KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA

LAPORAN INVESTIGASI SEDERHANA

KASUS : KNC KEJADIAN SALAH PENGAMBILAN
EPHINEPRINE DENGAN ATHROPINE
UNIT KERJA : RUANG IGD

Waktu investigasi :

KRONOLOGIS : KEJADIAN SALAH PENGAMBILAN EPHINEPRINE DENGAN

ATHROPINE

Pada tanggal 7 Januari 2017 sekitar jam 09.00 WIB, Perawat di perintahkan untuk
memberikan obat ephineprine kepada pasien, selanjutnya perawat mengambil obat di
lemari obat yang box obatnya ada label tertulis Ephineprine perawat mengambil
sebanyak 4 ampul. Sewaktu akan melakukan penyuntikan pertama aphineprine. Dan
pemberian terapi selanjutnya perawat mematahkan ampul untuk di injeksi ke pasien,
ternyata setelah di lihat obat tersebut adalah athropine dan di lihat ke ampul yang
lainnya semuanya antropine.

Tindakan yang dilakukan petugas sesaat :

1. Membatalkan pemberian terapi injeksi
2. Mencari Obat ephineprine di lemari obat untuk memberikan terapi kepada
pasien.

Tindakan lain:
1. Melapor ke kepala unit kerja
2. Melakukan risk grading matrix
3. Melapor ke tim KPRS
4. Melaksanakan investigasi sederhana
5. Melaporkan hasil investigasi sederhana ke tim manajemen risiko PMKP

Rencana tindak lanjut :

1. Melaksanakan rekomendasi hasil investigasi
2. Merencanakan pelaksanaan rekomendasi sesuai hasil investigasi.
3. Melaporkan pelaksanaan rekomendasi ke pimpinan

Lampiran :
1. Lembar investigasi sederhana
2. Dokumentasi foto terkait
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

 Individu : Sasaran Keselamatan pasien tentang Pemberian label obat high alert belum sesuai
standar
 Prosedur : Pembuatan, sosialisasi, dan pelaksanaan Standar Prosedur Operasional Pemberian
label obat high alert belum sesuai standar

Penyebab yang melatar belakangi / akar masalah insiden :

Individu :
 Perawat harus di tuntut cepat terhadap penggunaan obat Ephineprine.
 Petugas tidak mengidentifikasi obat yang akan di Berikan kepada pasien
Fasilitas :
 Lemari obat sudah ada tetapi penempatan obat yang kurang tepat
 Pemberian label obat high alert belum sesuai standar
 Pengontrolan obat high alert tidak adekuat
 Pembuatan, sosialisasi, dan pelaksanaan Standar Prosedur Operasional Pemberian label obat
high alert

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Jangka pendek : Pembuatan, sosialisasi, dan Ka Komite Keperawatan Awal Januari 2017
pelaksanaan Standar Prosedur Operasional Pemberian Ka Instalasi Farmasi
label obat high alert

Jangka menengah : Pemberian Label terhadap semua Ka Komite Keperawatan

obat high alert yang tersedia di lapangan. Ka Instalasi Farmasi

Jangka panjang : Merencanakan dilakukannya in Ka Instalasi Farmasi

house training secara berkala kepada seluruh perawat. Ka Komite Keperawatan

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Mensosialisasikan SPO Label High alert Ka Instalasi Farmasi Awal Januari 2017
Ka Komite Keperawatan

Melengkapi dan mendistribusikan spill kit yang lengkap Ka Instalasi Farmasi Awal Januari 2017
ke unit kerja Ka Komite Keperawatan
Pengadaan

Merencanakan dilakukannya in house training kepada Instaldik Awal Januari 2017

pegawai RS termasuk kesling mengenai B3 dan Ka Instalasi Farmasi
penanganannya. Ka Komite Keperawatan

Kepala Komite Keselamatan Pasien

Nama : dr. Bowo Hery Prasetyo,Sp.S Tanggal mulai Investigasi : 7 Januari 2017

Tanda tangan : _____________________ Tanggal selesai Investigasi : 7 Januari 2017

Investigasi Lengkap : YA/TIDAK Tanggal : 6 Maret 2015

Manajemen Risiko :
Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah
 KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA

LAPORAN INVESTIGASI SEDERHANA

KASUS : Lyst plafon jatuh
UNIT KERJA : Ruang Wira

Waktu investigasi : Kamis, 2 April 2015

KRONOLOGIS :

Pada hari Selasa, 31 Maret 2015 sekitar jam 15.30 WIB terjadi kecelakaan di Kamar 1
Ruang Wira yaitu jatuhnya lyst plafon yang tiba-tiba runtuh dan di tempat kejadian
terdapat pasien atas nama Tn. T beserta istrinya (penunggu pasien)/ ny. T. Sebagian
lyst plafon mengenai lutut kanan Ny. T sehingga mengalami luka memar sedangkan
pasien tidak terkena runtuhan karena lyst jatuh tepat di sisi sebelah atas kepala pasien.
Suara jatuhnya plafon yang cukup keras membuat perawat langsung mendatangi
tempat kejadian, Setelah kejadian pasien langsung dipindahkan ke kamar 3 Ruang
Wira kemudian perawat ruangan melapor ke Kepala Ruangan. Berpapasan dengan itu
datang Karumkit dan diinstruksikan untuk memindahkan semua pasien di area kamar 1
sd 7 ruang Wira ke Ruang Kartika

Keterangan :
Terdapat 3 pasien di area kamar 1 sd 7 ruang Wira. Saat kejadian berlangsung sekitar
50 meter dari lokasi sedang terdapat pengerjaan renovasi atap dan sudah berlangsung
sejak beberapa hari sebelumnya.

Tindakan yang dilakukan petugas sesaat setelah lyst :plafon runtuh :

1. Mengamankan pasien a.n. Tn. T dengan memindahkan ke ruang lain yang jauh
dari area renovasi.
2. Memindahkan semua pasien lain yang masih berada di area dekat renovasi
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama.
3. Membersihkan sisa-sisa runtuhnya lyst plafon

Tindakan lain:
1. Melapor kepada kepala ruangan
2. Melakukan risk grading matrix.
3. Melapor ke tim K3RS
4. Melaksanakan investigasi sederhana
5. Melaporkan hasil investigasi sederhana ke tim manajemen risiko PMKP

Rencana tindak lanjut :

1. Merencanakan pelaksanaan rekomendasi sesuai hasil investigasi.
2. Melaporkan pelaksanaan rekomendasi ke pimpinan

Lampiran :
1. Lembar investigasi sederhana
2. Dokumentasi foto terkait
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU
Penyebab langsung insiden :
 Alat : Konstruksi bangunan yang lystnya runtuh pada dasarnya masih relatif baru direnovasi (kurang
lebih 2 tahun) akan tetapi pemasangan lyst ternyata tidak sekuat kamar lain. Runtuhnya lyst plafon
sulit diprediksi karena tidak tampak tanda-tanda retak sebelumnya.
 Tempat kerja : Ada pengerjaan renovasi atap yang tidak jauh, berjarak 3 kamar (sekitar 10 meter) dari
lokasi kejadian, sehingga diduga ada benturan-benturan secara tidak langsung yang menyebabkan
runtuhnya lyst.
 Prosedur : Prosedur ICRA sudah dibuat, tapi pelaksanaannya belum maksimal karena belum dapat
mengantisipasi segala kemungkinan yang terjadi.

Penyebab yang melatar belakangi / akar masalah insiden :

 Individu : Baik tim ICRA maupun pekerja bangunan kurang pengalaman dalam prosedur pengamanan
dan pencegahan kecelakaan di lingkungan kerja, khususnya rumah sakit. Sehingga saat kejadian
area sekitar pekerjaan renovasi belum kosong sepenuhnya.
 SPO renovasi / pembangunan ruangan belum detail menjelaskan kapan kamar harus dikosongkan
atau tidak.
 Tempat kerja: Supervisi dan inspeksi selama renovasi atap masih kurang, masih terbatas pada
pengerjaan renovasi, kurang mengantisipasi kemungkinan terburuk yang bisa terjadi.
 Tidak ada pelatihan khusus untuk tim ICRA
 Uraian tugas tim komisi untuk melakukan supervisi perlu diperjelas dalam SPO tim komisi
pembangunan / harbang

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

 Jangka pendek : Sosialisasi SPO renovasi K3RS. Minggu ke-2 bln April
bangunan
 Jangka menengah : Penyusunan SPO supervisi K3RS Akhir April 2015
dan inspeksi selama renovasi. Urdal
 Revisi dan sosialisasi uraian tugas tim komisi
pembangunan / harbang Mei 2015/disesuaikan
 Jangka panjang: Pelatihan penilaian risiko selama Tim PPI RS jadwal pelatihan PPI
renovasi/ pelatihan tim ICRA Instaldik oleh tim KARS

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

1. Mengosongkan semua kamar perawatan yang Kepala ruang Wira 31 Maret 2015
berada di dekat area renovasi selama renovasi
berlangsung
2. Memeriksa keadaan korban jatuhan lyst plafon Kepala ruang Wira 31 Maret 2015
3. Sosialisasi SPO renovasi bangunan. K3 RS Minggu ke-2 April
4. Menyusun SPO supervisi dan inspeksi selama Urdal, K3RS 2015
renovasi. Minggu ke-3 April
5. Merevisi dan sosialisasi uraian tugas tim komisi Urdal 2015
pembangunan / harbang Minggu ke-4 April
6. Merencanakan pelatihan penilaian risiko selama Tim PPI 2015
renovasi/ pelatihan tim ICRA dengan berkoordinasi Instaldik Mei 2015
antara tim PPI dan instaldik.
Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ___Zr. Siti Aminah_____ Tanggal mulai Investigasi : _____2 April 2015__________

Tanda tangan : ____________________ Tanggal selesai Investigasi : ____2 April 2015 __________

Investigasi Lengkap : YA/TIDAK Tanggal :2 April 2015

Manajemen Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah
 KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatar belakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ____________________ Tanggal mulai Investigasi : _________________

Tanda tangan : ____________________ Tanggal selesai Investigasi : _________________

Investigasi Lengkap : YA/TIDAK Tanggal :

Manajemen Risiko :
Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah