LAMPIRAN IV-A : PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN

KEPALA BKN TENTANG KETENTUAN

PALAKSANAAN PERATURAN MENTERI PAN DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 29 TAHUN 2013 TENTANG
JABATAN FUNGSIONAL RADIOGRAFER
DAN ANGKA KREDITNYA

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT (D U P A K)

JABATAN FUNGSIONAL RADIOGRAFER TERAMPIL

INSTANSI : RADIOLOGI MASA PENILAIAN :

Bulan 01 Januari 2020 s.d 30 Juni 2020

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Ferdi Wijayanto, A.Md.Rad
2 NIP 19890207 201902 1 005
3 Nomor Seri KARPEG 545/KR.VII/KARPEG/5607/2020

4 Tempat dan Tanggal Lahir Bandar Agung ( LAMTENG ), 07-02-1989

5 Jenis Kelamin Laki - Laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya D III Teknik Rontgen
7 Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT Pelaksana / II.c / 01-02-2020
8 Jabatan Radiografer Radiografer Terampil
9 Masa Kerja Golongan Lama
Baru
10 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Banyuasin

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ Ijazah :
Diploma III (D.III) 60.000 60.000 - - -
B
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan Radiologi dan memperoleh
Surat Tanda tamat Pendidikan dan pelatihan (STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih dari 960 jam

2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Tingkat II - 1.500 1.500 - - -
Jumlah Sub Unsur Pendidikan - 61.500 61.500 - - -
II PELAYANAN RADIOLOGI
A Pelaksanaa Pelayanan Radiologi
1 Melakukan Pemeriksaan Radiologi Non Kontras
a Melakukan Persiapan - 0.481 0.481 -
b Melakukan Tindakan Pemeriksaan Radiologi - -
1) Tulang-Tulang Belakang (Columna Vertebralis) 0.068 0.068 -
2) Thorax 0.670 0.670 -
3) Kepala (Skull) 0.079 0.079 -
4) Tulang-Tulang Ekstremitas Atas 0.061 0.061 -
5) Tulang-Tulang Ekstremitas Bawah 0.098 0.098 -
6) BNO 0.038 0.038 -
7) Perut (Abdomen) 0.026 0.026 -
8) Panggul (Pelvis) 0.016 0.016 -
9) Jaringan Lunak (Soft Tissue) 0.003 0.003 -
B Pelaporan dan Evaluasi Pelayanan Radiologi - - -
1 Menyusun Laporan - - -
a Pemeliharaan Accesoris Pemeriksaan Radiologi 0.273 0.273 -
b Analisa Penolakan Film Radiologi (Riject Analysis) - 0.252 0.252 -
2 Menyusun Evaluasi - - -
b Pemeliharaan Accesoris Pemeriksaan Radiologi - 0.065 0.065 -
Jumlah Sub Unsur Pelayanan 2.130 2.130 - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI - - - - - -
A Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang pelayanan radiologi - - - - - -
B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan bahan lainnya di bidang pelayanan
radiologi - - - - - -
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang
pelayan radiologi
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan radiologi - - - - - -
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan radiologi - - - - - -
3 Membuat ketentuan teknis dibidang pelayanan radiologi - - - - - -
Jumlah Sub Unsur Pengembangan profesi - - - - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA - 63.630 63.630 - - -
IV PENUNJANG TUGAS RADIOGRAFER
A Pengajar / pelatih di bidang pelayanan radiologi
Mengajar / melatih di bidang pelayanan radiologi - - - - -
B Peran serta dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai : - - - - - -
a Pemasaran - - - - -
b Pembahas/moderator/narasumber - - - - - -
c Peserta - 1.000 1.000 - -
C Keanggotaan dalam organisasi profesi
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai - - -
a Pengurus aktif - -
b Anggota aktif - 0.750 0.750 - -
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Radiografer
Menjadi anggota Tim Penilai jabatan fungsional Radiografer - - - -
a Ketua/wakil ketua - - - -
b Anggota - - - -
E Pelaksana kegiatan penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional radiografer - - - - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1.750 1.750 - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
- 3.880 3.880 - - -

IV CATATAN PENDUKUNG DUPAK :

1 ............. Pangkalan Balai, Juli 2021

2 ............. Pengusul,
3 .............

Ferdi Wijayanto, A.Md.Rad

NIP. 19890207 201902 1 005

V CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1 ............. Pangkalan Balai, Juli 2021

2 ............. Pejabat Pengusul,
3 .............

Nursanty.SKM
NIP. 19821120 200902 1 005

VI CATATAN TIM PENILAI

1 ............. Pangkalan Balai, Juli 2021

2 ............. Tim Penilai,
3 .............

Agustinus Rianto,S.ST
NIP. 19801113 200604 1 010

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1 ............. Pangkalan Balai, Juli 2020

2 ............. Ketua Tim Penilai,
3 .............

dr. Ari Fauta

NIP. 19860830 201412 1 001
 LAMPIRAN IV-A : PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BKN TENTANG KETENTUAN
PALAKSANAAN PERATURAN MENTERI PAN DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 29 TAHUN 2013 TENTANG
JABATAN FUNGSIONAL RADIOGRAFER
DAN ANGKA KREDITNYA

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT (D U P A K)

JABATAN FUNGSIONAL RADIOGRAFER TERAMPIL

INSTANSI : RADIOLOGI MASA PENILAIAN :

Bulan 01 Juli 2020 s.d 31 Desember 2020

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Ferdi Wijayanto, A.Md.Rad
2 NIP 19890207 201902 1 005

3 Nomor Seri KARPEG 545/KR.VII/KARPEG/5607/2020

4 Tempat dan Tanggal Lahir Bandar Agung ( LAMTENG ), 07-02-1989
5 Jenis Kelamin Laki - Laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya D III Teknik Rontgen
7 Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT Pelaksana / II.c / 01-02-2020
8 Jabatan Radiografer Radiografer Terampil
9 Masa Kerja Golongan Lama
Baru
10 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Banyuasin

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ Ijazah :
Diploma III (D.III) 60.000 60.000 - - -
B
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan Radiologi dan
memperoleh Surat Tanda tamat Pendidikan dan pelatihan (STTPP) atau sertifikat
-
1 Lamanya lebih dari 960 jam -
2 Lamanya antara 641-960 jam -
3 Lamanya antara 481-640 jam -
4 Lamanya antara 161-480 jam -
5 Lamanya antara 81-160 jam -
6 Lamanya antara 30-80 jam -
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan -
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Tingkat II 1.500 1.500 - - -
Jumlah Sub Unsur Pendidikan 61.500 - 61.500 - - -
II PELAYANAN RADIOLOGI
A Pelaksanaa Pelayanan Radiologi
1 Melakukan Pemeriksaan Radiologi Non Kontras
a Melakukan Persiapan 0.481 0.651 1.132 - - -
b Melakukan Tindakan Pemeriksaan Radiologi -
1) Tulang-Tulang Belakang (Columna Vertebralis) 0.068 0.097 0.165 - - -
2) Thorax 0.670 1.009 1.679 - - -
3) Kepala (Skull) 0.079 0.089 0.168 - - -
4) Tulang-Tulang Ekstremitas Atas 0.061 0.083 0.144 - - -
5) Tulang-Tulang Ekstremitas Bawah 0.098 0.135 0.233 - - -
6) BNO 0.038 0.059 0.097 - - -
7) Perut (Abdomen) 0.026 0.043 0.069 - - -
8) Panggul (Pelvis) 0.016 0.020 0.036 - - -
9) Jaringan Lunak (Soft Tissue) 0.003 0.011 0.014 - - -
B Pelaporan dan Evaluasi Pelayanan Radiologi -
1 Menyusun Laporan -
a Pemeliharaan Accesoris Pemeriksaan Radiologi 0.273 0.351 0.624 - - -
b Analisa Penolakan Film Radiologi (Riject Analysis) 0.252 0.324 0.576 - - -
2 Menyusun Evaluasi -
b Pemeliharaan Accesoris Pemeriksaan Radiologi 0.065 0.078 0.143 - - -
 Jumlah Sub Unsur Pelayanan 2.130 2.950 5.080 - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang pelayanan radiologi - - - - - -
B
Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan bahan lainnya di bidang pelayanan
radiologi - - - - - -
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang
pelayan radiologi
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan radiologi - - - - - -
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan radiologi - - - - - -
3 Membuat ketentuan teknis dibidang pelayanan radiologi - - - - - -
Jumlah Sub Unsur Pengembangan profesi - - - - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 63.630 2.950 66.580 - - -
IV PENUNJANG TUGAS RADIOGRAFER
A Pengajar / pelatih di bidang pelayanan radiologi
Mengajar / melatih di bidang pelayanan radiologi - - - - - -
B Peran serta dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a Pemasaran - - - - - -
b Pembahas/moderator/narasumber - - - - - -
c Peserta 1.000 1.000 - - 1.000
C Keanggotaan dalam organisasi profesi
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai
a Pengurus aktif - - - - - -
b Anggota aktif 0.750 - 0.750 - - -
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Radiografer
Menjadi anggota Tim Penilai jabatan fungsional Radiografer
a Ketua/wakil ketua - - - - - -
b Anggota - - - - - -
E Pelaksana kegiatan penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional radiografer - - - - - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1.750 - 1.750 - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
65.380 2.950 68.330 - - -

IV CATATAN PENDUKUNG DUPAK :

1 ............. Pangkalan Balai, Januari 2021

2 ............. Pengusul,
3 .............

Ferdi Wijayanto, A.Md.Rad

NIP. 19890207 201902 1 005

V CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1 ............. Pangkalan Balai, Januari 2021

2 ............. Pejabat Pengusul,
3 .............

Nursanty.SKM
NIP. 19821120 200902 1 005

VI CATATAN TIM PENILAI

1 ............. Pangkalan Balai, Januari 2021

2 ............. Tim Penilai,
3 .............

Agustinus Rianto,S.ST
NIP. 19801113 200604 1 010

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1 ............. Pangkalan Balai, Januari 2021

2 ............. Ketua Tim Penilai,
3 .............

dr. Ari Fauta

NIP. 19860830 201412 1 001
 PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BKN TENTANG KETENTUAN
PALAKSANAAN PERATURAN MENTERI PAN DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 29 TAHUN 2013 TENTANG
JABATAN FUNGSIONAL RADIOGRAFER
DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN RADIOLOGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agustinus Rianto, S.ST

NIP : 19801113 200604 1 010
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata / III.c / 01-04-2018
Jabatan : Kepala Instalasi Radiologi
Unit Kerja : RSUD Banyuasin

Menyatakan bahwa :
Nama : Ferdi Wijayanto, A.Md.Rad
NIP : 19890207 201902 1 005
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pelaksana / II.c / 01 Februari 2020
Jabatan : Radiografer Terampil
Unit Kerja : RSUD Banyuasin

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA KET/ BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7

1 Melakukan Persiapan Pemeriksaan Radiologi 1 Jan 2020 s/d 31 Des 2020 Setiap Lembar Persiapan 2263 1.132 laporan harian

Melakukan Pemeriksaan Radiologi Tulang-Tulang

2 1 Jan 2020 s/d 31 Des 2020 Setiap foto rontgen 165 0.165 laporan harian
Belakang (Columna Vertebralis)

3 Melakukan Pemeriksaan Radiologi Thorax 1 Jan 2020 s/d 31 Des 2020 Setiap foto rontgen 1679 1.679 laporan harian

4 Melakukan Pemeriksaan Radiologi Kepala (Skull) 1 Jan 2020 s/d 31 Des 2020 Setiap foto rontgen 168 0.168 laporan harian

Melakukan Pemeriksaan Radiologi Tulang-Tulang

5 1 Jan 2020 s/d 31 Des 2020 Setiap foto rontgen 144 0.144 laporan harian
Ekstremitas Atas

Melakukan Pemeriksaan Radiologi Tulang-Tulang

6 1 Jan 2020 s/d 31 Des 2020 Setiap foto rontgen 233 0.233 laporan harian
Ekstremitas Bawah

7 Melakukan Pemeriksaan Radiologi BNO 1 Jan 2020 s/d 31 Des 2020 Setiap foto rontgen 97 0.097 laporan harian

8 Melakukan Pemeriksaan Radiologi Perut (Abdomen) 1 Jan 2020 s/d 31 Des 2020 Setiap foto rontgen 69 0.069 laporan harian

9 Melakukan Pemeriksaan Radiologi Panggul (Pelvis) 1 Jan 2020 s/d 31 Des 2020 Setiap foto rontgen 36 0.036 laporan harian

Melakukan Pemeriksaan Radiologi Jaringan Lunak

10 1 Jan 2020 s/d 31 Des 2020 Setiap foto rontgen 14 0.014 laporan harian
(Soft Tissue)
Menyusun Laporan Pemeliharaan Accesoris
11 1 Jan 2020 s/d 31 Des 2020 Dokumen 48 0.624 laporan harian
Pemeriksaan Radiologi
Menyusun Laporan Pemeliharaan Penolakan Film
12 1 Jan 2020 s/d 31 Des 2020 Dokumen 48 0.576 laporan harian
Radiologi (Riject Analysis)
Mengevaluasi Laporan Pemeliharaan Accesoris
13 1 Jan 2020 s/d 31 Des 2020 Dokumen 11 0.143 laporan harian
Pemeriksaan Radiologi

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui , Pangkalan Balai, 31 Desember 2020

Ka. Instalasi Radiologi PJF Yang bersangkutan

Agustinus Rianto, S.ST Ferdi Wijayanto, A.Md.Rad

NIP. 19801113 200604 1 010 NIP. 19890207 201902 1 005