LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

KATA PENGANTAR

Hampir setiap tindakan medis menyimpan potensi risiko. Banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan dan prosedur,
serta jumlah pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup besar, merupakan hal yang potensial bagi terjadinya
kesalahan medis (medical errors). Menurut Institute of Medicine (1999), medical error didefinisikan sebagai: The
failure of a planned action to be completed as intended (i.e., error of execusion) or the use of a wrong plan to
achieve an aim (i.e., error of planning). Artinya kesalahan medis didefinisikan sebagai: suatu Kegagalan tindakan
medis yang telah direncanakan untuk diselesaikan tidak seperti yang diharapkan (yaitu., kesalahan tindakan) atau
perencanaan yang salah untuk mencapai suatu tujuan (yaitu., kesalahan perencanaan). Kesalahan yang terjadi
dalam proses asuhan medis ini akan mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien, bisa
berupa Kejadian Nyaris Cidera (KNC) atau Adverse Event (Kejadian Tidak Diharapkan/KTD).

Kejadian kesalahan dalam keselamatan pasien merupakan cermin dari mutu rumah sakit, sehingga
masalah ini menjadi masalah yang serius yang mendapatkan perhatian khusus sebagai pertanggung jawab
kepada pasien dan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang berkualitas.

Buku Pedoman keselamatan pasien RSIA ASRI PURWAKARTA ini mejadi acuan bagi tim keselamatan pasien
dalam memastikan program yang disusun dilaksanakan sesuai kebijakan dan standar prosedur operasional yang
telah ditetapkan. Buku ini disusun dengan mengacu pada Buku Pedoman keselamatan pasien Departemen
Kesehatan RI 2006 dan referensi lain (Joint Commission International/ JCI) kemudian disesuaikan dengan yang
sudah dilakukan RSIA ASRI PURWAKARTA.

Akhirnya kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah menyumbangkan pikiran, saran dan
ide dalam melengkapi Buku Pedoman Keselamatan Pasien. Semoga buku ini akan bermanfaat bagi seluruh
petugas kesehatan dalam melaksanakan program keselamatan pasien yang efektif dan efisien.

Purwakarta, ........2015

Nama PIC
Ketua Komite Keselamatan Pasien
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang

Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, Identifikasi
dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

Perubahan tidak bisa berjalan begitu saja, tetapi dimulai dengan pengenalan
keuntungan dari perubahan tersebut, selanjutnya diciptakan suatu pola pikir
melalui edukasi atau membekali pengetahuan pada staf agar tercipta persepsi
yang sama. Edukasi melalui pelatihan staf untuk keselamatan pasien tidak
berhenti setelah selesai kegiatan pelatihan tetapi berlanjut hingga mereka kembali
ke unit kerja. Untuk keperluan tersebut, maka pelatihan keselamatan pasien
(Patient Safety) di rumah sakit selayaknya ditindaklanjuti dengan monitoring dan
evaluasi kenyataan yang ada di unit kerja pelayanan.

B. Tujuan disusunnya Buku Panduan Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah

1. Tujuan Umum

Memberikan informasi dan acuan bagi setiap karyawan rumah sakit

dalam melaksanakan program keselamatan pasien rumah sakit.
2. Tujuan Khusus

a. Terlaksananya program keselamatan pasien rumah sakit secara

sistematis dan terarah.
b. Terlaporkannya KTD dan KNC di rumah sakit.
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

c. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan

masyarakat.
d. Menurunnya angka kejadian tidak diharapkan.

C. Kebijakan

1. Pelaksanaan keselamatan pasien di RSIA ASRI Purwakarta harus sesuai dengan

peraturan pemerintah yang berlaku dan standar profesional terkini.

2. Direktur RSIA ASRI Purwakarta membentuk KKPRS yang langsung berada

dibawah koordinasi Direktur.

3. Direktur mengangkat anggota KKPRS yang bertanggung jawab langsung

kepada Direktur.

4. Seluruh kebijakan RSIA ASRI Purwakarta yang berkaitan dengan keselamatan

pasien dikeluarkan oleh direktur, atas rekomendasi dari KPPRS.

5. Tanggung jawab pelaksanaan keselamatan pasien di RSIA ASRI Purwakarta

dilakukan bersama oleh seluruh karyawan rumah sakit (staff medis, non medis,
keperawatan dan non keperawatan).

6. Pedoman dan prosedur keselamatan pasien harus disusun, disosialisasikan,

dilaksanakan dan dievaluasi secara berkala.

7. Semua pegawai baru di RSIA ASRI Purwakarta harus mendapatkan pendidikan

dan pelatihan tentang keselamatan pasien di dalam materi orientasi.

8. Pendidikan dan pelatihan tentang keselamatan pasien harus diberikan kepada

semua pegawai RSIA ASRI Purwakarta baik karyawan tetap, outsourching dan
pihak - pihak lain yang berada di lingkungan RSIA ASRI Purwakarta

9. Edukasi tentang keselamatan pasien untuk pasien, keluarga pasien dan

pengunjung harus tersedia baik secara lisan, poster atau leaflet.

D. Sasaran
1. Pasien dan pengunjung
2. Staf/ karyawan rumah sakit
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

3. Karyawan outsourching

E. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang lingkup adalah meliputi Organisasi, Standar Keselamatan Pasien, Sasaran

Keselamatan Pasien, Penyelenggaraan Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
Pelaporan Insiden, Analisis dan Solusi, serta Pembinaan dan Pengawasan.

F. Landasan Hukum

1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431).

2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang

Standar Pelayanan Rumah Sakit.

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang

Rekam Medis.

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang

Persetujuan Tindakan Kedokteran.

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/ Menkes/Per/VIII/2011 tentang

Keselamatan Pasien Rumah Sakit
6. Standar Akreditasi Rumah Sakit tahun 2012.
7. Joint Commission International (JCI)
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

BAB II

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

A. Mengapa keselamatan pasien

Rumah sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien. Indikatornya

adalah hak pasien, mendidik pasien dan keluarga. Keselamatan pasien dan
kesinambungan pelayanan, penggunaan metode-metode peningkatan kinerja
untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien, peran
kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien, mendidik staf tentang
keselamatan pasien, komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien. Namun harus diakui, pada pelayanan yang telah berkualitas
masih terjadi KTD yang tidak jarang berakhir dengan tuntutan hukum. Oleh sebab
itu perlu program untuk lebih memperbaiki proses pelayanan yang sebetulnya
dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang komprehensif dengan melibatkan
pasien berdasarkan haknya. Program ini terkenal dengan istilah keselamatan
pasien, langkah yang harus ditempuh antara lain identifikasi pasien secara tepat,
meningkatkan komunikasi efektif, meningkatkan keamanan penggunaan obat yang
perlu diwaspadai, mengurangi risiko salah lokasi, salah pasien dan salah tindakan
operasi, mengurangi risiko infeksi, mengurangi risiko pasien cidera karena jatuh.
Gerakan Keselamatan Pasien akan dilakukan secara bertahap melalui pendidikan
dan pelatihan secara terpadu antar bagian dalam RS sehingga manajemen dan
tenaga medis, serta staf RS mampu melaksanakan program ini secara efektif dan
efisien.

B. Pengertian
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

Patient Safety atau keselamatan pasien adalah suatu sistem yangmembuat

asuhan pasien di rumah sakit menjadi lebih aman. Sistem ini mencegah terjadinya
cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

C. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.

4. Terlaksananya program- program pencegahan sehingga tidak terjadi

pengulangan kejadian tidak diharapkan.
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

BAB III
STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu

ditangani segera di rumah sakit maka diperlukan standar keselamatan pasien rumah
sakit yang merupakan acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan kegiatannya.
Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesifik dalam
keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian- bagian yang bermasalah dalam
pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus berbasis bukti
dan keahlian atas permasalahan ini. Diakui bahwa desain sistem yang baik secara
intrinsik adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu
tinggi, sedapat mungkin sasaran secara umum difokuskan pada solusi-solusi yang
menyeluruh.

Standar keselamatan pasien RSIA ASRI Purwakarta disusun berdasarkan Joint

Commision on Accreditation of Health Organization, Illinois, USA, 2002.

Standar keselamatan pasien tersebut terdiri dari 6 standar yaitu:

1. Identifikasi pasien secara tepat

2. Meningkatkan komunikasi efektif
3. Meningkatkan keamanan penggunaan obat yang membutuhkan perhatian.
4. Mengurangi risiko salah lokasi, salah pasien dan salah tindakan operasi
5. Mengurangi risiko infeksi
6. Mengurangi risiko pasien cidera karena jatuh
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

Uraian enam standar tersebut diatas adalah sebagai berikut:

Standar I. Identifikasi pasien secara tepat (SPO.........)

Kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi di hampir

semua aspek/ tahapan diagnosis dan pengobatan. Kesalahan identifikasi pasien bisa
terjadi pada pasien yang dalam keadaan terbius/ tersedasi, mengalami disorientasi,
tidak sadar, bertukar tempat tidur/ kamar/ lokasi di rumah sakit, adanya kelainan
sensori, atau akibat situasi lain. Maksud sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali
pengecekan yaitu: pertama, untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan
menerima pelayanan atau pengobatan; dan kedua, untuk kesesuaian pelayanan atau
pengobatan terhadap individu tersebut.

Kebijakan dan/ atau prosedur yang secara kolaboratif dikembangkan untuk

memperbaiki proses identifikasi, khususnya pada proses untuk mengidentifikasi pasien
ketika pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen
lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.
Kebijakan dan/ atau prosedur memerlukan sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasi
seorang pasien, seperti nama lengkap pasien dan tanggal lahir atau nama lengkap
pasien dan nomor rekam medis. Nomor kamar pasien atau lokasi tempat tidur tidak
bisa digunakan untuk identifikasi. Kebijakan dan/atau prosedur juga menjelaskan
penggunaan dua identitas berbeda di lokasi yang berbeda di rumah sakit, seperti di
pelayanan rawat jalan, unit gawat darurat, atau ruang operasi termasuk identifikasi
pada pasien koma tanpa identitas. Gelang identitas juga dipasangkan pada pasien yang
akan dilakukan Endoscopy dan Hemodialisa. Pasien ESWL memakai stiker. Semua
pasien yang ditangani di UGD (tidak termasuk GP klinik) memakai stiker pasien, bila
pasien dirawat stiker diganti dengan gelang identitas. Identifikasi di farmasi sesuai
dalam prosedur pelaksanaan resep rawat jalan (PP-LCPHA-002) dan prosedur
penyerahan disertai informasi obat (PT-LCPHA-017). Prosedur laboratorium yaitu
prosedur post analitik dan pengiriman hasil laboratorium (PP LCLAB-004), proses
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

barcode pada permintaan pemeriksaan laboratorium pasien rawat jalan dan rawat inap
(PP-LCLAB-001 danPP_LCLAB-002). Proses identifikasi juga diterapkan dalam
radiologi yaitu pengambilan hasil rawat jalan (PP-LCRAD-023).

Tujuan:
1.1 Umum

Meningkatkan keamanan dan keselamatan pasien selama dalam perawatan

di RS.
1.2 Khusus

1.2.1 Menetapkan kebijakan dua cara identifikasi pasien sebelum

melakukan suatu prosedur.

1.2.2 Semua staf yang terkait mampu melakukan dua cara identifikasi
pasien dengan tepat dan benar.

1.2.3 Melakukan monitoring kepatuhan staf dalam melakukan dua

cara identifikasi pasien.

1.2.4 Mampu mengidentifikasi akar penyebab masalah kejadian/

kesalahan terkait dengan ketidak patuhan staf terhadap kebijakan
dua cara identifikasi pasien.
Sasaran:
Semua pasien rawat jalan dan rawat inap
A. Pasien Sadar

1. Bertanya langsung kepada pasien: Nama lengkap pasien dan Tanggal

lahir atau nama lengkap pasien dan nomor Medical Record.

2. Mencocokkan nama lengkap pasien dan No. MR pada gelang identitas

pasien dengan data di formulir terkait (mis. IMR, Form pemeriksaan).
B. Pasien tidak sadar / Pada Pasien bayi/ gangguan komunikasi

1. Konfirmasi dilakukan pada keluarga/ pendamping untuk

mengidentifikasi nama lengkap dan tanggal lahir atau nomer medical.

2. Mencocokkan nama lengkap pasien dan tanggal lahir atau No. MR pada
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

gelang identitas pasien dengan data di formulir terkait (mis. IMR, Form
pemeriksaan).

9
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

Standar II. Meningkatkan Komunikasi Efektif (SPO)

Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh
pasien, akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan keselamatan
pasien. Komunikasi dapat berbentuk elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi yang
mudah terjadi kesalahan kebanyakan terjadi pada saat perintah diberikan secara lisan
atau melalui telepon. RSIA ASRI Purwakarta secara kolaboratif mengembangkan suatu
kebijakan dan/ atau prosedur untuk perintah lisan dan telepon termasuk: mencatat
perintah yang lengkap; kemudian penerima perintah membacakan kembali (read back)
perintah atau hasil pemeriksaan; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan
dan dibaca ulang adalah akurat. Prosedur nilai kritis tertuang dalam PP-LCLAB-024.

Tujuan:
2.1 Tujuan Umum

Meningkatkan komunikasi yang efektif dan berkesinambungan pada seluruh

pemberi layanan kesehatan melalui proses Read back.

2.2 Tujuan Khusus

2.2.1 Menurunkan angka kejadian yang disebabkan oleh komunikasi yang

tidak efektif dan berkesinambungan.
2.2.2 Memastikan keakuratan semua informasi baik secara lisan dan telepon.
2.2.3 Memastikan informasi hasil kritis tersampaikan dengan tepat dan benar.

Sasaran:
A. Seluruh anggota tim kesehatan RSIA ASRI Purwakarta yang melakukan Read
back.
1. Prosedur Read Back atau bila menerima order melalui telepon.

a. Pesanan/ order harus ditulis langsung di formulir catatan

perkembangan terintegrasi/ Integrated Progress Notes.
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

b. Setelah mencatat semua pesanan/ order, penerima melakukan

konfirmasi ulang: Tindakan yang diorderkan, nama obat, dosis/
konsentrasi, cara pemberian, mengeja setiap huruf nama obat bila
terdengar mirip dengan obat lainnya (readback) dengan membaca
pesanan yg diberikan.
c. Menunggu konfirmasi bahwa order tersebut adalah BENAR.

d. Petugas penerima order memberikan stempel readback dan

melakukan paraf menuliskan tanggal dan jam.
e. Menempelkan tanda 'sign here'.

f. Meminta tanda tangan pada dokter pemberi order dalam 24 jam

atau segera setelah visit pertama.

2. Melaporkan kembali hasil tes kritis, seperti petugas laboratorium klinis

menelepon dokter penanggungjawab atau unit perawatan pasien untuk
melaporkan hasil tes dengan segera (STAT) (PP-LCLAB-024 Prosedur
Pelaporan Hasil Nilai Kritis).

Standar III. Meningkatkan Keamanan Penggunaan Obat Yang Membutuhkan

Perhatian (SPO......)

Bila obat-obatan menjadi bagian dari rencana pengobatan pasien, manajemen harus
berperan secara kritis untuk memastikan keselamatan pasien. Obat-obatan yang perlu
diwaspadai (high-alert medications) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi
kesalahan/ kesalahan serius (sentinel event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan
dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) seperti obat-obat yang terlihat mirip
dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau LookAlike
Soun Alike/LASA). Obat-obatan yang sering disebutkan dalam isu keselamatan pasien
adalah pemberian elektrolit konsentrat tinggi (lihat lampiran 2). Kesalahan ini bisa
terjadi bila perawat tidak mendapatkan orientasi dengan baik di unit pelayanan pasien,
atau pada keadaan gawat darurat. Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

mengeliminasi kejadian tersebut adalah dengan meningkatkan proses pengelolaan

obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk memindahkan elektrolit konsentrat tinggi
dari unit pelayanan pasien ke farmasi atau dalam pengawasan farmasi. RSIA ASRI
Purwakarta secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur
untuk membuat daftar obat-obat yang perlu diperhatikan berdasarkan data yang ada di
rumah sakit. Kebijakan dan/atau prosedur juga mengidentifikasi area mana saja yang
membutuhkan elektrolit konsentrat, seperti di UGD atau kamar operasi, serta
pemberian label secara benar pada elektrolit dan bagaimana penyimpanannya di area
tersebut, sehingga membatasi akses, untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja/
kurang hati-hati (lihat lampiran 2)

Tujuan
3.1 Tujuan Umum

Meningkatkan keamanan dan keselamatan pasien dalam penggunaan high

alert medication.

3.2 Tujuan Khusus

3.2.1 Mencegah kesalahan penggunaan obat yang membutuhkan

perhatian di ruang perawatan.

3.2.2 Mengontrol penggunaan cairan elektrolit konsentrasi tinggi pada

ruang perawatan termasuk UGD, OT (Operation Theater) dan ruang
perawatan lainnya.
3.2.3 Menetapkan standarisasi penyimpanan high alert medication.

Sasaran
Seluruh pasien yang mendapat pengobatan terhadap obat yang
membutuhkan perhatian termasuk dalam golongan High alert medication (lihat
lampiran 2).
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

Standar IV. Mengurangi Risiko Salah Lokasi, Salah Pasien Dan Salah Tindakan
Operasi (PP-LCQR-13)

Salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien pada operasi, adalah sesuatu yang

menjadi perhatian dan kejadian ini terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah
akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau yang tidak adekuat antara anggota
tim bedah, kurang/ tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site
marking), dan tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi. RSIA ASRI
Purwakarta mengembangkan suatu kebijakan dalam pemakaian singkatan/ inisial
dokter dalam mengeliminasi masalah (lihat lampiran 3). Penandaan lokasi operasi
perlu melibatkan pasien dan yang dapat dikenali. Lokasi penandaan disisi paling
dekat dengan lokasi pembedahan/ prosedur yang akan dilakukan. Tanda digunakan
dan harus dibuat oleh operator/ orang yang akan melakukan tindakan,
dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat
sampai saat akan disayat. Penandaan lokasi operasi dilakukan pada kasus termasuk
sisi (laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multipel level
(tulang belakang).

Tujuan
4.1 Umum

Meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan terhadap pasien

terutama pada pasien yang akan dilakukan prosedur/ bedah.
4.2 Khusus

4.2.1 Memeriksa kembali benar area/ sisi operasi, benar prosedur dan
benar pasien.

4.2.2 Memastikan dengan ditampilkan adanya dokumen, foto dan hasil

pemeriksaan penunjang telah tersedia dan diberi label identitas.

4.2.3 Memastikan bahwa alat-alat yang dibutuhkan telah tersedia dan

berfungsi dengan baik.
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

Sasaran
Pasien:

Semua pasien sebelum pembedahan di kamar operasi dilakukan universal

protocol (tandai daerah yang akan di operasi, proses verfikasi sebelum
operasi dan Time out).

Petugas:
Dilakukan oleh semua tim yang terlibat dalam prosedur/ pembedahan
yang terdiri: dokter bedah/ operator, dokter anesthesi untuk OT, Perawat.

Mekanisme
1.1 Semua pasien dilakukan verifikasi dan time out sebelum tindakan bedah dan
tindakan diagnostik (radiologi dan laboratorium)

1.2 Timeout dilakukan di kamar operasi sebelum pasien disayat (No Time Out No
Scapel) atau diruang diagnostik dan dipimpin oleh dokter atau perawat.
1.3 Verifikasi pra-prosedur

a. Adalah Verifikasi benar orang, benar sisi daerah operasi, dan benar
prosedur dengan mengumpulkan semua informasi untuk memastikan
bahwa semua dokumen atau peralatan yang terkait tersedia sebelum
tindakan/ operasi. Dikerjakan di ruang persiapan dan semua tersedia
sebelum tindakan di mulai, peralatan tersedia dan dapat berfungsi,
Dokumen diberi identifikasi dengan benar, diberi label, dan disesuaikan
dengan pasien

b. Verifikasi Benar Orang: Verifikasi Identitas pasien (lihat IPSG 1-identifikasi

pasien dengan benar).

c.Verifikasi daerah sisi yang dioperasi sesuai tanda Marking dengan prosedur
yang akan dilakukan.

d. Verifikasi benar dokumen dan di beri identifikasi dengan benar, diberi

label dan disesuaikan dengan pasien :
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

 Kelengkapan Informed Consent bedah/ prosedur dan anastesi,

Pengkajian pre operasi, Pengkajian Pre Anesthesi, dll
 Hasil diagnostik : Foto radiologi dan patologi

 Bila ada produk darah yang diperlukan, implant, atau peralatan khusus
untuk prosedur.
1.4 Site marking

a. Untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan dan atau tusukan perkutan.
b. Menandai daerah permukaan lateral, multipel, tingkat (tulang belakang).

c. Marking sebelum pasien dipindahkan ke ruang prosedur dan jika mungkin

pasien terlibat, dan masih sadar.

d. Marking dilakukan oleh dokter bedah yang melakukan prosedur dan terdaftar
di rumah sakit, marking berupa inisial nama dokter bedah (tidak
menggunakan tanda silang).
e. Marking pada :
 Organ tubuh yang memiliki dua sisi kiri/ kanan
 Organ yang memiliki tingkatan seperti tulang belakang
 Mata dan wajah, ditandai diatas micropore/ tape
 Gigi, site marking ditandai pada foto gigi atau dental diagram

 Organ tubuh yang memiliki banyak struktur misalnya jari-jari tangan dan
kaki
1.5 Time out
a. Tujuan TIME OUT adalah

 Pengkajian akhir untuk memastikan bahwa benar pasien, benar sisi

operasi dan benar prosedur

 Mengindentifikasi bahwa semua dokumen, informasi terkait, dan

peralatan yang diperlukan telah tersedia.
b. Dipimpin oleh dokter bedah atau perawat dan dilakukan sebelum dimulainya
prosedur, dan semua anggota yang hadir memperhatikan proses "TIMEOUT"
c. Tersedia ceklist Time out
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

d. Ini melibatkan komunikasi verbal interaktif antara semua anggota tim (dokter
bedah, anestesi dan tim perawat)

e. Tim konsentrasi pada Time out dan ada konfirmasi mengenai pasien yang benar,
benar prosedur, sisi area operasi, dan elemen penting lainnya
f. Time-out sebagai berikut:
 Identitas Pasien yang benar
 Konfirmasi bahwa sisi daerah operasi sudah dimarking dengan benar
 Persetujuan tindakan sudah lengkap dan akurat.
 Perjanjian tentang prosedur yang akan dilakukan.
 Hasil foto x-ray diberi label sesuai identitas pasien dengan benar
 Informasi riwayat pasien terhadap alergi obat-obatan.

Standar V. Mengurangi Risiko Infeksi (PP-LCQR-014)

Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar dalam tatanan

pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang
berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi pasien
maupun para profesional pelayanan kesehatan. Infeksi biasanya dijumpai dalam semua
bentuk pelayanan kesehatan termasuk infeksi saluran kemih, infeksi pada aliran darah
(bloodstream infections) dan pneumonia (sering kali dihubungkan dengan ventilasi
mekanis).

Pusat dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci tangan (hand
hygiene) yang tepat. RSIA ASRI Purwakarta mengembangkan kebijakan dan/atau
prosedur yangmenyesuaikan atau mengadopsi petunjuk hand hygiene yang diterima
secara umum dan implementasi petunjuk tersebar di rumah sakit.

Tujuan
5.1 Tujuan Umum
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

Meningkatnya kesadaran petugas kesehatan, pasien dan pengunjung untuk

mencegah penyebaran infeksi melalui cuci tangan.

Sasaran

5.1 Petugas kesehatan baik medis maupun non medis, terutama yang terlibat
langsung dengan perawatan pasien
5.2 Pasien, keluarga dan pengunjung
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

18
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

20
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

Standar VI. Mengurangi Risiko Pasien Cidera Karena Jatuh (PP-LCQR-015)

Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cidera bagi pasien rawat inap.
Dalam konteks populasi/ masyarakat yang dilayani, pelayanan yang disediakan, dan
fasilitasnya, RSIA ASRI Purwakarta mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil
tindakan untuk mengurangi risiko cidera bila sampai jatuh. Evaluasi bisa termasuk
riwayat jatuh, obat- obatan pasien, alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien,
gaya jalan dan keseimbangan,dll sesuai kebijakan yang di adaptasi baik itu rawat jalan
juga rawat inap (lihat lampiran 3)

Tujuan
6.1 Umum

Memastikan program pencegahan pasien yang memiliki risiko jatuh dilakukan di

semua area dan dimengerti oleh semua petugas di rumah sakit.
6.2 Tujuan Khusus
6.2.1 Memastikan adanya program pencegahan pasien berisiko jatuh.

6.2.2 Memastikan adanya sosialisasi, edukasi dan training untuk semua staf
mengenai program pencegahan pasien risiko jatuh.

6.2.3 Memastikan adanya edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai

program pencegahan terhadap pasien yang berisiko jatuh

6.2.4 Memastikan adanya evaluasi program dan keefektifan program

pencegahan pasien yang berisiko jatuh.

Sasaran
6.1 Petugas rumah sakit
6.2 Pasien dan keluarganya
6.3 Pengunjung
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

BAB IV
MONITORING DAN EVALUASI

Di setiap unit kerja di rumah sakit mencatat semua kejadian terkait dengan
keselamatan pasien (sesuai dengan 6 Goal) pada formulir yang tersedia di RSIA ASRI
Purwakarta. Audit dilakukan oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulannya dan
dilaporkan kepada Direktur RSIA ASRI Purwakarta.

Sosialisasi mengenai Keselamatan Pasien dilakukan kepada setiap karyawan baru

RSIA ASRI Purwakarta dan resosialisasi dilakukan minimal sekali pertahun kepada
semua karyawan.

Evaluasi dilakukan oleh Komite Keselamatan Pasien dalam rapat rutin yang dilakukan
per semester atau rapat insidentil bila diperlukan. Evaluasi tahunan juga dilaporkan
kepada pimpinan rumah sakit.
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

BAB V
PENUTUP

Setiap staf yang bekerja di RS pasti ingin memberikan yang terbaik dan teraman untuk
pasien. Tetapi supaya keselamatan pasien ini bisa dikembangkan dan semua staf
merasa mendapatkan dukungan, patient safety ini harus menjadi prioritas strategis
dari rumah sakit atau unit pelayanan kesehatan lainnya. Melalui kegiatan ini
diharapkan terjadi penekanan/ penurunan insiden sehingga dapat lebih meningkatkan
kepercayaan masyarakat terhadap Siloam. Program ini merupakan program yang
berkesinabungan, karena itu diperlukan budaya termasuk motivasi yang cukup tinggi
untuk bersedia melaksanakan program keselamatan pasien secara berkesinambungan
dan berkelanjutan.
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

REFERENSI

Pabuti, Aumas. (2011) Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien

(KP) Rumah Sakit. Proceedings of expert lecture of medical student
st
of Block 21 of Andalas University, Indonesia

Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety).

2005

Implementasi Manual WHO Surgical Safety Checklist. (2009). World

Health
Organization

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1691/menkes/per/viii/2011 Tentang Keselamatan pasien rumah
sakit
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SILOAM HOSPITALS LIPPO CIKARANG

Lampiran 1
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

26

Lampiran 2
DAFTAR OBAT HIGH ALERT SILOAM HOSPITALS LIPPO CIKARANG
Obat/ Kelas Obat
Cairan elektrolit pekat (inj)
 Potassium chloride 7,45%
 Sodium chlorida > 0,9%
 Natrium Bicarbonate
Mengacu pada kebijakan SHLC
PP – LCPHA-026
Pengenceran obat KCl
Pemesanan, penyimpanan dan
indikasi lihat pada kebijakan.
Warfarin (Simarc-2 tab)
LOGO RS
PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RSIA ASRI PURWAKARTA
PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
SILOAM HOSPITALS LIPPO CIKARANG
Kriteria Sistem Kontrol Sistem Kontrol
(Pencegahan/ Deteksi Bahaya) (Menurunkan Bahaya )
Obat yang tidak di Pengkontrolan lokasi dan indikasi: Semua Pemesanan
encerkan (dilute)  Disimpan di Farmasi dalam lemari khusus dan diberi label “High
Alert!”
 Di Troley Emergency: dikunci dan hanya digunakan oleh tim
Code Blue.
 Di Emergency kit: kotak terkunci, dapat gunakan rak-rak bila
dalam jumlah banyak.
Pemesanan:
 Dianjurkan untuk diencerkan (kecuali Sodium Chlorida >0,9%,
Natrium Bicarbonate, bila akan diberikan tanpa di encerkan)
 Untuk injeksi Potassium chloride (KCl) mengacu pada PP –
LCPHA- 027
Persiapan dan pemberian
 KCL di encerkan sebelum diberikan.
 Diencerkan oleh farmasi
Pemberian label
 Obat yang sudah diencerkan: diberi label “Obat yang
ditambahkan /Drug Added “
 Label High Alert!
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

Perlu diperhatikan oleh dokter

kurun waktu 1 jam bila K+ < 2,5
atau > 5,8 mmol/L

Perlu diperhatikan oleh dokter kurun

waktu 1 jam bila Ca++ < 1,75 atau >
3,25 mmol/L Perlu diperhatikan oleh dokter

27
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN SILOAM

HOSPITALS LIPPO CIKARANG

 kurun
Dokter
waktuyang
1
meresepkan
jam INR > melihat
guideline
5,0
yang

Perlu
Insulin diperha
tikan
oleh
dokter label
Pemberian
 kurun
waktu 1
jam bila
serum
glucose
< 2,5
atau >
22mmol
/L

Narkotik Injeksi Pengkontrolan lokasi dan indikasi:

 Codein tab 10 mg,15mg,20 mg  Disimpan dalam lemari terkunci (pintu 2 rangkap).
 Codipront caps, syr  Dilakukan pengecekkan rutin tiap bulan oleh Farmasi.
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

 Codipront exp caps, syr

 Fentanyl inj Pemesanan:
 Morphin inj  Pemesanan obat ini harus dengan resep asli dokter da
 MST tab 15 mg boleh di iter
 Pethidin inj

Psikotropik:
 Bellaphen tab Pengontrolan lokasi dan indikasi:
 Braxidin tab  Disimpan dalam lemari terkunci.
 Danalgin tab  Dilakukan pengecekkan rutin tiap bulan oleh Farmasi
 Dormicum inj 5 mg/5 ml
 Esilgan tab 2 mg
Pemesanan:
 Fortanest inj 5 mg

28
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SILOAM HOSPITALS LIPPO CIKARANG

 Frisium tab 10 mg  Pemesanan obat ini harus dengan resep asli dokter
 Luminal tab 30 mg
 Piptal ped drop
 Riklona tab 2 mg
 Stesolid tab 5 mg
 Stesolid RT 10 mg
 Stesolid RT 5 mg
 Stesolid inj
 Stilnox tab
 Valium inj
 Xanax tab 0,25 mg
 Ativan tab 1 mg
 Sibital inj
 Phental inj
 Zypraz tab 0,25 mg
 Zypraz tab 1 mg
 Xanax tab 0,5 mg

Chloralhidrate Serbuk Pengkontrolan lokasi : Penambahan

 Disimpan dalam lemari khusus penulisan dosis per
Pemberian label: bungkus pada
 Diberi label “High Alert!” kemasan plastic.
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

29
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SILOAM HOSPITALS LIPPO CIKARANG
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

30
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SILOAM HOSPITALS LIPPO CIKARANG

SOUND A LIKE

1 ABBOTIC TAB 500 ABBOTIC XL TAB

2 ARTRODARCAPS AVODARTCAPS
3 C. GENTAMYCIN ED GENTAMYCIN ED
4 C. TOBRO MD C. TOBROSON MD
5 CEFTRIAXONEINJ CEFOTAXIMEINJ
6 CEPTIKSYRUP CEFSPANSYRUP
7 CEPTIK TAB 100 CEPTIK TAB 200
8 DERMOVELCREAM DERMOVATECREAM
9 DOPAMININJ DOBUTAMININJ
10 DUPHASTONTAB DUSPATALINTAB
11 FLUIMUCIL CAPS FLUIMUCIL GRANULE
12 FOLAMILCAPS FOLAVITTAB
13 FOSMICININJ FOSMIDEXINJ
14 GALVUS TAB GLUVAS TAB
15 GAMUNEXINJ GAMMARASINJ
16 HEMOBIONCAPS INBIONCAPS
17 IKADERM CREAM IKADERM OINT
18 INCLARINTAB INLACINCAPS
19 INTRIZINSYRUP INTERZINCSYRUP
20 KENACORTTAB TRIAMCORTTAB
21 LAKTAFITTAB LYCALVITTAB
22 MERONEMINJ MEROPENEMINJ
23 NASONEXNS NASACORTNS
24 NEOBOSTSYRUP IMBOOSTSYRUP
25 NIFURALSYRUP NIFUDIARSYRUP
26 NORVASKTAB LOVASKTAB
27 PLASBUMIN ALBUMIN
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

31
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SILOAM HOSPITALS LIPPO CIKARANG

28 RILLUSTAB RHINOSSR CAPS

29 RYVELSYRUP RANIVELSYRUP
30 SPORETIKCAPS SPORACIDCAPS
31 TARIVID EYE DROP TARIVID OTIC DROP
32 TRIPENEMINJ TIMIPENEMINJ
33 VECTRINECAP VESTEINCAPS
34 VOMETASYRUP VOMETRONSYRUP
35 ZIBRAMAXSYRUP ZITHROMAXSYRUP
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

32
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SILOAM HOSPITALS LIPPO CIKARANG

Lampiran 3

PENGKAJIAN DAN PENCEGAHAN PASIEN RESIKO JATUH

DEWASA ( RWJ )

 Pedoman ini digunakan untuk pasien rawat jalan pada setiap kunjungan pasien
 Tentukan skor masing-masing, jumlahkan seluruh skor yang didapat untuk mengetahui
tingkat resiko, catat pada rekam medis pasien

FAKTOR SKOR KETERANGAN

Riwayat Jatuh Tidak = 0 Tanyakan pada pasien/ keluarga
Ya = 25 riwayat jatuh sebelumnya
Adanya Diagnosis Sekunder Tidak = 0 Cek adanya lebih dari dua diagnose
Ya = 15
Bantuan Ambulatori
 Bantuan minimal 0
 Walker/ tongkat 15
 Wheelchair 30
Therapy Intra Vena/ Tidak = 0
menggunakan IV stopper Ya = 20
Gaya Berjalan
 Normal/ Bedrest 0
 Lemah 10
 Gangguan 20
Status Mental
 Orientasi penuh 0
 Disorientasi 15

CATATAN: Resiko Standar Skor ≤ 50, Resiko Tinggi Skor ≥ 50

 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

Beberapa kriteria yang dapat menimbulkan bahaya akibat jatuh dan perlu menjadi perhatian khusus
terutama pada pasien dengan usia ≥ 70 tahun, riwayat osteoporosis, pernah jatuh sebelumnya,
menggunakan steroid lama dan anti koagulan, pasien baru saja menjalani prosedur pembedahan,

33
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SILOAM HOSPITALS LIPPO CIKARANG

Reference: National Patient Safety Foundation. Falls: Risk Assessment, Prevention, and
Measurement.February 28, 2013.

PEDOMAN PENCEGAHAN PASIEN RESIKO JATUH

DEWASA ( RWJ )

Resiko Standard Resiko Tinggi

Skor ≤ 50
1. Berikan tempat yang aman dan nyaman
untuk pasien sesuai dengan kondisi dan
kemampuan pasien.
2. Edukasi dan libatkan pasien/keluarga
pada program keselamatan ini
Skor ≥ 50
1. Lakukan SEMUA pedoman pencegahan
untuk resiko standard
2. Dampingi atau tawarkan bantuan kursi
roda, kalau perlu gunakan seatbelt
selama di wheelchair

3. Bersihkan segera tumpahan di ruangan 3 Tempelkan stiker signage risiko jatuh

maupun lorong RS pada baju pasien sebelah kanan atas
dada

4. Tempatkan signage untuk menunjukkan 4. Tidak meninggalkan pasien sendiri pada

kerusakan lantai/ lantai basah meja pemeriksaan tanpa ditemani

5. Pastikan pasien menggunakan sandal/ 5. Pasien dengan paska sedasi harus

sepatu yang cocok, nyaman dengan alas dipantau sesuai kebijakan RS
kaki anti-slipper

6. Identifikasi area-area sekitar ruang 6. Edukasi pasien/ keluarga tentang efek

tunggu atau koridor yang dapat obat-obat yang dapat menimbulkan
menimbulkan bahaya dan rintangan risiko jatuh
pasien berjalan

7. Lampu penerangan yang adekuat 7. Pemakaian safety belt pada semua pasien
saat latihan fisioterapi

8. Dokumentasikan tingkat resiko pasien ( 8. Memastikan pasien selalu ditemani oleh

standard/ /tinggi) di rekam medis caregiver, keluarga, nurse atau terapis
pasien. setiap saat selama pasien di rumah sakit
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

9. Berikan leaflet program pencegahan

resiko pasien jatuh

34
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SILOAM HOSPITALS LIPPO CIKARANG

Reference: National Patient Safety Foundation. Falls: Risk Assessment, Prevention,

andMeasurement. February 28, 2013.

Pengkajian Pasien Resiko Jatuh

Khusus Pasien Anak di Rawat Jalan

Parameter Kriteria Skor

Mobilitas Tidak bisa berjalan atau berpindah
0
Ambulasi tanpa adanya gangguan keseimbangan
Ambulasi atau berpindah dengan alat bantuan
Ambulasi dengan gangguan keseimbangan tanpa 1
bantuan
Mental/Kognitif Pasien sadar dan perkembangan mental yang sesuai
0
Koma/Tidak responsif
Gangguan tumbuh kembang 1
Disorientasi 2
Pola BAB/BAK BAB/BAK secara mandiri
0
Popok
Memerlukan bantuan untuk ke toilet
1
Mandiri, sering BAK atau diare
Riwayat Pasien Jatuh Tidak 0
Ya, sebelum dirawat di rumah sakit 1
Ya, semasa dirawat di rumah sakit 2
Penggunaan obat Tidak menggunakan obat-obatan atau bukan salah satu
0
dari daftar obat berikut ini
Antikonvulsan
Antihipertensi
Opioid 1
Diuretik
Sedatif
Laksatif
Skor 0 – 2 : Resiko Rendah
Skor ≥ 3 : Resiko Tinggi
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

35
 LOGO RS
PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RSIA ASRI PURWAKARTA
PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
SILOAM HOSPITALS LIPPO CIKARANG
Pedoman Pencegahan Pasien Resiko Jatuh
Khusus Pasien Anak di Rawat Jalan
PANDUAN DI RUMAH SAKIT
1. Memastikan lingkungan sekitar ruang pelayanan
pasien bebas dari risiko anak jatuh.
2. Memastikan meja pemeriksaan awal untuk
timbang berat badan dan tinggi badan bayi
menggunakan pengaman.
3. Tidak meninggalkan bayi saat timbang berat badan
dan selama berada di ruang pemeriksaan dokter.
4. Koordinasi dengan orang tua untuk selalu
mengawasi anak selama berada di lingkungan
rumah sakit.
5. Sediakan alat bantu berjalan yang dibutuhkan anak
seperti: walker, tongkat penyangga, dll.
6. Mengidentifikasi barang-barang ( termasuk mainan
) yang dibawa anak dan berisiko mencederai anak.
7. Memilih barang-barang atau mainan untuk
ditempatkan di ruang bermain anak yang aman
dan
tidak berisiko mencederai.
8. Koordinasi dengan “ tenant “ yang ada di area
rumah sakit untuk menyediakan kursi bayi yang
lengkap dengan sabuk pengaman
9. Memastikan sabuk pengaman selalu digunakan
pada bayi yang ditempatkan pada kursi bayi dan
anak-anak yang menggunakan kursi roda.
10. Koordinasi dengan Housekeeping untuk selalu
memasang tanda peringatan selama lantai basah
ANJURAN UNTUK ORANG TUA
1. Memilih alas sepatu atau sendal/alas kaki
anti-licin untuk anak.
2. Tempat tidur anak harus selalu berada pada
posisi rendah dan terkunci. Untuk anak
dibawah umur 3 tahun sebaiknya
ditempatkan dalam ranjang bayi dengan sisi
pengaman yang selalu tertutup.
3. Mengajarkan orang tua atau pengasuh anak
teknik yang aman saat mendampingi anak
yang baru berjalan dengan cara memegang
kedua bahu anak sampai bagian ketiak.
4. Anak yang membutuhkan alat bantu indra,
seperti kacamata, alat bantu pendengaran,
dll., letakkan pada tempat yang mudah
diakses oleh anak.
5. Anak-anak dan bayi tidak boleh ditempatkan
pada area yang tidak aman, seperti di dekat
jendela, diatas meja, dan di lantai atas.
6. Untuk anak yang sedang toilet training
sediakan pispot duduk atau cover toilet yang
sesuai dengan ukuran anak.
7. Jelaskan kepada orang tua setiap obat yang
memiliki efek samping risiko jatuh.
8. Memastikan lampu penerangan di area-area
yang berisiko seperti: kamar mandi, tangga
rumah, dapur, ruang makan dalam kondisi
memadai.
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

11. Pastikan rel pengaman sisi tempat tidur

selalu terpasang saat anak akan
ditransportasikan ke bagian lain.

12. Pastikan lampu penerangan sekitar ruang pelayanan

36
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SILOAM HOSPITALS LIPPO CIKARANG

pasien memadai.
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

37
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SILOAM HOSPITALS LIPPO CIKARANG

SKALA RESIKO JATUH RAWAT INAP ANAK

“HUMPTY DUMPTY”

USIA SKOR DIAGNOSA SKOR

Diagnosa Neurology 4
< 3 Tahun 4 Perubahan Oxygenasi (Penyakit respirasi,
3– 6 Tahun 3 dehidrasi anemia, pingsan, pusing,dll) 3
7 – 12 Tahun 2 Gangguan Psikologis / Prilaku
≥ 13 Tahun 1 Diagnosa lain 2
1
JENIS KELAMIN SKOR FAKTOR LINGKUNGAN SKOR
LAKI-LAKI 2 Riwayat jatuh dan Penempatan bayi-balita 4
di tempat tidur dewasa
Pasien memakai alat bantu atau 3
WANITA 1 penempatan bayi – balita di box bayi
Pasien di tempatkan di tempat tidur 2
Area Rawat Jalan 1

PEMBEDAHAN/SEDASI/ANESTESI SKOR GANGGUAN KOGNITIF SKOR

Dalam 24 Jam 3 Tidak menyadari keterbatasan 3
Dalam 48 Jam 2 Lupa Keterbatasan 2
>48 Jam atau tidak ada tindakan 1 Sadar Kemampuan Sendiri 1
PENGOBATAN
Pemakaian multiple dari sedatif, hipnotik, barbiturat, phenotiazines, antideppressant, laxative, 3
diuretik, narkotik
Salah satu dari obat-obatan diatas 2
Obat lain / tidak ada 1
TOTAL SKOR : ______
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

38
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SILOAM HOSPITALS LIPPO CIKARANG

SKALA RESIKO JATUH RAWAT INAP DEWASA

S S S
K K K
USIA RIWAYAT JATUH AKTIVITAS
O O O
R R R
Kurang dari 60 tahun 0 Tidak pernah 0 Mandiri 0
Antara 60 – 69 tahun 1 Pernah jatuh < 1 tahun 1 ADL dibantu sebagian 1
Lebih dari 70 tahun 2 Pernah jatuh < 1 tahun 2 ADL dibantu penuh 2
Jatuh pada saat dirawat sekarang 3

S S S
K K K
DEFISIT SENSORIS KOGNITIF POLA BAB/BAK
O O O
R R R
Kacamata bukan bifokal 0 Orientasi baik 0 Teratur 0
Kacamata bifokal 1 Kesulitan mengerti perintah 1 Inkontinensia Urine/ feces 1
Gangguan pendengaran 1 Gangguan memori 2 Nokturia 2
Kacamata multifokal 2 Bingung/ disorientasi 3 Urgensi/ Frekuensi 3
Katarak/ glaukoma 3
Hampir tidak melihat/ buta 3

S S S
K K K
MOBILITAS/MOTORIK PENGOBATAN KOMORBIDITAS
O O O
R R R
Mandiri 0 Kurang dari 4 jenis & tidak 1 Diabetes/ Cardic/ ISK/ 1
Menggunakan alat bantu 1 termasuk yang tersebut dibawah gangguan SSP/ Stroke
Koordinasi/ keseimbangan 2
buruk Antihipertensi/ Hipoglikemi/ 2 Parkinson 2
antidepresan/ Neurotropik
Pascabedah 0 – 24 jam 3
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

Sedatif/ Psikotropika/ Narkotik/ 3

Infus Epidural/ Spinal/ Diuretik/
laksatif

39
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SILOAM HOSPITALS LIPPO CIKARANG

TOTAL SCORE : __________________________

SCORE PATIENT FALLS

Resiko Rendah Resiko Sedang Resiko Tinggi

Skor 0 – 5 (dewasa) Skor 6 – 13 (dewasa) Skor > 14 (dewasa)
Skor 7 – 11 (anak) Skor > 12 (anak) Skor > 12 (anak)
1. Pastikan ‘bel’ mudah 1. Lakukan SEMUA pedoman 1. Lakukan SEMUA
dijangkau pencegahan untuk resiko pedoman pencegahan
rendah untuk resiko rendah dan
sedang
2. Roda tempat tidur pada 2. Pasangkan gelang khusus 2. Kunjungi dan monitor
posisi terkunci (warna kuning) sebagai pasien setiap 1 jam
tanda resiko jatuh
3. Posisikan tempat tidur 3. Tempatkan tanda resiko 3. Tempatkan pasien di
pada posisi terendah pasien jatuh pada daftar kamar yang paling dekat
nama pasien (warna dengan nurse station (jika
kuning) memungkinkan)
4. Pagar pengaman tempat 4. Beri tanda resiko pasien
tidur dinaikkan jatuh pada pintu kamar
pasien
5. Libatkan pasien/ keluarga 5. Kunjungi pasien minimal 2
pada program keamanan kali dalam 1 shift. Kaji
ini dan diinformasikan kebutuhan BAK/ BAB
pentingnya alat terutama sesudah makan,
pengaman saat pasien bangun atau
saat ganti infus
6. Dokumentasikan tingkat 6. Edukasi pasien tentang
resiko pasien (rendah/ efek samping obat yang
sedang/ tinggi) diberikan
7. Tidak meninggalkan
pasien di kamar mandi
dan saat menggunakan
commode
8. Komunikasikan resiko
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

pasien jatuh pada saat

laporan antar shift

40
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SILOAM HOSPITALS LIPPO CIKARANG
 LOGO RS

PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA ASRI PURWAKARTA

41