1

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

A. Pendahuluan
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan hal penting
dalam manajemen Rumah Sakit saat ini.Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu
juga berupaya melakukan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai standar
yang ditetapkan.Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dilakukan
sesuai dengan visi dan misi Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu serta
berdasarkan budaya dan motto Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata
Batu.Peningkatan mutu dan keselamatan pasien juga merupakan bagian dari
rencana dan strategi Rumah Sakit dalam pengembangan pelayanan Rumah Sakit.
Adapun visi, misi, budaya dan motto Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata
Batu adalah sebagai berikut :
1. Visi : Menjadi Rumah Sakit Pilihan Pertama dan Utama Khususnya Untuk
Anggota POLRI, PNS POLRI dan Keluarganya dan Masyarakat Umum di
Wilayah Batu dan Sekitarnya
2. Misi :
a. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan paripurna dan prima bagi pegawai
negeri pada POLRI , Keluarganya serta Masyarakat Umum;
b. Menyelenggarakan kegiatan kedokteran kepolisian secara profesional untuk
mendukung tugas operasional POLRI;
c. Menyiapkan dan Memelihara personel dan satuan POLRI sehingga sehat
samapta serta produktif;
d. Pusat pelayanan penanganan trauma;
e. Terakreditasi paripurna secara Nasional;

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU AN KESELAMATAN PASIEN

 2

f. Menerapkan budaya kerja berorientasi pada kebutuhan peningkatan

pelayanan dengan meningkatkan kompetensi dan profesionalitas SDM, serta
memotivasi karyawan untuk bekerja dalam tim dengan dedikasi dan inovasi
tinggi.
g. Mengembangkan fasilitas RS lebih modern dan sesuai kebutuhan standart
pelayanan;
h. Membangun dan memelihara serta mengembangkan lingkungan RS yang
Representatif dan sesuai standart Perumah sakitan;
i. Membangun jejaring kerjasama yang bersifat strategis dengan para Pihak
terkait;
j. Melaksana analisa profit untuk menunjang kesejahteraan karyawan serta
mengembangkan usaha Rumah Sakit.

3. Motto : Bersama Mari Kita Berubah Menjadi Lebih Baik Menuju Rumah Sakit
Yang Lebih Profesional, Lebih Modern Dan Lebih Sejahtera.

B. Latar Belakang
Pelayanan di Rumah Sakit adalah pelayanan yang sarat dengan risiko dan
harus memenuhi syarat mutu pelayanan yang sesuai dengan standar yang telah
ditetapkan.
Dengan meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi serta era BPJS,
kesadaran masyarakat akan pelayanan kesehatan ikut meningkat, sehingga tuntutan
masyarakat berkembang juga. Serta dengan pesatnya perkembangan tehnologi
kesehatan dan kedokteran, Rumah Sakit harus mengikuti pula untuk meningkatkan
mutu pelayanan.Tetapi hal ini juga membawa akibat meningkatnya risiko baik
terhadap pasien, keluarga maupun staf.
Untuk memperbaiki mutu pelayanan secara menyeluruh, manajemen Rumah
Sakit harus secara terus menerus mengurangi risiko dari pelayanan yang diberikan
baik risiko terhadap pasien, keluarga pasien maupun staf.Risiko dapat terjadi dalam
proses klinis,manajerial maupun lingkungan fisik Rumah Sakit.
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan harus dijalankan oleh suatu Rumah
Sakit sesuai dengan UU no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, Permenkes No.

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 3

1691/Menkes/PER/VII/2011tentang Keselamatan Pasien, Keputusan Menteri

Kesehatan No. 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
Dan berdasarkan Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit,
Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun 1994.

C. Tujuan
1. Tercapainya satu pengertian tentang upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu.
2. Mengetahui konsep dasar dan upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu.
3. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan minimal
keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan
kebutuhan pasien.
4. Termonitoringnya pelayanan di Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu
/melalui…..
melalui indikator mutu pelayanan Rumah Sakit.

D. Pengertian
1. PMKP adalah singkatan dari Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
PMKP, merupakan upaya meningkatkan mutu secara keseluruhan dengan
terus menerus mengurangi risiko terhadap pasien, keluarga dan staf baik dalam
proses klinis maupun lingkungan fisik
2. Upaya Peningkatan Mutu adalah upaya terus menerus yang berkesinambungan
untuk mencapai mutu yang tinggi. Mutu adalah sesuatu yang bersifat persepsi
dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun berimplikasi pada
superioritas sesuatu hal
3. Keselamatan Pasien adalah suatu sistem dimana Rumah Sakit membuat
asuhan pasien lebih aman yang diwujudkan dalam asesmen risiko, identifikasi
dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 4

4. Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang

merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil
yang terukur dan dalam jangkauan waktu tertentu selama di Rumah Sakit
(Firmanda. D,2008)
5. Indikator area klinis adalah suatu variable yang digunakan untuk menilai
perubahan dalam bidang klinis
6. Indikator area manajemen adalah suatu variable yang digunakan untuk menilai
perubahan dalam bidang manajemen
7. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien adalah suatu variable yang digunakan
untuk menilai perubahan dalam keselamatan pasien
8. Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius kepada pasien, yang meliputi:
a. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
b. Kehilangan fungsi utama (mayor) yang tidak terkait dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan
orang tuanya
9. Kejadian Tidak Diharapkan disingkat KTD adalah insiden yang mengakibatkan
cedera pada pasien
10. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya insiden
yang belum sampai terpapar ke pasien
11. Kejadian Tidak cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah
terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera
12. Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang
sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden
13. Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan
insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden
keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 5

14. Risk Matrix adalah risiko sebagai suatu fungsi dari probabilitas (Change,
Likelihood) dari suatu kejadian yang tidak diinginkan dan tingkat
keparahan/besarnya dampak dari kejadian tersebut. Risk = Probability (OF THE
Event) x Consequence
15. Root Cause Analysis, selanjutnya disingkat RCA, adalah suatu proses
terstruktur yang menggunakan metode analitik yang memungkinkan kita untuk
bertanya “bagaimana” dan "mengapa” dengan cara yang obyektif untuk
mengungkap faktor penyebab yang menyebabkan insiden keselamatan pasien
dan kemudian menjadi proses pembelajaran untuk mencegah insiden serupa
terjadi lagi tanpa menerapkan sikap menyalahkan
16. Manajemen Risiko adalah suatu pendekatan proaktif berupa kegiatan klinis dan
administrative yang dilakukan untuk mengidentifikasi, mengevaluasi dan
menyusun prioritas dalam menangani risiko cidera terhadap pasien, staf Rumah
Sakit dan pengunjung serta risiko kerugian terhadap institusi Rumah Sakit itu
sendiri
17. Failure Mode and Effect Analysis, selanjutnya disebut FMEA , adalah proses
proaktif dalam memperbaiki kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah
potensi kegagalan sebelum terjadi, dimana kesalahan dapat diprediksi dan
diantisipasi sehingga dampak buruk akibat kesalahan itu dapat dihilangkan atau
diminimalisir demi keselamatan pasien
/pengumpulan…..
18. Pengumpulan data dan analisa didukung oleh sistem informasi manajemen
Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu (SIMRS)

RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup Komite Mutu terdiri dari :

1. Peningkatan Mutu

2. Keselamatan Pasien

3. Manajemen Risiko

Seluruh Bidang / Instalasi / Unit di rumah sakit diwajibkan melaksanakan

kegiatan sesuai peraturan yang berlaku dan menjalankan program Komite
Mutu.
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 6

E. Peran Kepala rumah sakit dalam manajemen peningkatan mutu dan

keselamatan pasien
Kepala rumah sakit menetapkan pedoman peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dan prosedur-prosedur lainnya, yang antara lain berisi sebagai berikut :
1. Kepala rumah sakit menetapkan struktur organisasi komite PMKP yang
mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Kepala rumah sakit dan para pimpinan ikut serta dalam merencanakan dan
mengembangkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Kepala rumah sakit dan para pimpinan ikut serta dalam pemilihan indicator mutu
ditingkat rumah sakit yaitu indicator area klinik, area manajemen dan sasaran
keselamatan pasien dan menindaklanjuti capaian indicator yang masih rendah
4. Kepala rumah sakit dan para pimpinan memiih area prioritas sebagai area foku
untuk perbaikan
5. Kepala rumah sakit menyediakan SIMRS untuk membantu dalm proses
pengumpulan dan analisis data PMKP
6. Kepala rumah sakit memonitor pelaksanaan program PMKP dengan menerima
laporan monitoring dan evaluasi dari komiteb PMKP

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 7

/F. Pengorganisasian…..
F. Pengorganisasian
1. Struktur Organisasi Rumah Sakit

POLRI DAERAH JAWA TIMUR STRUKTUR ORGANISASI

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU (PERKAP NO 11 TAHUN 2011)

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 8

/struktur…..

2. Struktur Organisasi Komite PMKP

3. Uraian Tugas
a. Komite PMKP
1) Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
2) Melaksanakan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di
unit kerja;

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 9

3) Membantu dan melakukan kordinasi dengan pimpinan unit pelayanan

dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indicator mutu,
dan menindaklanjuti hasil capaian indicator;
4) Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas
/program…..
program di tingkat unitkerja srta menggabungkan menjadi prioritas rs
secara keseluruhan. Prioritas rs ini harus terkoordinasi dengan baik
dalam pelaksanaannya;
5) Menentukan profil indicator, metode analisis dan validasi data dari data
indicator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rs
6) Menyususn formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data
serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan;
7) Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program PMKP
8) Terlebat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan
PMKP;
9) Bertanggungjawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu
secara rutin kepada semua staff;
10) Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan
program PMKP
b. Ketua Komite PMKP
1) Menyusun dan merencanakan program kegiatan PMKP bersama
Kepala Rumah Sakit
2) Menyusun dan merencanakan pelaksanakan kegiatan program
PMKP
3) Memimpin, mengkoordinasikan dan mengevaluasi pelaksanaan
operasional PMKP secara efektif, efisien dan bermutu
4) Menganalisis data indikator mutu pelayanan baik Indikator Mutu
Klinis Rumah Sakit maupun Indikator Mutu monitoring dan evaluasi
pelaksanaan program PMKP
5) Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program PMKP

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 10

6) Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan diubah

menjadi informasi
7) Melakukan validasi data PMKP secara internal dan dilakukan secara
periodik
8) Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien secara regular melalui papan pengumuman, bulletin atau
/rapat…..
rapat staf (informasi mencakup proyek baru, kemajuan pencapaian
sasaran keselamatan pasien internasional, hasil riset terkini atau
program percontohan)
9) Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan
terhadap staf yang ikut serta dalam program PMKP
10) Mempertanggungjawabkan pelaksanaan kegiatan PMKP kepada
Kepala Rumah Sakit
b. Ketua Sub Komite Mutu :
1) Membuat perencanaan program kegiatan peningkatan mutu Rumah
Sakit
2) Membuat panduan peningkatan mutu Rumah Sakit
3) Menentukan indikator mutu Rumah Sakit bersama Kepala Rumah
Sakit dan unit kerja
4) Membuat panduan pencatatan dan pelaporan indikator mutu Rumah
Sakit (klinis, manajemen, dan sasaran keselamatan pasien)
5) Memimpin pertemuan berkala dengan anggota Sub Komite Mutu
6) Membuat panduan analisa dan validasi
7) Membuat panduan clinical pathway bersama komite medis
8) Melaksanakan program kegiatan peningkatan mutu Rumah Sakit
9) Membuat dan melakukan evaluasi kebijakan peningkatan mutu
Rumah Sakit
10) Melakukan evaluasi pelaksanaan program kegiatan peningkatan
mutu Rumah Sakit dan unit kerja
11) Membuat laporan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu kepada
Kepala Rumah Sakit

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 11

12) Menyampaikan rekomendasi dari Kepala Rumah Sakit kepada

anggota Komite PMKP dan unit yang terkait
13) Melakukan pertemuan berkala dengan Ketua PMKP
c. Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien :
1) Membuat perencanaan program kegiatan keselamatan pasien
Rumah Sakit
2) Membuat panduan keselamatan pasien Rumah Sakit
3) Membuat panduan pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan
/pasien…..
pasien (IKP) Rumah Sakit
4) Membuat panduan manajemen risiko
5) Membuat panduan FMEA dan RCA
6) Memimpin pertemuan berkala dengan anggota Sub Komite
Keselamatan Pasien
7) Membuat SPO yang terkait dengan program keselamatan pasien
Rumah Sakit
8) Melaksanakan program keselamatan pasien Rumah Sakit
9) Membuat dan melakukan evaluasi kebijakan keselamatan pasien
Rumah Sakit
10) Melakukan evaluasi pelaksanaan program kegiatan keselamatan
pasien Rumah Sakit
11) Melakukan koordinasi tentang laporan insiden keselamatan pasien
dengan Kepala unit terkait untuk menentukan risk grading dan tindak
lanjut.
12) Membuat laporan insiden keselamatan pasien kepada Kepala
Rumah Sakit, Wakil Kepala Rumah Sakit dan Ketua PMKP dalam
rapat kerja bulanan
13) Melakukan pertemuan berkala dengan Ketua PMKP
d. Sekretaris
1) Membuat dokumen Komite PMKP
2) Merencanakan kegiatan pertemuan
3) Membuat Notulen pertemuan Komite PMKP

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 12

4) Menyiapkan keperluan yang terkait dengan kegiatan PMKP

5) Merencanakan anggaran kegiatan Komite PMKP
6) Membuat laporan kegiatan dan laporan program kerja Komite PMKP
e. Anggota Tim
1) Membantu Ketua Sub Komite Mutu dan Sub Komite Keselamatan
Pasien dalam pembuatan kebijakan, program kerja, panduan dan
SPO yang terkait dengan kegiatan PMKP Rumah Sakit
2) Membantu Kepala Rumah Sakit dan Ketua Sub Komite Mutu dalam
menentukan indikator mutu Rumah Sakit
3) Menerima data indikator mutu Rumah Sakit
/4) Membantu…..
4) Membantu Ketua Sub Komite Mutu membuat analisa indikator mutu
Rumah Sakit dan unit kerja
5) Menerima dan merekapitulasi laporan Insiden Keselamatan Pasien
(IKP)
6) Membantu Ketua Sub Komite Mutu dan Sub Komite Keselamatan
Pasien dalam melakukan evaluasi pelaksanaan program kegiatan
PMKP Rumah Sakit
7) Membantu Ketua Sub Komite Mutu dan Sub Komite Keselamatan
Pasien dalam membuat laporan pelaksanaan kegiatan PMKP
Rumah Sakit
8) Membantu Ketua Sub Keselamatan Pasien dalam menganalisa dan
membuat matrix risk grading laporan insiden keselamatan pasien
(IKP)
9) Membantu Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien dalam investigasi
Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
10) Menghadiri pertemuan-pertemuan komite PMKP baik yang rutin
maupun insidentil
f. PIC Data Komite PMKP
1) Menerima pengumpulan data indikator mutu dan insiden
keselamatan pasien (IKP) dari unit kerja

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 13

2) Mengolah data indikator mutu kunci (RS) dan insiden keselamatan

pasien (IKP) menjadi suatu informasi yang dapat disampaikan
kepada seluruh karyawan Rumah Sakit
3) Membuat laporan indikator mutu kunci(RS) dan insiden keselamatan
pasien (IKP) Rumah Sakit
4) Menyimpan file dokumen kegiatan Komite PMKP
g. PIC Data Unit Kerja
1. Melakukan pengumpulan data indikator mutu unit dan indikator mutu
kunci (RS) yang berasal dari unitnya melalui pengisian formulir
sensus harian dan memasukkan data ke software
2. Merekap data sensus harian ke data sensus bulanan
3. Melaporkan data indikator mutu kunci (RS) kepada PIC Data Komite
Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien (PMKP)
/ bersama…..
4. Bersama Kepala Unit Kerja melakukan analisa data indikator mutu
unit kerja setiap bulan dan membuat story boardnya
5. Membuat laporan pelaksanaan program PMKP unit kerja dan
pencapaian indikator mutu unit kerja setiap 3, 6 bulan dan 1 tahun
kepada Kepala Rumah Sakit melalui Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP)
6. Membuat identifikasi risiko dan risk register unit kerja setiap tahun

G. Kegiatan PMKP
Kegiatan PMKP terdiri dari perencanaan, pelaksanaan, analisa data, validasi data
dan rencana tindak lanjut.Kegiatan pokok program PMKP adalah upaya peningkatan
mutu, manajemen risiko/keselamatan pasien dan sasaran keselamatan pasien. Dari
kegiatan pokok tersebut diuraikan secara rinci sebagai berikut :
1. Upaya Peningkatan Mutu :
a. Penetapan prioritas kegiatan yang akan di evaluasi
Unit kerja dipilih sebagai prioritas kegiatan yang akan dievaluasi.
Dalam menetapkan prioritas memperhatikan proses kegiatan utama yang
kritikal, risiko tinggi dan cenderung bermasalah yang langsung terkait

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 14

dengan mutu asuhan dan keamanan lingkungan.Untuk penetapan

prioritas area yang akan dievaluasi, dilakukan pembobotan.Berdasarkan
kesepakatan melalui brain storming ada delapan unit yang dipilih untuk
dilakukan pembobotan yaitu Instalasi Gawat Darurat, Radiologi,
Kebidanan (Kaber), HCUIntensif Care Unit (ICU), Unit Kamar Operasi,
Instalasi Rawat Inap (IRNA), Instalasi Rawat Jalan (IRJA), Instalasi
Farmasi, Rekam Medik, Instalasi Laboratorium dan Instalasi Gizi.
Selanjutnya dipimpin oleh Kepala Rumah Sakit bersama beberapa staf
melakukan pembobotan terhadap sebelas unit yang telah ditentukan.
Hasil pembobotan terhadap sebelas unit pelayanan yang dipilih sebagai
berikut :

/area…..
High Risk High Volume Problem Prone
(nilai x bobot) (nilai x bobot) (Nilai x bobot)
Area Rentang Nilai= Rentang nilai Rentang nilai
JMLH RANK
Prioritas 1-5 1- 5 1- 5
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20
N B S N B S N B S
RADIOLOGI 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300 6

IGD 4 50 200 4 30 120 4 20 80 400 2

OK 4 50 200 4 30 120 3 20 60 380 3

IRNA 5 50 250 5 30 150 5 20 100 500 1

IRJA 3 50 150 3 30 90 2 20 40 280 7

FARMASI 3 50 150 3 30 90 4 20 80 320 4

LABORATO 3 50 150 4 30 120 3 20 40 310 5

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 15

RIUM

GIZI 3 50 150 2 30 60 2 20 40 250 8

REKAM 2 50 100 3 30 90 2 20 40 210 9

MEDIK
KABER 4 50 200 4 30 120 4 20 80 400 2

HCU 4 50 200 4 30 120 3 20 60 380 3

High Risk High Volume Problem Prone

1 = Sangat Rinagan 1 = Sangat Jarang 1 = Sangat Sulit
2 = Ringan 2 = Jarang 2 = Sulit
3 = Sedang 3 = Kadang- kadang 3 = Agak Sulit
4 = Berat 4 = Sering 4 = Mudah
5 = Sangat Berat 5 = Sangat Sering 5 = Sangat Mudah

Adapun hasil pembobotan dari delapan unit kerja sesuai dengan

rangkingnya sebagai berikut :
/1) Instalasi…..
1) Instalasi Rawat Inap
2) Instalasi Gawat Darurat
3) Kebidanan/KABER
4) Unit Kamar Operasi
5) HCU
6) Instalasi Farmasi
7) Instalasi Laboratorium
8) Instalasi Radiologi
9) Instalasi Rawat Jalan
10)Instalasi Gizi
11)Rekam Medik
Dari hasil pembobotan diatas terpilih Instalasi Rawat Inap sebagai unit
yang dilakukan evaluasi. Prioritas kegiatan Peningkatan Mutu dan
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 16

Keselamatan Pasien di Instalasi Rawat Inap adalah :

1) Standarisasi proses asuhan klinis
Penerapan PPK dan CP di Instalasi Rawat Inap Inap (IRNA)
Panduan Praktek Klinik dan Clinical Pathway di Instalasi Rawat Inap
(IRNA) meliputi Sectio Caecaria, Hernia Inguinalis, Appendicitis
Diare Akut pada anak, Demam Berdarah Dengue Typhoid Fever
pada pasien dewasa.

2) Indikator Mutu Instalasi Rawat Inap (IRNA)

a) Indikator Area Klinis(IAK) :
(1) Persentase Kelengkapan asesmen awal keperawatan dalam
24 jam pasien di rawat inap
(2) Persentase kepuasan pelanggan di ruang rawat inap
(3) Persentase capaian PPI yang meliputi Infeksi Luka infus (ILI),
(Infeksi Daerah Operasi) IDO, Infeksi Saluran Kencing (ISK)
dan dekubitus
b) Indikator Area Manajemen(IAM):
(1) Persentase angka kejadian pasien pulang atas permintaan
sendiri (APS)
(2) Persentase kepuasan pasien Rawat Inap
/Demografi…..
(3) Demografi 10 penyakit terbanyak di Rawat Inap Rumah Sakit
Bhayangkara Hasta Brata Batu
3) Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
Penerapan sasaran keselamatan pasien di Instalasi Rawat inap
adalah :
a) SKP 1 : Ketepatan Identifikasi Pasien :
- Persentase ketepatan pemasangan gelang identitas
pasien
b) SKP 2 : Peningkatan Komunikasi Efektif
- Persentase ketepatan verifikasi dan tandatangan
dokter pada verbal order dalam kurun waktu 24 jam

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 17

c) SKP 3 : Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai

- Persentase pelaksanaandouble check pada obat
golongan elektrolit konsentrat tinggi
d) SKP 4 : Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
operasi
- Persentase ketepatan penandaan lokasi operasi
pada semua kasus operasi termasuk sisi (laterality),
multiple struktur atau multiple level
e) SKP 5 : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
- Persentase kepatuhan hand hygiene perawat
Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata
f) SKP 6 : Pengurangan Risiko Jatuh
- Persentase kepatuhan pemasangan gelang kuning
pada pasien yang berisiko jatuh
b. Standarisasi asuhan klinis
Dalam standarisasi asuhan klinis berintegrasi dengan Komite Medis,
dimana dalam kegiatan standarisasi asuhan klinis ini meliputi beberapa
kegiatan, yaitu:
1) Pemilihan 5 area prioritas yang akan distandarisasi
5 area prioritas yang akan distandarisasi adalah Sectio Caecaria,
Hernia Inguinalis Lateralis, Diare Akut pada anak, Demam Berdarah
Dengue dan Typhoid Fever pada pasien dewasa.
/Format…..
Format clinical pathway yang diterapkan terlampir pada lampiran
pedoman PMKP. Evaluasi dan perbaikan dari clinical pathway
tersebut dilakukan minimal 1 tahun sejak pelaksanaannya oleh
Komite Medis.
2) Penyusunan Panduan Praktek Klinik (PPK)
Proses penyusunan Panduan Praktek Klinik (PPK) dimulai dengan
penyusunan Panduan Praktek Klinik (PPK) oleh dokter spesialis
sesuai spesialisasinya, diajukan kepada Ketua Komite Medis.
Setelah diteliti oleh Ketua Komite Medis diajukan ke Kasubbid

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 18

Yanmeddokpol. Selanjutnya diajukan ke Kepala Rumah Sakit.

Apabila Kepala Rumah Sakit setuju, maka akan dikeluarkan Surat
Keputusan (SK) pemberlakuan Panduan Praktek Klinik (PPK)
tersebut.
3) Penyusunan panduan clinical pathway
Proses penyusunan panduan clinical pathway berdasarkan jumlah
kasus yang banyak (high volume), biaya tinggi (high cost), risiko
tinggi (high risk), variasi pelayanan tinggi (high variation), rentan
terjadi masalah (problem prone), outcome bisa diprediksi. Ketua
Komite Medis mengadakan rapat dengan dokter spesialis yang
bersangkutan untuk menyusun clinical pathway. Setelah clinical
pathway tersusun dilakukan pra implementasi.
Dari data pra implementasi, apabila terjadi varians dilakukan revisi.
Clinical pathway yang telah direvisi dibuatkan form clinical pathway
untuk panduan program pengobatan pasien yang harus dipatuhi oleh
DPJP.
4) Audit clinical pathway
Setiap 3 bulan sekali pelaksanaan clinical pathway dilakukan audit.
Apabila terjadi varians dilakukan revisi.
Setiap tahun dilakukan penambahan 5 macam clinical pathway
c. Pengukuran mutu area klinis, area manajerial, international library dan 6
sasaran keselamatan pasien.
Dalam pengukuran mutu ini meliputi beberapa kegiatan sebagai berikut :
1) Identifikasi indikator mutu yang dimonitor oleh Rumah Sakit
/Dalam…..
Dalam identifikasi indikator mutu yang dimonitor oleh Rumah Sakit,
komite PMKP mengadakan pertemuan dengan seluruh unit yang ada
di Rumah Sakit.Masing-masing unit menentukan kegiatan yang akan
ditingkatkan/dievaluasi sebagai hal yang digunakan sebagai indikator
mutu pelayanan di unit tersebut.
2) Pemilihan indikator area klinis (IAK), indikator international library
measure (ILM),indikator area manajemen(IAM) dan indikator

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 19

Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP).

Hasil identifikasi indikator mutu unit kerja, dilakukan pengelompokan
ke dalam area klinis dan manajemen. Selain itu juga memilih
indikator sasaran keselamatan pasien dan indicator international
library measure (ILM).
3) Penetapan indikator area klinis (IAK), indikator international llibrary
measure(ILM), indikator area manajemen (IAM), indikator Sasaran
Keselamatan Pasien (ISKP). Indikator-indikator tersebut ditentukan
dari mutu unit kerja, yang telah dipilih dengan menggunakan
metodeBrain Storming dan memperhatikan faktor high risk, high
volume dan problem prone.
a) Indikator Area Klinis (IAK) :
(1) Asesmen pasien : Persentase kelengkapan asesmen awal
keperawatan dalam waktu 24 jam di ruang rawat inap
(2) Pelayanan Laboratorium : Persentase waktu tunggu hasil
pelayanan Laboratorium <140 menit untuk darah rutin
(3) Pelayanan Radiologi dan Diagnostic Imaging : Persentase
Waktu tunggu hasil pemeriksaan foto thorax<180 menit.
(4) Prosedur bedah : Persentase ketepatan penandaan lokasi
operasi pada semua kasus operasi
(5) Penggunaan Antibiotika dan Obat lainnya : Persentase Waktu
tunggu resep obat racik ≤ 30 menit / obat jadi ≤ 60 menit.
(6) Kesalahan Medikasi (Medication Error) dan Kejadian Nyaris
Cidera : Persentase tidak adanya kejadian kesalahan
pemberian obatoleh farmasi
(7) Penggunaan Anaesthesi dan Sedasi : Persentase
/kelengkapan…..
kelengkapan pengisian informed consent anaesthesi
(8) Penggunaan Darah dan produk darah : Persentase ketepatan
penerimaan darah tranfusi< 6 jam
(9) Ketersediaan, isi dan Penggunaan Rekam Medis Pasien :
Persentase Pencatatan rekam medis di rawat inap <24jam

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 20

(10) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans dan

Pelaporan: Persentase kepatuhan karyawan dalam
melakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan
5 moment
b) Indikator Area Manajemen:
(1) Penggadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat Penting
Untuk Memenuhi Kebutuhan Pasien : Persentase obat
formularium tersedia
(2) Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan
peraturan: Persentase ketepatan waktu pengiriman laporan
surveilans dan KIA ke Dinkes dan Kabidokkes (setiap
tanggal 10 bulan berikutnya)
(3) Manajemen risiko : Persentase angka kejadian pasien
pulang atas permintaan sendiri (APS)
(4) Manajemen Penggunaan Sumber Daya Manusia :
Persentase ketepatan waktu kenaikan pangkat
(5) Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga : Persentase
kepuasan pasien
(6) Harapan dan Kepuasan Staf : Persentase kepuasan pegawai
(7) Demografi Pasien dan Diagnosa Klinis : Persentase
datademografi pasien dan diagnosis klinis terdedia (10
penyakit terbanyak)
(8) Manajemen keuangan : Persentase cost recovery
(9) Pencegahan dan Pengendalian, pengawasan, serta
pelaporan infeksi : Persentase kejadian Phlebitis di Rumah
Sakit
c) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
(1) Ketepatan Identifikasi Pasien : Persentase ketepatan
/pemasangan…..
(2) pemasangan gelang identitas pasien
(3) Peningkatan komunikasi yang efektif : Persentase ketepatan
verifikasi dan tandatangan dokter pada verbal order dalam

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 21

kurun waktu 24 jam

(4) Meningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai :
Persentase kepatuhan pemberian label obat high alert oleh
farmasi di Gudang Obat Farmasi
(5) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
operasi : Persentase ketepatan penandaan lokasi operasi
pada semua kasus operasi termasuk sisi (laterality), multiple
struktur atau multiple level
(6) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan :
Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan
kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen
(7) Pengurangan risiko jatuh :Persentase terpasangnya gelang
kuning pada pasien yang beresiko jatuh
d) Indikator International Library measure (ILM)
(1) Heart Failure (HF) : Persentase penggunaan furosemid pada
pasien gagal jantung dengan overload cairan di rawat inap
(2) Children’s Asthma Care (CAC) : Persentase pasien pediatric
dengan asma yang mendapatkan terapi kortikosteroid
sistemik selama perawatan di Rumah sakit
(3) Venous Thromboemlism (VTE) : Persentase angka kejadian
phlebitis
(4) Perinatal Care (PC) : Persentase persalinan sectio caesaria
elektif pada wanita usia kehamilan > 37 - < 39 minggu
dengan posisi janin normal
(5) Perinatal Care (PC) : Persentase pemberian ASI eksklusif
pada bayi baru lahir selama dirawat di Rumah Sakit
( untuk Indikator international library measures RS Bhyangkara Hasta Brata Batu
tidak melaksanakan monitoring).
d. Pelaksanaan pengumpulan data indikator mutu area klinis dan manajemen.
Pengumpulan data indikator mutu area klinis dan area manajemen
/dilakukan…..
dilakukan oleh unit terkait. Penanggung jawab pengumpul data pada Unit

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 22

terkait mencatat data ke dalam formulir sensus harian sesuai area,

kemudian tiap bulan dikumpulkan ke PIC Data komite PMKP. Data
direkapitulasi dan dianalisa dalam bentuk grafik melalui sistem ITdan
dilakukan interpretasi data. Data yang telah diintrepretasi dilaporkan dari
unit ke Kepala Rumah Sakit/komite PMKP.
Untuk indikator mutu unit kerja yang tidak termasuk indikator mutu
kunci, pengumpulan data dan validasi data dilakukan oleh petugas di unit
kerja masing-masing, dimana petugas pengumpul data dan validator adalah
orang yang berbeda.Pengumpulan dan analisa dilakukan tiap bulan,
dilaporkan ke Kepala Rumah Sakit dengan tembusan kepada komite PMKP
setiap 3 bulan.

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 23

/alur…..
ALUR PENGOLAHAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN :

Mulai

Pengumpulan Data Indikator

U
Entry Data Indikator
N
Validasi Data Indikator oleh Validator
I
Analisa Data
T
Penyajian Data (Story Board)
S
I
Rekapitulasi Data Indikator M
R
Konfirmasi Data Indikator oleh Validator S

Analisa Data -

Penyajian Data (Dash Board) P

M
K
P
Rekapitulasi Data Indikator P

Evaluasi Indikator M
Bernchmarking dengan RS lain
K

Mengusulkan Rekomendasi utk Evaluasi P

Menerima Hasil Evaluasi

DIREKSI
Menyetujui Rekomnedasi / Tindak Lanjut
DEWAS
Governing Body

Selesai

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 24

/e. Validasi….

e. Validasi data indikator mutu

Dari sensus harian yang dikumpulkan oleh unit kerja dilakukan proses
validasi. Validasi dilakukan apabila :
1) Indikator klinik baru saja dikumpulkan(indikator baru)
2) Ada suatu perubahan terhadap indikator : cara pengambilan data,
sumber data, numerator, denomerator, definisi operasional, subyek
pengumpulan data & PIC pengumpul data
3) Data akan dipublikasikan pada website Rumah Sakit/dengan cara
lain dan disampaikan ke publik
4) Data yang dihasilkan dari indikator yang ada telah berubah tanpa
dapat dijelaskan
5) Sumber data telah berubah
6) Subyek pengumpul data telah berubah
i. Prosedur validasi data :
1) Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat
dalam pengumpulan data sebelumnya
2) Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan
data lain. Sample 100% dibutuhkan hanya jika jumlah
pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya
3) RM/sumber data yang sama dan sudah digunakan oleh
pengumpul data diberikan ke validator untuk dilakukan
pengumpulan data ulang
4) Validator mengumpulkan data pada semua sampel/populasi
yang sama dengan pengumpul data
5) Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan
ulang
6) Kalkulasi akurasi/persentase kesepakatan dengan membagi
jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 25

elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah

patokan yang baik
7) Cari solusi perbedaan data yang dikumpulkan oleh pengumpul
data pertama dan validator
/jika…..
8) Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama,
dengan catatan alasannya (misalnya data tidak jelas
definisinya), dilakukan tindakan koreksi
9) Kumpulkan sample baru setelah semua tindakan koreksi
dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat
akurasi yang diharapkan
f. Analisa data indikator mutu
Analisa data menggunakan grafik untuk membantu memperlihatkan
perubahan apakah menuju perbaikan sesuai yang diharapkan. Grafik
yang digunakan ada beberapa yaitu Bar Chart, Run charts, Control charts,
Histogram dan Pareto charts, disesuaikan dengan tujuan analisa. Grafik
Bar Chart adalah grafik yang menunjukkan perbandingan antara kategori.
Grafik Run chartsdigunakan dengan tujuan untuk memahami gambaran
umum suatu proses, trend dan shift/pergeseran dalam proses, variasi dari
waktu ke waktu dan untuk mengidentifikasi penurunan atau peningkatan
proses dari waktu ke waktu. Control charts digunakan untuk menilai
apakah proses berada dalam control/tidak, garis control atas dan garis
control bawah, juga untuk monitoring perbaikan. Histogram yaitu data
ditampilkan dalam grafik, untuk melihat trend.Pareto charts merupakan
tool yang membantu melihat penyebab atau masalah yang paling sering
terjadi.
Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan
perbandingan bagi Rumah Sakit melalui empat cara yaitu dengan diri
sendiri dalam waktu tertentu, dengan Rumah Sakit lain, dengan
standardan dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai
pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik. Perbandingan ini
membantu Rumah Sakit memahami sumber dan sifat perubahan yang

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 26

tidak dikehendaki serta membantu fokus pada upaya perbaikan.

g. Penyusunan laporan mutu ke Karumkit
Penyusunan laporan mutu oleh Komite PMKP ke Kepala Rumah Sakit
dilakukan triwulan, semester dan tahunan.
h. Pengukuran mutu unit kerja dan pelayanan yang di outsourcingkan
Pengukuran unit kerja meliputi beberapa kegiatan sebagai berikut :
/identifikasi…..
1) Identifikasi indikator mutu unit kerja
Masing-masing unit mengidentifikasi kegiatan yang akan
ditingkatkan/dievaluasi sebagai hal yang digunakan sebagai indikator
mutu pelayanan di unit tersebut.
2) Pemilihan dan penetapan indikator mutu unit kerja
Setelah dilakukan identifikasi kegiatan yang akan dijadikan indikator
mutu unit,dilakukanpemilihan dengan metode Brain storming dengan
pertimbangan high risk, high volume dan berpotensi bermasalah dari
kegiatan yang telah diidentifikasi oleh unit kerja.
3) Penyusunan prosedur pencatatan, pengumpulan, analisis, pelaporan
dan feed back data indikator mutu unit kerja
Langkah berikutnya setelah dipilih dan ditetapkan indikator mutu unit
kerja, disusunlah SPO pencatatan, pengumpulan data, analisis dan
pelap
oran data indikator mutu unit serta feedback yang diberikan oleh
Kepala Rumah Sakit.
4) Edukasi PIC/Penanggung jawab mutu unit kerja (pengumpul data
indikator)
Agar unit kerja memahami bagaimana cara mengumpulkan data
yang baik dan benar, maka penanggung jawab mutu unit kerja/
Kepala Unit dan petugas pengumpul data unit diberikan pelatihan
tentang cara pengumpulan, analisa dan validasi data yang baik dan
benar agar data yang diperoleh akurat. Pelatihan diberikan oleh
Komite PMKP yang telah mengikuti pelatihan PMKP dan oleh Wakil
Kepala Rumah Sakit karena berbasis Manajemen Rumah Sakit

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 27

(MARS).
5) Pelaksanaan pengumpulan data indikator mutu unit kerja
Pengumpulan data mutu unit kerja dilakukan melalui sensus harian
kemudian direkap dalam data bulanan.dan di entry ke software
komite PMKP
6) Analisis data indikator mutu unit kerja
Data yang didapat dari sensus harian dan rekap bulanan, dilakukan
analisa sehingga menjadi suatu informasi yang bisa dibaca dan
/dilihat…..
dilihat capaiannya. Data setiap bulan ditampilkan dengan tabel dan
grafik agar mudah dibaca dan dilihat trend dari bulan ke bulan
berikutnya.
7) Penyusunan Panduan Kontrak dan Perjanjian Kerjasama
Penyusunan panduan kontrak dan perjanjian kerjasama dengan
instalasi lain berdasarkan Peraturan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia nomor 11 tahun 2011 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Kepolisian
Negara Republik Indonesia.
Pelaksanaan kontrak dan perjanjian kerjasama harus
memperhatikan :
a) Persyaratan
(1) Dituangkan dalam surat yang ditandatangani oleh kedua
belah pihak
(2) Mengenai obyek tertentu
(3) Mempunyai tujuan
b) Fungsinya sebagai pedoman tertulis tentang kesepakatan
untuk melaksanakan kegiatan atau serangkaian kegiatan dalam
mencapai suatu tujuan bersama dari pihak-pihak yang
melaksanakan kegiatan
c) Materi
Materi harus dapat menjawab pertanyaan sebagai berikut :
(1) Apa jenis kegiatan

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 28

(2) Mengapa perlu dilakukan dan diatur kesepakatannya

(3) Siapa yang sepakat
(4) Dimana kegiatan akan dilaksanakan
(5) Bagaimana kegiatan akan dilaksnakan
d) Isi perjanjian kerjasama harus mencantumkan :
(1) Subyek
Subyek adalah nama Instansi diikuti nama orang yang
mewakili dan jabatannya
(2) Obyek Perjanjian

/Obyek…..
Obyek perjanjian adalah materi perjanjian yang
disebutkan dengan jelas dan terinci
(3) Pokok-pokok perjanjian
Pokok-pokok perjanjian berisi uraian mengenai hal-hal
yang telah disetujui para pihak yang berjanji
(4) Tujuan perjanjian
Tujuan perjanjian adalah manfaat apa yang hendak
dicapai
(5) Lingkup perjanjian
Lingkup perjanjian berisi batasan materi kegiatan
(6) Kewajiban dan hak
(a) Kewajiban adalah prestasi yang harus dipenuhi oleh
masing-masing pihak agar perjanjian berjalan lancar
(b) Hak adalah apa yang harus diterima masing-masing
pihak dengan terlaksananya perjanjian itu
(7) Evaluasi kegiatan meliputi perkembangan dan kemajuan
termasuk kendala yang ditemui serta hasil akhir yang
dicapai untuk penyempurnaan Perjanjian Kerja Sama
selanjutnya
(8) Organisasi dan manajemen memuat mengenai siapa
melakukan apa, bagaimana mekanismenya dilaksanakan

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 29

(9) Sanksi yaitu tindakan yang dikenakan kepada salah satu

pihakyang tidakmelaksanakankewajibannya
(10) Jangka waktu
Jangka waktu berisi tentang mulai berlaku dan untuk
berapa lama perjanjian tersebut akan berlangsung
(11) Force Majeure
Force Majeure adalah kerugian yang terjadi karena hal-hal
diluar dugaan/kemampuan para pihak dan kejadian yang
dianggap sebagai Force Majeure harus disebutkan
(12) Bila terjadi perselisihan, disebutkan cara penyelesaian,
misalnya melalui pengadilan atau badan lainnya .

/Diutamakan…..
(13) Diutamakan melalui cara Argitrase yang paling
menguntungkan kedua belah pihak
(14) Pembatalan perjanjian
Pembatalan perjanjian berisi hal-hal yang dapat
menyebabkan batalnya perjanjian tersebut
(15) Lain-lain, berisi tentang hal-hal yang belum diatur
(16) Penutup
Penutup berisi pernyataan tentang kelenturan dari
kesepakatan kedua belah pihak dalam melaksanakan
perjanjian, ketentuan penandatanganan serta jumlah
naskah yang harus dimiliki oleh masing-masing pihak
(17) Mekanisme dan tataran Wewenang
(a) Permohonan untuk kerjasama dari Instalasi luar
apabila telah disetujui Kepala Rumah Sakit
Bhayangkara Hasta Brata Batu dengan berdasarkan
masukan dari pejabat terkait akan dibuatkan konsep
perjanjian kerja sama oleh unit yang berwenang
(b) Konsep perjanjian kerja sama tersebut dibuat
berdasarkan pedoman yang ada dan setelah lebih

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 30

dahulu disetujui oleh pimpinan dari instansi lain yang

akan bekerja sama kemudian diajukan kepada
Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu
untuk ditandatangani
8) Monitoring dan evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya
(a) Evaluasi terhadap perjanjian kerjasama dilaksanakan secara
berkala atau menjelang akhir tahun kontrak kerjasama
(b) Pejabat yang terkait dengan Perjanjian Kerja Sama melaporkan
hasil evaluasi kepada Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Hasta
Brata Batu.
9) Penyusunan laporan mutu unit kerja ke Karumkit
Seluruh unit kerja wajib melaporkan kegiatan pelaksanaan indikator
mutu unit yang sudah ditetapkan.Seluruh unit melaporkan hasil
pelaksanaan indikator mutu tersebut kepada Kepala Rumah Sakit
/melalui…..
melalui Komite Mutu dan Keselamatan Pasien setiap 1 bulan,triwulan
dan 1 tahun.
i. Penilaian kinerja staf medis (dokter,perawat/bidan dan staf klinis yang
lain) dan staf non medis.
Kegiatan penilaian kinerja ini terintegrasi dalam program kerja unit
personalia/Urmin, komite medis dan komite keperawatan. Kegiatan yang
dilakukan adalah penyusunan panduan penilaian kinerja yang meliputi :
1) Penilaian kinerja Rumah Sakit
Penilaian kinerja Rumah Sakit menggunakan penilaian kinerja BLU
sesuai dengan peraturan menteri keuangan nomor PER-54/PB/2013
tentang penilaian kinerja satker BLU
2) Penilaian kinerja KepalaRumah Sakit
Penilaian kinerja Kepala Rumah Sakit menggunakan metode SMK
(Sistem Manajemem Kinerja) berdasarkan peraturan Kapolri Nomor
16 tahun 2011 tentang penilaian kinerja bagi pegawai negeri sipil
pada kepolisian negara republik Indonesia dengan sistem
manajemen kinerja.

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 31

3) Penilaian kinerja (praktik profesional) staf medis

Penilaian kinerja(praktik professional) staf medis menggunakan
OPPE (Ongoing Professional Practice Evaluation)
4) Penilaian kinerja perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya
Penilaian kinerja perawat dan tenaga professional lainnya
menggunakan OPPE (Ongoing Professional Practice Evaluation)
5) Penilaian kinerja staf non medis
Penilaian kinerja staf non medis Polri menggunakan SMK (Sistem
Manajemem Kinerja) berdasarkan peraturan Kapolri Nomor 16 tahun
2011 tentang penilaian kinerja bagi pegawai negeri sipil pada
kepolisian negara republik Indonesia dengan sistem manajemen
kinerja. Sedangkan untuk non medis PNS dan kontrak menggunakan
PPK (Penilaian Prestasi Kerja) berdasarkan peraturan pemerintah RI
nomor 46 tahun 2011 tentang penilaian prestasi kerja pegawai negeri
sipil.
j. Pendidikan dan pelatihan PMKP
/Kegiatan…..
Kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP terintegrasi dengan bagian Diklit
Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu. Materi diklat PMKP berisi :
1) Penjelasan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah
Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu.
2) Cara penyusunan program PMKP
3) Cara pengumpulan, analisa dan validasi data indikator mutu
4) Cara melaksanakan program PMKP
5) Cara pelaporan indikator mutu
6) Cara pelaporan insiden keselamatan pasien
7) Manajemen Risiko
8) Cara memonitoring dan evalusai program PMKP
9) Peningkatan kemampuan staf dalam peningkatan mutu dan
pelayanan pasien.
10) Pelaksanaan diklat PMKP disesuaikan dengan jadwal pertemuan
yang telah disusun oleh Unit Pendidikan dan Pelatihan (DIKLIT)

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 32

Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu.

k. Surveillance PPI
Kegiatan surveillance PPI ini terintegrasi dalam program PPI.
Surveillance PPI yang dilakukan adalah pemantauan angka Infeksi Luka
Infus (ILI) , Infeksi Luka Operasi (ILO), Infeksi Saluran Kencing (ISK), dan
Decubitus.
l. Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah
Sakit
Terlaksananya pencatatan dan pelaporan Kegiatan Peningkatan Mutu
Pelayanan secara kontinyu dari tiap unit yang ada di Rumah Sakit
m. Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah
Sakit
Terlaksananya monitoring dan evaluasi kegiatan peningkatan mutu
pelayanan Rumah Sakit tiap 3 bulan, 6 bulan dan 1 tahunan.

2. Manajemen Risiko Klinis :

Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi,
menilai dan menyusunprioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan
atau meminimalkan dampaknya baik dampak terhadap pasien, karyawan
Rumah Sakit, pengunjung Rumah Sakit dan organisasi Rumah Sakit sendiri.
Kegiatan manajemen risiko meliputi :
a. Penerapan manajemen risiko klinis
Proses Manajemen Risiko :

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 33

Proses manajemen risiko sebagai berikut :

1) Tegakkan Konteks
Dalam menegakkan konteks dalam proses manajemen, kegiatan
yang dilakukan adalah :
a) Membentuk organisasi manajemen risiko
Organisasi manajemen risiko masuk dalam sub komite
Keselamatan Pasien
b) Membuat Program manajemen risiko
2) Asesmen risiko
a) Identifikasi risiko
(1) Proses untuk mengidentifikasi apa yang bisa terjadi,
mengapa dan bagaimana hal tersebut bisa terjadi. Tujuan
identifikasi risiko adalah untuk melihat kejadian (events)
yang ada dan yang mungkin terjadi di sebuah organisasi
(rumah sakit), yang dapat menimbulkan kerugian dimasa
yang akan datang.
(2) Sumber data atau informasi Insiden dan Proses berisiko
tinggi dapat berasal dari :
(a) Komplain pasien
/Laporan…..
(b) Laporan insiden Keselamatan Pasien dan K3
(c) Laporan medication error

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 34

(d) Asesmen lingkungan dan fasilitas

(e) Asesmen PPI
(f) Asuransi atau klaim
(3) Membuat Risk Register :
1) Rekapitulasi Risiko/ kejadian insiden yang
teridentifikasi dalam waktu satu tahun
2) Informasi Insiden keselamatan pasien, klaim litigasi
dan komplain, investigasi eksternal & internal,
exernal assessments dan Akreditasi
3) Informasi potensial risiko maupun risiko aktual
(menggunakan RCA & FMEA)
4) Membuat daftar identifikasi proses berisiko tinggi
5) Teknik : brainstorming, survey, wawancara, informasi
historis ataupun kelompok kerja.
b) Analisa Risiko
Kegiatan yang dilakukan adalah menentukan dampak dan
probabilitas(risk grading matrix), Root Cause Analysis (RCA)
dan Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) sehingga
diketahui siapa yang terlibat, tingkat risiko,kendali yang sudah
ada dan yang diperlukan
(1) Risk Matrix berfungsi untuk memetakan risiko terhadap
probabilitas dan dampak dari suatu kejadian yang tidak
diinginkan dan tingkat keparahan/besarnya dampak dari
kejadian tersebut.Dampak merupakan gambaran tentang
kerugian (losses) atau akibat yang ditimbulkan pada
pasien akibat adanya suatu kejadian (events), mulai dari
tidak ada cidera sampai meninggal. Dampak juga
menggambarkankonsekuensi negatif dari sebuah kejadian
(events). Probabilitas merupakan gambaran tingkat
kemungkinan kejadian atau tingkat keseringan
kejadian/insiden.Risk Matrix efektif menerangkan
/bagaimana….

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 35

bagaimana risiko dapat dimitigasi pada tingkat yang bisa

ditoleransi.

Penilaian Dampak klinis/konsekuensi

Tingkat
Kategori Deskripsi
Risiko
1 Tidak Signifikan Tidak ada cidera dan kerugian
Cidera ringan dan dapat diatasi dengan
2 Minor
pertolongan pertama
Cidera sedang, berkurang fungsi
motorik/sensorik/psikologi atau intelektual yang
3 Moderat
bersifat reversibel dan dapat memperpanjang
perawatan
Cidera luas, kehilangan fungsi
motorik/sensorik/psikologi atau intelektual yang
4 Mayor
bersifat irreversibel, tidak berhubungan dengan
penyakit
Kematian yang tidak berhubungan dengan
5 Katastropik
perjalanan penyakit

Penilaian Probabilitas/Frekuensi
Level Frekuensi Kejadian Aktual
1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2-5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1-2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

MATRIX GRADING RISIKO
Tidak
Minor Moderat Mayor Katastropik
Probabilitas Signifikan
2 3 4 5
1
Sangat sering terjadi
(tiap minggu / bulan) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 36

(beberapa kali / tahun)

4
Mungkin terjadi
(1-<2 kali / tahun) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi
(>2-<5 kali / tahun) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang terjadi
(>5 kali / tahun) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
1

TINDAKAN SESUAI TINGKAT & BAND RISIKO

LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke
Kepala Rumah Sakit
HIGH(TINGGI) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji
dengan detail & perlu tindakan segera serta
membutuhkan tindakan top manajemen
MODERATE(SEDANG) Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling
lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknya
menilai dampak terhadap bahaya & kelola risiko
LOW(RENDAH) Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling
lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur rutin

(2) Root Cause Analysis untuk mencari akar masalah, RCA

dilakukan sesuai grading dari setiap insiden yang
dilaporkan.

LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS

1. Identifikasi insiden yg akan di investigasi INVESTIGASI

2. Tentukan tim investigator

3. Kumpulkan data
(Observasi, Dokumentasi , Interview)

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 37

4. Petakan kronologis kejadian

(Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time
Person Grid)

5. Identifikasi masalah (CMP)

(Brainstorming, brainwriting, Nominal Group Technique)

ANALISA
6. Analisis Informasi
(5 why’s, Analisis Perubahan, Analisis penghalang, fish
borne, dll

7. Rekomendasi dan Rencana kerja untuk improvement IMPROVE

(3) Faiure Mode and Effect Analysis adalah cara menemukan

risiko yang akan terjadi dan menganalisanya.
LANGKAH-LANGKAHANALISIS MODUS KEGAGALAN &
DAMPAK (HEALTHCARE FAILURE MODE EFFECT AND
ANALYSIS)
(1) Tetapkan Topik AMKD/HFMEA
(2) Bentuk Tim
(3) Gambarkan Alur Proses
(4) Buat Hazard Analysis
(5) Tindakan dan Pengukuran Outcome

c) Evaluasi Risiko
Membuat perbandingan tingkat risiko dengan kriteria,
analisa untung rugi, risiko diterima atau tidak. Hasil evaluasi
risiko ada 2 : Risiko tidak diterima atau Risiko diterima, apabila
risiko tidak diterima maka dilakukan pengelolaan risiko yaitu
penetapan alternative/pilihan, analisa untung rugi, memilih
tindakan yang paling sesuai, perencanaan tindakan dan
implementasi. Apabila risiko diterima maka dilakukan monitor
audit review.
Langkah evaluasi risiko adalah :
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 38

(1) Membuat Rangking Risiko

(2) Prioritas Risiko

/Cost…..
(3) Cost Benefit Analysis(setelah dirangking, biaya untuk
mengurangi ririko dibandingkan dengan biaya kalau terjadi
risiko)
(4) Menetapkan Pengelolaan Risiko
Kriteria Evaluasi Risiko
Keputusan untuk menerima risiko dan pengelolaannya
berdasarkan pertimbangan :
(1) Kriteria klinis, operasional, teknis, kemanusiaan
(2) Kebijakan, tujuan
(3) Sasaran dan kepentingan stakeholder
(4) Keuangan, hukum, sosial
3) Pengelolaan Risiko
Pengelolaan risiko terdiri dari :
a) Pengendalian risiko
Pengendalian risiko bertujuan untuk menghentikan kerugian
yaitu dengan menghindari paparan, pencegahan kerugian,
pengurangan kerugian, menghindari paparan-duplikasi, transfer
kontrak untuk pengendalian risiko.
b) Pembiayaan risiko
Pembiayaan risiko bertujuan untuk membayar kerugian dengan
cara :
(1) Retensi :
Retensi dengan cara pembayaran terkini atas kerugian,
cadangan yang tidak dibiayai, cadangan yang dibiayai,
peminjaman, menetapkan penjamin
(2) Transfer :
Transfer dengan cara transfer kontrak untuk pembiayaan
risiko, asuransi komersial, asuransi untuk risiko bisnis,

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 39

peminjaman, mengambil penjamin.

Hasil akhir dari pengelolaan risiko adalah :
a) Dihindari (Avoid)
Tidak melaksanakan kegiatan yang menimbulkan risiko
b) Direduksi (Reduction)
/Mengurangi…..
Mengurangi atau mengandalkan dampak yang mungkin terjadi
c) Dipindahkan (Transfer)
Mengatur agar pihak lain ikut menanggung atau berbagi
sebagian risiko melalui kontrak kerjasama, joint venture
d) Diterima (Accept)
Beberapa risiko sangat ringan sehingga dapat diterima/dikelola
sendiri.
b. Pelaporan dan analisis data insiden keselamatan pasien
Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut
pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan
insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran.
Ketentuan pelaporan dan analisis data insiden keselamatan pasien adalah
sebagai berikut :
1) Sistem pelaporan insiden dilakukan di internal Rumah Sakit dan
eksternal kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.
2) Pelaporan insiden kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien
Rumah Sakit mencakup KTD, KNC, dan KTC, dilakukan setelah
analisis dan mendapatkan rekomendasi dan solusi dari Sub Komite
Keselamatan Pasien.
3) Sistem pelaporan insiden kepada Komite Nasional Keselamatan
Pasien Rumah Sakit harus dijamin keamanannya, bersifat rahasia,
anonym(tanpa identitas), tidak mudah diakses oleh yang tidak
berhak.
4) Pelaporan insiden keselamatan kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit ditujukan untuk menurunkan

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 40

insiden dan mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan

keselamatan pasien dan tidak untuk menyalahkan orang (non
blaming).
5) Setiap insiden harus dilaporkan secara internal kepada sub komite
Keselamatan Pasien dalam waktu paling lambat 2x24 jam sesuai
format laporan Insiden keselamatan pasien.

/Sub…..
6) Sub komite Keselamatan Pasien melakukan analisis dan
memberikan rekomendasi serta solusi atas insiden yang dilaporkan.
7) Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit melaporkan hasil
kegiatannya kepada Kepala Rumah Sakit.
8) Rumah Sakit harus melaporkan insiden, analisa, rekomendasi dan
solusi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) secara tertulis kepada
Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit sesuai format
pelaporan insiden keselamatan pasien.
9) Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan
pengkajian dan memberikan umpan balik (feedback) dan solusi atas
laporan insiden keselamatan pasien.
c. Pelaksanaan dan Pendokumentasian HFMEA dan rancang ulang
Rumah Sakit melaksanakan dan membuat dokumentasi penggunaan
alat pengurangan pro aktif terhadap risiko dalam salah satu prioritas
proses risiko paling sedikit setiap tahun. Pendokumentasian HFMEA
bertujuan mengkaji prosedur secara rinci, mengenali penyebab kesalahan,
menilai penyebab kesalahan dan mengubah prosedur. Dalam
pelaksanaan dan pendokumentasian HFMEA menerapkan delapan tahap
HFMEA menurut JCAHO 2005 sebagai berikut :
1) Memilih proses yang berisiko tinggi dan membentuk tim
2) Membuat diagram proses/alur proses dengan flowchart yang rinci
3) Untuk setiap kemungkinan kegagalan (failure mode)
4) Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut ke
pasien (Risk Priority Numbers/RPN)

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 41

5) Melakukan RCA dari failure mode

6) Rancang ulang proses
7) Analisa dan ujicoba proses baru
8) Implementasi dan monitor rancang proses baru
d. Koordinasi kegiatan peningkatan mutu
Koordinasi kegiatan peningkatan mutu dengan semua unit kerja yang ada
di Rumah Sakit.Komite PMKP memantau, menilai pelaksanaan dan
capaian dari indikator mutu unit kerja dan indikator mutu Rumah Sakit
serta melaporkan kepada Kepala Rumah Sakit.Komite PMKP juga
/menyampaikan…..
menyampaikan respon dan tindak lanjut dari Kepala Rumah Sakit
Bhayangkara terhadap pelaksanaan dan capaian indikator mutu unit kerja
dan indikator mutu Rumah Sakit.
3. Sasaran Keselamatan Pasien
a. Ketepatan Identifikasi Pasien
1) Membuat kebijakan dan Penetapan identifikasi pasien :
Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu menggunakan 3
identitas, yaitu nama pasien dan tanggal lahir, no register.
2) Sosialisasi kebijakan dan penetapan identifikasi pasien
3) Implementasi pemasangan gelang identitas sesuai kebijakan Rumah
Sakit
4) Monitoring prosedur pelaksanaan identifikasi pasien
5) Pasien dilakukan identifikasi pada saat:
a) Sebelum pemberian obat, darah atau produk darah
b)Sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis
c) Sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur
b. Peningkatan komunikasi Efektif
1) Membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk perintah lisan dan
telepon
2) Sosialisasi kebijakan dan/atau prosedur untuk perintah lisan dan
telepon

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 42

3) Implementasi kebijakan dan/atau prosedur untuk perintah lisan dan

telepon
4) Monitoring pelaksanaan kebijakan dan/atau prosedur komunikasi
efektif yaitu perintah lisan dan telepon
5) Prosedur komunikasi efektif sebagai berikut :
a) Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil
pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah
(Catat)
b) Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan
dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah
(Baca/read back)
c) Mengkorfirmasi apa yang sudah ditulis dan dibaca ulang
/(konfirmasi).....
(Konfirmasi)
d) Melakukan verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui
telepon kepada pemberi perintah dengan meminta tandatangan
dan nama terang pemberi perintah
c. Peningkatan Keamanan obat yang perlu diwaspadai
1) Membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk membuat daftar obat-
obat yang perlu diwaspadai
2) Membuat kebijakan dan/atau prosedur proses identifikasi,
menetapkan lokasi, pemberian label dan penyimpanan elektrolit
konsentrat
3) Sosialisasi kebijakan dan/atau prosedur obat-obat yang perlu
diwaspadai
4) Implementasi kebijakan dan prosedur obat-obat yang perlu
diwaspadai
5) Monitoring pelaksanaan kebijakan dan/atau prosedur daftar obat-
obat yang perlu diwaspadai
6) Kebijakan obat-obat yang perlu diwaspadai sebagai berikut:

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 43

a) Elektrolit konsentrat tidak boleh berada di unit pelayanan

pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan
diambil untuk mencegah pemberian yang kurang hati-hati
b) Elekrolit konsentrat boleh berada di IGD, kamar operasi dan
ruang perinatologi
c) Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan pasien
harus diberi label yang jelas dan disimpan pada area yang
dibatasi ketat (restricted)

d. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat pasien operasi

1) Membuat kebijakan dan/atau prosedur tentang penandaan lokasi
operasi (site marking)
2) Sosialisasi kebijakan dan/atau prosedur penandaan lokasi operasi
(site marking)
3) Implementasi kebijakan dan/atau prosedur penandaan lokasi operasi
(site marking)
/Monitoring…..
4) Monitoring pelaksanaan penandaan lokasi operasi
5) Kebijakan penandaan lokasi operasi :
a) Penandaan lokasi operasi dilakukan pada semua kasus
termasuk sisi (laterality), multiple struktur (jari tangan, jari kaki,
lesi) atau mulitiple level (tulang belakang) kecuali lokasi operasi
yang sudah jelas lokasinya seperti Sectio Caecaria, luka yang
sudah jelas, organ dalam (jantung, usus dll)
b) Penandaan lokasi operasi dengan memberikan tanda O
(lingkaran), inisial nama dokter operator
c) Membuat suatu form cecklist untuk memverifikasi penandaan
lokasi operasi saat preoperasi
e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
1) Membuat kebijakan dan/atau prosedur tentang hand hygiene yang
mengadopsi/menyesuaikan dengan petunjuk hand hygiene dari
WHO

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 44

2) Sosialisasi kebijakan dan/atau prosedur hand hygiene

3) Implementasi kebijakan dan/atau prosedur hand hygiene
4) Monitoring pelaksanaan hand hygiene
f. Pengurangan risiko pasien jatuh
1) Rumah Sakit menerapkan asesmen awal pasien risiko jatuh dan
asesmen ulang bila ada indikasi
2) Sosialisasi asesmen risiko jatuh
3) Implementasi asesmen risiko jatuh dengan memasang gelang
berwarna kuning dan memberi tanda risiko jatuh pada tempat tidur
pasien yang berisiko jatuh
4) Monitoring pelaksanaan asesmen risiko jatuh
H. Metode
Metode PMKP Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu
Dalam pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit
Bhayangkara Hasta Brata Batu menggunakan metode siklus mutu PDSA (Plan, Do,
Study and Action). PDSA singkatan bahasa Inggris dari “Plan, Do, Study and Action”,
(Rencanakan, Kerjakan, belajar, Tindak Lanjuti) adalah suatu proses pemecahan
masalah empat langkah alternatif yang umum digunakan dalam pengendalian
/kualitas…..
kualitas.
Pengertian
1. Plan (Rencanakan)
Rumah Sakit Bhayangkara menyusun perencanaan kegiatan berdasarkan visi,
misi dan tujuan Rumah Sakit. Selain itu juga menyusun perencanaan
pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan. Agar kegiatan dapat
terlaksana,Rumah Sakit merencanakan pemenuhan kebutuhan Sumber daya,
sistem monitoring dan evaluasi. Penyusunan indikator kegiatan termasuk dalam
perencanaan tersebut.
2. Do (Kerjakan)
Implementasi proses.
Pelaksanaan kegiatan pada tingkat unit dan organisasi Rumah Sakit.
3. Study (belajar)

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 45

Memantau dan mengevaluasi proses dan hasil terhadap sasaran dan

spesifikasi dan melaporkan hasilnya.
Monitoring dan evaluasi dilakukan pada tingkat unit dan Rumah Sakit. Periode
pelaksanaan monitoring dan evaluasi : harian dan bulanan.
4. Action (Tindak lanjut)
Menindaklanjuti hasil untuk membuat perbaikan yang diperlukan. Ini berarti juga
meninjau seluruh langkah dan memodifikasi proses untuk memperbaikinya
sebelum implementasi berikutnya.
Monitoring dan evaluasi dilakukan pada tingkat unit dan Rumah Sakit. Periode
pelaksanaan monitoring dan evaluasi : bulanan, triwulan dan tahunan.

I. Pencatatan Dan Pelaporan

Program peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasienRumah Sakit
Bhayangkara Hasta Brata Batuini tentunya diharapkan menjadi program yang
berkesinambungan dan memberikan kontribusi positif terhadap kinerja Rumah Sakit.
Untuk itu diperlukan kegiatan pelaporan danevaluasi yang dimotori oleh komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Pelaporan dan Evaluasi indikator mutu dan keselamatan pasien adalah untuk
menilai indikator mutu dan keselamatan pasien sehingga mutu pelayanan dapat
meningkat.
/Proses…..
Proses pencatatan kegiatan PMKP dilakukan oleh unit kerja terkait
menggunakan sensus harian. Pencatatan kegiatan PMKP terdiri atas :
a. Indikator mutu kunci (IAK, IAM dan ISKP)
Penanggung jawab pengumpul data pada Unit terkait mencatat data ke dalam
formulir sensus harian sesuai area, kemudian tiap bulan dikumpulkan ke PIC
Data komite PMKP. Data direkapitulasi dan dianalisa dalam bentuk grafik
melalui system ITdan dilakukan interpretasi data. Data yang telah diintrepretasi
dilaporkan dari unit ke Kepala Rumah Sakit/komite PMKP setiap bulan,
triwulandan tahunan.
b. Indikator mutu unit kerja

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 46

Untuk indikator mutu unit kerja yang tidak termasuk indikator mutu kunci,
pengumpulan data dan validasi data dilakukan oleh petugas di unit kerja
masing-masing, dimana petugas pengumpul data dan validator adalah orang
yang berbeda. Pengumpulan dan analisa dilakukan tiap bulan, dilaporkan ke
Kepala Rumah Sakit melalui komite PMKP setiap 1 bulan, triwulan dan 1 tahun.
c. Clinical Pathway
Melakukan audit Clinical Pathway setiap 4 bulan atau minimal 1 tahun sekali
d. Keselamatan Pasien
1) Insiden keselamatan pasien
Pelaporan insiden keselamatan pasien dibedakan menjadi 2,
internal dan eksternal.
a) Internal
Pelaporan internal adalah Sistem pelaporan insiden dilakukan di
internal Rumah Sakit. Langkah pelaporan insiden keselamatan
pasien internal adalah sebagai berikut :
(a) Apabila terjadi insiden di Rumah Sakit wajib segera ditindak
lanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat
yang tidak diharapkan.
(b) Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit
mencakup KTD, KNC,KTC, KPC dan sentinel.
(c) Setelah ditindaklanjuti, segera dibuat laporan insiden oleh
petugas yang terlibat dalam insiden dengan mengisi formulir
Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift.
/Setelah…..
(d) Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada
atasan langsung pelapor dalam waktu paling lambat 2 x 24 jam.
Yang dimaksud dengan atasan langsung pelapor adalah
Kepala Unit dimana pelapor bekerja
(e) Atasan langsung akan memeriksa laporan, memperjelas duduk
masalah insiden, berkoordinasi dengan kepala unit yang terkait
dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan.
Tabel penilaian dampak klinis/konsekuensi/severity, tabel

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 47

penilaian probabilitas/frekuensi dan tabel matriks grading risiko

terlampir.
(f) Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis
yang akan dilakukan sebagai berikut :
1. Grading biru : Investigasi sederhana oleh atasan
langsung, waktu maksimal 1 minggu.
2. Grading hijau : Investigasi sederhana oleh atasan
langsung, waktu maksimal 2 minggu.
3. Grading kuning : Investigasi komprehensif/analisis akar
masalah/RCA oleh tim RCA yang terdiri dari sub komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) dan staf lain
yang diperlukan, waktu maksimal 45 minggu
4. Grading merah : Investigasi komprehensif/analisis akar
masalah/RCA oleh tim RCA yang terdiri dari sub komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) dan staf lain
yang diperlukan, waktu maksimal 45 minggu
(g) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
Investigasi, Solusi, Tindak lanjutdan Evaluasi (laporan ISTE)
dilaporkan kepada sub Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit(KPRS).
(h) Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit(KPRS) akan
menganalisis kembali hasil ISTE untuk menentukan apakah
perlu dilakukan investigasi lanjutan dan melakukan regrading
apabila diperlukan.
/untuk…..
(i) Untuk grading kuning dan merah, dibentuk tim RCA yang terdiri
dari sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) dan
staf lain yang diperlukan, maksimal 45 hari.
(j) Setelah melakukan RCA, tim RCA akan membuat laporan dan
rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa
petunjuk/safety alert untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali.

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 48

(k) Hasil RCA rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada

Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit. Bhayangkara Hasta Brata batu.
(l) Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan
sebagai umpan balik kepada unit kerja terkait.
(m) Unit kerja terkait dan Komite PMKP membuat analisis dan trend
kejadian yang sama.
(n) Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Komite PMKP.
b) Eksternal
Pelaporan eksternal adalah laporan kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Langkah pelaporan insiden
keselamatan pasien eksternal adalah sebagai berikut :
(a) Laporan insiden grading merah yang telah dilengkapi dengan
laporan RCA yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh sub
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS)
internal/Pimpinan Rumah Sakit dengan mengisi formulir
laporan insiden Keselamatan Pasien.
(b) Dikirim ke KKPRS nasional melalui pos atau kurir ke
Sekretariat KKPRS dengan alamat Kantor PERSI Jl.
Boulevard Artha Gading Blok A-7 No.28, Kelapa Gading,
Jakarta Utara 14240
(c) Sistem pelaporan insiden kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit harus dijamin keamanannya,
bersifat rahasia, anonym (tanpa identitas), tidak mudah diakses
oleh yang tidak berhak.
(d) Pelaporan insiden keselamatan kepada Komite Nasional
/Keselamatan…..
Keselamatan Pasien Rumah Sakit ditujukan untuk menurunkan
insiden dan mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan
keselamatan pasien dan tidak untuk menyalahkan orang
(nonblaming)

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 49

(e) Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan

pengkajian dan memberikan umpan balik (feedback) dan solusi
atas laporan insiden keselamatan pasien
2) Health Failure Mode Effect Analisys (HFMEA)
Health Failure Mode Effect Analisys (HFMEA) dibuat minimal 1 kasus
setiap tahun
3) Risk Manajemen
Untuk mengurangi risiko atau meminimalkan bahaya terhadap
pasien, keluarga pasien dan staf Rumah Sakit, maka Rumah Sakit
Bhayangkara melaksanakan manajemen risiko Rumah Sakit. Pencatatan
risiko unit dilakukan oleh PIC Data Unit Kerja dan membuat laporan
kepada Komite PMKP
e. Surveillance PPI
Surveillance PPI dilakukan oleh Komite PPI, hasil surveilance PPI diberikan
tembusan kepada Komite PMKP yang dilakukan setiap bulan. Evaluasi dari
surveilance PPI dilakukan setiap 1 bulan, triwulan dan 1 tahun oleh Komite PPI
dan Komite PMKP
f. Penilaian Kinerja
Penilaian kinerja dilakukan oleh unit Urmin / Personalia yang diberikan
tembusan kepada Komite PMKP. Penilaian kinerja dilakukan sesuai status
ketenagaan masing-masing staf(Polri,Tenaga Medis PNS Polri, Tenaga Medis
non PNS, Perawat PNS, Perawat non PNS, staf non Medis kontrak)
g. Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya
Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya dilaksanakan oleh unit Pembinaan
Fungsi (Binfung), Komite PMKP menerima tembusan hasil evaluasi kontrak dari
unit Pembinaan Fungsi (Binfung)

J. Monitoring Dan Evaluasi

1. MONITORING
/Monitoring…..

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 50

Monitoring kegiatan PMKP dilakukan melalui rapat koordinasi dengan unit

terkait dan jajaran manajemen Rumah Sakit dengan melakukan audit terhadap
capaian indikator mutu Rumah Sakit.
2. EVALUASI
Evaluasi pelaksanaan kegiatan PMKP dilakukan satu bulan sekali oleh komite
PMKP untuk indikator mutu kunci (Indikator mutu Rumah Sakit), sedangkan
untuk indikator mutu unit evaluasi oleh komite PMKP dilakukan setiap 3 bulan,
semester dan setiap tahun. Pelaporan kepada Kepala Rumah Sakit
Bhayangkara Hasta Brata Batu dilakukan setiap triwulan, semester dan 1tahun.

K. Penutup
Program PMKP merupakan kegiatan peningkatan mutu yang berjalan secara
berkesinambungan & berkelanjutan. Dengan ditetapkannya pedoman peningkatan
mutu dan keselamatan pasien, diharapkan pelaksanaan budaya keselamatan pasien
di Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu menjadi semakin meningkat untuk
meningkatkan mutu pelayanan. Buku pedoman PMKP akan di-review secara
berkala, paling lambat 3 tahun sekali

Ditetapkan : Batu
Pada tanggal : Januari 2018
KARUMKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

drg. WAHYU ARI PRANANTO, MARS

KOMISARIS POLISI NRP 76030927

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN