SVD
Atambua
C. RUANG LINGKUP MUTU RSUD MGR GABRIEL MANEK SVD ATAMBUA
Ruang lingkup peningkatan mutu RSUD Mgr Gabriel Manek SVD Atambua
meliputi:
1. Peningkatan mutu SDM
2. Pemantauan indikator mutu rumah sakit (klinis, manajemen, MDGs dan sasaran
keselamatan pasien, International Library)
3. Pemantauan pelaksanaan clinical pathway
4. Pemantauan kejadian infeksi rumah sakit
5. Pelaksanaan manajemen resiko
6. Perbaikan sistem pencatatan dan pelaporan indikator mutu RS
7. Pengadaan sistem IT
D. LANDASAN HUKUM
Landasan hukum Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Mgr Gabriel
Manek SVD Atambua adalah:
1. UU no. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. UU no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. UU no. 29 tahun 2004 tetang Praktek Kedokteran
4. Permenkes no. 1438 tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
5. Permenkes no. 12 tentang Akreditasi Rumah Sakit
6. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Departemen Kesehatan Tahun 1994
7. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007
8. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
Adapun visi RSUD Mgr Gabriel Manek SVD Atambua adalah menjadi rumah
sakit rujukan yang mampu memberi pelayanan prima
Sedangkan misinya adalah:
1. Memberikan pelayanan yang bermutu dengan berorientasi pada kepuasan
pelanggan melalui pengembangan SDM dan penyediaan peralatan yang
terstandar.
2. Memberikan pendidikan kesehatan menyeluruh bagi karyawan maupun institusi
pendidikan
3. Menjadikan RSUD Atambua sebagai suatau Badan Layanan Umum
4. Mewujudkan peningkatan secara terus menerus, pengetahuan, keterampilan,
sikapdan kinerja pegawai RSUD Atambua
Motto RSUD Mgr Gabriel Manek SVD Atambua adalah Anda Sehat Kami Senang
 BAB II
KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN RUMAH SAKIT
A. MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
Mutu rumah sakit adalah derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber
daya yang tersedia secara wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan
memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosial budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat
konsumen.
Kegiatan mutu tersebut menyangkut semua upaya dan kegiatan yang
komprehensif dan integratif menyangkut struktur, proses dan outcome secara objektif,
sistematik dan berlanjut, memantau dan menilai mutu pelayanan terhadap pasien,
serta memecahkan masalah-masalah yang terungkap serta pelayanan yang diberikan
di rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna.
Pendekatan manajemen kulitas secara komprehensif yang mengidentifikasi
elemen-elemen yang diperlukan dalam sebuah sistem untuk mengukur, meningkatkan
dan merancang proses yang secara konsisten dapat memberikan hasil yang optimal.
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang
rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek
tersebut terdiri dari stuktur, proses dan outcome.
1. Struktur adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, suber daya keuangan,
dan sumber daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya
struktur dapat diukur dari kewajaran, kuantitas biaya dan mutu komponen-
komponen struktur itu.
2. Proses adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien:
evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika
terjadi penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya
bagi pasien, efektivitasnya dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah
pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan.
3. Outcome adalah hasil akhir dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap
pasien dalam arti peruhana derajad kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan
provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan
 mutu proses yang baik. Sebaliknya outcome yang buruk adalah kelanjutan
struktur atau proses yang buruk.
Upaya peningkatan mutu diatas mengacu pada siklus pengendalian ( Control
Cycle) dengan memakai:
1. Indikator Klinis
Ukuran kuantitas sebagai pedoman untukmengukur dan mengevaluasi kualitas
asuhan pasien dan berdampak terhadap pelayanan yang mengarah adanya suatau
masalah spesifik dan memerlukan monitoring serta evaluasi.
2. Indikator Manajerial
Ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk mengukur dan mengevaluasi kualitas
kinerja manajemen dan berdampak terhadap pelayanan yang mengarah adanya suatu
masalah spesifik dan memerlukan monitoring serta evaluasi.
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesment resiko, identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya resiko dan mencegah terjadinya cidera yang disebabkan
adanya kesalahan akibat melaksanankan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
4. Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis)
Suatu proses terstuktur untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang
berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja termasuk KTD.
5. Manajemen Resiko
Berhubungan dengan operasional rumah sakit istilah manajemen resiko dikaitkan
kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang nyata dan
berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera dan
malpraktik.
6. Analisa Modus Kegagalan dan Dampaknya (FMEA/ Failure Mode Effect
Analysis)
Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potesi
kegagalan sebelum terjadi
7. Alur Praktek Klinik (Clinical Pathway)
 Clicical pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dan hasil yang terukur
dan dalam jangka waktu yang ditentukan selama di rumah sakit.
8. Keselamatan Pasien (Patient Safety)
Adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang
meliputi asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya serta implementasi soslusi untuk meminimalkan timbulnya resiko
dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak melaksanakan suatu tindakan yang seharusnya diambil.
9. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi yang mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
Insiden Keselamatan Pasien meliputi:
a. Kejadian Sentinel
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius
b. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Suatu insiden yang
mengakibatkan harm/cedera akibat melaksakan tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien. Cedera dapat diakibatkan kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang
tidak dapat dicegah.
c. Kejadian tidak cedera (KTC)
Insiden yang sudah terpapar pada pasien tapi tidak menimbulkan cedera.
d. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Terjadinya insiden yang belum terpapar kepada pasien. Insiden yang tidak
menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan (omission).
Dapat terjadi karena keberuntungan, pencegahan, dan peringatan.
e. Kondisi Potensial Cedera
Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tapi belum terjadi
insiden.
f. Medication Error
Kejadian yang dapat dicegah akibat penggunaan obat yang menyebabkan cedera.
B. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera ( KNC) atau kejadian yang
tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa
keluarga pengunjung maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit dan telah
dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya. (alur pelaporan insiden
keselamatan pasien rumah sakit terlampir).
Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan insiden.
Form ini bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan/dikopi untuk alasan apapun.
Kepala ruangan/Unit/ memilah insiden yang dikirim ke komite mutu dan keselamatan
pasien (KMKP) menjadi insiden klinis dan non klinis, untuk insiden klinis
menentukan risk grading matrix (matriks grading risiko), kemudian menyerahkan
laporan insiden kepada KMKP dengan persyaratan : untuk laporan insiden kategori
rendah dilaporkan paling lambat 7x24 jam, sedangkan untuk insiden kategori sentinel,
tinggi dan sedang selambatnya 1x24 jam. Untuk kategori rendah, maka unit yang
bertindak sebagai penyebab insiden dan menganalisa dan hasilnya dilapokan kepada
KMKP. Bila hasil grading sedang, tinggi, dan sentinel maka KMKP akan menerbitkan
laporan untuk analisa masalah melalui RCA dilakukan oleh tim RCA sesuai insiden
yang terjadi.
Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan KMKP, dan dilakukan monitoring
keefektifan dan tindak lanjut yang sudah dilakukan. Bila tindak lanjut sudah efektif
dan berkaitan dengan prosedur maka dilanjutkan dengan pembuatan prosedur baru,
bila belum efektif maka dilakukan analisa ulang terhadap insiden yang terjadi.
 BAB III
KEBIJAKAN
Dalam rangka pelaksanaan upaya meningkatkan mutu pelayanan RSUD Mgr
Gabriel Manek SVD Atambua maka perlu ditetapkan langkah-langkah sebagai
berikut:
1. Direktur rumah sakit menetapkan kebijakan dan langkah-langkah upaya
peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
2. Membentuk komite peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit dengan surat
keputusan Direktur rumah sakit lengkap beserta uraian tugas yang jelas
3. Direktur dan segenap karyawan RSUD Mgr Gabriel Manek SVD Atambua
bertekad untuk meningkatkan mutu pelayanan medis dan non medis, terutama
kecepatan pelayanan, harga yang kompetitif dengan menjunjung tinggi kode etik
profesi untuk menjamin keselamatan pasien, harapan pelanggan dan perundang-
undangan yang berlaku
4. Direktur merencanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam
bentuk Rencana Strategis Rmah Sakit
5. Direktur merencanakan proses monitoring dan mekanisme pengawasan dan
pelaporan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
6. Direktur menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan dan evaluasi Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
7. Direktur menetapakan sistem informasi manajemen berbasis teknologi komputer
tentang Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8. Direktur menetapkan bahwa setiap pegawai mendapatkan informasi dan mampu
melaksanakan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
9. Direktur menetapkan 5 kompetensi dasar setiap pagawai untuk peningkatan mutu
dan keselamatan pasien meliputi Resusitasi Jantung Paru, kebersihan tangan,
penggunaan APAR, komunikasi efektif dan indikator mutu utama
10. Direktur menetapkan pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sekurang-kurangnya 20 jam pertahun untuk setiap pegawai
11. Direktur menetapkan clinical pathway
12. Direktur menetapkan 5 area prioritas praktik klinik setiap tahun
13. Direktur menetapkan indikator kunci masing-masing unit berdasarkan resiko
tinggi, sering tterjadi, biaya tinggi, dan mampu laksana
14. Direktur menetapkan 9 indikator klinis utama untuk masing-masing struktur,
proses, hasil klinis
15. Direktur menetapkan 1 indikator manajerial utama untuk masing-masing struktur,
proses, hasil manajerial.
16. Direktur menetapkan 6 indikator utama untuk masing-masing sasaran keselamatan
pasien
17. Direktur menetapkan panduan keselamatan pasien rumah sakit
18. Direktur menetapkan identifikasi dan pengelolaan kejadian nyaris cedera, kejadian
tidak diharapkan, kejadian sentinel
19. Direktur menetapkan definisi operasional kejadian sentinel
20. Direktur menetapakan perbaikan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
dengan metode Plan- Do- Study- Action (PDSA)
21. Direktur menetapkan kerangka acuan panduan manajemen resiko
22. Direktur menetapkan assesor klinis dalam penilaian kredensial medis dan
keperawatan
23. Direktur menetapkan sistem reward dan reinforcement berdasarkan upaya
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
24. Direktur memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi SDM di RSUD Mgr
Gabriel Manek, SVD melalui pendidikan formal dan informal yang anggarannya
dialokasikan oleh rumah sakit
25. Kegiatan yang dievaluasi meliputi:
a. Lima area prioritas untuk clinical pathway
b. Indikator klinis
c. Indikator manajerial
d. Sasaran keselamatan pasien
e. Indikator kinerja individu
f. Peningkatan mutu SDM
g. Pencegahan dan pengendalian infeksi
26. Strategi Komunikasi:
a. Sosialisasi Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dilakukan
secara terus menerus secara internal dengan menggunakan sosialisasi saat
pertemuan-pertemuan dan melalui seminar-seminar dan lokakarya.
 b. Data yang disampaikan adalah capaian indikator-indikator klinis, manajerial
dan sasaran keselamatan pasien yang dapat dipertanggung jawabkan
kevalidannya.
c. Dewan Pengawasan mendapat laporan capaian indikator Standar Pelayanan
Minimal (SPM) tiap triwulan
27. Pencatatan indikator dilakukan oleh unit kerja dan pelaporan dilakukan oleh
bagian Monitoring dan Evaluasi.
28. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien harus mendapatkan
persetujuan dari Dewan Pengawas Kabupaten Belu
 BAB IV
PENGORGANISASIAN STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

A. STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Direktur
drg. M. Ansilla F. Eka Mutty

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

dr Guntur Sembiring, SpOG Komite :
1. Medik
B. 2. Keperawatan
Sekretaris
3. Etik
VidriaC.Handayani
4. PPI
5. Komite Farmasi dan Therapi
Sub Komite
Sub Komite Mutu
Keselamatan Pasien

Amelia C S Nahak A.md Kep Akbar Rasid S.Kep, Ns

PJ
PJ PJ Indikator Mutu dan Sasaran
Manajemen Risiko dan FMEAKeselamatan Pasien Keselamatan
Yokhakim Innocentus Leki,
Adi prianto A.Md Kep S.Farm., Apt Andreas Deny Mora Komar A.md

PJ PJ
Keselamatan Pasien Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan
Unit Kerja Pasien Unit Kerja

Staf Unit kerja Staf Unit kerja

B. TUGAS POKOK DAN FUNGSI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(KMKP)
1. Uraian Tugas Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien :
a. Mengkoordinasi dan bertanggung jawab terhadap semua kegiatan sub komite
mutu
b. Merekomendasikan prioritas peningkatan mutu RSUD Mgr Gabriel Manek
Atambua
c. Memastikan bahwa semua indikator (pengukuran) yang dibutuhkan telah
dilakukan termasuk frekuensi pengumpulan data serta valisdasi data
d. Meninjau analisis data yang dikumpulkan
e. Mengambil tindakan dalam menanggapi masalah kinerja yang ada atau
memberikan laporan/rekomendasi kepada direksi RS
f. Menetapkan FMEA
g. Mengambil tindakan dalam menanggapi masalah insiden keselamatan pasien
atau memberikan laporan/rekomendasi kepada direksi RS
2. Uraian Tugas Subkomite Keselamatan Pasien
a. Membuat usulan rancangan kebijakan/SPO sistem manajemen resiko dan
keselamatan pasien
b. Membuat kerangka acuan program kegiatan diklat sub komite keselamatan
pasien dan manajemen risiko
c. Membuat laporan hasil analisis identifikasi risiko secara reaktif (laporan
Insiden) dan proaktif (roadshow manajemen)
d. Membuat laporan hasil analisis kajian risiko reaktif (RCA) dan proaktif
(FMEA)
e. Membuat laporan kegiatan pelaksanaan RCA dan Investigasi sederhana
f. Membuat laporan kegiatan pelaksanaan FMEA
g. Membuat surat edaran saran perbaikan RSUD Mgr Gabriel Manek SVD
Atambua secara menyeluruh kepada unit kerja sesuai hasil investigasi
sederhana/RCA
h. Membuat RCA kejadian sentinel
i. Membuat hasil penerapan 7 langkah menuju keselamatan pasien
j. Bersama direktur merencanakan FMEA minimal 1 tahun sekali

3. Uraian tugas manajemen Resiko dan FMEA

a. Mengidentifikasi resiko klinis dan insiden pada area klinis
b. Merancang pengembangan manajemen resiko klinik dan non klinik di RS
c. Bersama Ketua KMKP mengajukan usulan FMEA pada Direktur RS
d. Bertanggung jawab dalam hal implementasi dan pengembangan manajemen
resiko dan keselamatan pasien RS
e. Memonitor pelaksanaan manajemen resiko klinik dan non klinik di RS
 BAB. V
KEGIATAN

Upaya peningakatan mutu RSUD Mgr Gabriel Manek SVD Atambua meliputi seluruh
kegiatan peningkatan mutu di rumah sakit, yang dilakukan secara komprehensif dan
integrative memantau dan menilai mutu pelayanan kesehatan, memecahkan masalah-masalah
yang ada dan mencari jalan keluarnya sehingga mutu pelayanan kesehatan diharapkan akan
lebih baik.
Upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RSUD Mgr Gabriel Manek
SVD Atambua maka disusunlah strategi sebagai berikut :
1. Rumah sakit harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan
rumah sakit sehingga dapat menyusun langkah-langkah upaya peningkatan mutu di
RSUD Mgr Gabriel Manek SVD Atambua.
2. Memberi prioritas kepada peningkatan sumber daya manusia di RSUD Mgr Gabriel
Manek SVD Atambua termasuk di dalamnya meningkatkan kesejahteraan karyawan,
memberikan imbalan yang layak, Program Keselamatan Pasien, program diklat, dan
sebagainya.
3. Menciptakan budaya mutu di rumah sakit. Termasuk di dalamnya menyusun program
mutu rumah sakit, menyusun tema yang akan dipakai sebagai pedoman, memilih
pendekatan yang dipakai dalam menggunakan standar prosedur operasional (SPO),
kemudian juga menetapkan mekanisme monitoring dan evaluasi.
Dalam rangka upaya peningkatan mutu ditetapkan kegiatan di RSUD Mgr Gabriel Manek
SVD Atambua sebagai berikut :
1. Clinical Pathway
2. Pencapaian Indikator Mutu (Indikator Mutu, Manajemen Sasaran Keselamatan Pasien)
3. Pelaksanaan program Keselamatan Pasien (IKP,Manajemen Risiko Klinik, FMEA)
4. Pendidikan dan pelatihan PMKP
5. Kegiatan Quality Champion
6. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
 BAB VI
METODE

Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan proses
kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan (quality of customers satisfication) yang
dilakukan setiap orang di RSUD Mgr Gabriel Manek SVD Atambua. Upaya Peningkatan
Mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian (Control Cycle) dengan memutar siklus
(Plan-Do-Check-Action) = Relaksasi (rencanakan-laksanakan-periksa-aksi).
Pola P-D-C-A ini dikenal sebagai “siklus Shewart”, karena pertama kali dikemukakan
oleh Waiter Shewhart beberapa puluh tahun lalu. Namun dalam perkembangannya metode
analisis P-D-C-A lebih sering disebut “siklus Deming”. Hal ini karena Deming adalah orang
yang mempopulerkan penggunaannya dan memperluas penerapannya. P-D-C-A adalah alat
yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus menerus (continuos improvement)
tanpa berhenti. Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk
proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi
meningkat ke keadaan yang lebih baik dan dijalankan diseluruh bagian organisasi seperti
tampak pada gambar berikut :

Peningkatan

A P Pemecahan masalah dan

C D peningkatan

A P
Standar Pemecahan
C D
Masalah dan peningkatan

Standar

Siklus P-D-C-A yang digunakan di RSUD Mgr Gabriel Manek SVD Atambua adalah
Metode Problem Solving for Better Health and Hospitals (PSBH). PSBH adalah proses yang
terdiri dari langkah-langkah yang mudah untuk mengatasi masalah. Misi PSBH adalah untuk
membantu melaksanakan upaya problem solving skala kecil yang secara langsung dapat
memberi manfaat bagi banyak orang. Dengan metode PSBH diharapkan akan
mengembangkan ide atau inisiatif dan metode baru dengan menggunakan sumber daya yang
mereka dimiliki dengan acara yang lebih efektif untuk mengatasi masalah kesehatan di
daerahnya atau tempat bekerjanya.
 Falsafah PSBH adalah bahwa meskipun terjadi kekurangan dana di seluruh dunia, para
tenaga kesehatan yang paling terdepan dan mereka yang mempunyai kepedulian dan minat,
dapat menggunakan sumber daya yang ada untuk mencapai dampak yang lebih besar dalam
mengatasi masalah kesehatan setempat dibandingkan dengan dampak yang secara umum
telah dicapai. Prinsip PSBH adalah :
1. Menggunakan sumber daya setempat yang ada untuk mengatasi masalah.
2. Mengatasi masalah setiap kali dengan mengambil bagian yang kecil, realistis dan
dapat dikelola, kemudian mengatasi setiap bagian kecil tersebut sebelum mengatasi
bagian lain yang lebih besar.
Proses PSBH memiliki langkah-langkah :
1. Mendefinisikan masalah
Dalam mendefinisikan masalah harus jelas dan pasti tentang sifat, besar, sebab, dan
factor-faktor penunjangnya
2. Mendefinisikan suatu solusi
Jenis-jenis solusi adalah pelatihan penyuluhan, sosialisi, tindakan medis atau
keperawatan, perbaikan dan efisiensi manajemen,usaha “income generating”,
perbaikan peraturan, peningkatan lingkutan kerja, kerja sama dengan pihak lain.
Setelah mendefinisikan jenis solusi untuk mengatasi masalah, kemudian tulis solusi
tersebut dalam bentuk pertanyaan yang baik. Pertanyaan yang baik adalah relevan,
didefinisikan dengan baik, dapat dijawab.
3. Menyusun rencana kerja yang baik.
Menyusun rencana kerja yang baik / plan of action (POA) terdiri atas :
a. Alat untuk mengatur kegiatan
b. Langkah-langkah yang harus dilaksanakan
c. Alat untuk komunikasi dengan pihak lain

POA terdiri dari 5 komponen utama yaitu mengapa (latar belakang), apa (tujuan),
bagaimana (langkah-langkah yang terdiri dari persiapan, pelaksanaan, evaluasi,
kesinambungan, rencana waktu, rencana anggaran), evaluasi dan kesinambungan. POA
tidak boleh lebih dari 3 halaman.
 BAB VII
PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. PENCATATAN
1. Pencatatan Indikator mutu, sensus harian dilakukan oleh unit masing-masing.
Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indikator
manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, dikumpulkan di Sub Bagian
Monitoring dan Evaluasi kemudian dilaporkan kepada sub komite masing-masing
untuk dilanjutkan kepada Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk
direkap dan diterbitkan FTKP (Form Tindakan Korektif dan Pencegahan)

2. Pencatatan Program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap triwulan
pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit secara periodik tiap
triwulan melalui Pelaporan Realisasi Program Kerja PMKP untuk ditindak lanjuti.
Tindak lanjut yang dilakukan ini kemudian akan dievaluasi ulang untuk melihat
apakah proses perbaikan sudah terlaksana atau tidak.

3. Pencatatan insiden keselamatan pasien

Setiap terjadi insiden keselamatan pasien, unit langsung membuat laporan insiden
untuk dilaporkan kepada sub komite keselamatan pasien kemudian dilakukan
Investigasi Sederhana (KTC/KNC) dan dilakukan RCA (KTD/Sentinel) kemudian
dilakukan pembahasan dengan sub komite KPRS dan Ketua Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien bersama Manajemen RS
B. PELAPORAN PROGRAM KERJA PMKP

Pelaporan kepada
Kegiatan Pemerintah Keterangan
Direktur
Kabupaten Belu
Melalui Pelaporan realisasi
Indikator
Tiap Bulan Tahunan pencapaian program kerja
Mutu
KMKP
Program Tiap selesai Melalui Pelaporan realisasi
Patient pelaksanaan Tahunan pencapaian program kerja
Safety program KMKP
Tiap selesai dilakukan
Manajemen
pembahasan laporan insiden
Risiko Tiap Bulan Tahunan
bersama KMKP dan
Klinik
manajemen RS
Root Cause
Tiap selesai pembahasan RCA
Analysis Tiap TW Tahunan
dibuat laporan
dan FMEA
Indikator
Laporan realisasi pencapaian
Klinik
Tiap TW Tiap akhir tahun target indikator melalui e-mail
Pelayanan
ke masing-masing Unit
Medis
Audit Klinis Tiap selesai
Melalui laporan realisasi audit
Pelayanan pelaksanaan Tiap akhir tahun
klinis oleh Komite Medik
Medis program
Tiap selesai Melalui laporan realisasi
Clinical
pelaksanaan Tiap akhir tahun pencapaian program kerja
Pathway
program KMKP bersama Komite Medik
Pendidikan
Tiap selesai Melalui laporan realisasi
dan
pembahasan Presentasi RCA pencapaian program kerja
pelatihan
satu masalah KMKP bersama Diklat
PMKP
Pencegahan
dan Melalui laporan kegiatan ketua
Tiap bulan Tiap akhir tahun
pengendalian KMKP
infeksi
Akreditasi Melalui laporan kegiatan ketua
Tiap bulan Tahunan
RSUD KMKP bersama manajemen RS
Pelaporan diatas dapat dijelaskan sebagai berikut :
1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden dilaporkan
kepada Tim masing-masing Sub komite dibawah KMKP
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indikator
manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, untuk direkap dan diterbitkan
FTKP (Form Tindakan Korektif dan Pencegahan)
3. Laporan bulanan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien oleh Ketua KMKP
4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program KMKP oleh Ketua KMKP untuk
dilaporkan kepada pimpinan Rumah Sakit
5. Komite KMKP memberikan laporan hasil kinerja unit kerja secara berkala dengan
analisa PDCA kepada Direktur RSUD Mgr Gabriel Manek SVD Atambua (tiap 3
bulan)
 BAB VIII
MONITORING & EVALUASI

A. MONITORING
Monitoring program PMKP melalui pertemuan KMKP dengan pimpinan secara rutin dan
beberapa kegiatan melalui Audit internal RSUD Mgr Gabriel Manek SVD Atambua.

B. EVALUASI KEGIATAN
1. Program Mutu dan Keselamatan Pasien yang dilaksanakan oleh KMKP dievaluasi
secara berkala oleh seluruh jajaran manajemen RSUD Mgr Gabriel Manek SVD
Atambua
2. Evaluasi pedoman, kebijakan dan SPO mutu dan keselamatan pasien dilakukan secara
berkala (paling lama 3 tahun) oleh KMKP
3. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Mgr Gabriel Manek SVD Atambua
melakukan evaluasi kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut setiap bulan dan membuat
tindak lanjutnya
4. Setiap unit kerja melakukan evaluasi dan rekomendasi tindak lanjut unit setiap bulan

C. DOKUMEN BUKTI
Laporan pelaksanaan program KMKP :
1. Laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu klinik, indikator mutu manajerial
dan sasaran keselamatan pasien
2. Laporan Hasil Audit Klinik
3. Laporan RCA
4. Laporan pelaksanaan Pelatihan-pelatihan
5. Laporan kegiatan Quality Champion
6. Laporan kegiatan Tim PPI
7. Laporan pemantauan indikator mutu pelayanan rumah sakit
8. Laporan realisasi pencapaian program KMKP
 BAB IX
PENUTUP

Pedoman upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat
digunakan sebagai acuan Tim KMKP dalam merencanakan, melaksanakan, monitoring, dan
evaluasi program upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSUD Mgr Gabriel
Manek SVD Atambua. Namun demikian upaya–upaya ini akan lebih berhasil jika didukung
oleh pimpinan rumah sakit dan kerjasama yang baik dari seluruh unit kerja di RSUD Mgr
Gabriel Manek SVD Atambua ini. Semoga Tuhan Maha Pengasih dan Penyayang akan
Selalu memberkati semua upaya–upaya yang kita kerjakan.
 REFERENSI

1. DEPKES RI, Buku Pedoman Upaya PMKP, Jakarta 1994

2. Wiyono. Djoko, Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan: teori, strategi, dan aplikasi
Surabaya, Airlangga University Press, 2000

3. Depkes RI, Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient
Safety), Jakarta, 2006

4. Anonim, Buku Panduan Problem Solving for Better Health. Jakarta, Yayasan Menuju
Sehat, 2006

5. Permenkes No. 1691 tahun 2011, Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Jakarta, Menteri
Kesehatan RI, 2011

6. KKP-RS, Pedoman pelaporan Insiden Kesehatan Pasien (IKP), Jakarta : PERSI –

KKP – RS, 2008

7. Machmud, Rizanda, Jurnal Kesehatan Masyarakat : Manajemen mutu pelayanan

kesehatan, 2008

8. PMK No. 1348 tahun 2008, Standar Praktik Kedokteran, Jakarta, Kementerian
Kesehatan RI, 2008

9. Depkes RI, Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, Jakarta, Direktorat Jenderal
Bina Pelayanan Medik, 2008

10. Williams, John R, Panduan Etika Medis, Penerjemah PSIK FK UMY. Yogyakarta :
PSIK FK UMY, 2005

11. PERSI-MAKERSI. Pedoman Pengorganisasian Komite Etik Rumah Sakit dan Majelis
Kehormatan Etik Rumah Sakit Indonesia, 2010

12. Ilyas, Yalis, Kinerja : Teori, Penilaian & Penelitian, Jakarta : Badan Penerbit FKM
UI, 1999

13. Hadianto, Tridjoko, Kode Etik Rumah Sakit (KODERSI), Jakarta, Depkes RI, 2000

14. Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Buku Saku Tanggung Jawab Apoteker
terhadap Keselamatan Pasien (Patient Safety), Jakarta, Depkes RI 2008
 Panduan PMKP

RSUD MGR GABRIEL MANEK SVD ATAMBUA

2017