INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

DEFINISI :
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP ) ADALAH :
SETIAP KEJADIAN ATAU SITUASI YANG DAPAT MENGAKIBATKAN ATAU BERPOTENSI
MENGAKIBATKAN HARM / CIDERA YANG TIDAK SEHARUSNYA TERJADI.
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN MELIPUTI :
• KEJADIAN SENTINEL
• KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD )
• KEJADIAN NYARIS CEDERA ( KNC )
• KEJADIAN TIDAK CEDERA ( KTC )
• KONDISI POTENSIAL CEDERA ( KPC )
 REGULASI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

RS St Elisabeth Batam
• SPO KTD,KNC DAN SENTINEL
• SPO/PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO RS
• PANDUAN ANALISA MODA DAN EFEK KEGAGALAN (FMEA)
• PANDUAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
• PANDUAN/SK/SPO PENCATATAN & PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN (IKP)
REGULASI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
RS St Elisabeth Batam
REGULASI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
RS St Elisabeth Batam
 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
SETIAP KEJADIAN ATAU SITUASI YANG DAPAT MENGAKIBATKAN ATAU
BERPOTENSI MENGAKIBATKAN HARM / CIDERA YANG TIDAK SEHARUSNYA
TERJADI.

KEJADIAN SENTINEL KONDISI POTENSIAL CEDERA

( KPC )
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN KEJADIAN TIDAK CEDERA
( KTD ) ( KTC )

KEJADIAN NYARIS CEDERA

( KNC )
KOMITE PMKP RS ST ELISABETH BATAM 2016
 KEJADIAN SENTINEL

KEJADIAN YANG MENYEBABKAN KEMATIAN ATAU KERUGIAN ATAU KECATATAN

PERMANEN YANG BUKAN KARENA PROSES PENYAKIT YANG TIDAK DIANTISIPASI
YANG SEHARUSNYA DAPAT DICEGAH.

MISAL :
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya
b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan pembedahan
d. Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya

KOMITE PMKP RS ST ELISABETH BATAM 2016

 KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD )

KEJADIAN YANG MENYEBABKAN CEDERA ATAU KOMPLIKASI YANG TIDAK

DIHARAPKAN SEHINGGA MENYEBABKAN PERAWATAN LEBIH LAMA, KECACATAN
ATAU KEMATIAN YANG BUKAN OLEH PROSES PENYAKIT.

MISAL :
a. Reaksi tranfusi di rumah sakit
b. Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan
c. Kesalahan medis ( medical error ) yang menyebabkan kecatatan dan perpanjangan hari
rawat
d. Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan pasca operasi
e. Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi
f. Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi

KOMITE PMKP RS ST ELISABETH BATAM 2016

 KEJADIAN NYARIS CEDERA ( KNC )

KEJADIAN YANG BERPOTENSI MENYEBABKAN KERUGIAN ATAU BAHAYA, AKAN

TETAPI KARENA FAKTOR KEBERUNTUNGAN HAL TERSEBUT TIDAK TERJADI.

MISAL :
a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan dengan pelayanan kepada pasien
tetapi dapat dihindari / dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS.
b. Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang tidak berkaitan langsung dengan
pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan tidak perlu dilaporkan kepada tim
keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait antara lain :
• kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan
• Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien
• Kejadian komplain pasien / keluarga pasien
KOMITE PMKP RS ST ELISABETH BATAM 2016
 KEJADIAN TIDAK CEDERA ( KTC )
INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KEPADA PASIEN TAPI TIDAK
MENIMBULKAN CEDERA.

KONDISI POTENSIAL CEDERA ( KPC )

Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tapi belum
terjadi insiden.

KOMITE PMKP RS ST ELISABETH BATAM 2016

 Pelaporan dan Analisis bulan Januari - Juni 2016
1. Reaksi transfusi :

RUANGAN STANDART JAN FEB MAR APR MEI JUN

Rawat Inap ( Lt 2 ) Anak ≤ 0,01 % 0% 0% 0% 0% 0% 0%
VK KEJADIAN REAKSI ≤ 0,01 % 0% 0% 0% 0% 0% 0%
ICU TRANSFUSI ≤ 0,01 % 0% 0% 0% 0% 0% 0%
R. bayi & NICU ≤ 0,01 % 0% 0% 0% 0% 0% 0%
NIFAS ≤ 0,01 % 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Rawat Inap ( Lt 3) Dewasa ≤ 0,01 % 10% 0% 0% 0% 0% 0%
Analisis :
Pada ruang rawat inap dewasa ditemukan sekitar 10% kejadian reaksi transfusi, hasil ini tidak sesuai dengan strandart target yang telah
ditetapkan rumah sakit
Saran :
a. Setiap pasien yang akan dilakukan tranfusi dilakukan pengecekan ulang riwayat pasien tersebut (reaksi alergi terdahulu)
b. Dapat diberikan medikamentosa sebelum dilakukan tranfusi guna mencegah reaksi tranfusi tentunya sesuai dengan advice DPJP utama
pasien tersebut.
 Pelaporan dan Analisis bulan Januari - Juni 2016
2. REAKSI OBAT YANG TIDAK DIHARAPKAN :

DARI HASIL SURVEY PENGUMPULAN DATA KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PERIODE JANUARI SAMPAI JUNI
2016 TIDAK DI TEMUKAN ADANYA KEJADIAN TIMBULNYA REAKSI OBAT YANG TIDAK DIHARAPKAN.

3. KESALAHAN MEDIS (MEDICAL ERROR) :

TIDAK DIDAPATKAN DATA MENGENAI ADANYA KESALAHAN MEDIS (MEDICAL ERROR) SELAMA PERIODE JANUARI
HINGGA JUNI 2016.

4. KETIDAKCOCOKAN ANTARA DIAGNOSE PRA DAN PASCA OPERASI

TIDAK DIDAPATKAN DATA MENGENAI KETIDAKCOCOKAN DIAGNOSE PRA DAN PASCA OPERASI SELAMA PERIODE
JANUARI HINGGA JUNI 2016.

5. KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN LAINNYA :

TIDAK DIDAPATKAN DATA DAN LAPORAN MENGENAI KEJADIAN YANG DIHARAPKAN LAINNYA SELAMA PERIODE
JANUARI HINGGA JUNI 2016.
 Pelaporan dan Analisis bulan Januari - Juni 2016

6. KTD SELAMA OPERASI

HASIL :
• PASIEN NY. J DILAKUKAN SC SECARA SCTP ATAS INDIKASI LETAK MELINTANG, HASIL ANC
SEBELUMNYA TIDAK TERDAPAT KELAINAN PADA BAYI, SC DILAKUKAN PADA TGL 1/6/16, BAYI LAHIR
DENGAN APGAR 8/9, BBL 3550GR, PB: 49CM KETUBAN JERNIH,
• BAYI DIRAWAT DIRUANGAN, PADA HARI KE 2 (2/6/16) DITEMUKAN PEMBENGKAKAN PADA PAHA
SEBELAH KANAN BAYI, DILAKUKAN RO DAN DIDAPATKAN HASIL FRAKTUR COMPLETE PADA FEMUR
DEXTRA

ANALISIS DAN SARAN :

• MENGGUNAKAN METODE ANALISIS AKAR MASALAH ROOT CAUSE ANALYSIS ( RCA ) DAN TELAH
DIEVALUSI HASIL AKHIRNYA. (LIHAT LAPORAN RCA PERIODE JUNI 2016)