MUTU NASIONAL

1. Kepatuhan identifikasi pasien

RUANGAN : BULAN
NAMA PASIEN TANGGAL LENGKAP KET
NO TANGGAL NOMOR RM
LAHIR YA TIDAK

2. Emergency respontime < 5 menit

Ruangan : Bulan :

NAMA PASIEN RESPON KOMULATIF

TANGGAL
NO TANGGAL NOMOR RM WAKTU
LAHIR <5 MENIT >5 MENIT

3. Waktu tunggu Rawat jalan

RUANGAN : BULAN :

WAKTU KOMULATIF
NAMA NOMOR JAM
NO TANGGAL JAM <60 >60 WAKTU
PASIEN RM MASUK
SELESAI MENIT MENIT

4. Penundaan operasi elektif

RUANGAN : BULAN :

WAKTU KOMULATIF
NAMA NOMOR JAM JAM
NO TANGGAL <48 WAKTU
PASIEN RM OPERASI PENUNDAAN >48JAM
JAM

5. Ketepatan jam visite dokter spesialis

RUANGAN : BULAN :
JAM WAKTU KOMULATIF
NAMA NOMOR
NO TANGGAL DPJP SELESAI WAKTU
PASIEN RM <14.00 >14.00
VISITE

6. Waktu Lapor hasil test kritis Laboratorium

RUANGAN : BULAN :
WAKTU KOMULATIF
NAMA NOMOR JENIS DOKTER
NO TANGGAL <60 >60 WAKTU
PASIEN RM PEMERIKSAAN PEMERIKSA
MENIT MENIT
 7. Kepatuhan penggunaan formularium nasional
RUANGAN : BULAN :
FORNAS KOMULATIF
NAMA JUMLAH JENIS
NO TANGGAL DPJP WAKTU
PASIEN RESEP PEMERIKSAAN YA TIDAK

8. Kepatuhan cuci tangan

RUANGAN : BULAN :

6 LANGKAH 5 MOMEN

SETELA
SETELA
Nama SEBELUM H SETELAH
N SEBELU H
(inisia MELAKUK TERKEN MENINGGALK
O Jm M KONTA Jm
l) 1 2 3 4 5 6 AN A AN
l KONTA K l
TINDAKAN CAIRAN LINGKUNGAN
K PX DENGA
ASEPTIK TUBUH SEKITAR PX
N PX
PX

9. Kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh

RUANGAN : BULAN:
No MRS Ident ps yang No Insdn Jth Klas Tind lnjt Dilaporkan Ket
berisiko jatuh RM Cedera
Nm Umur Tgl Jam Ya Tdk
(th)

10. Kepatuhan terhadap clinical pathway

RUANGAN : BULAN :

NAMA FORMAT KET

NO TANGGAL DPJP DIAGNOSA CP
PASIEN YA TIDAK

11. Kepuasan pasien dan keluarga

RUANGAN : BULAN :

NAMA RESPON KET

NO TANGGAL DPJP
PASIEN SP P KP TP

12. Kecepatan respon terhadap komplain

RUANGAN : BULAN :

NAMA JAM RESPON

KET
NO TANGGAL DPJP KOMPLAIN
PASIEN 1X24 JAM 3 HARI 7 HARI
 IAK

1. Kelengkapan pengisian assesmen awal medis dan keperawatan (umum) pasien baru dalam waktu 24 jam
setelah MRS

Ruang : ________ Bulan : _____________________________

Assesmen awal Keperawatan Assesmen awal Medis Wkt & petugas Teri P
si ar
af
p
N er

Tgl/jam asse awal kep

a N a

Nama, TT melengkp
N m o

Tgl jam ass medis

Pemerk penunjang
w

Nama TT perawat
Rwyt psiko , spirit

Pemeriksaan fisik

Rekonsiliasi obat
o a R

Status generalis
Dischare planing
at

Nama TT DPJP
Instrusi medis

Tgl dilengkapi
P M

Masalah Kep
Kebut eduks
Alasan MRS

Skrening gz
Rwyt kehtn

s
Skala nyeri

Renc Kep

Diagnosa
Stts fung
Ris jatuh

Anamns
Tgl msk
alergi

Tdk
Lkp
2. Angka Kematian Pada Ibu Pre-Eklampsi
RUANGAN : BULAN :

KONDISI
NAMA NOMOR
NO TANGGAL DIAGNOSA KET
PASIEN RM
HIDUP MENINGGAL

3. HIS (PPI)
4. Penggunaan Angka Antibiotik Sebagai Profilaksis Sesuai Dengan CP
RUANGAN : BULAN :

NO TANGGAL NAMA NOMOR DPJP ANTIBIOTIK KET

RM
SESUAI CP TIDAK SESUAI

5. Waktu tunggu pemeriksaan darah rutin dan cito

Bulan: …………………… Tahun……………..

Jumlah pemeriksaan
Tanggal Komulatif waktu
No Cito Rutin Ket
pemeriksaan
≤ 2 jam >2 jam ≤ 6 jam >6 jam Cito (mnt) Rutin (mnt)

6. Kepatuhan pelaksanaan sign in, time out dan sign out

Bulan: Ruangan:

Sign in Time out Sign out Jumlah

No Nama Pasien No RM DPJP Ket
Lgk Tdk Lgk Tdk Lgk Tdk Lgk Tdk
 7. Kesalahan penulisan resep oleh dokter

Ruang: Bulan:
Jumlah item
Tgl Jml resep Total Salah Anak Obgyn Tulisan tak Bnt Dosis Aturan
terbaca sediaan pakai

8. Evaluasi persiapan pre anestesi pada pasien operasi elektif dengan anestesi umum
Bulan :……………………….. Ruang :

Persiapan di ruangan
Pengkajian
Tgl Nama No oleh dr.
No Dx DPJP Anestesi Lepas Pengosongan Ket
op Pasien RM
Dipuasakan perhiasan saluran Pencukuran
& protesa cerna
ya tdk Ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk

9. Monitoring reaksi tranfusi

Ruang :_________________ Bulan________________________

Jenis Reaksi
Produk yang ditranfusikan
reaksi Nomor
N kolf
Tgl Nama No RM Penatalaksanaan Ket
Trombic
Plasma

o Rg Sd Br tranfu
n g t si
PRC
WB

TC

it

10. Ketepatan pengembalian berkas RM lengkap ≤ 2x24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap

Ruang:……………………………… Bulan……………………….….

Tgl KRS Tgl Waktu kembali Ket

Nama Kembali Tepat Terlambat
No No RM DPJP
ps (≤ 1-7 8-14 14- >1
2x24) hr hr 1bln bln
IAM
1. Ketersediaan obat mgso4

RUANGAN : BULAN :

NO TANGGAL NAMA NOMOR DPJP MGSO4 KET

RM
TERSEDIA TIDAK
TERSEDIA

2. Kejadian pasien APS

RUANGAN : BULAN :

NO TANGGAL NAMA NOMOR DPJP APS KET

RM
YA TIDAK

3. Indikator yang dipilih adalah ketaatan petugas penggunaan alat pelindung diri
Ruangan : BULAN:

KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

NO TANGGAL JLH JLH DOKTER PERAWAT/BIDAN FARMASI LABORATORIUM STAF LAIN- KET
KEPATUHAN KETIDAK LAIN
PATUHAN

4. BOR minimal 70%

RUANGAN : KELAS:

JUMLAH
JUMLAH RATA-
NO TANGGAL RUANGAN KELAS HARI JUMLAHPASIEN
BED RATA
RAWAT

5. Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan penggunaan narkotika\

6. Insiden tertusuk jarum

RUANGAN: BULAN;
No Nama ptgs Tmp tgs Tmp Kronologis Dilaksnkn Ket
kejadian penanganan
ya tdk
7. Tingkat kepuasan karyawan
RUANGAN: BULAN:

RESPON
NO RUANGAN KET
SANGAT PUAS PUAS KURANG PUAS TIDAK PUAS

8. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap

RUANGAN : BULAN:
No Nama pasien Ruang Pemberitahuan pasien Tagihan diterimakan Ket
pulang (jam)
(jam)

9. Baku mutu limbah cair

RUANGAN: …………………… BULAN:

No Indikator Pencapaian Sesuai standar Standar

Ya Tdk
1 Suhu 30O C
2 BOD < 30 mg/L
3 COD < 80 mg/L
4 TSS < 30 mg/L
5 PH 6-9
6 Amonia bebas 0.1 mg/L
7 Fosfat 2 mg/L
8 Colli Tinja 10.000 MPN/100 ml
Verifikator Pengumpul data
 ISKP

1. Ketetapan identifikasi pasien

Ruang:................................... Bulan:.......................................
Memakai
Wrn glg Info glg
No Tgl MRS Nama pasen No RM gelang Ket
Ya tdk bnr Tdk bnr tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

2. Peningkatan Komunikasi Efektif

Ruang: Bulan:

JML
PROFESI JML INSTRUKSI INSTRUKSI
NO TGL NAMA PS NO. RM PEMBERI VERBAL YG VERBAL YG DI KET
INSTRUKSI TERIDENTIFIKASI READ BACK DG
TPT & BNR

3. Keamanan obat-obatan yang perlu kewaspadaan tinggi

RUANGAN: Bulan:

Jml obat High Alert Jml obat High

Nama obat high alert yg tdk diberi
No Tgl yg dibrikan label Alert yg di Ket
label (KNC)
sesuai stdr pantau

4. Ketepatan sisi, pasien dan prosedur pembedahan

Ruang: Bulan:
Jns Site Marking
Tind
No Tgl Nm Ps No. RM DPJP ada KET
Oper tdk
asi

5. Cuci tangan ppi

6. . Mengurangi resiko pasien jatuh
Ruang: Bulan:

No MRS Ident ps yang berisiko jatuh No RM Insdn Jth Klas Tin

Cedera
Nm Umur (th) Tgl Jam
MUTU UNIT
1. IGD
a. KEMAMPUAN LIVE SAVING

KEMAMPUAN LIFE SAVING

NO TANGGAL NAMA PASIEN NO RM DIAGNOSA KET
HIDUP MENINGGAL

2. RAWAT JALAN
a. Ketepatan waktu Jam buka pelayanan (08.00-12.00)

RUANGAN: BULAN:

NO Hari/ tanggal DPJP JAM BUKA KET

<08.00 >08.00

b. Kepatuhan KIE terhadap pasien

RUANGAN: BULAN

PROFESI
NO TGL NAMA PS NO. RM JUDUL KIE KET
PEMBERI KIE

3. RAWAT INAP
a. Kepatuhan jam besuk pasien

RUANG: BULAN
NO Hari/ tanggal JAM BESUK KET

11.00-13.00 17.00-18.00

b. TDK ADA KOMPLEN TERHADAP PELAYANAN RAWAT INAP

RUANG: BULAN

NAMA JAM RESPON

KET
NO TANGGAL DPJP KOMPLAIN
PASIEN 1X24 JAM 3 HARI 7 HARI

4. LABORATORIUM
a. TDK ADA KESALAHAN PEMBERIAN HASIL LAB CITO dan RUTIN

NO TANGGAL PERMINTAAN JENIS CEK KETERANGAN

NAMA RM JENIS PASEN BENAR SALAH
pemeriksaan
 b. Kepatuhan pemberian identitas sampel

RUANGAN: BULAN:

Keterangan identitas sampel

NO TGL NAMA PS NO. RM Jenis pemeriksaan
Sesuai Tdk sesuai

5. FARMASI
a. Waktu tunggu pelayanan obat racikan dan obat jadi Rawat inap
RUANGAN: BULAN
NO TANGGAL NOMOR RESEP RACIKAN JADI KOMULATIF WAKTU
JAM JAM JAM JAM RACIKAN JADI
MASUK SELESAI MASUK SELESAI

b. Laporan efek samping obat

RUANGAN: BULAN:

NAMA JUMLAH LAPORAN EFEK KET

NO Tgl No MR JENIS OBAT DPJP
PASIEN RESEP SAMPING

c. Reaksi obat anastesi (pengguanaan obat moderat yg perlu perhatian khusus)

RUANGAN: BULAN:

NAMA JUMLAH JENIS OBAT REAKSI OBAT KET

NO Tgl No MR DPJP
PASIEN RESEP ANASTESI

6. KAMAR BEDAH (OK)

a. Perubahan diagnosis pre dan post

RUANGAN: BULAN

NO TANGGAL NAMA NOMOR RM DPJP PERUBAHAN DIAGNOSA Keterangan

DIAGNOSA PRE DIAGNOSA

POST

b. Perubahan tindakan anastesi dari regional ke general

RUANGAN: BULAN:

NO TANGGAL NAMA NO RM DIAGNOSA DPJP TINDAKAN ANASTESI KET

REGIONAL GENERAL
 7. PERINATOLOGI BULAN
a. Kemampuan menangani BBLR 1500-2500GR

No Nama Pasien No RM BB LAHIR BB PULANG KONDISI PX ket

SEHAT RUJUK

b. Pelaksanaan IMD
RUANGAN: BULAN:

NO TANGGAL NAMA NOMOR DPJP PELAKSANAAN IMD KET

RM
YA TIDAK

8. VK (KAMAR BERSALIN)
a. KEMATIAN IBU DAN ANAK KARENA PERSALINAN
BULAN

KONDISI
NAMA NOMOR
NO TANGGAL DIAGNOSA KET
PASIEN RM
HIDUP MENINGGAL

b. Persentase tindakan SC yang dilakukan pada primigravida usia kehamila 37-42 minggu dengan bayi posisi
normal tunggal hidup
BULAN:
PERSALINAN

JUMLAH PRIMIGRAVIDA USIA

TANGGAL

NAMA PASIEN DOKTER KEHAMILAN 37-42 MINGGU

NO NO. RM INDIKASI SC KET
/ UMUR OPERATOR DENGAN BAYI POSISI NORMAL
TUNGGAL HIDUP BULAN INI

1 2 3 4 5 6 7 8

9. HRD
a. Sekretariat : Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksI

Hari/ Jenis Tempat dan waktu Judul pertemuan Hasil Jenis tindak lanjut
No
tanggal pertemuan pertemuan pertemuan

b. Personalia : Pengembangan SDM karyawan dengan memberikan pelatihan minimal 20 jam setahun

Tempat dan waktu Judul pelatihan ket

No Nama karyawan
pelatihan
 c. Keuangan : Ketepatan pemberian gaji berkala
Masa
Nama kerja Gaji Gaji berkala Gaji berkala yang akan KET
No terakhir datang
karyawan awal

tanggap terhadap laporan keamanan

ket
Pelaporan Komulatif
Jenis laporan Tanggal Waktu waktu
No Tanggal Tanggal (jam) tanggap
ruangan (jam) tanggapan
melapor < 2 >2
jam jam

GIZI :
 Ketepatan waktu pemberian makanan kepasien

Tidak adanya kesalahan pemberian diet

No Nama Pasien No RM Ruangan Diet Jenis diet Ket

benar salah

No Nama Pasien No RM Ruangan Diet Waktu Penyajian Komulatif waktu

Jam Jadwal Jam penyajian
makan
 Laundry
Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

no Nama pasien No MR ruangan Jenis linen Jam linen Komulatif Ket

disiapkan waktu
Jam Jam
jadwal pengirim
pengiri an linen
man
linen

Rekam medik
Waktu tunggu penyiapan formulir kerawat jalan
BULAN :

Jumlah pelayanan
Tanggal
No No MR Nama pasien Komulatif waktu Ket
pelayanan
Jam mulai Jam selesai
pelayanan pelayanan
Kelengkapan formulir RM
BULAN :

Tanggal Jumlah formulir

No NO.MR Nama pasien Ket
pelayanan
lengkap Tdk lengkap