PATIENT SAFETY

PELAKSANAAN PATIENT SAFETY DI TEMPAT KERJA

Dosen Pengampu : Ni Luh Putu Sri Erawati, S.Si.T., MPH.

OLEH :

Ni Km Ari Cendani GP
(P07124222118)
C/7

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASAR
PRODI PROFESI BIDAN
2023

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami haturkan kehadirat Ida Sang Hyang Widhi Wasa yang
telah memberikan rahmat-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas
“Penerapan Patient Safety di Tempat Kerja” ini dengan tepat waktu. Adapun
tujuan dari penulisan laporan ini adalah untuk memenuhi tugas mata kuliah
Patient Safety.

Kami mengucapkan terima kasih kepada Ibu Ni Luh Putu Sri Erawati,
S.Si.T., MPH selaku dosen mata kuliah Patient Safety yang telah memberikan
bimbingan mengenai tugas ini. Kami juga mengucapkan terima kasih kepada
semua pihak yang telah membagikan pengetahuannya sehingga kami dapat
menyelesaikan laporan ini.

Kami menyadari, laporan yang kami tulis ini masih jauh dari kata
sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun akan kami
nantikan demi kesempurnaan laporan ini.

Denpasar, Juni 2023

Penyusun

i
 PELAKSANAAN PATIENT SAFETY DI UPTD PUSKESMAS
IV DINAS KESEHATAN KECAMATAN DENPASAR
SELATAN

1. MANAGEMENT DECISIONS (POLICY AND PROCEDURE)

Salah satu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan dan mencegah terjadinya
cedera pasien di UPTD Puskesmas IV Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan,
keselamatan pasien adalah suatu sistem yang perlu dilaksanakan untuk meminimalisir
timbulnya risiko keselamatan pasien dan mencegah terjadinya cedera pasien atau
kesalahan suatu tindakan di dalam memberi pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan dan
diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang pada masa mendatang
yang akan membawa dampak kerugian yang lebih besar bagi UPTD Puskesmas IV
Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar Selatan. Pelaporan insiden keselamatan pasien
yang dimaksud meliputi : insiden KPC, KNC, KTC, KTD dan Sentinel yang diatur
dalam Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 tentang keselamatan Pasien.

2. WORKING CONDITIONS (PELAKSANAAN)

Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan

insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan
pasien. Pelaporan insiden terdiri atas laporan insiden internal dan laporan insiden
eksternal. Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di dalam Puskesmas
untuk peduli akan bahaya atau potensi bahaya yang dapat terjadi pada pasien. Pelaporan
juga penting digunakan untuk memantau upaya pencegahan terjadinya kesalahan (error)
sehingga dapat mendorong dilakukannya investigasi. Di sisi lain, pelaporan akan
menjadi awal proses belajar untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
Tim Keselamatan Pasien melakukan analisis dengan menggunakan matriks
pemeringkatan (grading) risiko yang akan menentukan jenis investigasi insiden yang
dilakukan setelah laporan insiden internal. Investigasi terdiri atas investigasi sederhana
dan investigasi dengan Root Cause Analysis (RCA). Investigasi menggunakan analisis
akar masalah (RCA) terdiri atas investigasi sederhana (untuk grading risiko warna hijau
dan biru) dan investigasi komprehensif (untuk grading risiko warna merah dan kuning).
Pada kejadian sentinel tidak perlu mempertimbangkan warna grading.
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan pembelajaran keselamatan pasien
puskesmas (SP2KPP) insiden yang meliputi kebijakan, alur pelaporan, formulir
pelaporan, prosedur pelaporan, insiden yang harus dilaporkan internal, yaitu semua jenis
insiden termasuk kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera,
kejadian tidak cedera dan kejadian potensial cedera significant. Sementara itu, laporan
eksternal yang dilaporkan adalah IKP yang termasuk pada jenis insiden KTD dan

1
 kejadian sentinel yang telah dilakukan analisa akar masalah (RCA) dan rencana
tindakan korektifnya. Hasil investigasi Comprehensif dilaporkan ke Komisi Nasional
Keselamatan Pasien (KNKP). Ditentukan juga siapa saja yang membuat laporan, batas
waktu pelaporan, investigasi, dan tindak lanjutnya. Pelaporan insiden keselamatan
pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.

Permasalahan terkait keselamatan pasien yang pernah terjadi di Puskesmas IV Denpasar

Selatan adalah saat sebelum diterapkannya pencatatan rekam medis pasien berbasis e-
Puskesmas, pernah terlaporkan buku rekam medis pasien yang seharusnya terdaftar
sebagai pasien di ruangan poli KIA tetapi rekam medis masuk ke ruangan poli umum.
Tim KP melakukan investigasi dan verifikasi kejadian, mencatat dalam register KP,
melakukan pelaporan, menentukan granding kejadian dan terkahir menyusun rencana
tindak lanjut, agar kejadian ini tidak terulang kembali.

3. BARIER KTD (PROSEDUR, PROFESSIONALISM, EQUIPMENT)

Pengaturan Keselamatan Pasien bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan fasilitas

pelayanan kesehatan melalui penerapan manajemen risiko dalam seluruh aspek pelayanan
yang disediakan oleh fasilitas pelayanan kesehatan. Puskesmas sebagai pemberi pelayanan
bidang kesehatan mempunyai peranan penting dalam mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal. Oleh karena itu puskesmas dituntut agar mampu mengelola
kegiatannya dengan mengutamakan pada tanggung jawab para profesional di bidang
kesehatan, khususnya tenaga medis dan tenaga keperawatan dalam menjalankan tugas dan
kewenangannya. Tidak selamanya layanan medis yang diberikan oleh tenaga kesehatan
dapat memberikan hasil yang sebagaimana diharapkan semua pihak. Tenaga kesehatan
yang melakukan kelalaian dapat disebut melakukan malpraktik. Untuk menghindari kasus
malpraktik, maka harus diterapkan program keselamatan pasien (Patient Safety). Ada
enam sasaran keselamatan pasien yaitu ketepatan identifikasi pasien, peningkatan
komunikasi efektif, peningkatan keamanan obat yang perludiwaspadai, kepastian tepat
lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi, pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan pengurangan resiko pasien jatuh.

2
Lampiran SK Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Puskesmas IV Denpasar Selatan

3
4
5
6
Lampiran SOP Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

7
8
9
10
11
12
13