ANAK LAMPIRAN I-h

PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARTUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR
NOMOR : 800/ /KEPEG/2017

INSTANSI : RSUD PASAMAN BARAT MASA PENILAIAN TANGGAL

Bulan Januari s/d bulan Juni Tahun 2017

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama 0
2 NIP 0
3 Nomor Seri Kartu Pegawai Q 157849
4 Tempat dan Tanggal Lahir Pasaman, 22 Oktober 1981
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang Diperhitungkan Angka Kreditnya D.III Keperawatan
7 Pangkat / Golongan Ruang (TMT) Penata Muda/III.A TMT Saturday, April 1, 2017
8 Jabatan Perawat (TMT) Perawat Penyelia (III C-III D) TMT Saturday, April 1, 2017
9 Masa Kerja Golongan Lama Tahun bulan
10 Masa Kerja Golongan Baru Tahun bulan
11 UNIT KERJA 0

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIRAN KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidkian Sekolah dan Memperoleh ijazah/gelar
1 Dioploma III (D.III) Keperawatan 60.000 #REF! #REF!
B
Pendidikan dan pelatihan Fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya Lebih dari 960 Jam -

2 Lamanya Antara 641-960 jam -
3 Lamanya Antara 481-640 jam -
4 Lamanya Antara 161-480 jam -
5 Lamanya Antara 81-160 jam -
6 Lamanya Antara 30-80 jam -
7 Lamanya kurang dari 30 jam 1.000 1.000
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II #REF! #REF!
JUMLAH 61.000 #REF! #REF! - - -
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan 40.970 40.970
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada ; -
a Keluarga #REF! #REF!
b Kelompok #REF! #REF!
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya preventif, pada ;
1) Individu ;
a) Melaksanakan imunisasi pada individu #REF! #REF!
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien #REF! #REF!
b Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen
a) Oksigenasi komplek #REF! #REF!
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Memberikan nutrisi enteral #REF! #REF!
b) Memberikan nutrisi parental #REF! #REF!
c) Manajemen mual muntah #REF! #REF!
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Melakukan bladder training #REF! #REF!
b) Melakukan bladder re-training #REF! #REF!
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera dengan
perlakuan massage pada kulit tertekan #REF! #REF!
 5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan #REF! #REF!
b) memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan #REF! #REF!
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah ;
a)
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
#REF! #REF!
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal #REF! #REF!
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi ;
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman #REF! #REF!
8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus atau
kondisi pasien
1) Perawata luka #REF! #REF!
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Marrow)
Punction dan LP (Lumbal Punction) #REF! #REF!
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal #REF! #REF!
10) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap ;
a) Pre-operasi #REF! #REF!
b) Post-operasi #REF! #REF!
c Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu ;
1) Melakukan Range Of Motion (ROM) pada pasien dengan berbagai
kondisi #REF! #REF!
2) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi #REF! #REF!
d Melakukan perawatan paliatif ;
1)
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
#REF! #REF!
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
kematian #REF! #REF!
3 Melaksanakan dokumentasi proses keperawatan pada tahap ;
a Pengkajian keperawatan #REF! #REF!
b Pelaksanaan tindakan keperawatan #REF! #REF!
B Pengelolaan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1.440 1.440
C Pengabdian pada masyarakat
1 melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan #REF! #REF!
2 melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan #REF! #REF!
b melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu #REF! #REF!
c melakukan supervisi lapangan #REF! #REF!
JUMLAH 40.970 #REF! #REF!
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan
evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan ;
a Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional -
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI -
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan
evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yg tdk dipublikasikan ;
a Dalam bentuk buku -
b Dalam bentuk makalah -
3
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan ;

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional -

b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI -
4
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan ;

a Dalam bentuk buku -

b Dalam bentuk makalah -
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan keperawatan yang
disebarluaskan melalui media massa -
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah
dibidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah -
B Penelitian dibidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti -
2 Sebagai anggota peneliti -
C Penerjemahan/penyaduran buku dari bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan
keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional -
b dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang -
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak diplubikasikan dalam bentuk ;
 2

a Buku #REF! #REF!

b Makalah #REF! #REF!
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang
dimuat dalam penerbitan -
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang
pelayanan keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan -
2 membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan #REF! #REF!
3 membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan #REF! #REF!
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
mengembangkan teknologi tepa guna dibidang pelayanan keperawatan -
JUMLAH - #REF! #REF!
JUMLAH UNSUR UTAMA 101.970 #REF! #REF!
UNSUR PENUNJANG
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan -
B Keikutsertaan dlm seminar/lokakarya dibidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai ;
a Pemrasaran -
b Pembahas/moderator/narasumber -
c Peserta #REF! #REF!
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai ;
a Ketua -
b Anggota -
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat, sebagai ;
1 Pengurus aktif #REF! #REF!
2 Anggota aktif 1.450 #REF! #REF!
D Keanggotaan dalam Tim Penilaian Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai ;
1 Ketua/Wakil Ketua -
2 Anggota -
E Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya
1 30 (tiga puluh) tahun -
2 20 (dua puluh) tahun -
3 10 (sepuluh) tahun -
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya ;
1 Diploma III (D.III) -
2 Sarjana (S1) -
3 Magister (S2) -
4 Doktor (S3) -
G Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai ketua -
2 Sebagai Wakil Ketua -
3 Sebagai Anggota -
H Pembimbingan dibidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik ;

Membimbing dibidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik

-
I Pelaksnaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan -
2 Menjalankan tugas dari kementerian kesehatan/kementerian terkait -
JUMLAH 1.450 #REF! #REF!
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1.450 #REF! #REF!
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 103.420 #REF! #REF!
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :

1. Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis Jambak, 2017
Jabatan Fungsional Perawat Yang bersangkutan
2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4. Surat prnyataan telah melakukan kegiatan penunjang

0
0

IV Catatan Pejabat Pengusul :

Jambak, 2017
Pejabat Pengusul

drg. Hirlund Bosman

NIP. 19730616 200604 1 002

V Catatan Anggota Tim Penilai :

Jambak, 2017
Tim Penilai

..........................................................
NIP....................................................

...........................................................
NIP.....................................................

VI Catatan Ketua Tim Penilai :

Jambak, 2017
Ketua Tim Penilai

.........................................................
NIP. .................................................
 PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARTUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

LAPORAN PERSEMESTER JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

MASA PENILAIAN : BULAN JANUARI S/D JUNI 2017

Nama : 0
NIP : 0
Jabatan : Perawat Penyelia (III C-III D)
Gol Ruang : 0
Unit Kerja : 0

BULAN Angka
No BUTIR KEGIATAN Jumlah Nilai
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Kredit
I Unsur Utama
1 #REF! ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!

2 #REF!

3 #REF! ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
II PELAYANAN -
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pada individu dalam rangka melakukan upaya
4 promotif ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
5 Melaksanakan pendidikan kesehatan pada kelompok dalam rangka melakukan upaya promotif ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
6 Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat pemerhati masalah kesehatan ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
7 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka melakukan uapay preventif pada individu ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
8 Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisinya ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
9 mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
10 Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung untuk meminimalisasi gangguan neurologis ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
11 memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
12 Melakukan isolasi pasien imunosupresi ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
13 Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!

14 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!

15 Melakukan Terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi persepsi ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
16 Melakukan TAK stimulasi sensorik ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
17 Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
18 melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
19 memfasilitasi lingkungan yang tenang dan aman ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
20 Melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
21 Melakukan intervensi krisis ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
22 Melakukan perawatan CVC dan port a cath ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!

23 Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (pre, intra, post) ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!

24 melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radioterapi) ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!

25 Menyiapkan pasien untuk tindakan brachicterapi ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
26 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan resiko pada ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
tahap pre operasi
27 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan resiko tinggi
pada tahap post operasi ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
28 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
29 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka, dan kematian ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
30 Memberikan perawatan pada pasien terminal ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
31 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap diagnosis keperawatan ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
32 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
33 Menysusn rencana kegiatan individu perawat ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
34 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
35 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
III #REF! -

36 melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!

37 melakukan supervisi lapangan ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!

38 Menerjemah/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yg tidak ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
dipublikasikan dalam bentuk buku
39 Menerjemah/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yg tidak ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
dipublikasikan dalam bentuk makalah
Jumlah Unsur Utama #REF!
IV #REF!
40 Membuat ketentuan juklak di bidang pelayanan keperawatan ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
41 Membuat ketentuan juknis di bidang pelayanan keperawatan ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
42 Mengikuti seminar/lokakarya nasional sebagai peserta ### ### ### ### ### ### #REF! #REF! #REF!
Jumlah Unsur Penunjang #REF!
Jumlah Unsur Utama dan Penunjang #REF!

Mengetahui,
0

0
0
 LOG BOOK HARIAN KEPERAWATAN
Nama : Bulan :
NIP : Unit Kerja :
Jabatan : Perawat Penyelia (III C-III D)

TGL
DINAS

No TINDAKAN KEPERAWATAN
MR

Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan

1 pada individu dalam rangka melakukan upaya 0.240
promotif
Melaksanakan pendidikan kesehatan pada kelompok
2 0.170
dalam rangka melakukan upaya promotif
Membentuk dan mempertahankan keberadaan
3 kelompok masyarakat pemerhati masalah kesehatan 0.160

Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam

4 rangka melakukan uapay preventif pada individu 0.240

Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan

5 kondisinya 0.200

mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana

6 0.200
tindakan pembedahan

Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang

7 punggung untuk meminimalisasi gangguan neurologis 0.120

memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai

8 dengan kebutuhan 0.430

9 Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0.100

Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi

10 gawat darurat/bencana 0.150

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

11 asuhan keperawatan 0.050

12 Melakukan Terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi 0.100

persepsi
13 Melakukan TAK stimulasi sensorik 0.100

Melakukan komunikasi dengan klien dengan

14 0.150
hambatan komunikasi
melakukan pendampingan pada pasien menjelang
15 ajal (dying care) 0.110

16 memfasilitasi lingkungan yang tenang dan aman 0.240

17 Melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi 0.180

18 Melakukan intervensi krisis 0.500

19 Melakukan perawatan CVC dan port a cath 0.180

Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum
20 tulang (pre, intra, post) 0.080
 melakukan perawatan pasien dengan resiko radio
21 aktif (radioterapi) 0.160

22 Menyiapkan pasien untuk tindakan brachicterapi 0.180

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien

23 dengan intervensi pembedahan dengan resiko pada 0.240
tahap pre operasi

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien

24 dengan intervensi pembedahan dengan resiko tinggi 0.240
pada tahap post operasi

Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal

25 sampai meninggal 0.100

Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,

26 berduka, dan kematian 0.070

27 Memberikan perawatan pada pasien terminal 0.240

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

28 tahap diagnosis keperawatan 0.120

Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan

29 0.120
keperawatan
30 Menysusn rencana kegiatan individu perawat 0.240

31 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi 0.500

kesehatan
32 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan 0.250

33 melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah 0.250

tertentu
34 melakukan supervisi lapangan 0.025

35 Menerjemah/menyadur buku dan bahan-bahan

lainnya di bidang pelayanan keperawatan yg tidak 3.000
dipublikasikan dalam bentuk buku
36 Menerjemah/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan yg tidak 1.500
dipublikasikan dalam bentuk makalah
37 Membuat ketentuan juklak di bidang pelayanan 2.000
keperawatan
38 Membuat ketentuan juknis di bidang pelayanan 2.000
keperawatan
39 Mengikuti seminar/lokakarya nasional sebagai 1.000
peserta
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai pengurus
40 1.000
aktif
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota
41 aktif 0.750

Jumlah

Paraf Karu/Katim
Diketahui Oleh
Kepala Ruangan

...............................................
NIP. ........................................