BAB I

PENDAHULUAN

Sejalan dengan perubahan sosial budaya masyarakat dan perkembangan ilmu

pengetahuan dan teknologi, peningkatan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan
danperkembangan informasi yang demikian cepat diikuti oleh tuntutan masyarakat akan
pelayanankesehatan yang lebih baik mengharuskan sarana pelayanan kesehatan untuk
mengembangkan dirisecara terus. Pengembangan yang dilaksanakan tahap demi tahap
berusaha untuk meningkatkanmutu pelayanan kesehatan di rumah sakit tetap dapat mengikuti
perubahan yang ada.
Rumah sakit sebagai pemberi pelayanan langsung mempunyai tujuan
untukmeningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi pelaksanaan rujukan medik dan rujukan
kesehatansecara terpadu serta meningkatkan dan memantapkan manajemen pelayanan
kesehatan yangmeliputi kegiatan perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pengendalian dan
penilaian.
Salah satu usaha peningkatkan penampilan dari masing-masing sarana pelayanan
sepertirumah sakit adalah dengan meningkatkan mutu pelayanan di semua unit pelayanan, baik
padaunit pelayanan medik, pelayanan penunjang medik ataupun pada unit pelayanan
administrasi danmanajemen melalui program jaminan mutu.
Sejalan dengan visi Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang yaitu Menjadi
Pusat Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak yang profesional, terdepan dan berorientasi pada
kepuasaan konsumen, sehingga Rumah Sakit mempunyai misi memberikan pelayanan
kesehatan yang bermutu dan bersahabat, menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan yang
terdepan, mengutamakan kemudahan dan kepuasan konsumen dalam pelayanan kesehatan.
Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah
sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/konsumen akan pelayanan kesehatan yang
sesuaidengan standar profesi dan standar pelayanan profesi dengan menggunakan potensi
sumber dayayang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan
secara aman dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai
konsumen serta mengutamakan keselamatan pasien.

Pedoman Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang 1

 BAB II

LATAR BELAKANG

Dalam Undang-undang RI no 36 tahun 2009 tentang kesehatan, Pembangunan

kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat
bagi setiap orang agar tereujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Untuk memelihara
dan meningkatkan derajat keseahatan masyarakat diselenggarakan upaya kesehatan yang
terpadu dan menyeluruh dalam bentuk keseahatan pearorangan dan upaya kesehatan
masyarakat.
Rumah Sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif)
yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat ( UU RI no 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit). Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan , Rumah Sakit
diwajibkan memberi pelayanan kesehatan yang aman (safety), bermutu (Quality) dan efektif
sesuai dengan standar pelayanan di rumah sakit.
Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang telah melakukan upaya peningkatan
mutu pelayanan dan keselamatan pasien secara bertahap. Upaya tersebut dilakukan melalui
pembangunan sarana, prasarana, pengadaan peralatan dan ketenagaan serta perangkat lunak
lainnya, sejalan dengan pembangunan rumah sakit pada umumnya. Namun demikian, disadari
pula masih banyak kendala yang dihadapi, terutama yang berkaitan dengan standar kebutuhan
dan tuntutan sistem pelayanan yang masih belum selaras dengan perkembangan iptek
kedokteran yang semakin pesat di mana pelayanan spesialistik dan sub-spesialistik cenderung
semakin berkembang.
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat
mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu
termasuk pula pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat atas
mutu pelayanan tadi maka fungsi pelayanan kesehatan termasuk pelayanan dalam rumah sakit
secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi
kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat. Namun dalam pelaksanaannya
bukanlah hal yang mudah. Kendala yang dirasakan saat ini adalah masih belum adanya
kesamaan pengertian dasar tentang mutu, konsep dan prinsip demikian pula cara-cara
penerapannya.
Sementara itu terkait dengan Keselamatan (safety), ini telah menjadi isu global termasuk
juga untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan di rumah sakit
yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap

Pedoman Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang 2

keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak
terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan
kelangsungan hidup rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat
berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk
dilaksanakan dan hal itu terkait dengan isu mutu dan citra perumahsakitan.
Berdasarkan kedua hal di atas, maka agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan
rumah sakit dapat seperti yang diharapkan maka dirasa perlu disusun buku pedoman
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien rumah sakit ini di Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda
Noni Palembang. Buku pedoman yang merupakan konsep dan prinsip serta gambaran umum
mengenai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit ini, diharapkan
dapat sebagai acuan bagi para pengelola rumah sakit dalam melaksanakan upaya upaya
tersebut.

Pedoman Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang 3

 BAB III
TUJUAN

1. Tujuan Umum
Peningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang secara efektif dan
efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal dan kepuasan pelanggan tercapai.

2. Tujuan Khusus
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan dan terjaminnya keselamatan pasien di
Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang melalui :
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
b. Peningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
c. Optimalisasi tenaga, sarana, dan prasarana untuk pegembangan pelayanan
kesehatan melalui monitoring kinerja individu dan kinerja unit kerja
d. Pemberian pelayanan kesehatan sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan
pasien.

Pedoman Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang 4

 BAB IV
PENGERTIAN

1. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat dilaksanakan secara
efektif dan efisien maka diperlukan adanya kesatuan bahasa tentang konsep dasar upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Secara umum pengertian peningkatan mutu
dan keselamatan pasien adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan
integratif yang menyangkut input, proses dan output secara objektif, sistematik dan
berlanjut memantau dan menilai mutu kewajaran pelayanan terhadap pasien dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga tercipta suatu sistem dimana
Rumah Sakit membuat Asuhan Pasien lebih aman.

A. Pengertian mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang
secara sederhana melukiskan apa hakikat mutu.
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa
b. Mutu adalah expertise atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan
c. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan

Quality Assurance atau Menjaga Mutu adalah “Suatu program yang disusun secara
objektif dan sistematik memantau dan menilai mutu dan kewajaran asuhan pasien.
Menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-
masalah yang terungkap.” (Boy S. Sabarguna, 2008 : 2)

B. Definisi mutu pelayanan rumah sakit

Adalah derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar
profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di
rumah sakit secara wajar, efisien, dan efektif secara diberikan secara aman dan memuaskan
sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan
dan kemampuan pemerintah dan masyarakat konsumen.

C. Pihak yang berkepentingan dengan mutu

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu. Pihak-pihak tersebut adalah :
a. Konsumen
b. Provider (pemberi jasa kesehatan)
c. Pembayar/pihak III/asuransi

Pedoman Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang 5

 d. Manajemen rumah sakit
e. Karyawan rumah sakit
f. Masyarakat
g. Pemerintah
h. Ikatan profesi

Setiap kelompok yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya
terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multidimensional.

D. Dimensi mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Aspek sosial budaya

E. Mutu terkait dengan Struktur, Proses, dan Outcome

Mutu pelayanan rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang
rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek-aspek
tersebut terdiri dari struktur, proses, dan outcome.
1) Struktur :
Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber
daya lain-lain pada fasilitas kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur dari
kewajaran, kuantitas biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu.
2) Proses :
Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien : evaluasi,
diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit,
follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya
dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung
terhadap mutu asuhan.
3) Outcome :
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap
pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan
provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu
proses yang baik. Sebaliknya mutu yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses
yang buruk.

Pedoman Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang 6

 Tinggi rendahnya mutu sangat dipengaruhi oleh :

a. Sumber daya rumah sakit, termasuk antara lain tenaga, pembiayaan, sarana dan
teknologi yang digunakan
b. Interaksi pemanfaatan dari sumber daya rumah sakit yang digerakkan melalui proses dan
prosedur tertentu sehingga menghasilkan jasa atau pelayanan.

Berhasil tidaknya peningkatan mutu sangat tergantung dari monitoring faktor-faktor

di atas dan juga umpan balik dari hasil-hasil pelayanan untuk perbaikan lebih lanjut
terhadap faktor-faktor dalam butir 1 dan 2.

Dengan demikian nampak bahwa peningkatan mutu merupakan proses yang

kompleks yang pada akhirnya menyangkut manajemen rumah sakit secara keseluruhan

2. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSIA Bunda Noni Palembang
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda
Noni Palembang dalah keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan
integrativeuntuk menyusun indikator mutu, memantau dan menilai mutu pelayanan
Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang, memecahkan masalah-masalah yang
ada dan mencari jalankeluarnya, sehingga mutu pelayanan Rumah Sakit Ibu dan Anak
Bunda Noni Palembang akan menjadilebih baik.

3. Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman.Sistem tersebut meliputi: assessment risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yangberhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajardari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkantimbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah
terjadinya cedera yangdisebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
yang seharusnyadilakukan.

4. Clinical Pathway
Clinical Pathway (CP) adalah alat yang bermanfaat dalam upaya untuk memastikan
adanya integrasi dan koordinasi yang efektif dan efisien sesuai dengan standar
pelayanan medis maupun keperawatan dan penunjang lainnya, sesuai sumberdaya
yang tersedia.

Tujuan rumah sakit menetapkan panduan praktik klinis dan alur klinis adalah

a. Untuk menstandarisasi proses pelayanan klinis

b. Menurunkan risiko pelayanan kesehatan terutama yang berhubungan dengan
pengambilan keputusan kritis
Pedoman Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang 7
 c. Memberikan pelayanan kesehatan yang tepat waktu, efektif dengan
menggunakansumber daya secara efisien
d. Memberikan pelayanan berkualitas tinggi secara konsisten berdasarkan evidencebased
practice
5. Indikator Klinis
Indikator klinis adalah suatu cara untuk menilai/mengukur penampilan dan kegiatan
pelayanan klinis. Indikator klinis merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa
melihat perubahan dalam pelayanan klinis di rumah sakit, terdiri dari 11 indikator
area klinis sesuai yang tercantum dalam standar PMKP, Indikator area klinis meliputi:
a. Assesmen pasien
b. Pelayanan laboratorium
c. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik
d. Prosedur bedah
e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
f. Kejadian salah obat dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
g. Penggunaan anestesi dan sedasi
h. Penggunaan darah dan produk darah
i. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien
j. Pencegahan dan pengendalian,pengawasan dan pelaporan infeksi
k. Riset klinis

6. Indikator Manajemen
Indikator Manajemen adalah suatu cara untuk mengukur penampilan dan kegiatan
manajemen. Indikator manajemen merupakan suatu variable yang digunakan untuk
bisa melihatperubahan dalam pelayanan manajemen di rumah sakit, terdiri dari 9
indikator areamanajemen, meliputi:
a. Pengadaan suplai serta obat-obatan penting untuk memenuhi kebutuhan Pasien
b. Pelaporan kegiatan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
c. Manajemen risiko
d. Manajemen penggunaan sumber daya manusia
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
f. Harapan dan kepuasan staf
g. Demografi pasien dan diagnosis klinis
h. Manajemen keuangan
i. Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien,
keluarga pasien dan staf

Pedoman Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang 8

7. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien adalah suatu cara untuk menilai/mengukur
pelaksanaan sasaran keselamtan pasien. Indikator sasaran keselamtan pasien
merupakan suatu variable yang digunakanuntuk bisa melihat perubahan dalam
pelaksanaan keselamatan pasien di rumah sakit terdiri dari 6 indikator sasaran
keselamatan pasien, meliputi:
a. Mengidentifikasi pasien dengan benar
b. Meningkatkan komunikasi yang efektif
c. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
d. Memastikan lokasi pembedahan yang benar,prosedur yang benar,pembedahan
pada pasien yang benar.
e. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
f. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

8. Kejadian Tidak Diharapkan

Kejadian Tidak Diharapkan adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan yang
mengakibatkan cedera pasienakibat melaksanakan suatu tindakan atau mengambil
tindakan yang seharusnya diambil,dan bukan karena penyakit dasarnyna atau kondisi
pasien. cedera dapat diakibatkan olehkesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena
tidak dapat dicegah, antara lain :
a. Semua kejadian serius akibat efek samping obat
b. Semua kesalahan obat
c. Ketidakcocokan antara diagnosis pra dan pasca operasi
d. Komplikasi tindakan sedasi moderat atau dalam dan anestesi
e. Pasien jatuh selama di lingkungan rumah sakit

9. Kejadian Sentinel
Kejadian Sentinel adalah suatu (KTD) Kejadian Tidak Diharapkan yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkanatau tidak dapat diterima. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan
keseriusan cederayang terjadi, sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanyamasalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
Sentinel event pada kasus keselamatan pasien meliputi pasien meninggal
tidakalami, tidak karena penyakitnya dan hasil perawatan yang berbeda dari yang
diharapkan atau karena salah satu dibawah ini
a. Tindakan dilakukan pada pasien yang salah atau tindakan pada bagian tubuh yang
salah
b. Bunuh diri

Pedoman Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang 9

 c. Peralatan medis dan non medis yang mencederai pasien
d. Benda tidak sengaja tertelan dan memerlukan tindakan operasi
e. Gas masuk kepembuluh darah yang menyebabkan kematian atau kerusakan
saraf
f. Tranfusi darah : kesalahan memberikan tranfusi
g. Salah obat : kesalahan pemberian obat
h. Kematian karena melahirkan
i. Penculikan atau kesalahan menyerahkan bayi

10. Risk Manajemen

Risk Manajemen (Manajemen Resiko) dalah pendekatan proaktif untuk
mengidentifikasi, menilai dan menyusun prioritas risiko dengan tujuan untuk
menghilangkan atau meminimalkan dampaknya. Dalam hubunganya dengan operasional
rumah sakit, istilah manajemen risikodikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang
berarti mencegah acaman yang nyataatau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan
akibat kecelakaan, cedera ataumalpraktik medis.

11. FMEA
FMEA (Failuer Mode and Effect Analysis) adalah metode perbaikan kinerja dengan
mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut didesain
untuk meningkatkan keselamatan pasien.

Pedoman Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang 10

 BAB V

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA NONI PALEMBANG
Nomor : 020/SK-DIR/RSIABN/III/2019

TENTANG

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA NONI PALEMBANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA NONI PALEMBANG

MENIMBANG : a. Bahwa Rumah Sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan

kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar
pelayanan Rumah Sakit;
b Bahwa Rumah Sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga standar
. mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam
melayani pasien;
c. Bahwa Setiap Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan
pasien;
d Bahwa dalam Upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien
. Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya Kebijakan Direktur Rumah Sakit Ibu dan
Anak Bunda Noni Palembang sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan kesahatanyang bermutu tinggidalam rangka keselamatan
pasien di rumah sakit;
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a
dan b, c dan d perluditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah
Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang.

MENGINGAT : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992
tentang pokok-pokokKesehatan;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
4. Peraturan Pemerintah No. 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien;
6. Peraturan Pemerintah No. 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
7. Peraturan Pemerintah No. 43 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
Pedoman Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang 11
 9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
66/Menkes/Per/III/2016 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSANKEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN (PMKP) RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA NONI
PALEMBANG;
Pertama : Peraturan Direktur Rumah Sakit Tentang Kebijakan Peningkatan Mutu
Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung;
Kedua : Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Ibu
dan Anak Bunda Noni Palembang sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Peraturan ini ini;
Ketiga : Direktur Rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan,monitoring,dan
pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Keempat : Pemilik Rumah sakit Bertanggung jawab penuh terhadap mutu dan
keselamatan pasien;
Kelima : Pelaksanaan Program peningkatan mutu dan keselamatan pasienRumah
Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang dilaksanakan oleh Komite Mutu
dan Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni
Palembang;
Keenam : Keputusan ini berlaku selam tiga tahun sejak tanggal ditetapkannya,
dievaluasi setiap tahun dan apabila di kemudian hari ternyata
terdapatkekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimanamestinya;
Ketujuh : Surat Keputusan Nomor 415/SK-DIR/RSIABN/VIII/2019 Tentang Kebijakan
Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

DITETAPKAN DI : PALEMBANG
PADA TANGGAL : 04 Maret 2019
DIREKTUR RSIA BUNDA NONI

drg. Donarita
NIK. 0010140784

Pedoman Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang 12

 Lampiran
Keputusan Direktur
Nomor : 020/SK-DIR/RSIABN/III/2019
Tanggal : 04 Maret 2019

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA NONI PALEMBANG

Kebijakan Umum
1. Program mutu dan keselamatan pasien wajib di jalankan di seluruh unit Rumah sakit
2. Pelaksanaan indikator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan ,dianalisis ,ditindak
lanjuti dan evaluasi bersama unit terkait di rumah sakit
3. Unit rumah sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden di rumah sakitmelalui
pelaporan insiden ,tindak lanjut dan solusi guna pembelajaran supaya tidak terulang kembali
4. Unit rumah sakit wajib melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Kebijakan Khusus
1. Prioiritas Pelaksanaan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi lima area yaitu
Rawat Jalan,Rawat Inap. Instalasi Gawat Darurat, Kamar Operasi dan Sasaran keselamatan
pasien
2. Jenis indikator mutu yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis indikator mutupelayanan
terdiri atas : Indikator Area Klinis, Indikator ,Area manajerial ,Indikator Area Sasaran
Keselamatan pasien, Indikator Area Sasaran dan Indikator JCI library of measure
3. Pelaksanan Indikator mutu meliputi : penyusunan, Jenis indikator ,Kamus Profil
Indikator., Sosialisasi indikator, Trial indikator, Implementasiindikator mutu, Validasi.,
Pencatatan dan pelaporan Analisis data., Rapatpimpinan, Benchmarking ,Publikasi data,
Evaluasi dan tindak lanjut(monitoring dan evaluasi) indikator mutu. Dan Pelaporan ke
direksi danyayasan
4. Manajemen tata Kelola Mutu dan keselamatan pasien di laksanakan oleh komite mutudan
komite keselamatan pasien berdasarkan pedoman,penduan,kebijakan dan SPOmutu dan
keselamatan dalam menjalankan program mutu dan keselamatan pasienRumah sakit
5. Yayasan menyetujui rencana mutu dan keselamatan pasien dan secara regular
menerima dan menindaklanjuti laporan tentang pelaksanaan program perbaikan mutudan
keselamatan pasien
6. Hasil pelaksanaan target indikator ,Apabila dalam upaya pencapaian target darisuatu
proses, program / sistem tidak sesuai yang diharapkan, rumah sakit membuatrancangan
baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsippeningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Rancangan proses yang baik adalah :
a. Konsisten dengan misi dan organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya

Pedoman Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang 13

 c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayaan medis, kepustakaan ilmiah,
dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek klinik
d. Sesuai dengan peaktek bisnis yang sehat
e. Relevan dengan informasi dari manajemen resiko
f. Berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang ada di RS
g. Berdasarkan praktek klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari RS
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan sistem
7. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, pedomanpraktek
klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untukpedoman dalam
memberikan asuhan klinik.
8. Komite mutu dan keselamatan pasien RS berkolaborasi dengan petugas yang
berpengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup dalam mengumpulkan dan
menganalisa data-data mutu dan keselamatan pasien secara sistematik.
9. Pimpinan memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan dukungan lainnya untuk
mendukung program peningkatan mutudan keselamatan pasien
10. Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit ke komite keselamatan
pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang dalam upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien RS.
11. Rumah sakit wajib melaksanakan managemen resiko di rumah sakit
12. Rumah sakit menjalankan kegiatan 7 langkah keselamatan pasien
13. Rumah sakit melaksanakan 6 sasaran keselamatan pasien
14. Rumah sakit menjalankan standar keselamatan pasien
15. Rumah sakit wajib seluruh tenaga yang menjalankan pelayanan bekerjaberdasarkan
standar yang yang berlaku
16. Rumah sakit membuat report incidence meliputi kejadian insiden ,KPC,KNC,KTD,KTC
dan, sentinel eventdalam waktu maksimal 2x24 jam.
17. Rumah sakit bersama komite keselamatan pasien RS mengupayakan terlaksananyaRoot
Cause Analysis (RCA) danFailure Mode Effect Analysis (FMEA)
18. Rumah sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanan kegiatanpeningkatan
mutu dan kesalamatan pasien
19. Model dari mempertahankan Peningkatan Mutu dab keselamatan pasien usdiagram 5
SIKLUS : DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND REDESIGN
20. Dukungan sistem informasi mutu dan keselamatan pasien bersifatConfidentiality (data
rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenangdengan baik) dan dalam bidang
Pengumpulan data
21. Rumah sakit melaksanakan Program alokasi sumberdaya bnerupa sumberdaya
manusia dan alat teknologi support.

Pedoman Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang 14

22. Review dokumen tahuan /(PLAN-ANNUAL REVIEW dalam perencanaan direview dan
diperbaiki setiap tahun nya.
23. Approval berupa peran Direktur dan governance/pemilik menyetujui
danmenandatangani panduan mutu.
24. Penyampaian informasi PMKP kepada staf disampaikan melalui mediakomunikasi
melalui media elektronik, IT online, koordinasi, sosialisasi secaratertulis,
pamflet/madding/banner, dll
25. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan dengan metodologiPDSA
( plan, Do,Stuydy dan Action ) Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal diterbitkan danakan dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali.
26. Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka akan
dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya

DITETAPKAN DI : PALEMBANG
PADA TANGGAL : 04 Maret 2019
DIREKTUR RSIA BUNDA NONI

drg. Donarita
NIK. 0010140784

Pedoman Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang 15

 BAB VI

PENGORGANISASIAN

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda
Noni dikelola oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) ysng berada langsung
dibawah RS.
Komite PMKP Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni bertugas dalam merencanakan dan
mengkoordinir program kegiatan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah
sakit melalui upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni
Palembang.

1. STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

A. Bagan Struktur Organisasi

STRUKTUR ORGANISASIKOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)
DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA NONI PALEMBANG

DIREKTUR

drg. Donarita

KETUA

dr. Dian Dameria, SpM (K)

PENINGKATAN MUTU MANAJEMEN RESIKO MANAJEMEN KESELAMATAN

PASIEN
1. Vera Hendrianingsih, SST, 1. Nyayu Fauziah, SST
M.Kes 2. Sri Utami, S.Kep 1. Eka Puji Lestari, Amd. Keb
2. Nurlestari, S.Kep, Ners 3. Siti Khadijah, Am.Keb 2. Rafika Mutiara Utami, Am.Keb
3. Yulanda, Am.kep 3. Pitrianti, Am.Kep
4. Noven Winarsih, Str.Keb

PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATADAN

CHAMPION PATIENT SAFETY

TIM K3RS TIM RM KOMITE MEDIK TIM SKP TIM PPI

UNIT KERJA

Pedoman Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang 16

B. Uraian Tugas
1) Ketua Komite PMKP
Uraian tugas
1. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja PMKP
2. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan operasional PMKP secara efektif,
efisien dan bermutu
3. Mengumpulkan data indikator baik dari Koordinator Peningkatan Mutu maupun dari
Koordinator Keselamatan Pasien RS dan unit kerja terkait
4. Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik indikator mutu klinis RS maupun indikator
mutu manajerial RS serta indikator keselamatan pasien
5. Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area prioritas yang sudah ditetapkan oleh Direktur
dengan fokus utama pada penggunaan PPK, clinical pathway dan indikator mutu kunci
6. Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan diubah menjadi informasi
7. Melakukan validasi dataPMKP secara internal dan dilakukan secara periodik
8. Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara regular
melalui rapat staf
9. Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan terhadap staf yang ikut
serta dalam program PMKP.

Wewenang

1. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
2. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari unit
kerja terkait
3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda
Noni Palembang terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4. Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
rekomendasi dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
5. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien dari
unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang

Tanggung Jawab

1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien rumah sakit
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang

Pedoman Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang 17

4. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang berhubungan dengan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit
6. Bertanggung jawab terhadap disiplin dan kinerja kerja staf di Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.

2) Wakil Ketua Komite PMKP

Uraian tugas
1. Membantu `ketua komite menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program
kerja PMKP
2. Membantu ketua komite mengumpulkan data indikator baik dari Koordinator Peningkatan
Mutu maupun dari Koordinator Keselamatan Pasien RS dan unit kerja terkait
3. Membantu ketua komite menganalisa data indikator mutu pelayanan baik indikator mutu
klinis RS maupun indikator mutu manajerial RS serta indikator keselamatan pasien
4. Membantu ketua komite mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area prioritas yang sudah
ditetapkan oleh Direktur dengan fokus utama pada penggunaan PPK, clinical pathway dan
indikator mutu kunci
5. Membantu ketua komite melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan
diubah menjadi informasi
6. Membantu ketua komite melakukan validasi dataPMKP secara internaldan dilakukan
secara periodik
7. Membantu ketua komite menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien secara regular melalui rapat staf
8. Membantu ketua komite meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan
pelatihan terhadap staf yang ikut serta dalam program PMKP.

Wewenang

1. Membantu ketua komite meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dari unit kerja terkait
2. Membantu ketua komite melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan
Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang terkait pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Membantu ketua komite memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan,
evaluasi, dan tindak lanjut rekomendasi dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien

Pedoman Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang 18

 4. Membantu ketua komite meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu
dan keselamatan pasien dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak
Bunda Noni Palembang

Tanggung Jawab

1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien rumah sakit
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang berhubungan dengan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
4. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit
5. Bertanggung jawab terhadap disiplin dan kinerja kerja staf di Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien.

3) Sekretaris Komite PMKP

Uraian Tugas
1. Mengatur rapat dan jadwal rapat Komite PMKP
2. Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang diperlukan
3. Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja terkait
4. Menganalisis data PMKP bersama ketua dan anggota Komite PMKP
5. Mendokumentasikan hasil pencapaian indikator area klinis, manajerial dan indikator
sasaran keselamatan pasien
6. Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan Komite PMKP
7. Mengorganisir kebutuhan logistik Komite PMKP
8. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Komite PMKP
9. Mengerjakan tugas – tugas administratif dan kesekretariatan lainnya.

Wewenang

1. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari
unit kerja terkait
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak
Bunda Noni Palembangterkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien
dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang

Pedoman Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang 19

 4. Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di lingkungan Rumah Sakit
Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang dan pihak luar melalui surat tertulis, email, dan
telepon.

Tanggung Jawab

1. Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di Komite Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif kepada Ketua Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

4) Sub Peningkatan Mutu

Uraian Tugas
1. Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu di Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda
Noni Palembang
2. Menyusun panduan indikator mutu
3. Membuat metode pemantauan indikator mutu klinis dan manajerial
4. Menyusun formulir pemantauan indikator mutu
5. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator mutu
dan pelaksanaan clinical pathway
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
8. Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara periodik dengan
standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis.
9. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian mutu dan
pelaksanaan clinical pathway kepada unit kerja di lingkungan dan pihak luar melalui surat
tertulis, email dan telepon
10. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
11. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator mutu
12. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
13. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu berkoordinasi
dengan unit terkait
14. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait
15. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu

Pedoman Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang 20

 16. Berkoordinasi dengan Kepala Bagian Perencanaan dan Informasi dalam mengunggah hasil
pencapaian indikator mutu yang telah dinyatakan valid dan direkomendasi oleh Direktur.

Wewenang

1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu penjaminan mutu

dan pelaksanaan clinical pathways dari unit kerja terkait
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak
Bunda Noni Palembang terkait pelaksanaan pemantauan indikator mutu serta
pelaksanaan clinical pathway dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah
sakit
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan pelaksanaan clinical
pathway rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda
Noni Palembang.

Tanggung Jawab

1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Indikator Mutu dan pelaksanaan

clinical pathway
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator mutu dan
pelaksanaan clinical pathway di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan inovasi
mutu dan pelaksanaan clinical pathway dan Manajemen resiko di rumah sakit
4. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan  pemantauan indikator mutu dan
pelaksanaan clinical pathway serta kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
5. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan dengan
mutu dan pelaksanaan clinical pathway rumah sakit.

5) Sub Keselamatan Pasien

Uraian Tugas

1. Memberi masukan pada Direktur penyusunan Kebijakan Keselamatan Pasien RS sesuai

dengan standar akreditasi
2. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program
4. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala
5. Menyusun indikator keselamatan pasien RS
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan pasien

Pedoman Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang 21

 8. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang
pencapaian indikator keselamatan pasien
9. Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator keselamatan pasien
dan pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait
10. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak lanjut atas Kejadian
Nyaris Cedera (KNC) / Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel
11. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan KNC
12. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen resiko dengan
unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA

Wewenang

1. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien

2. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu keselamatan pasien dan
penjaminan mutu dari unit kerja terkait
3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak
Bunda Noni Palembang terkait pelaksanaan pemantauan indikator keselamatan pasien
dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan keselamatan pasien
4. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit
dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang

Tanggung Jawab

1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Keselamatan Pasien

2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator Keselamatan
Pasien di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan program
Keselamatan Pasien dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan dengan
keselamatan pasien rumah sakit
5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan
keselamatan pasien rumah sakit

6) Sub Manajemen Risiko

Uraian Tugas
1. Melakukan monitoring perencanaan risk manajemen
2. Melakukan monitoring pelaksanaan program
3. Melakukan pendidikan / edukasi staf tentang manajemen risiko rumah sakit
4. Monitoring insiden/kecelakaan karena fasilitas

Pedoman Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang 22

 5. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
6. Memberikan laporan tahunan kepada pemilik RS tentang pencapaian program
7. Melakukan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten dan terus menerus.

Wewenang

1. Mengelola tim manajemen risiko RS

2. Melakukan pengawasan dan melaksanakan manajemen risiko di seluruh unit kerja
rumah sakit
3. Memberi masukan dan rekomendasi kepada Direktur rumah sakit dengan tugas kegiatan
manajemen risiko.

Tanggung Jawab

1. Terlaksananya program manajemen risiko rumah sakit

2. Terpenuhinya prosedur – prosedur pelaksanaan dan layanan yang menjamin
pelaksanaan risiko di rumah sakit
3. Terkendalinya kondisi – kondisi yang berpotensi membahayakan pasien, staf, maupun
pengunjung serta mendukung pelaksanaan manajemen risiko dirumah sakit
4. Terjaganya komitmen karyawan terhadap manajemen risiko di rumah sakit.

Pedoman Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang 23

C. Tata Hubungan Kerja

TATA HUBUNGAN KERJA

TIM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Bagian Keuangan Laboratorium

Bidang Keperawatan Instalasi Farmasi

Sub Bagian Humas Unit Gizi

Sub Bagian Logistik Rekam Medis

Komite Medis Unit Gawat Darurat

Rawat Inap
Tim K3RS

Unit Rawat Jalan

Komite P P I

Kamar Operasi
Komite K P R S

HCU

TATA HUBUNGAN KERJA

UNIT TATA HUBUNGAN KERJA

Bagian Keuangan Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Bagian keuangan
terkait dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu
manajerial (audit keuangan).
Bidang Keperawatan Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Bidang keperawatan
terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Sub Bagian Humas Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Sub bagian humas dan
dan Pemasaran pemasaran terkait dengan pencatatan dan pelaporan indikator
mutu pelayanan (angka kepuasan pelanggan) dan evaluasi kontrak
kerja dengan asuransi.

Pedoman Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang 24

 Sub Bagian Logistik Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Bagian pengadaan
terkait dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu
manajerial.
Laboratorium Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Laboratorium terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Farmasi Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Farmasi terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Rekam Medis Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Rekam Medis terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Unit Gizi Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Gizi terkait pencatatan
dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien
(pengisian sensus harian).
HCU Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan IPI terkait pencatatan
dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien
(pengisian sensus harian).
IGD Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan IGD terkait pencatatan
dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien
(pengisian sensus harian).
Unit Rawat Jalan Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan IRJ terkait pencatatan
dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien
(pengisian sensus harian).
Rawat Inap Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan IRNA terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Kamar Operasi Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan IBS terkait pencatatan
dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien
(pengisian sensus harian).
Komite Medis (Sub Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Sub komite mutu
komite mutu profesi) profesi (Komite Medis) terkait dengan penilaian kinerja profesi
medis; penyusunan, pelaporan serta monitoring dan evaluasi PPK,
clinical pathway dan atau protokol klinis.
Komite KPRS Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Komite KPRS terkait
dengan penyusunan dan pelaksanaan program kegiatan insiden
keselamatan pasien (IKP), RCA dan FMEA termasuk pencatatan,
pelaporan dan monitoring serta evaluasinya.

Pedoman Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang 25

 Komite PPI Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Komite PPI terkait
dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien.
Tim K3RS Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Tim K3RS terkait
dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu manajerial, serta
penyusunan program manajemen risiko.

BAB VII

Pedoman Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang 26

 KEGIATAN PMKP

A. Pemantauan Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien

Indikator mutu dan keselamatan pasien yang menjadi prioritas rumah sakitdilakukan
evaluasi dalam upaya melakukan perbaikan dan peningkatan kualitaspelayanan. Pemilihan
indikator yang akan diambil sebagai indikator mutu rumah sakitdiprioritaskan berdasarkan
nilai tertinggi pada skala prioritas. Data indikator dikumpulkan oleh penanggung jawab di
masing-masing unit/bagian kemudiandilakukan analisis dengan pendekatan PDCA
kemudian dilaporkan kepada tim PMKP dan ditembuskan ke tim PMKP untuk kemudian
dilaporkan kepada Kepala Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang dalam rapat
triwulan dan rapat tahunan. Tim PMKP bertanggung jawab dalam proses validasi,
benchmarking serta pelaporan dan tindaklanjut hasil rekomendasi. Pemantauan indikator
mutu dan keselamatan pasien diRumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang
berdasarkan standar PMKP adalah sebagai berikut :
1. 11 (sebelas) indikator area klinis (IAK)
2. 9 (Sembilan) indikator area manajemen (IAM)
3. 6 (enam) indikator sasaran keselamatan pasien (SKP)
4. 5 (lima) indikator kejadian tidak diharapkan (KTD)

B. Kegiatan Keselamatan Pasien

Kegiatan keselamatan pasien dilaksanakan oleh komite KPRS berkoordinasi dengan
tim PMKP dan unit/bagian terkait dengan pelayanan pasien. Pencatatan dilaksanakan setiap
ada kejadian keselamtan pasien dan dilaporkan kepada komite KPRS untuk ditindaklanjuti.
Komite KPRS kemudian membuat laporan insidenkeselamtan pasien beserta investigasi dan
rekomendasi yang ditembuskan kepada tim PMKP. Kegiatan keselamatan pasien tersebut
meliputi:
1. Kegiatan Nyaris Cedera
2. Kejadian Sentinel (Sentinel event)
3. RCA

C. Panduan Praktik Klinik dan Clinical Pathway

Clinical Pathway (CPW) adalah pemetaan tindakan klinis untuk penyakit tertentu
dan diharapkan mendapatkan dokumentasi terbaik terhadap semua langkahlangkahyang
diperlukan dalam merencanakan , menyusun dan mengimplementasikan terhadap pasien.
Clinical Pathway (CPW) dapat menggambarkan proses pengobatan/perawatanpasien agar
sesuai dengan Panduan Praktek klinik yang ditetapkan, sertamenyediakan informasi yang
penting terhadap pasien termasuk lamanya dirawat,biaya, penggunaan obat serta laboratorium.

Pedoman Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang 27

 Clinical Pathway (CPW) berfungsi untuk memastikan adanya integrasi dankoordinasi yang
efektif dan efisien sesuai dengan standar pelayanan medis maupunkeperawatan dan penunjang
lainnya, sesuai sumber daya yang tersedia dan disusunberdasarkan 4 area prioritas yang telah
ditentukan kasus penyakitnya yaituberdasarkan kasus utama tanpa adanya kasus penyerta,
yaitu :
1. Area Penyakit Dalam
2. Area Anak
3. Area Bedah
4. Area Obstetri dan Gynekologi
Dokter DP!P bertanggung jawab untuk mempersiapkan dan melengkapi format clinical
pathway sesuai dengan area klinik dan kasus yang telah ditentukan. Format yang telah terisi
didokumentasikan dalam rekam medis.. Komite medisbertanggung jawab atas monitoring, audir
dan review penyelenggaraan clinicalpathway dan melaporkan kepada Kepala Rumah Sakit Ibu
dan Anak Bunda Noni Palembangmelalui kepala medis dan keperawatan. Pelaporan
dilaksanakan setiap tahun danditembuskan kepada tim PMKP

D. Manajemen Resiko
Kegiatan manajemen risiko dilaksanakan oleh tim manajemen risiko
untukmengidentifikasi, menilai dan menyusun prioritas risiko, meliputi :
1. Risiko yang berhubungan dengan pasien (patient care-related risks)
2. Risiko yang berhubungan dengan tenaga kesehatan (Medi cal staff-related risks)
3. Risiko yang berhubungan dengan karyawan (Employee-related risks)
4. Risiko yang berhubungan dengan sarana dan prasarana (property-related risks)
5. Risiko keuangan (financial risks)
6. Risiko-risiko lain (other risks)
Hasil identifikasi risiko-risiko tersebut kemudian dilakukan analisis oleh timmanajemen
risiko untuk dilakukan evaluasi. Evaluasi risiko dilakukan berdasarkanKriteria yang telah
ditentukan. Tingkat risiko atau kejadian yang ditemukan saatanalisis menjadi acuan untuk
menetapkan prioritas risiko dan pelaksanaan kegiatan RCA atau FMEA. Monitoring dan
evaluasi program manajemen risiko dilaksanakan oleh tim PMKP berkoordinasi dengan tim
PMKP dan KPRS. Laporan program ditujukan kepada Kepala Rumah Sakit Ibu dan Anak
Bunda Noni Palembang ditembuskan kepada tim PMKP.

E. Penilaian Kerja
Tim penilaian kinerja bertanggung jawab dalam menilai kinerja di lingkungan
Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang mulai jenjang staf, tenaga

Pedoman Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang 28

 professional,pimpinan rumah sakit, unit kerja sampai penilaian kinerja rumah sakit.
Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja dilaksanakan dengan berkoordinasi dengan tim
PMKP. Pelaporan hasil penilaian kinerja disampaikan kepada Kepala Rumah Sakit Ibu dan
Anak Bunda Noni Palembang ditembuskan kepada tim PMKP

F. Evaluasi Kerjasama dan Perjanjian Lainnya

Evaluasi kerjasama dan perjanjian lainnya merupakan bagian dari kegiatan tim
pelaksana kerjasama. Kegiatan tersebut meliputi proses identifikasi, pelaksanaankerjasama
sampai proses monitoring dan evaluasi pelaksanaan kerjasama dengan berkoordinasi
dengan tim PMKP. Pelaporan hasil evaluasi kerjasama ditujukan kepada Kepala Rumah
Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang ditembuskan kepada tim PMKP

G. Pendidikan dan Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Kegiatan PMKP merupakan aktifitas mendefinisikan, mendesain,
memeriksa,memantau, mensurvey dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.
Aktifitas ini disusun secara komprehensif dan terintegrasi yang meliputi struktur, proses dan
output/outcome. Dalam melaksanakan kegiatan perbaikan mutu di RumahSakit Ibu dan
Anak Bunda Noni Palembang diperlukan pelatihan staf untuk berpartisipasi dalamprogram
sesuai dengan standar PMKP. Seluruh jajaran rumah sakit diharapkan untukbisa
berpartisipasi mengumpulkan dan menganalisis data serta turut serta dalamperencanaan
dan penerapan perbaikan mutu ysng dibutuhkan. Pendidikan dan pelatihan PMKP
dilaksanakan oleh tim PMKP berkoordinasi dengan bidang diklat Rumah Sakit Ibu dan Anak
Bunda Noni Palembang dan berdasarkan kerangka acuan kegiatanpelatihan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien (PMKP)

H. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan PAsien (PMKP) unit kerja

Program PMKP di unit kerja dibuat berdasarkan indikator mutu dan keselamatan
pasien di unit kerja tersebut. Program mencangkup proses identifikasiindikator, melakukan
prioritas indikator, pengumpulan data , analisis data danpelaporan hasil, serta metode
perbaikan mutu dengan pendekatan PDCA. Program PMKP di masing-masing unit kerja
sebagai dasar menentukan indikator rumah sakit dalam program PMKP Rumah Sakit Ibu
dan Anak Bunda Noni Palembang. Pelaporan programditujukan kepada Kepala Rumah Sakit
Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang berkoordinasi dengan tim PMKP dan ditembuskan
kepada tim PMKP.

I. Program Mutu Spesifik Lainnya

Program mutu spesifik adalah program mutu terkait dengan PMKP yang dibuat dan
dilaksanakan oleh unit tersebut. Monitoring dan evaluasi dilaksanakan oleh tim PMKP

Pedoman Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang 29

 berkoordinasi dengan tim PMKP dan dilaporkan kepada Kepala RumahSakit Ibu dan Anak
Bunda Noni Palembang berkoordinasi dengan tim PMKP. Program mutu spesifik yang
dilakukan monitoring adalah sebagai berikut:
1. Pemantauan mutu internal dan eksternal di instalasi laboratorium
2. Pengembangan manajemen klinik (PMK) di bidang keperawatan
3. Model praktek keperawatan professional (MPKP) di bidang keperawatan
4. Pemantauan Healthcare Associated Infections (HAI’s) d komite PPI
5. Morning report di komite medik
6. Audit medik di komite medik
7. Audit Keperawatan di komite keperawatan

BAB VIII

METODE YANG DIGUNAKAN

Konsep PDCA
Pedoman Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang 30
 Metode yang digunakan dalam pelaksanaan upaya peningkatan mutu dankeselamatan
pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang adalah metodepengendalian
dengan siklus PDCA. Pengendalian adalah keseluruhan fungsi ataukegiatan yang harus dilakukan
untuk menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan
yang diproduksi. Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian kualitas
kerja dan prose egiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan yang dilakukan oleh seiap
orang dari setiap bagian di Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang.

4. ACT 1.PLAN
- Mengambil - menetapkan tujuan
tindakan yang tepat dan sasaran
- Membuat rencana - menetapkan metode
tindak lanjut - menyelenggarakan
- Evaluasi diklat

2. DO
3. CHECK

Melaksanaan
Memeriksa akibat
Pekerjaan
pelaksanaan

BAB IX

PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. Pencatatan
Pedoman Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang 31
 1. Pencatatan hasil pemantauan indikator mutu di semua unit kerja dipantau olehmasing-
masing penanggung jawab unit dengan menggunakan formpengumpulan data yang telah
disediakan.
2. Setiap awal bulan, apabila target belum tercapai, maka unit terkait akan mengisi form
PDCA untuk dilakukan analisis dan unit penjaminmutumelakukan verifikasi hasil analisis
PDCA tersebut.
3. Untuk target indikator mutu yang sudah tercapai sesuai waktu pantau (6 bulan), maka
tim penjaminan mutu wajib mengusulkan ke unit kerja terkaituntuk melakukan evaluasi
target indikator mutunya untuk ditingkatkan, agarsesuai dengan konsep continuous
improvement di manajemen mutu.
B. Pelaporan
1. Data indikator mutu rumah sakit
Yang dikumpulkan oleh penanggung jawabpengumpul data di masing-masing unit
kemudian disetorkan ke tim PMKP paling lambat tanggal 10 setiap bulannya. Tim PMKP
melakukan analisis data untuk kemud ian dilaporkan kepada Kepala rumah sakit dan
dilanjutkankepada pemilik rumah sakit
2. Data indikator mutu dan feedback analisisnya
Pelaporan data ditujukan ke unit penjaminan mutu untuk dilakukan validasi dan analisis
data , selanjutnya disampaikan kepada Kepala Rumah Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang
dilanjukan pelaporan kepada pemilik rumah sakit (pemegang saham).
Hasil rekomendasi dan tindak lanjut laporan tersebut ditembuskan kemasing-masing unit
kerja terkait.
3. Insiden Keselamatan Pasien dan FeedbacHasil laporannya
Pelaporan data insiden keselamtan pasien dari unit kerja ditujukan kekomite keselamatan
pasien kemudian dilakukan evaluasi dan analisa internal,selanjutnya disiapkan untuk
pembahasan kasus di tingkat manajemen. Hasil tersebut disampaikan kepada Kepala Rumah
Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang. dilanjutkan pelaporannya kepada KKPRS Pusat.
Hasil rekomendasi dan tindak lanjut insiden report ditembuskankemasing-masing unit
kerja terkait.
4. Evaluasi kerjasama dan Feedback–nya
Pelaporan hasil evaluasi kerjasama atau perjanjian lainnyadikoordinasikan oleh tim
pelaksana kerjasama dengan tim PMKP, ditujukan kepad Kepala Rumah Sakit Ibu dan Anak
Bunda Noni Palembang..
Hasil rekomend asi dan tindak lanjut evaluasi tersebut ditembuskan kemasing-masing
unit kerja terkait
BAB X

MONITORING DAN EVALUASI

Pedoman Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang 32

 Monitoring terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dilakukan secara terus-menerus dan berkesinambungan setiap hari dan pada setiap kejadian
insiden, didokumentasikan pada formulir-formulir yang sudah disiapkan. Hasil monitoringakan
dianalisis untuk dicarikansolusi atau direncanakan dalam rencana tindak lanjut sebagaibahan
evaluasi untuk langkah-langkah peningkatan mutu dan keselamtan pasien selanjutnya. unit
penjamin mutu melakukna verifikasi pelaksanaan rekomendasi saaat pembahasan ditingkat
manajemen.
Evaluasi dilakukan setiap bulan oleh manajer pelayanan disampaikan kepada
KepalaRumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palmbang dan dilaporkan ke unit penjamin mutu,
untukselanjutnya dilaporkan kepada direksi melalui rapat setiap bulan, triwulan dan tahunan.
Evaluasi pemantauan intern dari hasil pemantauan indikator mutu, serta kegiatan untuk
akreditasi yang dilak ukan setiap bulan sekali dilakukan oleh Kepala Rumah Sakitbu dan Anak
Bunda Noni Palembang dengan berkoordinasi dengan unit penjamin mutu.

BAB XI

PENUTUP

Pedoman Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang 33

 Pelayanan kesehatan rumah sakit yang bermutu dan aman merupakan kebutuhan dan
tuntutan masyarakat pengguna rumah sakit.
Agar upaya pemenuhan tuntutan ini dapat dilaksanakan secara terarah dan terintegrasi
maka diperlukan Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien yang dapat
diintegrasikan dengan upaya – upaya lainnya untuk mendukung tercapainya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang menyeluruh ditingkat rumah sakit. Sehingga visi Rumah Sakit Ibu
dan Anak Bunda noni untuk menjadi pusat pelayanan kesehatan yang professional, terdepan
dan berorientasi pada kepuasan konsumen dapat tercapai secara optimal.

Pedoman Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Noni Palembang 34