ANAK LAMPIRAN I-h

PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARTUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR
NOMOR : 800/ /KEPEG/2017

INSTANSI : RSUD PASAMAN BARAT MASA PENILAIAN TANGGAL

Bulan Januari s/d bulan Juni Tahun 2017

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama 0
2 NIP 0
3 Nomor Seri Kartu Pegawai Q 157849
4 Tempat dan Tanggal Lahir Pasaman, 22 Oktober 1981
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang Diperhitungkan Angka Kreditnya D.III Keperawatan
7 Pangkat / Golongan Ruang (TMT) Penata Muda/III.A TMT Saturday, April 1, 2017
8 Jabatan Perawat (TMT) Perawat Terampil (II C-II D) TMT Saturday, April 1, 2017
9 Masa Kerja Golongan Lama Tahun bulan
10 Masa Kerja Golongan Baru Tahun bulan
11 UNIT KERJA 0

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIRAN KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidkian Sekolah dan Memperoleh ijazah/gelar
1 Dioploma III (D.III) Keperawatan 60.000 #REF! #REF!
B
Pendidikan dan pelatihan Fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya Lebih dari 960 Jam -

2 Lamanya Antara 641-960 jam -
3 Lamanya Antara 481-640 jam -
4 Lamanya Antara 161-480 jam -
5 Lamanya Antara 81-160 jam -
6 Lamanya Antara 30-80 jam -
7 Lamanya kurang dari 30 jam 1.000 1.000
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II #REF! #REF!
JUMLAH 61.000 #REF! #REF! - - -
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan 40.970 40.970
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada ; -
a Keluarga #REF! #REF!
b Kelompok #REF! #REF!
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya preventif, pada ;
1) Individu ;
a) Melaksanakan imunisasi pada individu #REF! #REF!
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien #REF! #REF!
b Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen
a) Oksigenasi komplek #REF! #REF!
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Memberikan nutrisi enteral #REF! #REF!
b) Memberikan nutrisi parental #REF! #REF!
c) Manajemen mual muntah #REF! #REF!
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Melakukan bladder training #REF! #REF!
b) Melakukan bladder re-training #REF! #REF!
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera dengan
perlakuan massage pada kulit tertekan #REF! #REF!
 5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan #REF! #REF!
b) memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan #REF! #REF!
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah ;
a)
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
#REF! #REF!
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal #REF! #REF!
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi ;
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman #REF! #REF!
8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus atau
kondisi pasien
1) Perawata luka #REF! #REF!
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Marrow)
Punction dan LP (Lumbal Punction) #REF! #REF!
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal #REF! #REF!
10) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap ;
a) Pre-operasi #REF! #REF!
b) Post-operasi #REF! #REF!
c Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu ;
1) Melakukan Range Of Motion (ROM) pada pasien dengan berbagai
kondisi #REF! #REF!
2) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi #REF! #REF!
d Melakukan perawatan paliatif ;
1)
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
#REF! #REF!
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
kematian #REF! #REF!
3 Melaksanakan dokumentasi proses keperawatan pada tahap ;
a Pengkajian keperawatan #REF! #REF!
b Pelaksanaan tindakan keperawatan #REF! #REF!
B Pengelolaan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1.440 1.440
C Pengabdian pada masyarakat
1 melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan #REF! #REF!
2 melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan #REF! #REF!
b melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu #REF! #REF!
c melakukan supervisi lapangan #REF! #REF!
JUMLAH 40.970 #REF! #REF!
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan
evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan ;
a Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional -
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI -
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan
evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yg tdk dipublikasikan ;
a Dalam bentuk buku -
b Dalam bentuk makalah -
3
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan ;

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional -

b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI -
4
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan ;

a Dalam bentuk buku -

b Dalam bentuk makalah -
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan keperawatan yang
disebarluaskan melalui media massa -
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah
dibidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah -
B Penelitian dibidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti -
2 Sebagai anggota peneliti -
C Penerjemahan/penyaduran buku dari bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan
keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional -
b dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang -
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak diplubikasikan dalam bentuk ;
 2

a Buku #REF! #REF!

b Makalah #REF! #REF!
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang
dimuat dalam penerbitan -
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang
pelayanan keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan -
2 membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan #REF! #REF!
3 membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan #REF! #REF!
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
mengembangkan teknologi tepa guna dibidang pelayanan keperawatan -
JUMLAH - #REF! #REF!
JUMLAH UNSUR UTAMA 101.970 #REF! #REF!
UNSUR PENUNJANG
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan -
B Keikutsertaan dlm seminar/lokakarya dibidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai ;
a Pemrasaran -
b Pembahas/moderator/narasumber -
c Peserta #REF! #REF!
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai ;
a Ketua -
b Anggota -
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat, sebagai ;
1 Pengurus aktif #REF! #REF!
2 Anggota aktif 1.450 #REF! #REF!
D Keanggotaan dalam Tim Penilaian Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai ;
1 Ketua/Wakil Ketua -
2 Anggota -
E Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya
1 30 (tiga puluh) tahun -
2 20 (dua puluh) tahun -
3 10 (sepuluh) tahun -
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya ;
1 Diploma III (D.III) -
2 Sarjana (S1) -
3 Magister (S2) -
4 Doktor (S3) -
G Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai ketua -
2 Sebagai Wakil Ketua -
3 Sebagai Anggota -
H Pembimbingan dibidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik ;

Membimbing dibidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik

-
I Pelaksnaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan -
2 Menjalankan tugas dari kementerian kesehatan/kementerian terkait -
JUMLAH 1.450 #REF! #REF!
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1.450 #REF! #REF!
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 103.420 #REF! #REF!
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :

1. Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis Jambak, 2017
Jabatan Fungsional Perawat Yang bersangkutan
2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4. Surat prnyataan telah melakukan kegiatan penunjang

0
0

IV Catatan Pejabat Pengusul :

Jambak, 2017
Pejabat Pengusul

drg. Hirlund Bosman

NIP. 19730616 200604 1 002

V Catatan Anggota Tim Penilai :

Jambak, 2017
Tim Penilai

..........................................................
NIP....................................................

...........................................................
NIP.....................................................

VI Catatan Ketua Tim Penilai :

Jambak, 2017
Ketua Tim Penilai

.........................................................
NIP. .................................................
 PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARTUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

LAPORAN PERSEMESTER JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

MASA PENILAIAN : BULAN JANUARI S/D JUNI 2017

Nama : 0
NIP : 0
Jabatan : Perawat Terampil (II C-II D)
Gol Ruang : 0
Unit Kerja : 0

BULAN Angka
No BUTIR KEGIATAN Jumlah Nilai
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Kredit
I Unsur Utama
1 #REF! ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!

2 #REF!

3 #REF! ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
II PELAYANAN -
4 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan dasar pada individu ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
5 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu dalam rangka melakukan upaya promotif ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
6 membuat media utntuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu dalam rangka ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
melakukan uapay promotif
7 memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman atau pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
cedera pada individu dalam rangka upaya preventif
memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (Melakukan pemeriksaan fisik, mengamati
8 keadaan pasien) pada individu dalam rangka upaya prepentif ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
9 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok dalam rangka melakukan upaya prepentif ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
10 Memberikan oksigenasi sederhana ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
11 Melakukan bantuan hidup dasar ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
12 Melakukan pengukuran antropometri ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
13 Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!

14 memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!

15 Melakukan mobilisasi posisi pasien ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
16 mempertahankan posisi anatomis pasien ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
17 Melakukan fiksasi fisik ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
18 memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
19 memfasilitasi kebiasaan tidur pasien ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
20 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pasien ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
21 Melakukan pemeliharaan diri pasien ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
22 memandikan pasien ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!

23 Membersihkan mulut pasien ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!

24 Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!

25 mempertahankan suhu tubuh saat melakukan tindakan (memasang warning blangket) ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
26 Melakukan komunikasiterapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
27 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
28 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
29 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
30 memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
31 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
32 Menyusun rencana kegiatan individu perawat ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
33 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
34 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
35 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
III #REF! -
Menerjemah/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yg tidak
36 dipublikasikan dalam bentuk buku ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!

37 Menerjemah/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yg tidak ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
dipublikasikan dalam bentuk makalah
38 Membuat ketentuan juklak di bidang pelayanan keperawatan ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
39 Membuat ketentuan juknis di bidang pelayanan keperawatan ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
Jumlah Unsur Utama #REF!
IV #REF!
40 Mengikuti seminar/lokakarya nasional sebagai peserta ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
41 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai pengurus aktif ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
42 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
Jumlah Unsur Penunjang #REF!
Jumlah Unsur Utama dan Penunjang #REF!

Mengetahui,
0

0
0
 LOG BOOK HARIAN KEPERAWATAN
Nama : Bulan :
NIP : Unit Kerja :
Jabatan : Perawat Terampil (II C-II D)

TGL
DINAS

No TINDAKAN KEPERAWATAN
MR

1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan dasar pada 0,18

individu

2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada 0,15

individu dalam rangka melakukan upaya promotif

membuat media utntuk peningkatan perilaku hidup

3 bersih dan sehat pada individu dalam rangka 0,5
melakukan uapay promotif

memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman atau

4 pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko 0,17
cedera pada individu dalam rangka upaya preventif

memantau perkembangan pasien sesuai dengan

kondisinya (Melakukan pemeriksaan fisik, mengamati
5 keadaan pasien) pada individu dalam rangka upaya
0,15
prepentif

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada

6 kelompok dalam rangka melakukan upaya prepentif
0,11

7 Memberikan oksigenasi sederhana 0,75

8 Melakukan bantuan hidup dasar 0,5
9 Melakukan pengukuran antropometri 0,02

10 Melakukan
fasilitasi pasien dalam memenuhi 0,08
kebutuhan eliminasi
11 memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 0,08
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0,13

13 mempertahankan posisi anatomis pasien 0,15

14 Melakukan fiksasi fisik 0,5
15 memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0,5
16 memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0,02

17 Memfasilitasi
penggunaan pakaian yang mendukung 0,04
kenyamanan pasien
18 Melakukan pemeliharaan diri pasien 0,1
19 memandikan pasien 0,1
20 Membersihkan mulut pasien 0,02
21 Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0,18

22 mempertahankan
suhu tubuh saat melakukan 0,17
tindakan (memasang warning blangket)

23 Melakukan komunikasiterapeutik dalam pemberian 0,01

asuhan keperawatan
 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
24 (dying care) 0,05

Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal

25 0,05
sampai meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
26 0,1
berduka dan kematian
memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
27 aman 0,05

28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan

keperawatan
0,1

29 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0,05

30 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0,25

31 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan 0,25

Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah

32 tertentu 0,025

33 Menerjemah/menyadur buku dan bahan-bahan

lainnya di bidang pelayanan keperawatan yg tidak 3
dipublikasikan dalam bentuk buku
34
Menerjemah/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan yg tidak 1,5
dipublikasikan dalam bentuk makalah
35 Membuat ketentuan juklak di bidang pelayanan
2
keperawatan
36 Membuat ketentuan juknis di bidang pelayanan
2
keperawatan
37
Mengikuti seminar/lokakarya nasional sebagai peserta 1

38 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai pengurus

1
aktif
39 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota
0,75
aktif

Jumlah
Paraf Karu/Katim
Diketahui Oleh
Kepala Ruangan

...............................................
NIP. ........................................