BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keselamatan (safety) telah menjadi isusue global termasuk juga untuk rumah
sakit. Ada lima (5) isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah
sakit yaitu: keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas
kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa
berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan
(green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah
sakit. Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di
setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan
apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk
dilaksanakan, dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra rumah sakit.

Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan

pasien sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu
yaitu primum, non nocere (first, do no ham). Namun diakui dengan semakin
berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan khususnya di rumah sakit
menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan –
KTD (adverse event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.

Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris Cedera (near miss)
masih langka, namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan “mal praktek”, yang
belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir. Dalam rangka meningkatkan
keselamatan pasien di rumah sakit maka Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh
Indonesia (Persi) telah mengambil inisiatif membentuk Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KKP-RS). Komite tersebut telah aktif melaksanakan langkah-langkah
persiapan pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit dengan mengembangkan
laboratorium program keselamatan pasien rumah sakit.

Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat dan

berdasarkan atas latar belakang itulah maka pelaksanaan program keselamatan
pasien di Rumah Sakit Bhayangkara TK II Medan perlu dilakukan. Untuk dapat
meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Bhayangkara TK II Medan terutama
didalam melaksanakan keselamatan pasien sangat diperlukan suatu panduan yang
jelas sehingga angka kejadian KTD dapat dicegah sedini mungkin. Sebagaimana
yang diamanatkan oleh Undang Undang Republik Indonesia No. 44 Tahun
2009 Pasal 29.

Rumah Sakit Bhayangkara TK II Medan adalah rumah sakit umum kelas B

yang diharapkan akan dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan
secara paripurna melalui pelayanan rawat inap, rawat jalan, gawat darurat dan
lembaga yang kompleks yang memiliki tugas utama memberikan pelayanan
kesehatan. Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur,
banyak alat dengan tekhnologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi
yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan
kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat terjadi
kejadian tidak diharapkan (KTD).

Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka

pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit perlu dilakukan. Karena itu,
diperlukan panduan/ acuan yang jelas untuk melaksanakan keselamatan pasien
tersebut. Buku Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit ini diharapkan dapat
membantu semua petugas dalam melaksanakan kegiatannya. Mengingat masalah
keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu ditangani segera di rumah sakit
maka diperlukan Buku Panduan Standar Keselamatan Pasien rumah sakit yang
merupakan acuan bagi rumah sakit dilengkapi dengan Instrumen Penilaian yang
akan dimasukkan di dalam program akreditasi rumah sakit.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum :
Meningkatkan Kesadaran (Awareness) pimpinan, staf manajemen,
karyawan rumah sakit juga membantu rumah sakit menerapkan Program
Keselamatan Pasien RS

2. Tujuan Khusus :
a. Sebagai acuan yang jelas bagi manajemen RS Bhayangkara TK II
Medan didalam mengambil keputusan terhadap keselamatan pasien.
C. Ruang Lingkup
1. Menyusun dan membukukan Program dan pedoman Keselamatan Pasien
di rumah sakit
2. Melakukan Sosialisasi dan memfasilitasi Program Keselamatan Pasien di
unit kerja masing-masing
3. Membantu Implementasi Program 7 Langkah menuju keselamatan pasien
4. Menyusun dan mengusulkan kepada Direktur Utama yang akan menjadi
indikator keselamatan pasien
5. Menerima Laporan Kejadian Insiden Keselamatan Pasien dengan waktu
maksimal 2x 24 Jam
6. Melakukan Investigasi Laporan Kejadian
7. Melakukan RCA Kejadian Tidak diharapkan (KTD) sentinel Event
8. Pelaksanaan Monitoring, evaluasi, pelaporan dan Implementasi RS

D. Batasan Operasional
a. Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Keselamatan Pasien
b. Pemilihan Dan Pengumpulan Data Indikator Mutu
c. Analisis Dan Validasi Data Indikator Mutu
d. Pencapaian dan Upaya Mempertahankan Keselamatan Pasien
e. Sistem Pelaporan Pembelajaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(SP2KP-RS)
f. Penerapan Manajemen Risiko

E. Landasan Hukum
1. Peraturan Menteri Kesehatan No 1691 Tahun 2011 Tentang Keselamatan
pasien.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien.
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/MENKES/Per/VIII/2011 tentang
Hukum.
4. Pasal 43 Undang-Undang Nomor Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. HK.01.07/
Menkes/1128/2022 Tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 129/MENKES/PER/VII/2008 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
8. Peraturan Presiden No. 77 Tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 4 Tahun 2018
Tentang Kewajiban RS dan Kewajiban Pasien
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 92 Tahun 2014
Tentang Komunikasi Data dan SIK Terintegrasi
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 80 Tahunn 2020
Tentang Komite Mutu Rumah Sakit
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Industri kesehatan adalah industri yang berkembang, dan tren baru
menghadirkan serangkaian tantangan baru bagi Bagian Sumber Daya
Manusia.Sumber daya manusia merupakan penentu akhir (final determinants)
dari keefektifan sistem manajemen kualitas dalam praktek. Supaya potensi
sumber daya manusia ini dapat digunakan secara maksimal memerlukan suatu
pengelolaan yang baik, meliputi kebijakan-kebijakan manajemen, prosedur
maupun sistem yang diterapkan. Dalam suatu perusahaan, pengelolaan ini
diserahkan kepada divisi sumber daya manusia/departemen personalia yang
bertanggung jawab untuk mendapatkan, memberdayakan dan memelihara
sumber daya manusia. Semakin pentingnya peran manajemen sumber daya
manusia di dalam organisasi telah mendorong munculnya upaya evaluasi
terhadap pelaksanaan divisi tersebut.
Rumah sakit saat ini menghadapi berbagai tantangan salah satunya adalah
peningkatan pengeluaran pembelian APD, masker, dan alat lainnya yang
dulunya tidak menjadi pengeluaran utama, terjadinya penurunan pasien poliklinik
rawat jalan dan perkembangan berita penemuan vaksin atau apapun yang
berkaitan dengan berita terbaru kegiatan medis yang kompleks. Dua hal penting
yang kini semakin sering ditekankan adalah terkait pelaksanaan pelayanan
kesehatan yang efektif dan efisien yang sudah tidak lagi menjadi hal baru saat
ini karena merupakan suatu keharusan. Dalam memperbaiki pelayanan
kesehatan yang berfokus pada kepuasan pasien selama penanganan,
dibutuhkan tenaga kesehatan yang berkemampuan tinggi,cekatan dan terampil
yang dapat saling berkoordinasi, dukungan pegawai rumah sakit, serta
dukungan infrastruktur. Manusia menjadi salah satu sumber daya yang penting
di rumah sakit yang mampu mengaplikasikan fungsi perencanaan,
pengorganisasian, pengarahan serta pengendalian terhadap berbagai tugas
manajemen sumber daya manusia (SDM). Dan inilah yang kini menjadi salah
satu hal penting dan paling utama selain sistem informasi rumah sakit sebagai
tulang punggung dari suatu jalannya bisnis proses Rumah sakit.
B. Distribusi Ketenagaan
Tenaga kerja Sub Keselamatan Pasien:
1. Sub Keselamatan pasien
2. Kepala Instalasi
3. Penanggung Jawab Data
4. Staff Pengumpul Data

C. Pengaturan Jaga
Jam kerja Komite Mutu pukul 08.00-16.00 WIB
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang

Komite
mutu

radiologi

jalan

fisiotrafi

B. Standar Fasilitas
Standar Keselamatan Pasien wajib diterapkan fasilitas pelayanan kesehatan
seperti rumah sakit dan penilaiannya dilakukan dengan menggunakan Instrumen
Akreditasi (Akreditasi Rumah Sakit). Standar keselamatan pasien tersebut terdiri
dari tujuh standar yaitu:
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
 4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk melakukan
evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam program peningkatan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. TATA LAKSANA
1. Membuat program keselamatan pasien di rumah sakit.
2. Melakukan pembinaan pelaksanaan program keselamatan pasien rumah
sakit.
3. Melakukan Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan program keselamatan
pasien rumah sakit.
4. Mendorong rumah sakit untuk mengikuti akreditasi rumah sakit.

B. PETUNJUK PENERAPAN
1. Menetapkan Kebijakan dan Panduan KKPRS dan Program Tahunan
KKPRS. Pimpinan rumah sakit perlu menetapkan kebijakan, Panduan dan
program tahunan KKPRS. Dalam menetapkan Kebijakan, Panduan dan
Program disesuaikan dengan kondisi RS dan pemahaman konsep
KKPRS. Mengingat program keselamatan pasien sangat terkait dengan
Program Mutu dan Manajemen Risiko.
2. Menetapkan unit kerja yang bertanggung-jawab mengelola program
KPRS.Penetapan unit kerja dan penanggung jawab program KPRS harus
dibuat dengan Keputusan Pimpinan RS. Uraian tugas unit kerja KKPRS
sebagai berikut:
a. Mengembangkan program keselamatan pasien di RS.
 b. Menyusun Kebijakan dan prosedur terkait dengan program
keselamatan pasien RS
c. Menjalankan peran dan melakukan motivator, edukator,
konsultasi, monitoring dan evaluasi implementasi program
keselamatan pasien RS.
d. Bersama-sama dengan bagian diklat RS melakukan pelatihan
internal keselamatan pasien RS.
e. Melakukan pencatatan, pelaporan, dan analisa masalah terkait
dengan kejadian KTD, KPC, KTC, KNC dan sentinel.
f. Secara berkala membuat laporan kegiatan ke Pimpinan RS.
g. Memproses laporan insiden keselamatan (eksternal) ke
KNKP/KKPRS - PERSI.

C. PELAKSANAAN
1. Deklarasi Gerakan Moral Keselamatan Pasien
Suatu cara / upacara Deklarasi dimulainya pelaksanaan KPRS akan
sangat membantu membangkitkan kesadaran (awareness) para staf dan
karyawan rumah sakit akan KKPRS sekaligus memantapkan komitmen
dan seluruh jajaran untuk menerapkan KKPRS.
2. Program 7 Langkah Keselamatan Pasien
Rumah sakit, melalui usulan KKPRS, menetapkan prioritas program -
program dalam 7 Iangkah KKPRS, yang akan dilaksanakan secara
bertahap dengan urutan yang disepakati.
3. Program Penerapan Standar Akreditasi Keselamatan Pasien
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit menggunakan Instrumen
Akreditasi Rumah Sakit untuk menilai rumah sakit dalam memenuhi
standar keselamatan pasien rumah sakit. Dengan demikian pelaksanaan
akreditasi sudah termasuk di dalamnya penerapan standar Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
4. Program Keselamatan Pasien pada unit pelayanan tertentu sebagai
model
Rumah sakit dapat juga menerapkan terlebih dahulu suatu “Pilot Project”
dengan menerapkan KPRS pada suatu atau lebih unit pelayanan tertentu.
 Dengan pengalaman yang diperoleh unit tersebut, maka unit - unit lain
dapat belajar dan kegiatan penerapan KPRS di unit tertentu tersebut.
5. Program Khusus
Rumah sakit dapat juga memulai program khusus yang dijalankan
tersendiri (tunggal), tidak perlu dalam konteks program yang kompleks.
6. Forum diskusi
Forum diskusi dilaksanakan secara periodik sekali sebulan dimaksudkan
untuk mengumpulkan para penggerak, pelaksana lainnya serta peminat
KPRS, untuk membahas perkembangan dan permasalahan KPRS dan
solusi yang diperoleh KPRS.

D. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang
meliputi kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera dan kejadian
sentinel.
Pencatatan dan pelaporan insiden (KTD, KNC dan Sentinel) mengacu kepada
Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang
dikeluarkan oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit-PERSI.Pelaporan
insiden terdiri dari :
1. Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan KPRS di internal
rumah sakit.
2. Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari rumah sakit ke Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Pelaporan eksternal wajib dilakukan
oleh rumah sakit sesuai ketentuan dalam instrumen akreditasi rumah sakit
yaitu pada Instrumen Akreditasi Administrasi dan Manajemen.
 TATA LAKSANA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

INSIDEN

PASIEN
 KELUARGA
PASIEN
LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) KE
 PENGUNJUNG
ATASAN (MAX 48 JAM)
JENIS INSIDEN : KTD, KNC, KTC,  KARYAWAN

KPC

LAPORAN INSIDEN KE KOMITE K3

GRADING MATRIKS RISIKO

INVESTIGASI
( SEDERHANA / KOMPREHENSIF (RCA)
(LEMBAR KERJA INFESTIGASI)

LAPORAN INSIDEN EKSTERNAL (E-REPORT) KE

KNKP
JENIS INSIDEN : SENTINEL, KTD

E. EVALUASI
Monitoring dan evaluasi dilakukan melalui laporan formal unit kerja KPRS,
masukan dan forum diskusi, masukan dari unit - unit melalui ronde
keselamatan pasien dan sebagainya. Monitoring dan evaluasi dilakukan
secara periodik dengan kebutuhan. Pada akhir tahun dibuat evaluasi
 menyeluruh yang dapat digunakan untuk memperbaiki program pelaksanaan
KPRS dan untuk menilai kembali program KKPRS termasuk sasaran tahunan
KKPRS.

BAB V
LOGISTIK

1. Prosedur Penyediaan Alat Kesehatan dan Obat

Komite mutu tidak melakukan penyediaan alat kesehatan dan obat-obatan,
fokus kerja komite mutu adalah memberikan rekomendasi berdasarkan laporan unit
kerja yang akan memasukkan hal yang terkait dengan penyediaan sarana dan
prasarana unit kerja tersebut sebagai bentuk tatalaksana menghindari terjadinya
risiko unit kerja.

2. Perencanaan Peralatan/ Peremajaan

Komite mutu tidak melakukan rencana dalam peremajaan terkait alat-alat yang
digunakan di rumah sakit, namun komite mutu memfasilitasi baiknya pelayanan
dengan tetap memperhatikan sarana dan prasarana yang dibutuhkan untuk
menghindari risiko di unit kerja masing-masing.
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
A. Defenisi
Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi
dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

B. URAIAN TUGAS TIM KESELAMATAN PASIEN

1. Menyusun dan membukukan Program dan pedoman Keselamatan Pasien
di rumah sakit
2. Melakukan Sosialisasi dan memfasilitasi Program Keselamatan Pasien di
unit kerja masing-masing
3. Membantu Implementasi Program 7 Langkah menuju keselamatan pasien
4. Menyusun dan mengusulkan kepada Direktur Utama yang akan menjadi
indikator keselamatan pasien
5. Menerima Laporan Kejadian Insiden Keselamatan Pasien dengan waktu
maksimal 2x 24 Jam
a). Kejadian tidak diharapkan (KTD)
b). Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
c). Kejadian Tidak Cedera (KTC)
d). Kejadian Potensi Cedera (KPC)
e). Kejadian Sentinel Event
6. Melakukan Investigasi Laporan Kejadian
7. Melakukan RCA Kejadian Tidak diharapkan (KTD) sentinel Event
8. Pelaksanaan Monitoring, evaluasi, pelaporan dan Implementasi RS
C. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/Patient Safety Incident
Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan harm/cedera yang tidak seharusnya terjadi.
a. Kondisi Potensial Cedera (KPC) :
 kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum

terjadi insiden. Contoh : Kerusakan alat/mesin. obat kadaluarsa,sarana

dan prasana rusak.
b. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/Near miss
Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar/terkena pasien. Suatu
insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission), dapat terjadi karena
“keberuntungan” (mis., pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak
timbul reaksi obat), karena” pencegahan (suatu obat dengan over dosis
lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya
sebelum obat diberikan) , atau “peringanan” (suatu obat dengan overdosis
lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya.
c. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera. Contoh
: pasien duduk di kursi yang rusak dan tidak layak namun pasien tidak
terjatuh, kondisi baik2 saja.

d. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD )

Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Contoh : Pasien
diberikan obat A dengan dosis lebih oleh karena kesalahan saat membaca
dosis obat pada resep sehingga pasien mengeluhkan efek samping obat A
berlebih.
e. Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera berat pada pasien.
Dipakai pada kejadian yang tidak bisa diterima dan sangat tidak
diharapkan. Contoh : Pasien jatuh dari bed tanpa pengaman sehingga
 mengakibatkan cedera kepala berat atau kondisi lainnya patah tulang
duduk atau cedera spinal.

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Komite Mutu membuat Daftar risiko tingkat rumah sakit berdasarkan daftar risiko
yang dibuat tiap unit setiap tahun, kemudian ditentukan prioritas risiko yang dimasukkan
dalam profil risiko rumah sakit. Profil risiko tersebut akan menjadi bahan dalam penyusunan
Program manajemen risiko rumah sakit dan menjadi prioritas untuk dilakukan penanganan
dan pemantauannya. Direktur rumah sakit juga berperan dalam memilih selera risiko yaitu
tingkat risiko yang bersedia diambil rumah sakit dalam upayanya mewujudkan tujuan dan
sasaran yang dikehendakinya.
Ada beberapa metode untuk melakukan analisis risiko secara proaktif yaitu failure
mode effect analysis (analisis modus kegagalan dan dampaknya /FMEA/ AMKD), analisis
kerentanan terhadap bahaya/hazard vulnerability analysis (HVA) dan infection control risk
assessment (pengkajian risiko pengendalian infeksi/ICRA). Rumah sakit mengintegrasikan
hasil analisa metode-metode tersebut dalam program manajemen risiko rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit akan mendesain ulang proses berisiko tinggi yang telah di analisa
secara proaktif dengan melakukan tindakan untuk mengurangi risiko dalam proses tersebut.
Proses analisa risiko proaktif ini dilaksanakan minimal sekali dalam setahun dan
didokumentasikan pelaksanaannya.
 BAB VIII
PENINGKATAN MUTU

Komite Mutu memfasilitasi kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

dengan menjalankan indicator nasional mutu (INM) yang sudah ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan Repbulik Indonesia, serta membantu menetapkan indikator mutu prioritas rumah
sakit (IMP-RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit).
Indikator yang terpilih akan dilengkapi dengan profil indikator dengan ketentuan
sebagai berikut :
a) Judul Indikator.
b) Dasar pemikiran.
c) Dimensi Mutu.
d) Tujuan.
e) Definisi Operasional.
f) Jenis Indikator.
g) Satuan pengukuran.
h) Numerator (Pembilang).
i) Denominator (Penyebut).
j) Target Pencapaian.
k) Kriteria inklusi dan eksklusi.
l) Formula.
m) Metode pengumpulan data.
n) Sumber data.
o) Instrumen pengambilan data.
p) Populasi / Sampel (Besar sampel dan cara pengambilan sampel).
q) Periode pengumpulan data.
r) Periode analisis dan pelaporan data.
s) Penyajian data.
t) Penanggung jawab.
UNIT KERJA DAN INDIKATOR MUTU
1. Instalasi Rawat jalan
a. Waktu Tunggu Rawat Jalan

2. Instalasi Rawat Inap

a. Kepatuhan Waktu Visite Dokter

b. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

c. Kepatuhan Identifikasi Pasien

d. Kepatuhan DPJP untuk menandatangani stempel konfirmasi

TBAK

e. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

3. Instalasi Gawat Darurat

a. Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
b. Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat
c. Kepatuhan Identifikasi Pasien

4. Instalasi Farmasi
1. Waktu Tunggu Pelayanan
a. Obat Jadi
b. Obat Racikan
2. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
3. Penulisan resep sesuai formularium RS
4. Keamanan Penyimpanan Dan Pelabelan Obat High Alert

5. Instalasi Laboratorium
a. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
b. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

6. Instalasi Radiologi
a. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto
b. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen
c. Waktu tunggu hasil pelayanan radiologi emergensi ≤ 60
menit

7. Instalasi Rehab Medik

a. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi
yang direncanakan
b. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi
medik

8. Instalasi Gizi
a. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
b. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
c. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet

9. instalasi Laundry
a. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
b. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat
inap dan ruang pelayanan

10. Instalasi CSSD

a. Ketersediaan Indikator Dalam dan Indikator Luar
b. Jumlah Instrumen Yang Tidak Hilang
c. Ketersediaan Instrumen Steril Sesuai Dengan Kebutuhan
Tindakan/Operasi

11. Instalasi Forensik/Pemulsaran jenazah

a. Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah ≤ 2 Jam
12. Instalasi Hemodialisa
a. Kejadian Cloting Durante Hemodialisis
b. Kesesuaian Kunjungan dengan Jadwal Pasien Hemodialisis
c. Pemberi Pelayanan Hemodialisis Dokter Terlatih dan Perawat
Mahir
d. Kepatuhan Identifikasi Pasien

13. Instalasi ICU

a. Rata rata pasien yang kembali ke perawatan intensif
dengan kasus yang sama < 72 jam
b. Kepatuhan DPJP untuk menandatangani stempel
konfirmasi TBAK
c. Kepatuhan waktu visite dokter
d. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
e. Kepatuhan identifikasi pasien

14. Instalasi NICU

a. Kemampuan menangani BBLR 1500-2500 gr
b. Kepatuhan perawatan metode kangguru
15. Instalasi Kamar Bedah

16. Instalasi Rekam Medik

a. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah
selesai pelayanan
b. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan
informasi yang jelas
c. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan
rawat jalan
 d. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan
rawat inap

17. Unit Ambulance

a. Waktu pelayanan ambulance/Mobil jenazah
b. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/Kereta
jenazah di rumah sakit
c. Response time pelayanan ambulance oleh masyarakat
yang membutuhkan

18. Ruang SDM dan Tata Usaha

a. Kehadiran Anggota
19. Keuangan
a. Pengajuan klaim tagihan BPJS N-1 pada bulan
berikutnya
b. Ketidaksesuaian jumlah pengklaiman dengan jumlah
yang di ACC oleh BPJS
c. Jumlah gagal klaim setiap bulan

20. Unit IPAL/ Sanitasi

a. Baku mutu limbah cair sesuai dengan Standar
b. Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan

21. Instalasi Pemeliharaan Sarana Non Medis

a. Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat Non Medis Sesuai Jadwal
Pemeliharaan

22. Instalasi Sarana Medis

a. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat (15 Menit)
b. Peralatan medis yang digunakan dalam pelayanan
terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan
kalibrasi
23. Pelayanan (PONEK)
1. Kejadian kematian ibu karena persalinan
a) Perdarahan ≤ 1 %
b) Pre-eklampsia ≤ 30 %
c) Sepsis ≤ 0,2 %
2. Pemberi pelayanan persalinan normal
a. Dokter Sp.OG
b. Dokter umum terlatih (Asuhan Persalinan Normal)
c. Bidan
3. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
4. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan
operasi
a. Dokter Sp.OG
b. Dokter Sp.A
c. Dokter Sp.An
5. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr
6. Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
7. Keluarga Berencana
a. Presentase KB (vasektomi & tubektomi) yang
dilakukan oleh tenaga Kompeten dr.Sp.OG,
dr.Sp.B, dr.Sp.U, dr.umum terlatih
b. Presentse peserta KB mantap yang mendapat
konseling KB mantap bidan terlatih
8. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
9. Terlaksananya pelayanan Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
pada bayi baru lahir
10. Waktu tunggu penyediaan darah

24. Instalasi Gas Medis

a. Angka Keterlambatan Pengiriman Tabung Oksigen
Emergensi ≤ 30 Menit
25. Instalasi Anastesi
a. Evaluasi Ulang Bila Terjadi Konversi Tindakan Dari
 Lokal/ Regional Ke General
26. Instalasi Promosi Kesehatan Rumah Sakit (Pkrs)
a. Kepatuhan Edukasi Kepada Pasien Dan Atau Keluarga
b. Kepatuhan Pelaporan Edukasi Pada Pasien Dan Atau
Keluarga
c. Ketersediaan Media Informasi/Edukasi (Pelayanan Rs)
27. Instalasi Unit Transfusi Darah (Utd)
a. Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Transfusi
b. Kejadian Reaksi Transfusi
 BAB IX
PENUTUP

Pedoman kerja komite mutu merupakan kegiatan peningkatan mutu yang berjalan secara
berkesinambungan, pedoman ini akan di review secara berkala paling lama 3 (tiga) tahun
sekali