BAB I

PENDAHULUAN

A. Pendahuluan

Visi Rumah Sakit Islam Banjarmasin adalah menjadikan Rumah Sakit Islam
Banjarmasin sebagai perwujudan dari iman dan ibadah kepada Allah Subhanahu wata’ala
dan sarana amal sholeh.Visi Rumah Sakit Islam Banjarmasin menjadikan seluruh pegawai
Rumah Sakit Banjarmasin menjalankan aktivitas nya sebagaai perwujudan ibadah kepada
Tuhan Yang Maha Esa yang dapat memperkecil aterhambatnya aktivitas pegawai karena
masalah-masalah yang bersifat manusiawi. Rencana strategis di susun dalam upaya
mencapai visi dan misi Rumah Sakit Islam Banjarmasin yang salah satu programnya adalah
peningkatan mutu dan keselamatan pasien(PMKP).

Program PMKP sejalan dengan visi Rumah Sakit Islam Banjarmasin yang melaksanakan
kegiatan berdasarkan karena ibadah kepada Tuhan Yang Maha Esa yang berarti ada proses
terus menerus tanpa henti demi memberikan yang terbaik sehingga selaras dengan misinya
yaitu:

 Menjadikan Rumah Sakit Islam Banjarmasin sebagai amal usaha pelayanan kesehatan yang
Islami,professional dan bermutu
 Menjadikan Rumah Sakit Islam Banjarmasin sebagai sarana untuk mewujudkan masyarakat
dan keluarga yang sehat sejahtera(sakinah)..
Program PMKP merupakan paduan antara upaya peningkatan mutu dengan keselamatan di
rumah sakit , upaya peningkatan mutu secara terus menerus serta selalu memperhatikan
keselamatan pasien pada setiap aspek pelayanan sehingga diharapkan dapat mencapai
sebuah kualitas pelayanan di rumah sakit. Program PMKP juga sejalan dengan motto
Rumah Sakit Islam Banjarmasin yaitu: cepat,bermutu,terjangkau,dan Islami sehingga
program ini baik dilaksanakan di Rumah Sakit Islam Banjarmasin karena terdukung seiring
dengan visi,misi dan motto rumah sakit.

B. Latar belakang

Peningkatan mutu pelayanan merupakan prioritas utama di semua rumah sakit.

Upaya tersebut dilaksanakan melalui pembangunan sarana,prasarana,peengadaan peralatan
dan ketenagaan serta perangkat lunak lainnya, sejalan dengan pembangunan rumah sakit
pada umumnya. Namun demikian,disadari pula masih banyak kendala yang
dihadapi,terutama yang berkaitan dengan standar kebutuhan dan tunntunan system
pelayanan yang masih belum selaras dengan perkembangan iptek kedokteran yang semakin
pesat
 Dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan social ekonomi masyarakat
maka system nilai dan orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah . Masyarakat mulai
cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik,lebih ramah dan lebih bermutu
termasuk pula pelayanan kesehatan.Dengan semakin meningkatan nya tuntunan masyarakat
akan mutu pelayanan tadi maka fungsi pelayanan kesehatan termasuk pelayanan dalam
rumah sakit seharus nya secara berkesinambungan melalui tahapan PDSA (Plan, Do, Study,
Act) dan perlu terus ditingkatan agar menjadi lebih efektif dan efisien sert member kepuasan
terhadap pasien ,kelurga maupun masyarakat.

Harus di akui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan

pasien sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu
primum,non nocere(First, do no harm). Namun diakui dengan semakin berkembangnya
ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan khususnya di rumah sakit menjadi semakin
kompleks dan berpotensi terjadinya kejadian-kejadian yang tidak diharapkan bila tidak
dilakukan dengan hati-hati.

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada
lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) dirumah sakit yaitu : keselamatan
pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,keselamatan bangunan
dan peralatan dirumah sakit yang bias berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas,
keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup
rumah sakit. Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan
disetiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan
apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas untuk dilaksanakan
dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra perumahsakitan.

Sejak dahulu fungsi manajemen resiko untuk keselamatan pasien dan upaya
peningkatan mutu sering kali dilaksanakan secara terpisah dan ada penanggung jawabnya
dimasing-masing fungsi, mempunyai jalur pelaporan yang berbeda serta struktur manajemen
terpisah. IOM (Institute of Medicine) pada tahun 2001 melaporkan bahwa crossing the
quality chasm tepat menggambarkan pengembangan peran manajemen resiko dan
peningkatan mutu didalam organisasi pelayanan kesehatan. Pada jaman dahulu fungsi
keduanya sering terpisah dan memiliki penanggung jawab tersendiri serta memiliki alur
struktur organisasi serta pelaporan yang berbeda. Saat ini sesuai rekomendasi IOM yaitu
crossing the quality chasm, manajemen resiko dan upaya peningkatan mutu di organisasi
pelayanan kesehatan sebaiknya disatukan demi patient safety dan mendapatkan kerja sama
yang lebih efektif dan efisien untuk menjamin organisasi memberikan pelayanan yang aman
dan bermutu tinggi. Joint Commision standars untuk patient safety bersama organiasi
kebijakan kejadian sentinel pada tahun 2001 mendorong organisasi untuk melakukan
tindakan sesuai rekomendasi IOM dan membuat pernyataan antara manajemen resiko dan
mutu.
 Penyatuan upaya peningkatan mutu dengan manajemen resiko sebagai upaya
keselamatan pasien juga tersebut didalam pasal 3 ayat b dan c UU No 44 tahun 2009 sebagai
pengaturan penyelenggaraan rumah sakit yaitu bertujuan untuk memberikan perlindungan
terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia
dirumah sakit serta meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah
sakit.Agar upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di rumah sakit dapat
berjalan sinergis serta menghasilkan seperti yang diharapkan maka dirasa perlu disusun
buku pedoman untuk mendukung program upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit,pedoman tersebut merupakan konsep dan prinsip peningkatan mutu dan
keselamatan pasien pelayanan rumah sakit yang dilakukan secara sinergis dan saling
melengkapi sehingga bukun pedoman ini diharapkan dapat sebagai acuan bagi Rumah Sakit
Islam Banjarmasin dalam melaksankan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
pelayanan Rumah Sakit Islam Banjarmasin.

C. Tujuan

1. Tujuan umum
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit berkelanjutan.

2. Tujuan Khusus
a. Implementasi siklus PDSA dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b. Peningkatan mutu klinis pelayanan rumah sakit berkelanjutan.
c. Peningkatan mutu manajemen rumah sakit berkelanjutan.
d. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatn pasien.

e. Pengertian
1. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah pendekatan yang digunakan untuk
mendukung keselamatan pasien dan mencari jalan untuk bekerja sama lebih efektif dan efisien,
untuk menjamin asuhan pasien yang diberikan aman dan bermutu tinggi.
2. Upaya peningkatan mutu adalah upaya dengan menggunakan pendekatan pendidikan
(edukasi) berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian pelayanan kesehatan sesuai
kebutuhan pasien dan pihak-pihak yang berkepentingan lainnya.
3. Keselamatan Pasien adalah system yang membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi
asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan menccegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
4. Clinical pathway adalah sebuah alat manajemen perawatan pasien yang mengatur,
mengurutkan, dan menggabungkan intervensi yang dilakukan oleh perawat, dokter, dan lain-
lain, untuk jenis kasus tertentu atau kondisi kondisi tertentu.
5. Indikator Klinis adalah ukuran dibidang klinis yang digunakan untuk mengevaluasi
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
6. Indikator manajemen adalah ukuran dibidang manajemen yang digunakan untuk
mengevaluasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
7. Indikator sasaran keselamatan pasien adalah ukuran yang digunakan untuk mengevaluasi
pemenuhan sasaran keselamatan pasien rumah sakit.
8. Sentinel adalah :
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien
batau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri).
b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
c. Salah lokasi, salah prosedur dan salah pasien operasi.
d. Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan
orangtuanya.
9. Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada
pasien.
10. Kejadian Nyaris cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang sudah terpapar ke
pasien.
11. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi
tidak timbul cedera.
12. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
13. RCA adalah proses terstruktur yang menggunakan metode analitik yang dikenal
untuk mengambil suatu tindakan pada titik awal dimana bila pada titik tersebut diambil
suatu tindakan (pencegahan) maka peluang terjadinya insiden akan berkurang.
14. Risk Manajemen adalah sebuah pendekatan yang terstruktur dalam mengelola sesuatu
yang berkaitan dengan sebuah ancaman karena ketidakpastian.
15. FMEA adalah proses proaktif metode perbaikan kinerja dengan mengindentifikasi dan
mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi.
 BAB II

KEBIJAKAN

A. Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien(PMKP)

o Pemilik RS ( PDM Banjarmasin) berperan serta dalam perncanaan,monitoring,evaluasi
dan pengawasan peningkatan mutu dan keselamataan pasien (PMKP) di RSIB.
o Setiap perencanaan ,pelaksanaan,monitoring,pelaporan hal-hal yang terkait dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien setra peemberian dukungan
teknologi,Direktur RSIB harus terlibat dan atau berperan serta di dalamnya.
o Dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien, RSIB menetapkan prioritas
kegiatannya sebagai berikut:
 Mutu klinis
 Mutu manajerial
 Mutu sasaran keselamatan pasien
 Manajemen risiko
o Dalam melaksanakan dan memantau peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dilakukan pendekatan PDSA.
o Program PMKP disosialisasikan, dikomunikasikan dan dengan upaya lain, melalui
media yang tersedia agar diketahui dan dilaksanakan oleh semua unit dan karyawan
RSIB.
o Direktur membentuk tim mutu dan tim keselamatan pasien rumah sakit melalui surat
keputusan Direktur yang diketahui oleh PDM Banjarmasin.
o Tim mutu dan tim keselamatan pasien rumah sakit melakukan rapat evaluasi hasil
pelaksanaan atau pendapatan informasi secara berkala dan memberikan laporan kepada
Direktur untuk dilaksanakan lebih lanjut.
o Setiap peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah dipilih dan dilaksanakan,
akan dilakukan evaluasi dan revisi serta disampaikan kepada PDM Banjarmasin setiap
tahun sekali.
o Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) merupakan perioritas
aktivitas RSIB.
B. Ruang Lingkup Program
Ruang lingkup program PMKP meliputi pemilik, para pimpinan rumah sakit dan unit kerja,
seluruh tenaga profesi dan staf rumah sakit beserta penilaian kinerjanya. Peningkatan upaya
Peningkatan mutu : rumah sakit, klinis (termasuk implementasi, monitoring dan
evaluasiclinical pathway) dan manajerial serta pemenuhan standar keselamatan pasien.
Pencatatan, pelaporan, validasi, analisis, monitoring serta evaluasi indicator mutu dan
insiden keselamatan pasien termasuk perjanjian dan kontrak lainnya.
 BAB III

PENGORGANISASIAN

A. Susunan tim PMKP

Tim PMKP membawahi 2 tim yaitu tim mutu dan tim keselamatan pasien rumah sakit (KPRS).
Susunan tim PMKP :
Ketua : dr. Hj. Rafiqah
Sekretaris : -

Anggota :
1. Tim Mutu.
a) Ketua : dr. Hj. Rafiqah
Sekretaris :-

Anggota tim :
1) Komite Medis.
2) Staf Medis.
3) Kepala instalasi, Kepala Bidang dan Kepala Bagian.
4) Kepala Unit Kerja dan Kepala Sub Bagian.
b) Uraian Tugas
1) Komite medis dan staf medis melaksanakan membuat dan merevisi panduan
clinical pathway, melaksankan minimal 5 clinical pathway melalui reka medis.
Membuat profil 5 indikator klinis Internasional (khusus akreditasi 2012
pertama).
2) Kepala Instalasi dan kepala unit kerja melakukan kegiatan perencanaan,
pelaksanaan, pengawasan, evaluasi proses 5 langkah mutu, yaitu : pemilihan
data, pengumpulan data, analisis data, validasi data, publikasi 11 indikator mutu
area klinis termasuk membuat panduannya.
3) Kepala bagian dan kepala sub bagian melakukan kegiatan perencanaan,
pelaksanaan, pengawasan, evaluasi proses 5 langkah mutu, yaitu : pemilihan
data, pengumpulan data, analisis data, validasi data, publikasi 9 indikator mutu
area manajerial termasuk membuat panduannya dan publikasi indicator unit
kerja.

2. Tim Keselamatan Pasien Rumah sakit (KPRS)

a. Ketua : dr. Hj. Rafiqah
Sekretaris :-

Anggota tim
b. Uraian tugas
1) Membuat panduan keselamatan pasien
2) Melakukan perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, evaluasi kegiatan dan
program enam Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan Manajemen Resiko.
3) Pencatatan dan pembuatan formulir serta pelaporan insiden keselamatan pasien.
4) Melakukan RCA pada laporan KNC dan KTD dengan skor risk grading tinggi
atau merah.
5) Melakukan FMEA, manajemen resiko.
 BAB IV

KEGIATAN

A. Clinical Pathway
1. Definisi
Clinical Pathway adalah sebuah alat manajemen perawatan pasien yang
mengatur, mengurutkan, dan menggabungkan intervensi yang dilakukan
oleh perawat, dokter, dan lain-lain, untuk jenis kasus tertentu atau kondisi
kondisi tertentu.

2. Ruang lingkup
Clinical pathway (CP) atau alur klinis di Rumah Sakit Islam
Banjarmasin. CP dibuat untuk memberikan rincian apa yang harus
dilakukan pada kondisi klinis tertentu. CP memberikan rencana tata
laksana hari demi hari dengan standar pelayanan yang dianggap sesuai.
Pelayanan dalam CP bersifat multidisiplin sehingga semua pihak yang
terlibat dalam pelayanan (dokter/dokter gigi, perawat, fisioterapis, dll)
dapat menggunakan format yang sama sehingga perkembangan pasien
dapat dimonitor setiap hari, baik intervensi maupun outcome-nya.
Panduan CP yang dibuat di Rumah Sakit Islam Banjarmasin
memperhatikan hal-hal berikut :
a. Konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit.
b. Memenuhi kebutuhan pasien ,keluarga,sta dan lainnya.
c. Menggunakan pedoman praktek terkini,standar pelayanan
klinis, kepusatakaan ilmiah dan berbagai informasi berbasis
bukti yang relevan dalam hal rancangan praktek klinis.
d. Sesuai dengan praktek business yang sehat.
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko yang
relevan.
f. Dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah
sakit.
g. Dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari
RS lain.
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait.
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses
dengan system.
3. Tata laksana
CP adalah dokumenn tertulis. Terdapat berbagaai jeniss formatCP yang
tergantung pada jenis penyakit atau masalah serta kesepakatan para
 professional. Format CP di Rumah Sakit Islam Banjarmasin sebagai
berikut:

CLINICAL PATHWAYS
RS ISLAM BANJARMASIN
Nama pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: NoRekam Medis :
Diagnosis Awal: Kode ICD 10: Rencaana rawat:….hari
R Rawat Tgl/Jam Tgl/jam Lama Rwt: Kelas: Tarif/hr Biaya
……. Masuk: keluar:
(Rp): (Rp):

……. ………. ....... ……… …… …….. ……

Aktivitas ……… ....... hari ….. …….. ……
Pelayanan
HR 1 HR 2 HR 3
HS… HS…. HS…..
Diagnosis
-
-
-
Asessmen Klinis
-
-
Pemeriksaan
penunjang
Tindakan
-
-
Obat-obatan
-
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil(outcome)
-
Penddidikan/Renc
ana Pemulangan
-
variasi
Jumlah biaya
2Nama Perawat Diagnosis akhir Kode ICD Jenis Kode ICD 9-CM
10 tindakan
Nama DPJP: -Utama

Nama Asisten -Penyerta

DPJP:
Nama Pelaksana -Komplikasi
verifikasi:
 CP Rumah Sakit Islam Banjarmasin di lengkapi dengan format untuk pasien dan keluaga,sehingga
pihak pasien dan keluarga dapat melakukan control terhadap apa yang seharus nya di peroleh dan apa
yang tidak,yaitu mencakup:

a. Penyakit atau keadaan yang dihadapi

b. Dokter dan petugas lain yang terlibat dalam pelayanan
c. Perawatan yang seharus nya diperoleh dan kapan harus di peroleh
d. Rencana lama perawatan
e. Rencana pemulangan pasien(criteria,apa yang harus dilakukan dirumah)
f. Biaya perawatan

4.Dokumentasi’

Panduan clinical pathway dibuat oleh tim PMKP dengan peran serta pemimpin rumah sakit sebagai
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit sedangkan clinical pathway dibuat pleh
komite medis yang berkoordinasi dengan tim PMKP. Implementasi CP harus terekam di rekam medis.
Panitia rekam medis menunjuk tim audit yang terdiri dari dokter,perawat,dan staf rekam medis untuk
mengaudit implementasi clinical pathway di rekam medis.

5.5 Clinical pathway(terlampir)

B. Indikator Mutu

1. Klinis

Indikator mutu area klinis di Rumah Sakit Islam Banjarmasin:

a. Assesmen pasien
Indikator mutu assesmen pasien yang dilakukan Rumah Sakit Islam Banjarmasin adalah
tercapainya 100% tepat waktu kunjungann dokter spesialis organic ke pasien
b. Pelayanan laboratorium
Indicator mutu pelayanan laboratorium yang dilakukan Rumah Sakit Islam Banjarmasin adalah
tercapainya 99% tidak adanya kesalahan penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium.
c. Pelayanan radiologi
Tercapainya 98% tidak adanya kejadian foto rontgen ulang.
d. Penggunaan antibiotic
Tercapainya 96,5% tidak adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi
bersih yang dilaksanakan di Rumah Sakit dan ditandai oleh rasa panas
(kalor),kemerahan(color),pengerasan(tumor)ddan keluarnya nanah(pus) dalam waktu lebih dari
3x 24 jam.”
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga.
Dilaksanakannya survey kepuasan pasien satu bulan sekali.
 f. Harapan dan kepuasan staf.
Dilaksanakannya survey tingkat kepuasan dokter setahun sekali.
g. Demografi pasien dan diagnosis klinis
Adanya laporan 10 besar penyakit(demograi pasien)
h. Manajemen keuangan
Analisa kesehatan keuangan RS setiap bulannya.
i. Pencegahan dan pengendalian dari keejadian yag dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan paien,keluarga pasien dan staf
Evaluasi dan analisa ketaatan penggunaan Alat Pelindung Diri setiap semesternya.

4.Sasaran keselamatan pasien

a. ketepatan identifikasi pasien

1. Gelang identifikasi diisi lengkap dan benar sesuai SPO

2. Identifikasi di rekam medis diissi lengkap dan benar sesuai SPO

b. Peningkatan komunikasi yang efeektif

1. Penggunaan SBAR pada komunikasi lisan/telepon sesuai SPO

2. Kelengkapan tanda tangan form perintah lisan/telepon

c. Peningkataan keamanan obat yang perlu diwaspadai

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

d.Kepastian tepat lokasi,tepat prosedur,dan tepat pasien operasi

1. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

2. Tidak adanya kejadian operasi salah orang

3. Tidak ada kejadian salah tindakan

e. Pengurangan resiko Infeksi terkait pelayanan

1. ketersedian handrub ditempat-tempat pelayanan

2. Staf rumah sakit mempraktekan cuci tangan standar WHO

f. Pengurangan resiko pasien jatuh

Identifikasi pasien jatuh

5.Unit kerja
 Indikator mutu unit-unit kerja RSIB terlampir.

6. Pencegahan dan pengendalian infeeksi (PPI)

Salah satu cara untuk memantau kejadian HAI’s adalah dengan cara survelance.Pengumpulan
form surveillance dilakukan di masing-masing ruangan rawat inap. Selanjutnya Tim HAI’s
mengumpulkan form surveillence setiap awal bulannya. Adapun kejadian HAI’s yang di survelance
adalah:

a.Ventilator Associated Pneumonia(VAP)

b. Urinaria Traack Central(UTI)

c. Cateter Vena Central(CVC)

d. Phlebitis

e. ILO

C. Keselamatan Pasien (IKP,Risk Manajemen, RCA,FMEA)

Sejak awal tahun 1900 institusi rumah sakit selalu meningkatkan mutu paddaa 3(tiga)
elemen yaitu struktur,proses dan outcome dengan bermacam-macam konsep dasar,program regulasi
yang berwenang misalnya antara lain penerapan Stanndar Pelayanan Rumah Sakit, penerapan Quality
Assurance, Total Quality Management, Countinuos Quality
Improvement,perizinan,Akreditasi,Kredensialing, Audit Medis, Indikator Klinis, Clinical Governance,
ISO, dan lain sebagainya. Harus diakui program-program tersebut telah meningkatkan mutu pelayanan
rumah sakit baik pada aspek struktur, proses maupun output dan outcome. Namun harus diakui, pada
pelayanan yang telah berkualitas tersebut masih terjadi KTD yang tidak jarang berakhir dengan
tuntutan hokum. Oleh sebab itu perlu program untuk lebih memperbaiki proses pelayanan, karena
KTD sebagian dapat merupakan kesalahan dalam proses pelayanan yang sebetulnya dapat dicegah
melalui rencana pelayanan yang komprehensif dengan melibatkan pasien berdasarkan haknya.
Program tersebut yang kemudian dikenal dengan istilah keselamatan pasien ( patien safety). Dengan
meningkatnya keselamatan pasienn rumah sakit diharapkan kepercayaan masyarakat terhadap
pelayanan rumah sakit dapat meningkat. Selain itu keselamatan pasien juga dapat mengurangi KTD,
yang selain berdampak terhadap peningkatan biaya pelayanan juga dapat membawa rumah sakit ke
area blaming, menimbulkan konflik antara dokter / petugas kesehatan dan pasien, menimbulkan
sengketa medis, tuntutan dan proses hokum, tuduhan malpraktek, blow-up ke media massa yang
akhirnya menimbulkan opini negatif terhadap pelayanan rumah sakit, selain itu rumah sakit dan dokter
bersusah payah melindungi dirinya dengan asuransi, pengacara, dan sebagainya. Tetapi pada akhirnya
tidak ada pihak yang menang, bahkan menurunkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah
sakit.
 Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu system dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih lama. Sistem tersebut meliputi : assessmen resiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

Tujuan

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS Islam Banjarmasin.

2. Meningkatnya akuntabilita RS Islam Banjarmasin terhadap pasien dan masyarakat.
3. Menurunya kejadian tidak diharapkan (KTD) di RS Islam Banjarmasin.
4. Terlaksananya Program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak
diharapkan di RS Islam Banjarmasin.

Pada bulan Januari tahun 2002 Executive Board WHO menyusun usulan resolusi, dan kemudian
diajukan pada World Health Assembly ke 55 pada bulan Mei tahun 2002, dan diterbitkan sebagai
resolusi WHA55. 18. Selanjutnya pada World Health Assembly ke 57 pada bulan Mei tahun 2004,
diputuskan membentuk aliansi international untuk peningkatan keselamatan pasien dengan sebutan
World Alliance for Patient Safety, dan ditunjuk Sir Liam Donaldson sebagai ketua. World Alliance or
Patient Safety pada tahun 2004 menerbitkan 6 program keselamatan pasien, dan tahun 2005
menambah 4 program lagi, keseluruhan 10 program WHO untuk keselamatan pasien adalah sebagai
berikut:

1. Global Patient Safety Challenge :

1st Challenge : 2005 – 2006 : Clean Care is Safer Care
2nd Challenge : 2007 – 2008 : Safe Surgery Saafe Lives
2. Patients for patient safety
3. Taxonomy for Patient Safety
4. Research or Patient Safety
5. Solutions for Patient Safety
6. Reporting and Learning
7. Safety in action
8. Technology for Patient Safety
9. Care of acutely ill patients
10. Paatient safety knowledge your fingertips

WHO Collaborating Centre for Paatient Safety, dimotori oleh joint commission International,
suatu badan akreditasi di Amerika Serikat, mulai tahun 2005 mengumpulkan pakar keselamatan pasien
dari lebih 100 Negara, dengan kegiatan mengidentifikasi dan mempelajari berbagai masalah
keselamatan pasien, dan mencari solusi berupa system atau intervensi sehingga mampu mencegah atau
mengurangi cedera pasien dan meningkatkan kselamatan pasien. Pada tanggal 2 Mei 2007 WHO
Colaborating Centre for Patient Safety resmi menerbitkan panduan “Nine Life-Saving Patient Safety
Solutions “(“ Sembilan solusi keselamatan pasien rumah sakit”). Sembilan topic yang diberikan
solusinya adalah sebagai berikut :

1. Perhatikan nama obat, rupa dan ucapan mirip (Look-Alike, Sound-Alike Medication
Names)
2. Pastikan identifikasi pasien
3. Komunikasi secara benar saat serah terima / pengoprasian pasien
4. Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar
5. Kendalikan cairan elektrolit pekat (concentrated)
6. Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan
7. Hindari salah kateter dan salah sambung slang (tube)
8. Gunakan alat injeksi sekali pakai
9. Tingkatkan kebersihan tangan (hand hygiene) untuk pencegahan infeksi nosokomial.

Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu ditangani segera di
rumah sakit di Indonesia maks diperlukan standar keselamatan pasien rumah sakit yang merupakan
acuan bagi rumah sakit di Indonesia untuk melaksanakan kegiatannya.

Standar keselamatan pasien rumah sakit yang disusun ini mengacu pada “Hospital Patient
Safety Standars” yang dikeluarkan oleh Joint Commision on Accreditation of Health Organizations,
Illinois, USA, tahun 2002, yang disesuaikan dengan situasi dan kondisi perumahsakitan di Indonesia.
Standar keselamatan pasien wajib diterapkan rumah sakit dan penilainnya dilakukan dengan
menggunakan Instrumen Akreditasi Rumah sakit.

Standar Keselamatan pasien tersebut terdiri dari tujuh standar yaitu :

1. Hak pasien.
2. Mendidik pasien dan keluarga.
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan.
4. Penggunaan metoda- metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program
peningkatan keselamatan pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.

Uraian tujuh standar tersebut diatas adalah sebagai berikut :

Standar I. Hak pasien
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana
dan hasil.
Pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan.
Kriteria :
1.1.Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan.
1.2.Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan
1.3.Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar
kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelyanan, pengobatan atau
prosedur untuk pasien temasuk kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan.

Standar II. Mendidik pasien dan keluarga

Rumah sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung
jawab pasien.

Dalam asuhan pasien.

Kriteria :

Keselamatan dan pemberian pelayanan dapat dditingkatkan dengan keterlibatan pasien yang
merupakan partner dalam proses pelayanan. Karena itu, dirumah sakit harus ada sistem dan
mekanisne mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien
dalam asuhan pasien. Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien dan keluarga dapat :

1) Memberikan informasi yang benar,jelas, lengkap dan jujur.

2) Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga
3) Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti.
4) Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
5) Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit.
6) Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
7) Memenuhi kewajiban financial yang disepakati.

Standar III. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan

Rumah sakit menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar

tenaga dan antar unit pelayanan.

Kriteria :

3.1. Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari pasien masuk,
pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan dan saat
pasien keluar dari rumah sakit.

3.2. Terdapat Koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan
kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap pelayanan
transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancer.
3.3 Terdapat Koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk
memfasilitasi dukungan keluarga,pelayanan keperawatan,pelayanan social,konsultan dan
rujukan,pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya.

3.4 Terdapat komunikasi dan transper informasi antar profesi kesehatan sehingga dapat
tercapai nya proses koordinasi tanpa hambatan,aman dan efektif.

Standar IV. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi

dan program peningkatan keselamatan pasien.

Rumah sakit harus mendesign proses baru atau memperbaiki proses yang ada
,memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpula data,menganalisis secara
intensif kejadian tidak diharapkan,dan melakukan perubahan untuk meningkatkaan kinerja
serta keselamatan pasien.

kriteria:

4.1.Setiap rumah sakit harus melakukan proses perancangan (design)yang baik,mengacu

pada visi,misi,dan tujuan rumah sakit,kebutuhan pasien,petugas pelayanan
kesehatan,kaidah klinis terkini,praktik bisnis yang sehat, dan faktor-faktor lain yang
berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan”Tujuh Langkah Menuju Keselamatan
Pasien Rumah Sakit”.
4.2. Setiap rumah sakit harus melakukan bpengumpulan data kinerja yang anntara lain
terkait dengan:
Pelaporan insiden,akreditasi,manajemenn risiko,utilisasi,mutu pelayanan,keuangan.
4.3.Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua kejadian
tidak diharapkan,dan secara proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi.
4.4.Setiap rumah sakit harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisis untuk
menentukan perubahan sistem yang diperlukan,agar kinerja dan keselamatan pasien
terjamin.
Standar V.peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
1. Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasienn
secara terintegrasi dalaam organisasi melalui penerapan”Tujuh Langkah Menuju
Keselamatan Pasien Rumah Sakit”.
2. Pimpinan menjamin berlangsung nya program proaktif untuk identifikasi risiko
keselamatan bpasien dan program menekan atau mengurangi kejadian tidak
diharapkan.
3. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan
individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien.
4. Pimpinan mengalokasikan sumber dayaa yang adekuat untuk
mengukur,mengkaji,dan meningkatkan kinerja rumah sakit serta meningkatkan
keselamatan pasien.
5. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkat
kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien.

Kriteria:

5.1.Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien.

5.2.Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program
meminimalkan insiden,yang mencakup jenis-jenis kejadian yang memerlukan
perhatian,mulai dari “kejadiann nyaris cedera “near miss) sampaii dengan “Kejadian
Tidak Diharapkan”(adverse event).
5.3.Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari rumah
sakit terintegrasi dan berpartisipasi dalam program keselamatan pasien.
5.4.Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terdapat insiden,termasuk asuhan kepada pasien
yang terkena musibah,membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian
informasi yang benar dan jelas unntuk keperluan analisis.
5.5.Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden
termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang Analisis Akar
Masalah(RCA)”Kejadian Nyaris Cedera” (near miss) dan “kejadian sentinel” pada
saat program keselamatan pasien mulai dilaksanakan.
5.6.Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden,misalnya
menangani”Kejadian Sentiel” (sentinel event) atau kegiatan proaktif untuk
memperkecil risiko,termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan
dengan “Kejadian Sentiel”.
5.7.Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar pengelola
pelayanan di dalam rumah sakit dengan pendekatan antar disiplin.
5.8.Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan
perbaikan kinerja rumah sakit dan perbaikan keselamatan pasien,termasuk evaluasi
berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut.
5.9.Tersedia sasaran terukur dan pengumpulan informasi menggunakan criteria objektif
untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja rumah sakit dan keselamatan
pasien,termasuk rencana tindak lanjut dan implementasinya.

Standar VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien

1. Rumah sakit memiliki proses pendidikan,pelatihan dan orientasi untuk setiap

jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas.
2. Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan ddan pelatihan yang berkelanjutan
untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan
interdisiplin dalam pelayanan pasien.

Kriteria:
6.1.Setiap rumah sakit harus memiliki program pendidikan,pelatihan dan orientasi bagi
staf baru yang memuat topic keselamatan pasien sesuai dengan tugasnya masing-
masing.

6.2. Setiap rumah sakit harus mengintegrasikan topic keselamatan pasien dalam setiap
kegiatan inservice training dan memberi pedoman yang jelas tentang pelaporan insiden.

6.3. Setiap rumah sakit harus menyelanggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok
(teamwork) guna mendukung pendekatan interdisiplin dan kolaboratif dalam rangka
melayani pasien.

Standar VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien

1. Rumah sakit ,merencanakan dan mendesain proses manajem informasi keselamatan

pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal.
2. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.

Kriteria:

7.1.Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses manajemen

untuk memperoleh data dan informasi tentang hal—hal terkait dengan keselamatan
pasien.
7.2.Tersedia mekanismee identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk
mereeveensi majemen informasi yang ada.
Mengacu keepada standar keselamatan pasien(Permenkes
1691/MENKES/PER/VIII/2011),maka RS Islam Banjarmasin harus merancang
proses baru atau meemperbaiki proses yang ada memonitor dan mengevaluasi
kinerja melalui pengumpulan data,menganalisis secara intensif kejadian tidak
diharapkan daan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien.
Proses perancangan tersebut harus mengacu pada visi,misi,dan tujua RS
Islam Banjarmasin,kebutuhan pasien,petugas pelayanan kesehatan,kaidah klinis
terkini,praktik bisnis yang sehat,dan faktor-faktor lain yang berpoteensi risiko
bagi pasien sesuai dengan”Tujuh Langkah Keselamatan Pasien Rumah Sakit”.
Berkaitan hal tersebut di atas maka perlu ada kejelasan perihal tujuh langkah
keselamatan pasien rumah sakit tersebut.
Uraian Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah sebagai
berikut:

1. Bangun kesadaran akan keselamatan pasien

Ciptakan kepemimpinan dan budaaya yang terbuka dan adil.

Langkah penerapan:

A. Bagi Rumah Sakit:

 RS Islam Banjarmasin memiliki kebijakan yang menjabarkan
aapa yang harus dilakukan staf segerra setelah terjadi
inside,bagaimana langkah-langkah pengumpulann fakta harus
dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada
staf,pasien dan keluarga.
 Memiliki kebijakan yang menjabarkann peran dan akuntabilitas
individual bilamana ada insiden.
 Menumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari insiden yang
terjadi di rumah sakit.
 Melakukan asesmen dengan menggunakan survey penilaian
keselamatan pasien.
B. Bagi Unit/Tim:
 Memastikan semua rekan sekerja mampu untuk berbicara
mengenai kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana
ada insiden.
 Melakukan demonstrasi kepada tim tentang ukuran-ukuran yang
dipakai di RS Islam Banjarmasin untuk memastikan semua
laporan dibuat secara terbuka dan terjadi proses pembelajaran
serta pelaksanaan tindakan//solusi yang tepat.
2. Pimpin dan dukungan staf rumah sakit
Bangunlah komitmen dan focus yang kuat dan jelas tentang
Keselamatan Pasien di RS Islam Banjarmasin.

Langkah penerapan:

A. Untuk Rumah Sakit:

 Direksi bertanggung jawab atas keselamatan pasien.
 Melakukan indetikasi di tiap bagian/unit kerja,orang-orang yang
dapat diandalkan untuk menjadi”penggerak” dalam gerakan
keselamaatan pasien,dan dibentuk Tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
 Memprioritaskan keselamatan pasien dalam agenda rapat jajaran
Direksi maupun rapat-rapat manajemen rumah sakit.
 Memasukkan keselamatan pasien dalam semua program orientasi
dan pelatihan di RS Islam Banjarmasin dan dilakukan evaluasi
hasil program orientasi dan pelatihan.
B. Untuk unit/Tim:
  Menominasikan “penggerak” daalam tim untuk memimpin
gerakan keselamatan pasien.
 Menjelaskan kepada tim,reelevansi dan pentingnya serta manfaat
bagi mereka dengan menjalankan gerakan keselamatan pasien.
 Menumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan
insiden.
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko
Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko,serta lakukan
identifikasi dan asesmen hal yang potensial bermasalah.

Langkah penerapan:

A. Untuk Rumah Sakit :

 Melakukan telah kembali struktur dan proses yang ada dalam
manajemen risiko klinis dan non klinis,serta pastikan hal
tersebut meencakup dan terintegrasi dengan keselaamatann
pasien dan sta.
 Mengembangkan indicator-indikator kinerja mutu dan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP) bagi sistem pengelola risiko yang
dapat dimonitor oleh Direksi RS Islam Banjarmasin.
 Menggunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh
dari sistem pelaporan insiden dan asesmen risiko untuk dapat
secara proaktif meninggalkan kepedulian terhadap pasien.
B. Untuk Unit/Tim:
 Mengadakan rapat koordinasi untuk mendiskusikan isu-isu
keselamatan pasien guna memberikan umpan baik kepada
manajemen terkait.
 Memastikan adda penilaian risiko pada individu pasien dalam
proses asesmen risiko rumah sakit.
 Melakukan proses asesmen risiko secara teratur,untuk
meenentukan akseptabilitas setiap risiko,dan ambillah langkah-
langkah yang tepat untuk memperkecil risiko tersebut.
 Memastikan penilaaian risiko tersebut disampaikan sebagai
masukann ke proses asesmen dan pencatatan risiko rumah sakit.
4. Kembangkan system pelaporan
Pastikan staf anda agar dengan mudah ddapat melaporkan
kejadian/insiden,serta RS Islam Banjarmasin mengatur pelaporan
kepada Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS).
Langkah penerapan:
A. Untuk Rumah Sakit :
 Sistem pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar (dilaporkan ke
KKPRS-PERSI ) mengacu pada ppedoman pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP).
B. Untuk Unit / Tim :
Berikan semangat kepada rekan sekerja untuk secara aktif melaporkan
setiap insiden yang terjadi dan yang telah dicegah tetapi tetap
juga,karena menganddung bahan pelajaran yang penting.
5. Libatkan dan berkomunikasi deengan pasien
Kembaangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
Langkah penerapan:
A. Untuk Rumah Sakit :
 Meemiliki kebijakan dan pedoman yang jelas tentang cara-caraa
komuniaksi terbuka selamma proses asuhan teentang insiden
dengan para pasien dan keluaarganya.
 ,a,pu memastikan bahwa pasiien dan keluarga mendapat
informasi yang benar daan jelas bilamanna terjadi insiden.
 Memberikan dukungan,pelatihan dan dorongan semangat kepada
staaf agar selalu terbuka kepada pasien dan keluarga nya.
B. Untuk Unit/Tim:
 Memastikan seluruh personil tim menghargai dan mendukung
keterlibatan pasien dan keluaarganya bila telah terjadi insiden.
 Memprioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga
bilamana terjadi insiden, dan segera berikan kepada mereka
informasi yang jelas dan benar secara tepat.
 Memastikan ,segera setelah kejadian ,tim menunjukkan empati
kepada pasien dan keluarganya.
6. Belajar dan berbagi pengelaman tentang keselamatan pasien
Dorong sstaf anda untuk melakukan anaalisis akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul.

Langkah penerapan:

A. Untuk Rumah Sakit :

 Memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk melakukann
kajian insiden secara tepat,yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasi penyebab.
 Mengembangkan kebijakan yang menjabarkan deengan jelas
kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause
Analysis/RCA) yang mencakuup insiden yang terjadi dan
minimum satu kali per tahun melakukann Failure Modes and
Effects Analysis(FMEA) untuk proses risiko tinggi.
 B. Untuk Unit / Tim :
 Mendiskusikan dalamm tim tentang pengalaman dari hasil
analisis insiden.
 Melakukan identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin
terkena dampak di masa depan dan bagilah pengaalaman tersebut
secara lebih luas.
7. Cegah cedera melalui implementasi ssisteem keselamatan pasien

Gunakan ionformasi yang ada tentang kejadian/ masalah unuk

melakukan perubahan pada sistem pelayanan.

Langkah penerapan:

A. Untuk Rumah Sakit:

 Menggunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari
sistem pelaporan,asesmen risiko, kajian insiden,dan audit serta
analisis, untuk menentukan solusi.
 Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem(stuktur
dan proses),penyesuaian pelatihan staf dan/ atau kegiatan klinis,
termasuk penggunaan instrumen yang menjamin keselamatan
pasien.
 Melakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang
direncanakan.
 Melakukan sosialisasi solusi solusi yang dikembangkan oleh
KKPRS-PERSI.
 Memberikan umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan
yang diambil atas insiden yang dilaporkan.
B. Untuk Unit/Tim :
 Melibatkan tim dalam mengembangkan berbagai cara untuk
membuaat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
 Menelaah kembali perubahan-perubahan yang dibuat oleh tim
dan pastikan pelaksanaannya.
 Memastikan tim menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut
tentang insiden yang dilaporkan.

Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang

komprehensif untuk menuju keselamatan pasien,sehingga tujuh langkah tersebuiit
secara menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap rumah sakit.Dalam
pelaksanaan,tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus serentak.
Dapat dipilih langkah-langkah yang paling strategis dan paling mudah dilaksanakan
 di RS Islam Banjarmasin. Bila laangkah-langkah ini berhasil maka kembangkan
langkah-langkah yang belum dilaksanakan. Bila tujuh langkah ini telah dilaksanakan
dengan baik maka RS Islam Banjarmasin dapat menambah penggunaan metode-
metode lainnya.

Sasaran keselamatan pasien merupakan syarat untuk di terapkan di semua

rumah sakit yang di akreditasi oleh komisi Akreditasi Rumah Sakit. Penyusunan
sasaran ini mengacu kepada Nine Life Saving Patient Safety (2007) yang digunakan
juga oleh Komite Keselamatan Pasien Rumahh Sakit PERSI (KKPRS PERSI), dan
dari joint Commission International(JCI).

Maksud dari sasaran keselamatan pasien adalah mendorong perbaikan

spesifik dalaam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang
bermasalah dalam pelayanan kesehata dan menjelaskan bukti serta solusi dari
konsensus berbasis bukti dan keahloian atas permasalahan ini. Diakui bahwa desain
sistem yang baik secaraa intrinsic adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan
yang aman daan bermutu tinggi,sedapat mungkin sasaran secaraa umum difokuskan
pada solusi-solusi yang menyeluruh.

Enam sasaraan keselamatan pasien adalah tercapainya hal-hal sebagai berikut:

SASARAN 1: KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

Standar SKP I:

Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbiki / meningkatkan

ketelitian identifikasi pasien.

Maksud dan Tujuan Sasaran I :

Kesalahan karena dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi di haampir semua

aspek/tahapan diagnosis dan pengobatan. Kesalahan identifikasi pasien bias terrjjadi pada
pasien yang dalam keadaan terbius/tersedassi,mengalami disrientasi,tidak sadar,bertukar
tempat tidur/kamaar/lokasi di rumahh sakit,adanya kelainan sensori,atau akibat situasi lain.
Maksud sasaran ini adalah untuk melakukan dua kaali pengecekan yaitu : pertama,untuk
identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayaanan atau pengobatan ;dan
kedua ,untuk kesesuaian pelayanan ataau peengobataann terhadap individu tersebut.

Kebijakan dan / atau prosedur yang secara kolaboratif dikembaangkan untuk memperbaiki
proses identifikasi,khususnya pasa proses untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian
obat,daarah,atau produk darah;pengambilan daarah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis;atau pemberian pengobatan atau tindakan lain. Kebijakan daan / atau prosedur
meemerlukan sedikit nya dua cara untuk mengidentifikasi seorang pasien,seperti naama
pasien,nomor rekam medis,tanggaal laahir,gelang identitaas pasien dengan baar-code,dan
lain-lain. Nomor kamar pasien atau lokasi tidak bisa digunakan untuk identifikasi.
Kebijakan dan / atau prosedur jugaa menjelaskan penggunaan dua identitas berbeda di
lokasi yang berbeda di rumah sakit, seperti di pelayanan rawat jalan,unit gawat darurat,atau
ruang operasi termasuk identifikasi paadaa pasien koma tanpa identitas . suatu proses
kolaboratif digunakan untuk mengembangkan kebijakan dan / atau prosedur agar dapat
memastikan semua kemungkinan situasi untuk dapat diidentifikasi.

Elemen Penilaian Sasaran I:

 Pasiem diidentifikasi menggunakan dua identitass pasien,tidak boleh menggunakan

nomor kamar ataau lokasi pasien.
 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,darah,atau produk darah.
 Pasien diidentifikasi sebelum mengambil daaraah dan spesimeen lain untuk
pemeriksaan klinis.
 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan daan tindakan / prosedur.
 Kebijakan dan proseddur meengaarahkaan pelaksanaan identifikasi yang konsiisten
pada semua situasi dan lokasi.

SASARAN II: PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Standar SKP II :

Rumah sakit mengembangkan peendkataan untuk meningkatkan eefektiviotas

komunikasi antar para peemberi layanan.

Maksud dan Tujuan Sasaran II:

Komunikasi efektif yang tepat waktu,akurat,lengkap,jelas,daan yang dipahami olehh

pasien ,akan mengurangi kesalahan ,dan menghasilkan peningkatan keselamatan pasien.
Komunikasi dapat berbentuk elektronik,lisan,atau tertulis. Komunikasi yang mudah
terjadi kesalahan kebanyakan terjadi pada saat perintah diberikan secara lisan ataau
melalui telepon. Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan yang lain adalah pelaporan
kembali hasil pemeriksaan kritis, seperti melaporkann hasil laboratorium klinik cito
melalui teleepon ke unit pelayyaanan . rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan
suatu kebijakan dan / atau prosedur untuk perintah lisan dan telepon termasuk :
mencatat (atau memasukkan ke computer ) perintah yang lengkap atau hasil
pemeriksaan oleh penerima perintah;kemudian penerima perintah membacakaan
kembali (read back) perintah atau hasil pemeriksaan;dan mengkonfirmasi bahwa apa
yang sudah di tuliskan dan di bacakan ulang adalah akurat.

Kebijakan dan / atau prosedur pengidentifikasi juga menjeelaskan bahwa diperbolehkan

tidak melakukan pembacaan kembali(read back) bila tidak memungkin kan seperti di
kamar operasi dan situasi gawat darurat di IGD atau ICU .

Elemen Penilaian Sasaran II :

 Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan
di tuliskan secara lengkap oleh peenerima perintah.
 Perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali
secara lengkap oleh penerima perintah.
 Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang
menyampaikan hasil pemeriksaan.
 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksaan vertifikasi keakuratan
komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten.

SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU

DIWASPADAI (HIGH ALERT)

Standar SKP III :

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan

obat-obat yang perlu diwaspadai ( high alert).

Maksud dan tujuan sasaran III :

Bila obat-obatan menjadi bagian dari rencana pengobatan pasien, manajemen harus
berperan secara kritis untuk memastikan keselamatan pasien. Obat-obatan yang
perlu diwaspadaui (high-alert medications) adalah obat yang sering menyebabkan
terjadi kesalahan / kesalahan serius (sentinel event), obat yang berisiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) seperti obat-obat
yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip /
NORUM, atau Look Alike Soun Alike / LASA ). Obat-obatan yang sering
disebutkan dalam isu keselamatan pasien adalah pemberian elektrolit konsentrat
secara tidak sengaja (misalnya : kalium klorida 2 meq / ml atau yang lebih pekat,
kalium fosfat, natrium klorida lebih pekat dari 0.9% dan magnesium sulfat = 50%
atau lebih pekat ). Kesalahan ini bias terjadi bila perawat tidak mendapatakan
orientasi dengan baik di unit pelayanan pasien, atau bila perawat kontrak tidak
 dioreintasikan terlebih dahulu sebelum ditugaskan, atau padakeadaan gawat darurat.
Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau mengeliminasi kejadian tersebut
adalah dengan meningkatkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai
termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke farmasi.
Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan / atau
prosedur untuk daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan data yang ada
dirumah sakit. Kebijakan dan / atau prosedur juga mengidentifikasi area mana saja
yang membutuhkan elektrolit konsntrat, seperti di IGD atau kamar operasi, serta
pemberian label secara benar pada elektrolit dan bagamana penyimpanannya di area
tersebut, sehingga membatasi akses, untuk mencegah pemberian yang tidak
disengaja / kurang hati-hati.

Elemen penilain Sasarann III :

 Kebijakan dan / atau prosedur dikembangkan agar memuat proses

identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label, dan penyimpanan
elektrolit konsentrat.
 Implementasi kebijakan dan prosedur.
 Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika
dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian
yang kurang hati-hati di area tersebut sesuai kebijakan.
 Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan pasien harus
diberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat
(restricted).

SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-

PASIEN OPERASI

Standar SKP IV :

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat-loaksi, tepat-

prosedur, dantepat-pasien.

Maksud dan Tujuan Sasaran IV :

Salah lokasi, salah prosedur, pasien-salah pada operasi, adalah sesuatu yang
menghawatirkan dan tidak jarang terjadi dirumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat dari
komunikasi yang tidak efektif atau yang tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang
/ tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi ( site marking), dan tidak ada
prosedur untuk vertifikasi lokasi operasi. Di samping itu, asesmen pasien yang tidak
adekuat, penelaah ulang catatan medis tidak adekuat, budaya yang tidak mendukung
komunikasi terbuka antar anggota tim bedah, permasakahan yang berhubungan dengan
tulisan tangan yang tidak terbaca ( illegible handwriting) dan pemakain singkatan
adalah faktor-faktor kontribusi yang sering terjadi. Rumah sakit perlu untuk secara
kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan / atau prosedur yang efektif di dalam
mengeliminasi masalah yang mengkhawatirkan ini. Digunakan juga praktek berbasis
bukti, seperti yang digambarkan di Surgical Safety Checlist dari WHO Patient Safety
(2009), juga di The Joint Commision’s Universal Protocol for Preventing Wrong Site,
Wrong Procedure, Wrong Person Surgery. Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan
pasien dan dilakukan atas satu pada tanda yang dapat dikenali. Tanda itu harus
digunakan secara konsisten di rumah sakit dan harus dibuat oleh operator / orang yang
akan melakukan tindakan, dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika
memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan disayat. Penandaan lokasi operasi
dilakukan pada semua kasus termasuk sisi ( laterality ), multiple struktur (jari
tangan,jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang). Maksud prosesb vertifikasi
praoperatif adalah untuk :

 Memvertifikasi lokasi,Prosedur, dan pasien yang benar

 Mmeastikan bahwa semua dokumen,foto (imaging), hasil pemeriksaan yang
relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan disamping; dan
 Melakukan vertivikasi ketersediaan peralatan khusus dan / atau implant yang
dibutuhkan.

Tahap “Sebelum insisi” (Time Out) memungkinkan semua pertanyaan atau kekeliruan
diselesaikan. Time Out dilakukan ditempat, dimana tindakan akan dilakukan, tepat
sebelum tindakan dimulai, dan melibatkan seluruh tim operasi. Rumah sakit
menetapkan bagaimana prose situ didokumentasikan secara ringkas, misalnya
menggunakan checklist.

Elemen Penilain Sasaran IV :

 Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dimengerti untuk
identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam penandaan.
 Rumah sakit menggunakan suatu Checklist atau proses lain untuk
memvertifikasi saat preoperasi tepat lokasi,tepat-prosedur, dan tepat-pasien dan
semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.
 Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “Sebelum insisi /
time out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan.
 Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung proses yang seragam
untuk memasyikan tepat-lokasi,tepat-prosedur, dan tepat-pasien, termasuk
prosedur medis dan dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.
SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN
KESEHATAN

Standar SKP V :

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan.

Maksud dan Tujuan Sasaran V :

Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar dalam tatanan

pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang berhubungan
dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi pasien maupun para
profesional pelayanan kesehatan. Infeksi biasanya dijumpai dalam semua bentuk
pelayanan kesehatan termasuk infeksi saluran kemih, infeksi pada aliran darah ( blood
stream infections) dan pneumonia (seringkali dihubungkan dengan ventilasi mekanis).

Pusat dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci tangan (hand
hygiene) yang tepat. Pedoman hand hygiene bias dibaca kepustakaan WHO, dan
berbagai organisasi nasional dan international. Rumah sakita mempunyai proses
kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan dan / atau prosedur yang menyesuaikan
atau mengadopsi petunjuk hand hygiene yang diterima secara umum dan untuk
implementasi petunjuk itu di rumah sakit.

Elemen Penilain Sasaran V :

 Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene yang

diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al. dari WHO Patient Safety).
 Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif.
 Kebijakan dan / atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan
secara berkelanjutan risiko dan infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.

SASARAN VI : PENGURANGAN PASIEN JATUH

Standar SKP VI :

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko pasien dari
sedera karena jatuh.

Maksud dan Tujuan Sasaran VI :

Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera bagi pasien rawat inap.
Dalam konteks populasi / masyarakat yang dilayani, pelayanan yag disediakan, dan
fasilitasnya, rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil
tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh. Evaluasi bila termasuk
 riwayat jatuh, obat dan telaah terhadap konsumsi alcohol,gaya jalan dan keseimbangan,
serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien. Program tersebut harus diterapkan
rumah sakit.

Elemen Penilaian Sasaran VI :

 Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal atas pasien terhadap resiko jatuh
dan melakukan asesmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan
kondisi atau pengobatan, dan lain-lain.
 Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang
pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh.
 Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera
akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan.
 Kebijakan dan / atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan
berkelanjutan risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah sakit.

D.Analisa

Analisa adalah kajian yang dilaksanakan terhadap sebuah permasalahan guna meneliti
struktur masalah tersebut secara mendalam dengan cara memecah-mecah masalah tersebut
menjadi bagian-bagian kecil yang lebih mudah dipelajari, kemudian mempelajari bagian-
bagian kecil tersebut, lalu mengambil kesimpulannya.

Ruang lingkup

Untuk membuat kesimpulan dan membuat keputusan, data harus dikumpulkan, dianalisis dan
diubah menjadi informasi yang berguna. Analisa merupakan bagian dari kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien (PMKP) RSIB. PMKP meliputi upaya peningkatan mutu dan
pengurangan risiko untuk keselamatan pasien yang meliputi rumah sakit dan seluruh unit.

Tata Laksana

Proses analisis program PMKP di RSIB dilakukan dengan membandingkan melalui salah satu
cara berikut :

1. Internal yaitu dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan atau satu tahu ke tahun
berikutnya. Proses membandingkan secara internal dilakukan dengan membandingkan
data yang didapat pada saat tersebut dengan data yang didapat sebelumnya dalam waktu
per satu bulan atau per satu tahun sebelumnya sesuai dengan jenis dan ragam data yang
 digunakan. Proses ini membuat target daru standar data yang diambil akan terus
mengalami perubahan secara internal.
2. Membandingkan dengan rumah sakit lain yang memiliki kerjasama dengan RSIB yaitu
menggunakan data base referensi. RSIB merupakan salah satu amal usaha kesehatan
milik persyarikatan Muhammadiyah yang tersebar diseluruh Indonesia. RSIB
melakukan perbandingan data untuk analisa dengan rumah sakit PKU muhammadiyah
Yogyakarta dan atau rumah sakit Islam Jakarta Pondok Kopi atau rumah sakit
Muhammadiyah lainnya yang bekerja sama dengan RSIB.
3. Dengan standar, seperti yang ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan professional atau
menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan. Standar
yang digunakan sebagai pembanding adalah standar akreditasi versi 2012 dan atau
menggunakan standar pelayanan minimal Kepmenkes No 129 tahun 2008 atau
peraturan perundang-undangan atau dari ikatan professional yang berlaku.
4. Membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan dengan praktek yang
baik yaitu praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktek yang
lebih baik atau paling baik. Sumber-sumber merujuk dari peraturan perundangan yang
berlaku, Departemen AKesehatan terkini, Perhimpunan Rumah Sakit Indonesia
(PERSI) terkini, World Health Organization (WHO) terkini serta sumber valid lainnya
yang terjamin.Pertimbangan pemilihan salah satu proses analisis tersebut berdasarkan
pilihan yang oaling efektif dan efisien bagi RSIB. Analisa data dilakukan oleh dan
merupakan tanggung jawab tim PMKP.

Dokumentasi

Data hasil analisa data PMKP di RSIB berbentuk hardfile dan softfile sesuai kebutuhan.

D. Validasi

Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan untuk menetapkan
tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan terhadap data itu sendiri.

Ruang Lingkup

Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas penilaian,
memilih apa yang harus dinilai, memilih dan mengetes indicator, mengumpulkan dara, validasi data
dan menggunakan data untuk peningkatan. Penilaian terpercaya jadinya merupakan inti dari semua
program peningkatan. Untuk memastikan bahwa data yang benar, bermanfaat telah dikumpulkan,
validasi data secara internal harus ada.
 Tata Laksana

Proses Validasi dilakukan dengan membandingkan melalui salah satu cara berikut :

1. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data
sebelumnya.
2. Menggunakan sample statistic sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100%
dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
3. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang.
4. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total
jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90% adalah patokan yang baik.
5. Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan alasannya
(misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindak koreksi.
6. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan
menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.

Pertimbangan pemilihan salah satu proses validasi berdasarkan pilihan yang paling
efektif dan efisien bagi RSIB. Validasi dikerjakan dan merupakan tanggung jawab tim
PMKP RSIB.

Dokumentasi

Validasi data PMKP di RSIB terdokumentasi melalui hardfile dan softfile sesuai
kebutuhan. Data hardfile atau softfile terdokumentasi dan tersimpan oleh tim PMKP dan
PIC/Penanggung jawab data.

E. Root Cause Analysis (RCA)

1. Root cause (akar masalah) adalah akar atau isu fundamental,adalah titik awal dimana bila
pada titik tersebut diambil suatu tindakan (pencegahan) maka peluang terjadinya insiden
akan berkurang.
2. Root Cause Analysis adalah proses terstruktur yang menggunakan metode analitik yang
dikenal sehingga memungkinkan kita untuk bertanya “bagaimana” dan “mengapa” dengan
cara yang obyektif untuk mengungkap faktor casual yang menyebabkan insiden
keselamatan pasien serta belajar bagaimana mencegah insiden serupa terjadi lagi, bukannya
menerapkan sikap menyalahkan.
Ruang Lingkup

Prinsip-prinsip pelaksanaan RCA

 Focus pada problem solving

 Focus pada systems and process, bukan pada individu
 Faair, teliti dan efisien

Root Cause Analysis (RCA) adalah bagian dari program keselamatan pasien dan mutu.
RCA berdampingan dengan laporan insiden keselamatan pasien, pendidikan keselamatan
pasien dan pelatihan dalam rangka strategi manajemen risiko organisasi. Kepanitiaan RCA
harus dibentuk pada tingkat pimpinan rumah sakit dan dukungan direksi memberikan
pesan-pesan kuat terhadap keseluruhan organisasi rumah sakit. Penetapan kepanitiaan RCA
pada tingkat direksi memberikan berbagai kewenangan yang dibutuhkan oleh tim RCA
untuk melakukan investigasi dan identifikasi akar penyebab dari kejadian yang sebenarnya
dapat dicecah (preventable events).

Root Caause Analysis (RCA) adalah bagiam dari program keselamatan pasien dan
mutu. RCA berdampingan dengan laporan insiden keselamatan pasien, pendidikan
keselamatan pasien dan pelatihan dalam rangka strategi manajemen risiko organisasi.

RCA pada umumnya hanya diterapkan pada kejadian-kejadian risiko tinggi, berdampak
luas, kejadian fatal seperti kejadian sentinel. Sentinel adalah suatu Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius dan biasanya
dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapakan atau tidak dapat diterima, meliputi :

 Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah atau kondisi
yang mendasari penyakitnya. Contoh bunuh diri.
 Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
 Salah lokasi, salah prosedur dan salah satu pasien operasi.
 Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan oleh orang yang bukan orang
tuanya.

Tata Laksana

RCA yang di panduan ini dari IMRK institute Manajemen Risiko Klinis, RCA
umumnya hanya diterapkan pada kejadian-kejadian risiko tinggi, berdampak luas, kejadian
fatal seperti kejadian sentinel sehingga perlu dilakukan skrining kasus menggunakan matriks
grading risiko.
 a. Matrik Grading Risiko

Tingkat Dekripsi Dampak

Resiko

Tingkat Deskripsi
Resiko

3 Mungkin/Posible (1-2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

Tak MINOR Moderat Mayor Katatrospik

Probabilitas 2
Significant 3 4 5
1
Sering terjadi
(tiap Tinggi
minggu/bulan)
5
Sering terjadi
(bbrp Tinggi
kali/tahun)
4
Mungkin
terjadi (1- Tinggi
<2tahun//kali)
3
Jarang terjadi
(<2 - <5 Tinggi
th/kali)
2
Sangat jarang
terjadi (>5 Tinggi
thn/kali)
1
 LEVEL/BANDS TINDAKAN

HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dengan detail
(TINGGI) & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top
manajemen

Setelah kasus diskrining maka dapat dilakukan RCA sesuai matriks grading risiko high (tinggi)
dan extreme (sangat tinggi).

b. Langkah-langkah root Cause Analysis (RCA)

1. Identifikasi Insiden yang akan di intervestigasi (hasil matriks grading risiko)
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data & Informasi
 Obeservasi
 Dokumentasi
 Interveiw
4. Petakan Kronologi Kejadian
 Narrative Chronology,
 Timeline,
 Tabular Timeline,
 Time Person Grid,
5. Identifikasi CMP (Care Management Problem)
 (Brainsroming, Brainwriting)
6. Analisis Informasi
 5 Why’s,
 Analisis Perubahan
 Analisis Penghalang
 FishBone / Analisis Tulang Ikan
7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement
Dokumentasi

LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI DAN TENTUKAN TIM INSIDEN

TIM :

Ketua

Anggota : 1. 4.

2. 5.

3. 6.

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA TIDAK

Apakah macam-macam & Tingkat pengetahuan yang berbeda, YA TIDAK

Sudah diwakili didalam Tim tersebut?

Siapa yang menjadi Notulen :

Tanggal dimulai : Tanggal dilengkapi :

LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI

Observasi langsung :

- Dokumentasi : 1. ……………………………………………..

2. ……………………………………………..

3………………………………………………

4………………………………………………

5. ……………………………………………..

- Interview (Dokter/staf yang terlibat)

1. ……………………………………….
2. ……………………………………….
3. ……………………………………….
4. ………………………………………
5. ……………………………………….
 LANGKAH 4 PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU /
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH
PELAYANAN
FORM TIMEPERSON GRID

WAKTU/
STAFF
YANG
TERLIBAT
 LANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMP (CARE MANAGEMENT PROBLEM)

FORM MASALAH/CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

MASALAH INSTRUMEN/TOOLS/INDIKATOR/STANDAR
1.

2.

3.

4.

5.
LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa
FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR PROSEDUR YANG DILAKUKAN SAAT APAKAH TERDAPAT BUKTI

YANG NORMAL INSIDEN PERUBAHAN DALAM
(SOP) PROSES
FORM ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG PAADA APAKAH PENGHALANG MENGAPA PENGHALANG

MASALAH INI DILAKUKAN ? GAGAL?APA DAMPAK
NYA?
 Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Faktor
eksternal
Faktor Tugas Faktor Tim
diluar RS
Faktor staf
Faktor Pasien

Faktor Faktor
Faktor Lingkungan Organisasi &
Komunikasi Kerja manajemen

FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN &SUBKOMPONEN DALAM

INVESTIGASI INSIDEN KLINIS
1. FAKTOR KONTIBUTOR EKSTERNAL DI LUAR RS
Komponen

a. Regulator dan Ekonomi

b. Peraturan & Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain
2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN
Komponen
Organisasi & Manajemen
Kebijakan, Standar & Tujuan
Sub Komponen
a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang pengaambilann keputusan
a. Tujuan & Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayaanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur & Kebijakan
h. Fasilitas & Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement

Administrasi Sistem Administrasi

Budaya Keselaamatan a. Attitude Kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
SDM a. Keterseddiaan
b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan staf
yang Berbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training /pelatihan/Refreshing
3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA
Komponen
Desain dan Bangunan
Lingkungan
perlengkapan
4. FAKTOR KONTRIBUTOR :TIM
Komponen
Supervisi&Konsultan
Konsistensi
Kepemimpinaan & Tanggung Jawab
Respon terhadap Insiden
5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF
Komponen
Kompetensi
Stressor Fisik dan Mental
Sub Komponen
a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian ergonomic
c. Fungsionalitas
a. Hausekeeping
b. Pengawasan lingkungann fisik
c. Perpindahan pasien antar Ruangan
a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain,penggunaan&Maintenanace
Peralaatan
SubKomponen
a. Adanya kemauan staf junior
berkomunikasi
b. Cepat Tanggap
a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
a. Kepeemimpinan Efektif
b. Job Desc Jelas
Dukungan per group setelah insiden
Sub Komponen
a. Verifikasi Kualifikasi
b. Verifikasi peeengeetahuan&keterampilan
a. Motivasi
b. Stressor Mental: efek beban kerja beban
mental
c. Stressor Fisik : Efek beban kerja=
Gangguan Fisik
6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

Komponen Sub Komponen

Ketersediaan SOP
Ketersediaan & akurasi hasil test
Fakor Penunjang dalaam validasi alat medis
Desain Tugas
a. Prosedur Peninjauan&Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaian interpretasi hasil test
a. Ketersediaan,peenggunaan,reeliabilitas
b. Kalibrasi
Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

7. FAKTOR KONBTRIBUTOR : PASIEN

Komponen SubKomponen
Kondisi Penyakit yang
kompleks,berat,multikomplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berubungan dengan
pengobatan
Riwayat a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komponen SubKomponen
Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi anrat profesi
c. Komunikasi antar Staf daan pasien
d. Komunikasi antaar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidak lengkapan Informasi
 LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI&RENCANA TINDAKAN
AKAR TINDAKAN TINGKAT REKOMENDASI PENANGGUNG WAKTU SUMBER BUKTI PARAF
MASALAH (Individu,Tim,Direktorasi,RS) JAWAB DAYA YANG PENYELESAIAN
DIBUTUHKAN
G.Failure Mode Effect Analysis ( FMEA)
Failure Mode Effect Analysis adaalah metode perbaikan kinerja dengn mengidentifikasi
dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut di desain untuk mengikatkan
keselamatan pasien.

Ruang lingkup
Manajemen risiko adalah analisiss dari riisiko,seperti sebuah proses untuk melakukan
evaluasi terhadaap KNC dan proses risiko tinggi lainnya,yang kegagalannya daapat berakibat
terjadinya kejadian sentinel.saatu aalat yang dapat digunakan secara proaktif melakukan analisi
terhadap konsekuensi suatu kejadian yang berujung pada proses yang kritis dan risiko tinggi adalah
FMEA (failure mode and effect analysis) yaitu proses proaktif,dimana kesalahan dapat di cegah dan
di prediksi serta mengantisipasi kesalahan akan menimimalkan dampak buruk.

Tata laksana

Langkah-langkah FMEA

1. Tentukan Topik Proses AMKD

2. Bentuk Tim
3. Gambarkan alur Proses
4. Analisis Hazard Score
5. Tatalaksana dan Pengukuran Outcome
 LANGKAH 1&2 Pilih Proses yang berisiko tinggi dan bentuk TIM

Pilih Proses yang akkan di analisa. Ttentukan salah satu proses / sub Proses bila prosesnya kompleks.

Judul proses:

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Bentuk TIM

Ketua : __________________________________________________

Anggota : 1. __________________ 4. __________________

2.. _________________ 5. __________________

3. __________________ 6. __________________

Apakah semua area yag terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,
Sudah diwkili di dalam Tim tersebut? YA TIDAK
Siapa yang menjadi Notulen? _____________________
Tanggal dimulai: _______________ Tanggal dilengkapi:______________
 LANGKAH 3A GAMBARKAN ALUR PROSES

Tahapan Proses:
Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prossedur yang berlaku
Jika proses terlalu kompleks,anda dapat memilih satu proses atau sub proses untuk ditindak lanjuti

Cantumkan beberapa proses untuk setiap tahapan proses

Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses

A. ____________ A. ___________ A.____________ A.____________

B. ____________ B. ___________ B. ___________ B. ____________

C._____________ C. ___________ C. ___________ C.____________

D. ____________ D. ___________ D. ___________ D. ___________

E. ____________ E. ___________ E. ___________ E. ___________

 LANGKAH 3B GAMBARKAN ALUR SUB PROSES

Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih

Cantumkan beberapa Sub Proses untuk setiap tahapan proses

Modus kegagalan Modus kegagalan Modus kegagalan Modus kegagalan

1._____________ 1.___________ 1.__________ 1._____________

2._____________ 2.____________ 2.__________ 2._____________

3._____________ 3.____________ 3._________ 3._____________

4._____________ 4.____________ 4._________ 4._____________

5._____________ 5.____________ 5.__________ 5._____________

 LANGKAH 4 Analisis Hazard Score

ANALISIS HAZARD TINGKAT BAHAYA

MODERAT MAYOR
2
(Kegagalan (Kegagalan (Kegagalan menyebabkan (Kegagalan menyebabkan
yang tidak dapat kerugian yang lebih besar kematian atau kecacatatan)
disadari oleh mempengaru terhadap pasien)
pasien dan hi proses
tidak pelayanan
menimbulkan kesehatan
dampak tetapi
dalam menimbulkan
pelayanan kerugian
keesehatan) minor)
Pasien Tidak ada Perpanjagan Kerugian terhadap fungsi Kemaatian ataau kerugian
cedera,atau hari rawaat organ permanent terhadap fungsi
tidak adanya atau tubuh(sensorik,motorik,psyco tubuh
perpanjang perpaanjanga logic atau (sensorik,motorrik,physiolo
hari rawat n kualitas intelektual),diperlukan gic atau intelektual),bunuh
pelayanan operasi lebih diri,pemerkosaan,reaksi
untuk 1 atau lanjut,perpanjaangan hari transfuse,operasi pada
2 pasien rawat untuk 3 atau lebih bagian atau pada pasien
pasien,peningkatan level yang salah, pemberianbayi
pelayanan untuk 3 atau lebih pada orang tua yang salah
pasien :
Pengunjun Dievaluasi Evaluasi dan Perawatan untuk 1 atau 2 Kematian; atau perawataan
g dan tidak di penanganan pengunjung 3 atau lebih
butuhkan untuk 1 ataau
penanganan 2 pengunjung
Staf: Hanya Pengeluaran Perawatan 1 atau 2 staf atau 3 Kematian atau perawataan
penanganan Medis,kehila atau lebih,terjaadi 3 atau lebih staf
ringan tanpa ngan waktu keecelakaan kerja
kerugian atau ada
waktu atau kecelakaan
tidak kerja untuk 1
menimbulkan atau 2 staf
kecelaakaan
kerja
 Fasilitas Kerusakan Kerusakan Kerusakan sama dengan atau Kerusakan sama dengan
atau kurang dari lebih dari lebih dari $100,000 atau lebih dari $250,000
$10,000 atau
perlengka tanpa
$10,000
pan menimbulkan tetapi
kesehatan dampak kuraang
terhadap pasien dari$100,000

ANALISISS HAZARD TINGKAT PROBABILITAS

LEVEL DESKRIPSI CONTOH

Sering(Frequent) Hampir sering muncul daalaam
waaktu yang relative ssingkaat
(mungkin terjadi beberapa kaali
dalam 1 tahun)
3. Kadang-kadang(Occasional) Kemungkinan akan muncul
(dapat terjadi beberapa kali
daalaam 1 sampai 2 tahun)
2. Jarang(Uncommon) Kemungkinan akan muncul
(dapaat terjadi dalam >2 sampai 5
tahun)
Hampir Tidak Pernah (Remote) Jarang terjadi (dapat terjadi dalam
>5 sampai 30 tahun)

SKOR HAZARD

TINGKAT BAHAYA
KATASTROPIK MAYOR MODERAT MINOR
4 3 2 1
SERING 4
4
KADANG 6 3
3
JARANG 6 4 2
2
HAMPIR TIDAK 4 3 2 1
PERNAH 1
POHON KEPUTUSAN DECISION TREE

Gunakan “pohon keputusan “ untuk menentukan apakah modus kegagalan perlu di “Proses”

______________ ___________________ tidak

Apakah bahaaya ini SERING terjadi dan
berbahaya sehingga harus di kontrol ?

(nilai hazard berkisar aantara 8 atau lebih)

ya Apakah hazard ini merupakan point

tunggakelemahan I dalam proses?
tidak
(Contoh:kalau hazard terjadi ,akan terjadi
kegagalaan sisteem)

(KRITIS)

ya

ya
Apakah terdapat pengendalian efektif
berupa KONTROL untuk mengidentifikasi
hazard ini ?

ya
Apakah hazard ini mudah di
DETEKSI?
 LANGKAH 5 Tatalaksana dan pengukuran Outcome

FORM FMEA

AMKD Langkah 4-analisis Hazard AMKD Langkah 5-Identifikasi

Tindakan&Outcome
MODUS POTENSI SKORING Analisis Pohon Tipe Tindakan/

Ukuran Outcome

jawab
Yang bertanggung

Dukungan Manajemen
kegagalan: PENYEBAB Keputusan Tindakan Alasan
Evaluasi
(kontrol, untuk
bahaya
Tingkat

probabilitas

Nilai Hazard

kelemahaan ?
Poin tunggal

nda;ian?
kontrol/penge
Adakah

deteksi
mudah di
Apakah

Proses?
Awal
modus Terima, mengakhiri
Kegagalan Eliminasi)
sebelum
 H.Penilaian kinerja (RS,Unit kerja,Para Pimpinan RS ,Tenaga proessi,Staf)
Rata2 kunjungan Rawat jalan/hari (2)
ROI (2) Rata2 kunjungan rawat darurat/hari(2)
Hari perawatan(2)
Kinerja
Cash Ratio(3) Pemeriksaan Penunjang non-Lab(1,5)
Keuangan(20) Pemeriksaan penunjang lab (1,5)
Current Ratio (3) Rata2 operasi/tindakan bedah/hari/(1)
Rata2 rehabilitasi medik (1)
Collective Period (3) Ratio Pasien Rawat jalan : Dokter(1)
Ratio Pasien Rawat Jalan : Perawat(1)
Perputaran persediaan (3) Ratio pasien IRD : Dokter(1)
Ratio Pasien IRD : Perawat(1)
TATO (3) Ratio Pasien Rawat Inap : Dokter(1)
Ratio Pasien Rawat Inap :perawat(1)
TMS =TA (3) BOR (2)
AVLOS(2)
BTO (2)
TOI(2)

Sales growth(1)
Pertumbuhan Activity growth(1)
produktivitas (11)
Program diklat (1)
Indikator Kinerja Penghargaan & sangsi (1)
Efisiensi
Kinerja Mutu Pengembangan produk baru (2)
Pelayanan (14)
RSIB Pelayanan Pengembangan system MGT (1)
(100) (40) Pertumbuhan Penelitian (1)

Daya Saing (2) Rancangan RBA (2)

Ketepatan laporan triwulan (2)
Pengembangan Ketepataan laporan tahunan(2)

SDM (3) Emergency respon time (1,5)

Penelitian dan Angka kematian GD (1,5)
Angka pasien lari (1,5)
peengembangan Angka bunuh diri (1,5)
(4) Angka pasien yang dirujuk (1,5)
Post operative death rate(1)
Administrasi (6) Angka kematian>48 jam (3)
Angka infeeksi nosocomial (1,5)
Angka cedera fisik(1,5)
Kecepatan layanan resusitsi(1)
Kecepatan layanan resep obat jadi (1)
Mutu pelayanan (18) Waaktu tunggu sebelum operasi (1)
Pasien dengan askes MPKP (2)
Kinerja Kepedulian pada
Pelayanan Masyarakat (12) Pembinaan pada puskesmas (2,50
Penyuluhan kesehattan preventif&promotive
(40)
Kepuasan Pelanggan Ratio tempat tidur kelas III (2,5)
Pemanaatan tempat tidur (BOR) klas III(2,5)
(4)
proporsi pelayanan pasien tidak mampu di ra
Kepedulian terhadap
Prosentase komplain(2)
lingkungan (18) Laama waktu tunggu di poli(2)
Kemudahan layanan(2)

Keberssihan li8ngkungan (2)

Hasil uii (UKL&UPL)(2)
Bagan penilaian kinerja Rumah Sakit dengan akumulasi tootal nilai 100 yang terbagi kedalam porsi
masing-masing penilaian.

Penilaian kinerja pejabat RSIB dapat di ukur secara bulanan terdiri 3 standar dan 10 Parameteer sebagai
berikut:

1. Aadministrasi terdiri dari 3 parameter yaitu: Tepat Waktu Laporan Bulanan ,Kelengkapan Isi
Laporan Bulanan dan Keakuratan Laporan Bulanan
2. Manajerial terdiri ddari 4 paarameteer yaitu : Kelengkaapan Perancanaan ,Absensi Rapaat
Pejabat,Pengawasan dan koordinasi Formal ( Rapat UnitKerja)
3. Presentasi kegiatan dan kreatifitas terdiri dari 3 parameter yaitu : Kesesuaian dengan APB RSIB
,Mutu Pelayanaan dan Pembuatan Aturan Kerja (SOP,dll)

EVALUASI BULAANAN KINERJA PEJABAT

RS ISLAM BANJARMASIN

1. Asdministrasi:
 Laporan Bulanan tetap waaktu : laporan telah sampai kepada Bagian Seketariat dan
tembusan ke SDI sebelum jam 12.00 setiap bulan berikutnya dengan kriteria nilai:
(A) Sangat sesuai : bila laporan diberikan sebelum tanggal 5 tiap bulan
(B) Sesuai : bila laporan diberikan padaa tanggal 5-10 tiap bulan
(C) Kurang sesuai : bila laporan diberikan setelah tanggal 10 tiap bulaan.
 Kelengkapan Isi laporan Bulanan : laporan lengkap apabila memuat : (1) Laporan Realisasi
Program kerja bulaanaan ,(2) Laporan Kegiatan Rutin harian,(3) Lapor4an kegiatan
insidentil ,dengan sistemaatika laporan terdiri dari (4) pendahuluan(5) maksud dan tujuan
(6)isi(inti) laporan memuat parameteer 1-3 (7) Evaluasi dan Analisis kegiatan /laporan (8)
kesimpulan dan saran (9) penutup(10) lampiran/ data pendukung.
(A) Sangat sesuai : bila laporan memenuhi 10 unsur laporaan
(B) Sesuai : bila laaporan memuat 7-9 unsur laporan dan tidak meninggalkan parameter
(6)(7)dan (10)
(C) Kurang Sesuai : bila laporan memuat <7 unsur laporan
 Keakuratan Laporan adalah Laporan dibuat berdasarkan (1) kenyataan yang terjadi di
lapangan (2) telah dicetak da di klarifikasi (3) tidak ada manipulasi data waalaupun hanya
1%
(A) Sangat Sesuai : bila memenuhi 3 unsur
(B) Sesuai: bila memenuhi 2 unsur
(C) Kurang Sesuai : bila <2 unsur
2. Manajerial :
 Kelengkapan Perencanaan : bila reencana kegiatan dibuaat lebih pendek , berjenjang daan
detil terdiri dari : (1) jenis kegiatan (2) target Kwalitas (3) Target Kwantitas(4)v
 Penanggung Jawab (5) Sasaran Kegiatan (6) Anggaran (7) Waktu Pelaksanaan dan (8) Ada
TOR nya untuk kegiatan yang bersifat seremonial dan melibatkan orang lain.
(A) Sangat Sesuai: kegiatan direncanaakan secara mingguan dan memenuhi 7-8 unsur
(B) Sesuai : kegiatandirencanaakan secaraa 2 mingguan dan memuat 6 unsur .
(C) Kurang Sesuai : Keegiatan direncanakan secara bulanan dan kurang dari<6 unsur .
 Absenssi rapat pejabaat : keehadiran dalaam rapaat pejaabat secaraa terstruktur dan terjadual
( Rapat #M dan Rapat Bulanan ) atau rapat lain yang memiliki kapasitas sebagai rapat
pejabat (Rapat Komdis ,Rapat SMFF <Rapat Komper ddan Rapat Akreditasi) berdasarkan
dan tertulis .
(A) Sangat Sesuai : kehadiran >90% dari jumlah rapat yang diadakan
(B) Sesuai : kehairan 70-89% dari jumlah rapat yang diadakan
(C) Kurang Sesuai : kehairan <70% dari jumlah rapat yaang diadakan
 Pengawasan : ada pengawwasan kerja terhadaap kegiatan jajaran dibaawahnya secara (1)
tertulis (2)periodik (minimal bulanan(3) terstruktur atau berjenjaang (4) dilaporkan dan di
evaluasi (5) ada tindak lanjut dari hasil evaluasi.
(A) Sangat Sesuai: pengawasan dilaaksanakan sesuai 5 unsur
(B) Sesuai : pengawasan dilaksanaakaan memenuhi 3-4 unsur
(C) Kuraang Sesuai : pengawasan dilaksanakan kurang daari <3 unsur
 Koordinasi Formal (Rapat Unit Kerja ); ada kegiataan pertemuan formaal yang terjadual
daalm satiu unit kerja dan melibatkaan semua jajaaran daan / ataau staf dlaam unit kerja
tersebut serta didukung oleh administrasi yang lengkap yaitu (1) Daftar Hadir (2) Risalaah
rapat dan (3) Memo Internal ke Pejaabaat terkait.
(A) Sangat Sesuai :rapat >2 kaali perbulan dengan perserta >80% daari total sta dan
administrasi nya lengkap.
(B) Sesuai : Rapat 1 kali er bulan dengan peserta 60%-79% dari total staf dan addministrasi
>2 unsur keelengkapan administrasi.
(C) Kurang Sesuai : Rapaat tidak dilaksanakan dan ataau dilaksanaakaan tapi tidak
memenuhi kelengkapan administrasi

DO.: - apabila rraapat dilaksanakan >2 kali perbulan dengan peserta <80% atau rapat
diadaakan 1 kali dalam sebulaan dengan pserta >80%,maka penilaiannya di masukkan padaa
skor B

-apabila raapat ddiadakan 1 kali pperbulan dengan peserta >79% tetap dianggap masuk
katagori nilai B daan apabila peserta <60% maka dapat ditoleransi jumlah pesertanya
sekurang-kurangnya 50% dari jumlah staf unit kerja tersebut.

3. presentasi kerja dan kreativitas

 Kesesuaiaan dengan APB RSIB : kegiatan yang dilaksanakan sesuai dengan (1) Program
kerja , (2) Anggaran RSIB (3) Zpencapaaian Target dan Memiliki nilai lebih
(A) Sangat Sesuai : kegiatan daapaat memenuhi 3 unsur dengan hasil akumulasi nilai >90%
 (B) Sesuai : kegiatan daapat memeenuhi 2 unsur dengan hasil akumulasi nilai 70-89%
(C) Kurang Sesuai : kegiatan dapaat memenuhi <2 unsur dengan hasil akumulasi nilai <70%
 Peningkatan nilai Mutu Pelayanan : kegiatan yang dilaksanakan secara rutin maupun
insidentil terkait dengan pelayanan tidaak ada komplain lebih daari 5% dengan jumlah
responden 50% dalam kegiataan pelayanan tersebut.
(A) Sangat Sesuai : Dapat membuat atau me revieew >2 buah
(B) Sesuai :dapat membuat atau mereview 1 buah
(C) Kurang Sesuai : tidak membuat atau me review protap
INSTRUMEN EVALUASI BULANAN KINERJA PEJAABAT

RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN

Nama Pejabat : bulan:

Calon/ Jabatan :

No KRITERIA PENILAIAN Nilaai

A B C

1. Administrasi
 Laporan , sesuai taanggal penyerahan (<5,5-10,>10)
 Kelengkaapan isi laporan (10,7-9,<7unsur)
 Keakuratan Laporan (3,2<2 unsur )
2. Manajerial
 Kelengkapan perencanaan (Mingguan 7-8,2 Mingguan 6,>2 mingguan <6unsur )
 Absensi Rapat Pejabat (>90%,70%-89%,<70%)
 Pengawaasan (5 ktr,3-4 ktr ,<3 unsur )
 Koordinasi Formal (2X+>80%+AL,1X+60-79%+2 unsur ,tidak adaa daan aatau ada rapat
tidak ada admin )
3. Presentasi Kerja & Kreatifitas
 Sesuai APB (3 unsur +>90%, 2 unsur +70%-89%,<2unsur +<70%)
 Peningkaataan Mutu Pelayanan (<2,5%,2,6-5%,>5%)
 Pembuatan Aturaan Kerja (>2 buah,1 buah,tidak ada)
JUMLAH NILAI

Keterangan:

1. Skor penilaiaan masing-masing parameter diteentukan sebagai berikut:

A = 100 = sangat baik (=SS=Sangat Sesuai)
B = 90 = Baik (=S=Sesuai)
C = 80 = Cukup (=KS=Kurang Sesuai)
2. Skor penilaian raataa-rata / jumlah total nilaai ditentukaan berdasarkan raange dengaan kaategori
sebagaai berikut:
A = >95 = Sangat Baik (=SS=Saangat Sesuai)
B = 85-94 = Baik (=S=Sesuai)
C = <85 = Cukup (=KS=Kuraang Sesuai)
 Banjarmasin,..............................

Nama Terang penilai

1. Evaluasi kontrak & perjanjian laainnya

Pemahaman yang baik tentang pengertian perjnjiaan baagi evaluator sangat penting
guna membantu evaluator meenerjemahkaan konsep perjanjian ke dalam laangkaah laangkaah
daan perumusan metode evaluasi yang akan dilaakukaan dalam pelaksanaaan evaluasi ataas
pelaksanaan perjanjiaan kerjasama oleh tim kerjasamaa dengaan pihak ketiga.

Pengertian perjanjian yang dijadikaan acuan daalaam pertunjukan teknis metode

Evaluasi Perjanjian tim kerjasama dengan pihak ketiga adalah, sebagaimana tertuaang dalam
pasal 1338 (1) KUHP yaitu : “semua persetujuan yang di buat secara sah berlaku sebagaai
Undang-Undaang bagi mereka yang membuaatnya “. Kebebaasan berkontrak pada intinya
mengandung pengertian bahwa paara pihak bebas meemperjaanjikaan aapaa saja aasalkaan
tidak bertentaangan dengaan Undang-Undang , ketertibaan umum dan kesusilaan. Lebih jauh
lagi paraa pihak yang membuat kontrak mempunyai possissi yaang setara dalaam
memperjuangkan hak dan kewajiban nya , sehingga menjadi seimbang hak dan kewajiban
diantara mereka. Mengenai sebab dari suatu perjanjian haruslah haalaal , haal ini diatur daalam
pasal 1337 yang menyatakan : “ Suatu sebab adalaah telarang,apabila dilarang oleh Undang-
Undang atau apabila berlawanan dengan kesusilaan atau ketertiban umum”.

Menurut Kamus Besar Baahasa Indonesia evaluasi di artikan sebagai upaya

secara tknis untuk memperoleh gmbaran umum suatu masalaah. Dalam petunjuk teknis ini,
yang dimaksud evaluasi perjanjian dengan pihak ketiga adalah penilaian terhadap perjanjian
antara RSIB dengan pihak ketiga untuk mendapatkan gambaraan umum mengenai:

 Ketaatan terhadap peraturan per Undang-Undang (complince)

 Nilai taambah ekonomi baagi RSIB ( Economic Value Added);
 Pertimbangan manajemen (Maanajement Discretions).


Tujuan

Tujuaan Evaluasi perjanjian Kerjasama dengaan pihak ketiga dimaksudkan sebagi acuan dalam
melaksanakan evaluasi terhadap perjnjian perjanjian yaang dibut RSIB dengan pihak ketiga bagi seluruh
rekanan RSIB sehinggaa diperoleh :
 1. Kualitas informasi hasil evaluasi yaang memadai
2. Keseragaman langkah-langkah pelaksanaan evaluasi.

Ruang lingkup

Ruang lingkup teknik evluasi ini meiputi perencanaan evaluasi, pengumpula dataa, anaalisis
dataa, benchmarking , pembahasan , dn pelaporan. Ruang lingkup evaluasi meeliputi seluruh perjanjian
kerja saama yaang ddibuat oleh RSIB denngn pihak keetiga yaang mengaakibtkan timbulnya hubugan
hukum atau pemanfaataan aset RSIB dilakukan paaling sediit 1(satu) tahun sekali.

Persiapan evaluasi

Persiapan evaaluasi merupakan suaatu ataau tahaapaan kegiatan yang haaruss dilkukaan paada
tahap dimulainya suatu kegiataan evaluasi. Langkah persiapan evaluasi yang harus diperhaatikaan antaara
laain mencaakup kualifikasi personil dan ssusunaan tim evaluator. Petunjuk Teknis Ini mengatur secara
spesifikasi prosedur pemilihaan/penunjukan personil. Prosedur penunjukaan personilevaaluasi mengenaai
penugasan pada kegitn rutin masing-masing Unit kerja

1. Kualifikasi Personil Tim

Dalam proses penunjukan personil yag akan ditugaskan hendaknya diperhaatikaan
persyaratn kualifikasi personil yaang akan ditugaskan. Dikaitkn dengan sifat, pendekatan ddan
metodologi yaang dilakukan , evaluasi perjanjian kerja sama RSIB dengan pihak ketigaa
hendaaknyaa dilaakukan oleh Tim Evaluasi dengan kualifikasi sebaagaai beriku :
 Mempunyai integritas yaang tinggi
 Pejabat struktual dengaan kemaampuaan tekniis di bidang evaluasi yang setaraa
 Memahami konsep dan prinsip-prinsip perjanjian
 Menguasai prosedur da teknik-teknik evaluasi perjanjian
 Memiliki waawasan yang memadai mengenai kondisi-kondisi yang berkaitan dengan isi
perjanjian dan rekanan RSIB
 Mampu berkomunikasi dengan baik secaara lisan dan tertulis
 Dapat bekerja sama dalam tim

Untuk memperoleh kompetensi teeknis yaang diperlukan , sebelum dan selama penugasan
berlangsung,personil tim juga ditingkatkan kompetensi teknisnya meelalui pemberian
arahan/supervisi daan pembekalan.

2. Susunan Tim
 Susunan tim yang akan dibentuk untuk melakukan evaluasi perjanjian kerjasamaa K/L
dengan pihak ketiga di sesuaikan dengan format penugasan yang akan dilakukan .
Susunan Tim Evaaluasi Perjanjian terdiri atas :
a. Penanggung Jawab (Direksi)
b. Penanggung Jaab unit terkait
c. Ketua Tim Kerjasama
d. Anggotaa Tim Kerjasama

Metologi evaluasi

Metodologi yang digunakan dalaam melakukan evaluasi perjaanjian kerjasama RSIB

dengan pihak ketiga dapat berupa reviw dokumen,wawancara,dan observasi.

1. Review dokumen
Review ddokumen merupakan langkaah pertamaa pengumpulan dataa yang dilakuka
dalaam rangkaa memperoleh informasi mengenai ketaatan terhadap isi/klausul perjanjian , nilai
taambaah ekonomi baagi RSIB,daan arah kebijakan manajemen.

2. Observasi
Observasi merupakan teknik untuk mengukur dan menguji perjanjian kerjaasamaa RSIB
dengan pihak ketiga yang dilakukan dengan pengamatan langsung ke unit terkait, gunaa
mendapaatkan jawabaan visual yang sesuai dengan substansi yang di evaluasi.

3. Diklat PMKP
Pembangunan kesehatan dibidang pelayanan langsung seperti Rumah sakit, bertujuan
untuk meningkatkan mutu,cakupan dan efisieensi pelaksanaan rujukan medik dan rujukan
kesehatan secaraa terpdu serta meningkatkaan dan memantaapkan manajemeen pelayanan
kesehatan yang meliputi kegiatan perencanaan , pelaksanaan , pengawasan , pengendalian dan
penilaian.
Sejalan dengan perubahan sosial budaya masyarakat dan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi , peningkatan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan dan
perkembangan informasi yang demikian ceepat dan diikuti oleeh tuntuan masyarakat akan
pelayanan kesehatan yng lebih baik mengharuskan saraana pelayanan kesehatan untuk
mengembangkan diri secara terus menerus seiring dengan perkembangan yang ada pada
masyarakat tersebut. Pengembangan yang dilaksanakan tahap demi tahap berusaha untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dirumah sakit tetap dapat mengikuti perubahan yang
ada.
 Apabila rumah sakit tidak mempersiapkan diri secara lebih baik dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan , maka sarana tersebut akan dijauhi masyarakat dan masyarakat
akan mencari sarana kesehatan alternatif. Untuk itu setiap rumah sakit harus meningkatkan
penampilanya secara terencana sesuaai dengaan kebutuhan dan tuntutan masyarakat agar dapat
terus berkembang.
Salah satu usaha peningkatan penampilan dari masing-masing sarana pelayanan seperti
rumah sakit adalah degan meningkatkan mutu pelayanan di semua unit pelayanan, baik pada
unit pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, ataupun pada unit pelayanan administrasi
dan manajemen melalui program jaminan mutu.
Mutu pelayanan Rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan Rumah
Sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan standar profesi dan standar pelayanan profesi dengan menggunakan potensi sumberdaya
yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serat diberikan secara aman dan
memuaskan sesuai norma, etika hukum dan sosio budaya, dengan memperhatikan keterbatasan
dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen.

Tujuan umum :
Tujuan dari pada kegiatan ini adalah tersusunnya panduan penyelenggaraan pendidikan dan
pelatihan jaminan mutu di Rumah Sakit.
Tujuan khusus :
- Tersusunnya jenis pelatihan sesuai dengan kebutuhan pelatihan.
- Tersusunnya jenis pelatihan jaminan mutu pada setiap profesi/karyawan di rumah
sakit

Pelatihan sebagai bagian pendidikan yang menyangkut proses belajar untuk

memperoleh dan meningkatkan keterampilan diluar system pendidikan yang berlaku
dalam waktu yang relative singkat dengan metode yang lebih mengutamakan pada
praktik daripada teori.

Penilaian kebutuhan adalah suatu diagnose untuk menentukan masalah yang

dihadapi saat ini dan tantangan di masa mendatang yang harus dapat dipenuhi oleh
program pelatihan dan pengembangan. Kebutuhan pelatihan dapat digali dengan
berbagai cari antara lain :

a. Obeservasi di lapangan
b. Mengumpulkan permintaan pelatihan dari para manajer
c. Mengadakan wawancara dengan target peserta, atasan karyawan yang
bersangkutan, bawahannya atau temannya.
d. Diskusi kelompok
e. Kuesioner
f. Permintaan karyawan karena kebutuhan pekerjaan.
g. Tes tertulis
h. Komentar pelanggan

Ada enam langkah sistematis untuk mengetahui/menilai kebutuhan pelatihan yaitu:

a. Mengumpulkan data untuk menentukan lingkup kerja TNA

b. Menyusun uraian tugas menjadi sasaran pekerjaan atau kegiatan dari sasaran yang
telah ditentukan.
c. Mengkur instrument untuk mengukur kemampuan kerja
d. Melaksanakan pengukuran peringkat kemampuan kerja
e. Mengolah data hasil pengkuran dan menafsirkan data hasil pengolahan
f. Menetapkan peringkat kebutuhan pelatihan

Program jaminan mutu melibatkan setiap karyawan yang berada dalam

rumah sakit untuk peningkatan pelayan yang terus menerus dimana karyawan akan
memenuhi kebutuhan standar dan harapan dari pelanggan, baik pelanggan intern
ataupun ekstren. Hal ini adalah suatu metode yang mengkombinasikan teknik
manajemen, ketrampilaan teknik, dan pemanfaatan penuh potensi sumber daya
manusia dalam organisasi rumah sakit.

Tata laksana

Terdapat 8 dimensi mutu layanan kesehatan yaitu :

a. Kompetensi Teknis
b. Akses
c. Efektifitas
d. Hubungan antaar rekan kerja
e. Eisien
f. Kelangsungan pelayanan

Program pendidikan dan pelatihan karyawan dalam jaminan mutu rumah sakit :

1. Direksi
a. Direktur utama
Direktur Rumah Sakit mengikuti pelatihan perumahsakitan meliputi
kepemimpinan, Kewirausahaan, Rencana Strategis bisnis, Rencana Aksi
Strategis, Rencana Implementasi dan Rencana Tahunan, Tatakelola runah
sakit, Standar Pelayanan Minimal, Sistem Akuntabilitas, Sistem Remunerasi
Rumah Sakit, Pengelolaan Sumber Daya Manusia.
b. Wakil Direktur Medis
Wakil Direktur telah mengikuti pelatihan perumah sakitan meliputi
Kepemimpinan, Kewirausahaan, Rencana Starategis bisnis, Rencana Aksi
Strategis, Rencana Impelentasi dan Rencana Tahunan, Tata kelola Rumah
 sakit, Standar Pelayanan Minimal, Sistem Akuntabilitas, Sistem Remunerasi
Rumah sakit, dan pengelolaan Sumber Daya Manusia.
c. Wakil Direktur Umum dan Keuangan
Wakil direktur Administrasi Umum telah mengikuti pelatihan
Kepemimpinan dan Kewirausahaan, Rencana Aksi Strategis, Rencana
Implementasi dan Rencana Tahunan, Sistem Rekruitment Pegawwai,
Laporan Pokok Keuangan, Akuntansi, Rencana Bisnis Anggaran, Sistem
Informasi dan Sistem Remunerasi.

Berikut adalah pelatihan managemen

 Pelatihan Total Quality Manajemen.

 Pelatihan Faasilitator Gugus Kendali Mutu.
 Pelatihan Manajemen Strateji RS
 Pelatihan Teknik Dokumentasi Standar Pelayan Mutu RS
 Pelatihan Standar Asuhan Keperawatan.
 Pelatihan Akreditasi Rumah Sakit
 Pelatihan Sumber Daya Manusia.
 Pelatihan Manajemen Pimpinan RS
2. Staf Medis
a. Dokter jaga UGD/IPI/ruangan
Minimal telah mengikuti pelatihan ATLS/ACLS/kegawatdaruratan khusus
untuk dokter jaga IPI harus sudah mengikuti pelatihan FCCS
b. Dokter Spesialis
3. Perawat
a. Keperawatan
b. Perawat UGD dan paviliun
Minimal tlah mengikuti pelatihaan PPGD/BLS/BTLS/BCLS
c. Perawaat IPI/OK/UPPA
4. Laboratorium
Ikut dalaam seminaar/workshop management mutu laaboratorium dan pelatihn
phlebotomy yaang diselenggaaraakaan oleh ILKI,PATELKI daan PDSPATLIN
5. Radiologi
Ikut aktif daalam kegiatan PARI (Persatuaan Radiolografer Indonesia)
6. Faarmasi
-IHT SPO
7. Rekam medis
-Pelatihaan ICD 10
-Pelatihan Mutu Rekam Medis
8. Administrasi
-IHT SPO
-semiar sesuai dengaan perkembangan ilmu di bidang masing-masing
Dokumentasi
1. Sebelum mengajukan pelaatihan peserta mengajukan proposal
2. Peserta meengikuti pelatihan
3. Peserta meembuat laporan setelah 2 minggu mengikuti pelatihaan dan
sertifikat di serahkaan ke diklat
4. Peserta menssosialisasikan hasil pelatihaan/seminar.

K. program PMKP di unit kerja

Unit kerja mempresentasikan pelaksanaaan kegiataan-kegiataan PMKP berikut:

1) Kinerja Unit
2) Kinerja Staf
3) Insiden Keselamataan Pasien

Berikut uraaian nya :

1) Kinerja Unit
a) Sasaran Mutu/Indikator Mutu
b) Hasil survey kepuasan pelanggan
c) Produktifitas unit (efektivitas &efisiensi Unit)

Keterangan:

a) Sasaran Mutu / Indikator Mutu

Sasaran Mutu / Indikator Mutu diambil berdasarkaan
indikator Unit yang sudah dipilih dan ada pada pedoman PMKP
RSIB (mengacu kepada Standar Pelayanan Minimaal
Depkes(2008) dan apat ditambah oleh unit demi peningkataan
mutu dan keselamatan pasien) semua indikator kemudian
dilakukan grading untuk memilih prioritas utama yang akan
dilakukan peningkatan melalui konsep PDSA.
 Plan (p)
o Saasaran Mutu /Indikator Mutu diambil
berdasarkan indikator Unit yang sudah dipilih dan
adaa padaa pedoman PMKP RSIB (mengacu
kepada standar pelayanaan Minimal
Depkes(2008)daan dapat ditaambah oleh unit
 demi peningkataan mutu dan keselamaatan pasien
).
o Grading untuk menentukan prioritas utama
indikator dilakukaan dengan menyaring indikator
mana yang paling 1. Cenderung bermasalah 2.
Risiko tinggi 3. Biaya tinggi atau dengaan
graading K3 RSIB.
 Do (D)
o Pengumpulan indikator menggunakan form
pencatatan dan pelaporan.
o Validasi indikator dengan menggunakan form
pencatatan dan pelaporan yang di buat , sudah
sekaligus melakukan validasi indikator melalui
pengumpulan dan pencatatan indikator oleh 2
pengambil data yang berbeda.

Formulir pencatatan daan pelaporan PMKP RSIB

Unit Kerja :

Bulan :

Pengambilan data 1 : TTD:

Pengambilan data 2 : TTD:

Penanggung Jawab : TTD:

No Nama Indikator Sasaran Target Capaian Keterangan TTD

  Study (S)
o Analisa indikator dengan caraa membandingkan
dengan waktu pengambilan sebelumnya maka
akan dapat informasi apakah terjadi peningkatan /
penurunan / tetap.
 Action (A)
o Dilakukan perbaikan atau peningkatn melalui orm
PDSA
o Indikator lain juga dilakukan PDSA setelah
indikator prioritas memenuhi target yang mengacu
kepada standar.

FFORM PDSA

No Data Targe Metode Hasil METODDE WAKTU PENANGGUNG KETEERAN

sasaraan t untuk pencapaian PERBAIKA PELAKSANAA JAWAB GAN
peningkata sasara mencapai (D) N N PERBAIKAN
n n sasaran (pelatihan (A)
(indikator (p) (p) dan
mutu) (p) pendidikan
dll)
(S)

Keterangan langkah-langkah P-D-S-A :

a. Langkaah 1. Menentukaan tujuan daan sasaran Plan (P) lihat indikator mutu unit
 Tujuan daan sasaran yang akan dicapai didasarkaan pada kebijakan yang di tetapkan
Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleeh kepalaa RS aatau kepala Divisi. Penetapan saasaraan
didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi. Saasaraan ditetapkan secaraa konkret
daalam bentuk angka,harus pula diungkakpan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada
semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak di capai oleh penyebaran
kebijakan dan tujuan , semakin rinci informasi.

b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapaai tujuan Plan (P)

Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai
metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional,berlaku untuk semua
karyawan daan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalaam
menetapkan metode yang akan digunaakan perlu adaa diikuti dengan penetapan standar kerja yang
dapat diterima dan dimengerti oleeh semua karyawan.

c. Langkah 3. Melaksanakaan pekerjaan Do (D) (Hasil Pencapaian)

Dalaam pelaksanaan pekerjaan , selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja
mungkin tidak dapat mengikuti yang selalu dapat beerubah. Oleh karena itu, keterampilan dan
pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang di timbul
dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.

d. Langkah 4. Mempelajaari akibat pelaksanaan Study (S) ( misal dengan menyelenggarakan

pendidikan dan latihan)

Manajer atau atasan perlu memeriksa dan mempelajari apakah pekerjaan dilaksanakan
dengan baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan
mengikuti standar kerja,tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan . hal yang harus disampaikan
kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah
penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan , maka kebijakan dasar,tujuan,metode
(staandar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh
manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan
pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya. Metode untuk mencapai tujuan yang
dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program
pelatihan para karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.

e. Langah 5. Mengambil tindakan yaang tepat Action (A)

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan.

Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus di temukan
untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangaan. Menyingkirkan
faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting
dalam pengendalian kualitas pelayanan.
 Konsep PDSA dengan kelima langkaah tersebut meruppakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayaanan yang akan di capai diperlukan
partisipasi semua karyawan , semua bagian dan semua proses . partisipasi semua karyawan dalam
pengendalian kualitas pelayanan diperlukaan kesungguhan (sincerety) , yaitu sikap yang menolak adanya
tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat yang
semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkaan bukan hanya
sasaran yang akan di capai,melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaaran tersebut.\

Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis kelompok karyawan
yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kuaalitas pelayanan daalam kelompoknya.
Paartisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak
hanya terhadap output,tetapi terhadap hasil setiap proses . proses pelayanan akan menghasilkan suatu
pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap
tahapan dari proses. Dimaana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan,kerjasama
yang baik antara kelompok karyawan dengan manajemen,sebagai tanggung jawab bersama untuk
menghasilkaan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.

b) Hasill survey kepuasan pelanggan

Hasil survey kepuasan pelanggan daapaat masuk kedalaam

salah satu sasaran mutu/indikator mutu diatas atau dilaporkan terpisah
sesuai unit.

c) Produktifitas unit ( Efektivitas & efisien Unit)

Produktifitas unit daapat di masukkan kedaalam saalaah satu

indikator mutu atau sasaran mutu. Contoh untuk produktifitaas unit
rawat inap : BOR untuk ruangan (data dapat berkoordinasi dengan
unit medical record).

Produktifitas unit bertujuan untuk melihat efektivits dan efisien unit

tersebut.

2) Kinerja staff

Pimpinan unit mengevaluasi kinerja staff yang ada di unitnya termasuk

didalamnya evaluasi dokter,perawat,tenagaa professional kesehatan lainnya
(raadiografer,analis,farmasist,nutrisionist dll) serta tenaga staf/pelaksana orm
penilaian kinerja staf. Pengisian form kinerja staf dilakukan oleh pimpinan unit
dengan ber koordinasi dengan bagian komdis,komkep&SDI.
 LAPORAN PENILAIAN DOKTER

NAMA
LENGKAP
(termasuk gelar)
SPESIALISASI
PERIODE

PELAYANAN PASIEN
Jumlah pasien Jumlah kesehatan Kontribusi

Rawat Jalan
Rawat Inap
ALOS
TINDAKAN(sesuai kompeteensi merujuk keselamatan pasien risiko tinggi,efektifitas,efisiensi)

TINDAKAN (sesuai kompetensi merujuk keselamatan pasien,risiko tinggi,efektifitas,efisiensi)

COSTOMER VOICE
Jumlah komplain Pasien
dari pasien
Jumlah Pasien
Komplimen dari
pasien

LAPORAN KLINIS
Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Pasien Meninggal Pasien
Dalam 24 Jam Pasien
Dalam 48 Jam Pasien
Pasien
Infeksi INOK
 FORMULIR KAAJIAN PROSES EVALUASI TENAGA STAF
Nama Tangg Ijin,pendidikan,pe Dokumen Tanggung jawab Evaluasi Paling sedikit Anggota staf Potensi Perila
atau al ngalaman,terdoku memuaat ditetapkan di uraian kemampuan 1 tahun sekali yang keterampi ku
kateg diang mentasi:informasi salinan (copy) tugas saat diangkat melaksanakan evaluasi memberikan lan
ori kat diverikasi dari ijin uraian tugas saat dilakukan dan layanan
staf sumbernya pendidikan,pe diangkat terdokumenta kepada pasien
ngalaman si di latih dan
mempunyai
kompetensi
melakukan
teknis
resusitasi

FORMULIR KAJIAN PROSES EVALUASI TENAGA KEPERAWATAN

Nama Tanggal Ijin Dokumen memuat Tanggung Evaluasi Paling sedikit Anggota staf yang Jumlah
atau diangkat terbaru,kompetensi salinaan (copy) ijin jawab kemampuan 1 tahun memberikan kompl
kaateg terbaru,penddidikan, terbaru,kompetensi ditetapkan di melaksanakan sekaali laayanan kepada ain
ori pengalaman,terdoku terbaru,pendidikan,pen uraian tugas uraian tugas evaluasi paasien dilatih dari
staaf meentasi:Inormasi galaman saat diangkat dilakukan dan mempunyai pasien
utaama (seperti : daan kompetensi
STR/SPK) terdokumenta melakukaan
diveriikasi dari si teknis resusitasi
sumbernya
 FORMULIR KAJIAN PROSES EVAALUASI TENAAGA KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
(Radiografer,analis,Nutrisionis,Farmasis,Psikolog dll)
Nama atau Tanggal Ijin terbaru,kompetensi Dokumen Tanggung Evaluasi Paling sedikit Anggota staf Jumlah
kaategori diangkat terbaru,penddidikan,pe memuat jawab kemampuan 1 tahun yang komplain dari
staaf ngalaman,terdokumee salinan (copy) ditetapkan di melaksanakan sekaali memberikan pasien
ntasi:Inormasi utaama ijin uraian tugas uraian tugas evaluasi laayanan
(seperti : STR) terbaru,kompe saat diangkat dilakukan kepada
diveriikasi dari tensi daan paasien dilatih
sumbernya terbaru,pendid terdokumentas dan
ikan,pengalam i mempunyai
an kompetensi
melakukaan
teknis
resusitasi

3) Insiden Keselaamaatan Pasien (IKP)

Insiden Keselamatan Pasien dilaporkan oleh sta yang

menemukan/mengalami/mengetaahui melalui form IKP untuk
KPC,KNC,KTC,KTD atau sentinel (form terlampir). Pimpinan unit merangkum
laporan-laporan insiden keselamataan pasien (IKP) diunitnya sebelum diteruskan
ke tim KPRS menggunakan form rekapitulasi IKP unit.
 Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS

Rumah Sakit.................................

RAHASIA,TIDAK BOLEH DI FOTOCOPY,DILAPORKAN MAXXIMAL 2X24 JAM

LAPORAN INSIDEN

(INTERNAL)

I. DATA PASIEEN
Nama :
............................................................................................

No MR : .............................. Ruangan : .....................................

Umur* : 0-1 bulan > 1 bulan-1 tahun

>1 tahun-5 tahun > 5 tahun-15 tahun

>15 tahun-30 tahun >30 taahun-65 tahun

>65 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki perempuan

Penanggung biaya pasien :

Pribadi Asuransi Swasta

ASKES Pemerintah Perusahaan*

JAMKESMAS JAMKESDA

Tanggal Masuk RS : ....................................... jam

..................................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden :
Tanggal : ................................................... jam
...............................................
2. Insiden : ..................................................................
3. Kronologis Insiden : ...................................................................................................
...................
................................................................................................................................
....................
...........................................................................................................................................

4. Jenis Insiden* :

Kejaian Nyariss Cedera / KNC (Near miss)

Kejadian Tidak Cedera / KTC ( No Harm)

Kejadian Tidak Diharapkan / KTD ( Adverse Event) / Kejadian Sentinel Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan : Dokter / perawat / petugas lainnya
Pasien
Keluarga / pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain
.....................................................................................(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

Pasien
Lain-lain
.......................................................................................(sebutkan)
Mis : Karyawan / pengunjung / pendamping / keluarga pasien,lapor ke K3 RS.

7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien IGD
Lain-lain
.........................................................................................(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ..............................................................
(sebutkan)
(Tanggal pasien berada )
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyaakit / spesialisasi)
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasi
Obsetetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anestesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin daan Subspesiaalisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lain-lain .........................................................................................................
(sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ......................................................................
(sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

Kemaatian
Cedera Irreversibel/Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

.....................................................................................................................
............
......................................................................................................................
...............
......................................................................................................................
...............
13. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dari :
.......................................................................................................................
Dokter
Perawan
 Petugas lainnya
......................................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan / dan Langkah / tindakan apa yang telah diaambil pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
.........................................................................................................................................

Pembuatan Laporan :................. Penerima Laporan :..................

Paraf :................. Paraf :...................

Tgl Terima :................. Tgl Lapor :...................

Grading Risiko kejadian* ( Diisi oleh atasan pelapor ) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB * = pilih satu jawaaban

Lampiran 2 : Formulir Laporan Kondisi Potensial Cedera (KPC)

Formulir Laporan KPC ke Tim KP di RS

Rumah Sakit.........................................

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY,DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM

Laporan Kondisi Potensial Cedera (KPC)

(INTERNAL)

 Tanggal dan Waaktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC) :

Tanggal : ......................................................................................... Jam
.........................................

 KPC :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................

 Orang pertama yang melaporkan insiden*

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain
........................................................................................................................(sebutkan)

 Lokasi diktehaui KPC

..........................................................................................................................(sebutkan)

 Unit / Departemen terkait KPC

...........................................................................................................................(sebutkan)
 Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi kondisi potensi cedera selama ini ?
..................................................................................................................................................
..............
...................................................................................................................................................
...............
....................................................................................................................................................
.................

 Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri dari :
.......................................................................................................................................

Dokter
Perawat
Petugas Lainnya
.........................................................................................................................................

 Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain ?*

Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kondisi yang sama ?
..........................................................................................................................................................
.........
..........................................................................................................................................................
.........

Pembuat laporan : Penerima Laporan :

..................................... .....................................

Paraf : Paraf :
..................................... .....................................

Tgl Terima : Tgl Lapor :

....................................... ......................................
 Form rekaoitulasi IKP unit

No Nama Insiden Unit/Departemen

KPC KNC KTC KTD SENTINEL STANDAR
Lokasi Tindak Ket
lanjut

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada
Hasil rangkuman kemudian dilakukan tindak lanjut
a) KPC dilakukan Investigasi sederhana oleh pimpinan unit kemudian dilakukan perbaikan
(bila buntu, maka dilanjutkan ke tim KPRS)
b) KNC,KTCC dan KTD dilakukan grading untuk IKP.
c) Sentinel dilakukan Root Cause Analys oleh tim KPRS.

L. Program-2 spesifik

PROGRAM
Nama Program Keterangan Unit
Program Peningkatan 11 Indikator klinis, 9 Indikator
Mutu dan Keselamatan manajemen, 5 Profil indikator
Pasien international library, indikator Direksi-Unit
SKP,RCA,FMEA,IKP. (unit kerja)
Indikator mutu dan keselamatan pasien,
manajemen resiko, penilaian kinerja
(RS,Unit,Staf), APB,
Program Ada program keamanan yang aktif di
keselamatan/keamanan laboraturium dengan tingkatan sesuai
laboraturium dengan resiko dan kemungkinan bahaya
dalam laboraturium. Program ini
mengatur praktek keamanan dan langkah-
langkah pencegahan bagi staf
laboraturium, staf lain dan pasien apabila
berada di laboraturium. Program
laboraturium ini di koordinasi oleh
manajemen program keamanan/
keselamatan rumah sakit. Program Laboraturium-K3
keamanan laboraturium termasuk :
a. Kebijakan dan prosedur tertulis
yang mendukung pemenuhan
standar dan peraturan.
b. Kebijakan dan prosedur tertulis
untuk penanganan dan
pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya
c. Tersedianya perlatan keamanan
sesuai praktek di laboraturium
dan untuk bahaya-yang dihadapi.
Orientasi bagi semua staf
laboraturium untuk prosedur dan
praktek keamanan kerja.
d. Pendidikan- (in service education)
untuk prosedur-prosedur baru dan
pengenalan bahan berbahaya yang
 baru dikenali/diperoleh
Program pengelolaan Program pengelolaan peralatan
peralatan laboraturium laboraturium meliputi : a. Seleksi dan
pengadaan perlatan. b. Indentifikasi dan
inventarisasi peralatan. c. Asesmen
penggunaan peralatan melalui
inspeksi,tes,kalibrasi dan pemeliharaan.
d.monitoring dan melaksanakan catatan
bahaya peralatan,penarikan
peralatan,insiden-yang harus dilaporkan,
problem dan kegagalan-kegagalan. e.
Mendokumentasikan program
pengelolaan. Frekuensi tes,pemeliharaan,
da kalibrasi berhubungan dengan
penggunaan peralatan laboraturium dan
pencatatan riwayat pemakaian.
Program kontrol mutu Prosedur kontrol mutu termasuk : a)
laboratorium klinik validasi metode tes untuk
akurasi,pesisi,rentang yang dapat
dilaporkan b) surveilens harian atas hasil
oleh staf koreksi yang cepat bila di
jumpai ada kekurangan d) pengetesan
reagensia Dokumentasi dari hasil dan
langkah-langkah koreksi
Program pengelolaan keamanan radiasi
termasuk : a) Kebijakan dan prosedur
tertulis yang meenunjang kesesuaian
dengaan standar, undang-undang dan
peraturan yang berlaku. B) kebijakan dan
Program keamanan prosedur tertulis untuk penanganan dan
raadiassi yang sesuai pembuangan bahan infeksius dan Radiologi K3
dengan risiko daan berbahaya c) ketersediaan alat pelindung
antisipasi baahaaya diri yang sesuai dengan praktek dan
antisipasi bahaya yang dihadapi d) ada
orientasi bagi staf radiologi dan
diagnostik imajing untuk prosedur dan
praktek keselamatan kerja e) ada
pendidikan/pelatihan inhouse untuk
prosedur baru atau adanya bahan
berbahaya yang baru diketahui dan di
gunakan
Program pengelolaan Program pengelolaan peralatan radiologi
peralaataan radiologi dan diagnostik imajing berisi : a)
dan diagnostik imajing pemilihan dan pengadaan peralatan.b)
identifikasi dan inventarisasi peralatan Radiologi-Logistik
asesmen penggunaan peralatan melalui
 inspeksi,testing,kalibrasi,perawatan
c)monitoring dan bertindak terhadap
laporan peralatan bila ada peringatan
bahaya-penarikan kembali,laporan
insiden,masalah dan kegagalan d)
mendokumentasi program pengelolaan
Program kontrol mutu Prosedur kontrol mutu termasuk : 1.
pelayanan raadiologi dan Validasi-metode tes yag di gunakan
diagnostik imajing untuk akurasi dan presisi 2. Pengawasan
harian hasil pemeriksaan imajing oleh
staf radiologi yang kompeten 3. Langkah Radiologi
perbaikan cepat bila di tentukan
kekurangan-(deficiency) teridentifikasi 4.
Pegetesan reagensia dan larutan 5.
Pendokumentasian hasil dan langkah-
langkah perbaikan.
Komponen :
a). Identifikasi risiko
Program maanajem b). Menetapkan prioritas risiko Tim KPRS
risiko c). Pelaporan tentang risiko
d). Manajemen risiko (RCA& FMEA)
e). investigasi KTD
f). Manajemen klaim-klaim yang terkait
Kemampuan rumah sakit untuk melayani
pasien terkait langsung dengan
kemampuannya menarik dan
mempertahankan staf yang bermutu dan
kompeten. Pimpinan mengakui bahwa
daripada rekrutmen,maka
mempertahankan (retensi) staf
memberikan manfaat jangka panjang
Program seragam dalam yang lebih besar. Retensi meningkat jika
melaksanakan pimpinan mendukung peningkatan
rekruitmen,retensi,penge kemampuan staf melalui pendidikan
mbangan dan pendidikan berkelanjutan. Dengan demikian,
berkelanjutan bagi pimpinan berkolaborasi dlam SDI
semua staf merencnakan dan melaksanakan program
dan proses yang seragam terkait dengan
rekruitmen,retensi,pengembangan dan
pendidikan berkelanjutan untuk setiap
jenis/kategori staf. Program rekruitmen
rumah sakit mempertimbangkan
pedoman yang dipublikasikan seperti di
World Health Organization (WHO),
International Council of Nurses dan
World Medical Assocation
 Menetapkan jenis,kemungkinan dan
konsekuensi dari bahaya,ancaman dan
kejadian : a) menetapkan pesan rumah
sakit dalam kejadian tersebut b) strategis
komunikasi pada kejadian c) pengelolaan
kegiatan klinis pda waktu
Program penanganan kejadian,termasuk alternatif tempat e)
kedaduratan pelayanan ; identifikasi dan penguasaan
peran dan tanggung jawab staf pada K3
waktu kejadian f) 174 Standar Akreditasi
Rumah Sakit proses untuk mengelola
keadaan darurat/kedaruratan bila terjadi
pertentangan antara g) tanggung jawab
staf secara pribadi dengan tanggung
jawab rumah sakit dalam hal penugasan
staf untuk pelayanan pasien
Rencana Kerja & Tim KPS
Anggaran
Program vaksinasi dan
Imunisasi
 Keselamatan & keamanan
 Bahan berbahaya
Program manajemen  Manajemen emergensi IPS-K3
risiko fasilitasi  Pengamanan kebakaran
 Peralatan medis
 Sistem utilitas
 Penggunaan APD
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko
infeksi yang didapat dan di tularkan
diantara pasien,staf,tenaga profesional
kesehatan,tenaga kontrak ,tenaga
Program pencegahan sukarela,mahasiswa dan pengunjung. Tim PPI
dan pengendalian infeksi Program akan efektif apabila mempunyai
pimpinan yang di tetapkan, pelatihan staf
yang baik , metode untuk
mengidentifikasi dan proaktif pada
tempat berisiko infeksi,kebijakan dan
prosedur yang memadai, pendidikan staf
dan melakukan koordinasi ke seluruh
rumah sakit.
Orientasi itu meliputi isi organisasi, misi
program orientasi bagi Departemen atau pelayanan klinik, Diklat
staf di Departemen cakupan pelayanan yang tersedia,
kebijakan dan prosedur terkait dengan
penyediaan pelayanan
Program hand hygiene Mengikuti standar WHO SKP-Keperawatan-
yang efektif Komdis
Program kesehatan dan Program kesehatan dan keselamatan staf SDI
keselamatan penting untuk menjaga kesehatan
staf,kepuasan dan poduktifitas.
Keselamatan staf juga menjadi bagian
dari program mutu rumah sakit dan
program keselamatan pasien. Bagaimana
rumah mengarahkan dan melatih
staf,menyediakan tempat kerja yang
aman, pemeliharaan peralatan biomedikal
dan peralatan lainnya, mencegah dan
mengontrol infeksi yang terkait dengan
asuhan kesehatan dan kesejahteraan staf.
Program Kesehatan dan Keselamatan staf
dapat dilakukan di rumah sakit atau
menjadi bagian integral dari program
eksternal. Apapun staf dan struktur
program,staf memahami bagaimana
melapor dan menangani dan menerima
konseling dan menindak lanjuti cidera
seperti tertusuk jarum,tertular penyakit
infeksi,identifikasi resiko dan kondisi
fasilitas yang mungkin menciderai dan
masalah kesehatan dan keselamatan
lainnya. Program dapat juga
menyediakan pemeriksaan kesehatan
prakerja, program imunisasi dan
pemeriksaan kesehatan
berkala,pengobatan untuk penyakit akibat
kerja,seperti cidera punggung,atau cidera
lainnya. Desain program termasuk
masukan staf dan mengambil sumber
klinis pada rumah sakit maupun yang di
masyarakat
“perencanaan rumah sakit
menggabungkan masukan dari berbagai
sumber,termasuk : a) para praktisi
kesehatan b) para pimpinan dan manajer
rumah sakit c) pihak luar rumah sakit
yang membutuhkan data atau informasi
tentang operasional dan pelayanan rumah
Program manajeemen sakit. MKI
informasi Perencanaan juga memasukkan misi
rumah sakit,pelayanan yang
diberikan,sumber daya,akses teknologi
yang dapat dicapai dan dukungan
 komunikasi efektif diantara pemberi
pelayanan .
Prioritas kebutuhan informasi dari
sumber-sumber mempengaruhi strategi
manajemen informasi rumah sakit dan
kemampuan mengimplemeentasikan
strategi tersebut. Strategi tersebut sesuai
dengan ukuran rumah sakit,kompleksitas
pelayanan,ketersediaan staf terlatih,dan
ssumber daya manusia serta teknikal
lainnya. Perencanaan yang komprehensif
dan meliputi seluruh departemen dan
pelayanan yang ada di rumah sakit.
Perencanaan untuk manajemen informasi
tidak memerlukan suatu perencanaan
informasi tertulis formal tetapi perlu
bukti suatu pendekatan yang terencana
yang meengidentifikasi kebutuhan rumah
sakit akan informasi
Program MDGs PONEK dan TB DOTS Tim PONEK daan
TB DOTS

Program harus diuraaikan dalam bentuk Kerangka Acuan Prograam (TOR) dan tidak hanya
berbentuk time table
 Ditandatangani oleh Kepala Unit Kerja dan Direktur RS
 Format program :
 Pendahuluan
 Latar belakang
 Tujuan umum dan tujuan khusus
 Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
 Cara melaksanakan kegiatan
 Sasaran
 Jadwal pelaksanaan kegiatan
 Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
 Pencatatan,pelaporan dan evaluasi kegiatan
 BAB V

METODE

Tahun 1986 Deming kembali memperkenalkan shewart cycle . dia menyatakan cycle itu
berasal dari versi 1950. Figure 7 menggambarkan prosedur tersebut untuk melakukan peningkatan. Dia
menyatakan “banyak langkah mungkin memerlukan panduan metode statistic untuk ekonomi,percepatan
dan perlindungan dari kesimpulan salah terhadap kesalahan percobaan dan pengukuran akibat dari
interaksi”.

Di seminar 4 hari pada tahun 1980, Deming mempresentaasikan versi miliknya. Beliau jga
menginginkan peserta dari barat yang menggunakan versi Plan, Do Chek dan Action adalah tidak tepat
karena dalam bahasa inggris kaata “Chek” berarti “to hold back” atau menahan. Deming menyaatakan
“.....dengan yakin untuk meenyeebunya PDSA, kurang tepat PDCA”

Figure 7 – shewhart Cycle: Deming 1986

What could be the most important accomplishments of

the team? What changes might be desirable? What
data are available ? are new observation neded ? if yes,
plan a change or test. Decide how to use the
observations

4
Study the results. What did
we learn? What can we 2
predict Carry out the change or test decided
upon,preferably on a small scale

Observe the effects of the change or

test

Step 5. Repeat step 1, with knowledge accumulated

Step 6. Repeat step 2, and onward

 Deming memodifikasi lagi shewhart cycle pada tahun 1993 dan menyebutnya shewhart cycle untuk
pembelajaran daan meningkatkan – PDSA cycle. Deming menjelaskan hal tersebut sebagai alur diagram
untuk pembelajaran dan peningkatan dari sebuah produk atau sebuah proses dan diilustrasikan di figure 8.

Figure 8- PDSA Cycle: Deming 1993

Plan a change or test, aimed at
improvement

Act – Adopt the change, or

abandon it, or run though the
cycle again
P

A D Do – Carry out the change or test (

preferably on a small scale)
S

Study- the result, what did we learn?

What went wrong

Pada tahun 1987 Moen dan Nolan mempresentasikan semua strategi peningkatan proses
menggunakan cycle modifikasi Deming tahun 1986. Tahap planning dari cycle peningkatan memerlukan
prediksi dan teori yang berhubungan. Tahap ketiga membandingkan data observasi dengan prediksi sebagai
dasar untuk pembelajaran. Langley,Nolan and Nolan memperhalus cycle peningkatan dan menyebut nya
cycle PDSA, hal ini tergambar pada figure 9. Penggunaan kata study di fase ketiga menekankan bahwa
tujuan dari fase ini adalah untuk membangun pengetahuan baru. Ini tidak cukup untuk menentukan bahwa
perubahan dihasilkan di peningkatan selama tes tertentu. Selama pengetahuan dibangun,maka dibutuhkan
untuk dapat memprediksi apakah perubahan akan didapat di peningkatan pada kondisi-kondisi yang
berbeda yang akan di temui dimasa depan. Mereka menambahkan tiga pertanyaan dasar untuk menunjang
cycle PDSA:
1. Apa yang akan kita capai?
2. Bagaimana kita tahu bahwa perubahan yang kita inginkan ada di proses peningkatan ?
3. Perubahan apa yang dapat kita buat yang akan membeerikan hasil di proses peningkatan?

Langley,Moen,Nolan,NolanNorman, and Provost mengkombinasikan tiga pertanyaan dengan cycle

PDSA untuk membentuk model API untuk peningkatan (lihat figure 10 ). Tiga pertanyaan
menjelaskan tujuan,pengukuran dan kemungkinan perubahan-perubahan. 72 konsep perubahan
diberikan untuk menunjukan titik awal menggunakan cycle PDSA untuk
mengembangkan,menguji,mengimplementasi dan menyebarkan perubahan di dalam peningkatan.
Model tersebut dapat digunakan untuk meningkatkan proses,produk dan jasa pelayanan di banyak
organisasi, sebaik dengan peningkatan aaspek salah satu upaya secara personal. Model tersebut
bertujuan untuk menyeimbangkan hasrat dan penghargaan dari mengambil tindakan dengan
bijaksana dari pembelajaran yang hati-hati sebelum mengambil tindakan.

Figure 99-PDSA Cycle 1994

Act Plan

-what changes are to - objective

Be made ? - Questions and predictions
Next cycle ? - Plan to carry out the cycle
(who,what,where,when)

Study DO
-complete the analysis of - carry out the plan
The data - Document problems and
-compare data to unecpected observation
Predictions - begin analysis of the data
-summarize what was learned
Figure 10 – Model for Improvement 1996,2009

Model for Improvement

What are we trying to
accomplish ?
How will we know that a
change is an improvement?
What change can we maake
that will result in
improvement?

Act Plan

Study Do

Model ini sangat luas aplikasinya dan mudah untuk dipelajari serta ddi gunakan. Model
mendukung usaha peningkatan didalam jangkauan penuh dari yang sangat tidak formal sampai ke
yang paling kompleks.
Kesimpulannya bahwa PDCA,PDSA dan model untuk peningkataan memiliki metode akar
ilmiahnya masing-masing dan filosofi pengetahuan yang telah berkembang lebih dari 400 tahun.
Model untuk peningkatan dipercaya merupakan evolusi dari cylce PDCA. Pengalaman model
tersebut sejak di kembangkan dari tahun 1994 menunjukkan bahwa model tersebut :
 Dapat di aplikasi untuk semua tipe organisasi dan semua grup serta tingkatan di dalam
organisasi
 Memperlihatkan kerangka kerja untuk aplikasi dari metode peningkatan dan alat penunjuk
dari teori pengetahuan.
 Memperkuat perencanaan yang beersumber kepada teori
 Teori mengarahkan kepada pertanyaan yang sesuai yang menjelaskan dasar peembelajaran.
 Pertanyaan mengarahkan kepada prediksi yang menuntun pengguna dalam mengidentifikasi
data penting,metode dan alat untuk menjawab pertanyaan relatif dari teori yang ddigunakaan
 Mengembaangkan dan memperkuat proses pembelajaran deduktif dan induktif yang
berulang
 Membiarkan rencana rancangan beradaptasi sebagai pembelajaran yang terjadi.
 Menaampilkan cara sederhana seseorang untuk memperkuat diri mereka sendiri dalam
mengambil tindakan yang menuju hasil yaang berguna di dalam pembelajaran tradisi
pragmatis.
 Memfasilitasi penggunaan kerja tim untuk membuat peningkatan.
 BAB VI
PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan dan pelaporan adalah indikator keberhasilan suatu kegiatan. Tanpa ada pencatatan dan
pelaporan,kegiatan atau program apapun yang dilaksanakan tidak akan terlihat wujudnya. Output dari
pencatatan dan pelaporan ini adalah sebuah data dan informasi merupakan sebuah unsur terpenting dalam
sebuah peningkatan mutu, karena data dan informasilah yang berbicara teentang keberhasilan atau
perkembangan program mutu.
Inti dari manajemen mutu adalah ketersediaan data yang sahih dan dievaluasi sesuai standar
keilmuan yang ada , sehingga diharapkan terciptanya sebuah informasi yang akurat, representatif dan
reliable yang dapat di jadikan pedoman dalam penyusunan perencanaan peningkatan mutu pelayanan.
Setiap penilaian indikator mutu akan menghasilkan data. Data yang dihasilkan perlu di catat,dianalisis dan
dibuat laporan.data yang disajikan adalah informasi tentang pelaksanaan penilaian indokator mutu dan
perkembangan masalaah penilaian mutu. Informasi yang ada perlu di bahas,di koordinasikan,diintegrasikan
agar menjadi pengetahuan bagi semua staf.
Sistem pencatatan dan pelaporan peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah kegiatan
pencatatan dan pelaporan indikator mutu rumah sakit ,indikator mutu unit kerja dan indikator keselamatan
pasien. Tujuan sistem pencatatan dan pelaporan peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah agar
semua data hasil keegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat dicatat serta di laporkan ke
jenjang diatas nya sesuai kebutuhan secara benar,berkala dan teratur , guna menunjang pengelolaan upaya
kesehatan masyarakat.
 Tujuan umum
Meningkatkan kualitas manajemen puskesmas secara lebih berhasil guna dan berdaya guna melalui
pemanfaatan secara optimal data SP2TP dan informasi lain yang menunjang.
 Tujuan khusus
1. Sebagai dasar penyusun perencanaan rumah sakit
2. Sebagai dasar penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan pokok rumah sakit
3. Sebagai dasar pemantauan dan evaluasi pelaksanaan kegiaatan peningkataan mutu dan
keselamataan pasien di rumah sakit
4. Untuk mengatasi berbagai kegiatan hambatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit.

Jenis pencatatan dan pelaporan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Islam Banjarmasin pada
dasarnya dapat dibedakan menjadi:
1. Berddasarkan fokus area indikaaotor mutu, dibedakaan menjadi :
- Fokus area indikator mutu klinis
- Fokus area indikator mutu manajemen
- Fokus area indikator mutu keselamatan pasien.
- International library
2. Berdasarkan lingkup pelaksanaanya dibedakan menjadi:
 - Mutu Rumah Sakit
- Mutu Unit Kerja
3. Pencaatatan ddan pelaporan kegiaatan keselamatan pasien rumah sakit (KPRS) meliputi:
a. Seluruh unit di RS Islam Baanjarmasin wajib melakukan pencatatan dan peelaaporan insiden
keselamatan pasien yang meliputi: kejadian tidak diharapkan (KTD),kejadian nyaris cedera
(KNC),kejadian tidak cedera (KTC),kejadian potensial cedera (KPC) dan kejadian sentinel.
b. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien(IKP) mengacub kepada buku pedoman
pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) yang dikelurkan oleh Komite Keselamatan pasien
Rumah Sakit-PERSI
c. Pelaporan insiden terdiri dari:
a) Pelaporan internal yaitu pelaporan secara tertulis setiap insiden keselamatan
pasien yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga
pengunjung,yang terjadi di rumah sakit.
b) Pelaporan eksternal yaitu pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS
setiap insiden keselamatan pasien yang terjaadi pada PASIEN,telah
dilakukan analisa penyebab,rekomendasi dan solusinya.
d. Tujuan pelaporan insiden keselamatan pasien rumah sakit
Tujuan Umum : menurunnya Insiden Keselamatan Pasien(KTD dan KNC ) dan
meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
Tujuan Khusus :
1)Rumah Sakit (internal)
a) terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di rumah sakit
b) diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah
c) didapatkanya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat mencegah
kejadian yang sama dikemudian hari.
2) KKP-RS (eksternal)
a) diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien.
b) diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan daan keselamatan pasien
bagi rumah sakit lain.
c) di tetapkan nya langkah-langkah praktis keselamatan pasien untuk rumah sakit di Indonesia
e. Insiden keselamatan pasien yang dilaporkan meliputi: kejadian tidak ddiharapkan (KTD)
kejadian nyaris cedera (KNC) kejadian tidak cedera (KTC) kejadian potensial cedera (KPC)
daan kejadian sentinel.
f. Yaang membuat laaporan insiden keselamatan pasien adalah:
a) Siapa saja atau semua staf RS Islam Banjarmasin yang pertamaa menemukan kejadian
b) Siapa saja ataau semua staf RS Islam Banjarmasin yang terlibat dalam kejadian.
g. Tim keselamatan pasien Rumah Sakit (KPRS) RS Islam Banjarmasin membuat laporan insiden
keselamatan pasien dan rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa petunjuk/
“safety alert” untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
Alur PMKP RSIB :

Tim PMKP
Unit Kerja -Tim mutu Direktur RS Pemilik
-Tim KPRS
 BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring daan evaluasi kegiaatan PMKP di RSIB dilakukan oleh pemilik yaaitu PDM
Banjarmasin dan Direktur RSIB. Feed back daari pemilik dan direktur disampaaikan ke tim PMKP yang
kemudian dilanjutkan ke unit kerja. Kegiatan PMKP Unit kerja di monitoring dan dievaluasi oleh tim
PMKP.

Feed back monitoring daan evaluasi PMKP:

Pemilik
Tim PMKP
-Tim mutu Unit kerja
-Tim KPRS
Direktur