DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN

Masa penilaian tanggal 1 Januari s/d 31 Juni 2017

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Ilhamsyah
2 NIP : 198611302015041002
3 Nomor seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir : Bima, 30 November 1986
5 Jenis kelamin : Laki - laki
6 Pendidikan : DIII Keperawatan
7 Pangkat/golongan/TMT : Pengatur / II. C / 1 September 2015
8 Jabatan Perawat : Perawat pelaksana
9 Masa Kerja Gol lama : 3 Tahun 0 bulan
baru : 4 Tahun 8 bulan
10 Unit kerja : RSUD Pasar minggu
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO ANGKA
SATUAN PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN KREDI
HASIL KEGIATAN
T LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Diploma III (D.III) Keperawatan Ijazah 60 Semua Jenjang
Pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 Semua Jenjang 0

I 2 Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9 Semua Jenjang 0
B
3 Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6 Semua Jenjang 0
4 Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 3 Semua Jenjang 3 3
5 Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2 Semua Jenjang 0
6 Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 1 Semua Jenjang 0
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.5 Semua Jenjang 0
Pendidikan dan pelatihan perjabatan
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II Sertifikat 1.5 Semua Jenjang 0
Total 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu Laporan 0.18 Terampil 2.16 2.16
2 Implementasi Keperawatan 0
a) Melakukan upaya promotif, pada : 0
1) Individu 0
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat Pertindakan 0.15 Terampil 0.9 0.9
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup Pertindakan 0.5 Terampil 0 0
b) Melakukanbersih
upayadan sehat pada
preventif, 0
1) Individu 0
a) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau Pertindakan 0.17 Terampil 0.34 0.34
pelindung fisik
b) Memantau pada
perkembangan pasien sesuai dengan Pertindakan 0.15 Terampil 0 0
pasien untuk(melakukan
kondisinya
2) Kelompok mencegah resiko cidera 0
pemeriksaan fisik, mengamati keadaandiri
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung pasien) Pertindakan 0.11 Terampil 0 0
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia: 0

1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0

a) Oksigenasi Sederhana Pertindakan 0.75 Terampil 0 0
b) Memberikan bantuan hidup dasar Pertindakan 0.50 Terampil 0 0
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi 0
a) Melakukan pengukuran antopometri Pertindakan 0.02 Terampil 0.06 0.06
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi 0
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi Pertindakan 0.08 Terampil 0 0
b) Memantau (Menghitung) Pertindakan 0.08 Terampil 0 0
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman: 0
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien Pertindakan 0.13 Terampil 0.13 0.13
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien Pertindakan 0.15 Terampil 0 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur: 0
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat Pertindakan 0.50 Terampil 0 0
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien Pertindakan 0.02 Terampil 0.04 0.04
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung Pertindakan 0.04 Terampil 0.04 0.04
b) kenyamanan pada
Melakukan pemeliharaan diri pasien Pertindakan 0.10 Terampil 0.1 0.1
c) pasien
Memandikan pasien Pertindakan 0.10 Terampil 0 0
d) Membersihkan mulut pasien Pertindakan 0.02 Terampil 0.06 0.06
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh: 0
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin Pertindakan 0.18 Terampil 0.36 0.36
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang Pertindakan 0.17 Terampil 0 0
warming
8) Tindakan blanket) yang berkaitan dengan komunikasi:
keperawatan 0
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0.01 Terampil 0.04 0.04
asuhan keperawatan Pertindakan 0.03 Mahir 0
0.05 Penyelia 0
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah: 0
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0.05 Terampil 0.05 0.05
(dying care) Pertindakan 0.12 Mahir 0
0.11 Penyelia 0
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi : 0
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0.05 Terampil 0.15 0.15
aman Pertindakan 0.12 Mahir 0
0.24 Penyelia 0
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: 0
a) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0.1 Terampil 0.1 0.1
Per Pasien 0.08 Mahir 0
0.12 Penyelia 0
B Pengelolaan Keperawatan 0
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan 0
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 Terampil 0.05 0.05
Dokumen
0.12 Mahir 0
perharian
0.24 Penyelia 0
PENUNJANG TUGAS 0
PERAWAT
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat 0
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO ANGKA
SATUAN PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN KREDI
HASIL KEGIATAN
T LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 C. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai 0
a) Pengurus aktif Kali 1 Semua jenjang 0 0 0
b) Anggota aktif Kali 075 Semua jenjang 0.75 0.75 0
JUMLAH 8.33 8.33

Lampiran usul/bahan yang dinilai: Jakarta, ………………

Pejabat Pengusul
1. …………………….................................................................................................

2. …………………….................................................................................................

3. …………………….................................................................................................

Ns. Sariani Sinaga, S.Kep

NIP. 196012281981122003
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO ANGKA
SATUAN PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN KREDI
HASIL KEGIATAN
T LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Catatan Tim Penilai:

Jakarta, ………………
Ketua Tim Penilai

………………………………….
NIP :

Catatan Pejabat Penilai: Jakarta, ………………

Pejabat Penilai

………………………………….
NIP :
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN
BULAN: JAN - JUNI 2017
N a m a : Ilhamsyah, A.Md.Kep Unit Organisasi : RSUD Pasar Minggu
N I P : 198611302015041002 Dati II : Jakarta Selatan
Jabatan : Perawat pelaksana Dati I : DKI Jakarta
Pangkat/ Golongan : Pengatur / II.C
Angka Pelaksana
Bulan
Kredit Kegiatan
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN Jumlah Keterangan
Jan Feb Mar Apr May Jun

1 2 3 4 5 6 7
PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Diploma III (D.III) Keperawatan 0 0 60 Semua Jenjang
Pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih dari 960 jam 0 0 15 Semua Jenjang

I 2 Lamanya antara 641 - 960 jam 0 0 9 Semua Jenjang
B
3 Lamanya antara 481 - 640 jam 0 0 6 Semua Jenjang
4 Lamanya antara 161 - 480 jam 3 9 3 Semua Jenjang
5 Lamanya antara 81 - 160 jam 0 0 2 Semua Jenjang
6 Lamanya antara 30 - 80 jam 0 0 1 Semua Jenjang
7 Lamanya kurang dari 30 jam 0 0 0.5 Semua Jenjang
Pendidikan dan pelatihan perjabatan
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II 0 0 1.5 Semua Jenjang
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu 0.36 0.18 0.18 0.72 0.36 0.36 2.16 0.3888 0.18 Terampil
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0.15 0.45 0 0 0 0.3 0.9 0.135 0.15 Terampil
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5 Terampil
b) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau 0 0.17 0 0 0.17 0 0.34 0.0578 0.17 Terampil
b) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.15 Terampil
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri 0 0 0 0 0 0 0 0 0.11 Terampil
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75 Terampil
b) Memberikan bantuan hidup dasar 0 0 0 0 0 0 0 0 0.50 Terampil
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri 0.04 0.02 0 0 0 0 0.06 0.0012 0.02 Terampil
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08 Terampil
b) Memantau (Menghitung) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08 Terampil
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 0 0 0 0 0.13 0 0.13 0.0169 0.13 Terampil
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.15 Terampil
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0 0 0 0 0 0 0 0 0.50 Terampil
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0.02 0.02 0 0 0 0 0.04 0.0008 0.02 Terampil
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung 0.04 0 0 0 0 0 0.04 0.0016 0.04 Terampil
b) kenyamanan pada
Melakukan pemeliharaan diri pasien 0 0 0 0 0 0.1 0.1 0.01 0.10 Terampil
c) pasien
Memandikan pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.10 Terampil
d) Membersihkan mulut pasien 0.02 0 0 0.02 0.02 0 0.06 0.0012 0.02 Terampil
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0 0 0.18 0 0.18 0 0.36 0.0648 0.18 Terampil
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang 0 0 0 0 0 0 0 0 0.17 Terampil
warming
8) Tindakan blanket)yang berkaitan dengan komunikasi:
keperawatan
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0.01 0.02 0 0 0 0.01 0.04 0.0004 0.01 Terampil
asuhan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.03 Mahir
0 0 0 0 0 0 0 0 0.05 Penyelia
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0 0 0 0 0.05 0.05 0.0025 0.05 Terampil
(dying care) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.12 Mahir
0 0 0 0 0 0 0 0 0.11 Penyelia
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0 0 0.05 0 0 0.1 0.15 0.0075 0.05 Terampil
aman 0 0 0 0 0 0 0 0 0.12 Mahir
0 0 0 0 0 0 0 0 0.24 Penyelia
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0 0.1 0 0 0 0 0.1 0.01 0.1 Terampil
0 0 0.08 Mahir
0 0 0.12 Penyelia
 Angka Pelaksana
Bulan
Kredit Kegiatan
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN Jumlah Keterangan
Jan Feb Mar Apr May Jun

B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 0 0 0 0 0 0.05 0 0.05 Terampil
0 0 0.12 Mahir
0 0 0.24 Penyelia
PENUNJANG TUGAS
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif 1 Semua jenjang
b) Anggota aktif 0.1 0 0 0 0 0 0.75 0.75 075 Semua jenjang
JUMLAH 8.33

Jakarta, ……………………………………
Mengetahui,
Atasan Langsung

(Ns. Sariani Sinaga, S.Kep)

NIP. 196012281981122003
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN
BULAN: JULI - DESEMBER 2016

N a m a : Ilhamsyah, A.Md.Kep Unit Organisasi : RSUD Pasar Minggu

N I P : 198611302015041002 Dati II : Jakarta Selatan
Jabatan : Perawat pelaksana Dati I : DKI Jakarta
Pangkat/ Golongan : Pengatur / II.C

Angka Pelaksana
Kredit Kegiatan
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN Jumlah Keterangan
Jul Aug Sep Oct Nov Dec

1 2 4 5 6 7
PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Diploma III (D.III) Keperawatan 0 0 60 Semua Jenjang
Pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih dari 960 jam 0 0 15 Semua Jenjang

I 2 Lamanya antara 641 - 960 jam 0 0 9 Semua Jenjang
B
3 Lamanya antara 481 - 640 jam 0 0 6 Semua Jenjang
4 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 0 3 Semua Jenjang
5 Lamanya antara 81 - 160 jam 0 0 2 Semua Jenjang
6 Lamanya antara 30 - 80 jam 0 0 1 Semua Jenjang
7 Lamanya kurang dari 30 jam 0 0 0.5 Semua Jenjang
Pendidikan dan pelatihan perjabatan
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II 0 0 1.5 Semua Jenjang
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu 0.72 0.36 0.54 0.72 0.54 0.72 3.6 0.648 0.18 Terampil
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0.15 0.15 0.15 0.15 0.15 0.15 0.9 0.135 0.15 Terampil
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5 Terampil
b) Melakukanbersih
upayadan sehat pada
preventif,
1) Individu
a) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau 0 0 0 0.17 0 0 0.17 0.0289 0.17 Terampil
pelindung fisik
b) Memantau pada
perkembangan pasien sesuai dengan 0.15 0.15 0.15 0 0.15 0.15 0.75 0.1125 0.15 Terampil
pasien untuk(melakukan
kondisinya
2) Kelompok mencegah resiko cidera
a) pemeriksaan
Memfasilitasifisik, mengamati
penggunaan keadaandiri
pelindung pasien) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.11 Terampil
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana 0.75 0.75 0.75 0.75 0.75 0.75 4.5 3.375 0.75 Terampil
b) Memberikan bantuan hidup dasar 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 3 1.5 0.50 Terampil
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri 0.08 0.02 0.04 0.06 0.06 0.08 0.34 0.0068 0.02 Terampil
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0.08 0.08 0.08 0.08 0.08 0.08 0.48 0.0384 0.08 Terampil
b) Memantau (Menghitung) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08 Terampil
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.13 0.13 0.13 0.13 0.13 0.13 0.78 0.1014 0.13 Terampil
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien 0.15 0.15 0.15 0 0.15 0.15 0.75 0.1125 0.15 Terampil
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0.5 0 0.5 0 0.5 0.5 2 1 0.50 Terampil
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0.02 0 0.02 0 0.02 0.02 0.08 0.0016 0.02 Terampil
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung 0.04 0.04 0.04 0 0.04 0.04 0.2 0.008 0.04 Terampil
b) kenyamanan pada
Melakukan pemeliharaan diri pasien 0.1 0.1 0.1 0 0.1 0.1 0.5 0.05 0.10 Terampil
c) pasien
Memandikan pasien 0.1 0.1 0.1 0 0 0.1 0.4 0.04 0.10 Terampil
d) Membersihkan mulut pasien 0.02 0.02 0.02 0 0.02 0.02 0.1 0.002 0.02 Terampil
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0 0 0 0 0 0 0 0 0.18 Terampil
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang 0.17 0.17 0.17 0 0.17 0.17 0.85 0.1445 0.17 Terampil
warming
8) Tindakan blanket)yang berkaitan dengan komunikasi:
keperawatan
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0.04 0.02 0.02 0 0.02 0.04 0.14 0.0014 0.01 Terampil
asuhan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.03 Mahir
0 0 0 0 0 0 0 0 0.05 Penyelia
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0.1 0.05 0.1 0 0.05 0.1 0.4 0.02 0.05 Terampil
(dying care) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.12 Mahir
0 0 0 0 0 0 0 0 0.11 Penyelia
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0.05 0.05 0.05 0 0.05 0.05 0.25 0.0125 0.05 Terampil
aman 0 0 0 0 0 0 0 0 0.12 Mahir
0 0 0 0 0 0 0 0 0.24 Penyelia
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.1 Terampil
0 0 0.08 Mahir
0 0 0.12 Penyelia
 Angka Pelaksana
Kredit Kegiatan
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN Jumlah Keterangan
Jul Aug Sep Oct Nov Dec

B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0.05 Terampil
0 0 0.12 Mahir
0 0 0.24 Penyelia
JUMLAH 20.19

Jakarta, ……………………………………

Mengetahui,
Atasan Langsung

(Ns. Sariani Sinaga, S.Kep)

NIP. 196012281981122003
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN
Masa penilaian tanggal 1 Juli s/d 31 Desember 2016

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Ilhamsyah
2 NIP : 198611302015041002
3 Nomor seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir : Bima, 30 November 1986
5 Jenis kelamin : Laki - laki
6 Pendidikan : DIII Keperawatan
7 Pangkat/golongan/TMT : Pengatur / II. C / 1 September 2015
8 Jabatan Perawat : Perawat pelaksana
9 Masa Kerja Gol lama : 3 Tahun 0 bulan
baru : 4 Tahun 8 bulan
10 Unit kerja : RSUD Pasar minggu
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO ANGKA
SATUAN PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN KREDI
HASIL KEGIATAN
T LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Diploma III (D.III) Keperawatan Ijazah 60 Semua Jenjang
Pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 Semua Jenjang 0

I 2 Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9 Semua Jenjang 0
B
3 Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6 Semua Jenjang 0
4 Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 3 Semua Jenjang 3 3
5 Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2 Semua Jenjang 0
6 Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 1 Semua Jenjang 0
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.5 Semua Jenjang 0
Pendidikan dan pelatihan perjabatan
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II Sertifikat 1.5 Semua Jenjang 0
Total 3
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu Laporan 0.18 Terampil 2.16 3.6 5.76
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat Pertindakan 0.15 Terampil 0.9 0.9 1.8
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup Pertindakan 0.5 Terampil 0 0 0
b) Melakukanbersih
upayadan sehat pada
preventif,
1) Individu
a) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau Pertindakan 0.17 Terampil 0.34 0.17 0.51
pelindung fisik
b) Memantau pada
perkembangan pasien sesuai dengan Pertindakan 0.15 Terampil 0 0.75 0.75
pasien untuk(melakukan
kondisinya
2) Kelompok mencegah resiko cidera
pemeriksaan fisik, mengamati keadaandiri
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung pasien) Pertindakan 0.11 Terampil 0 0 0
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana Pertindakan 0.75 Terampil 0 4.5 4.5
b) Memberikan bantuan hidup dasar Pertindakan 0.50 Terampil 0 3 3
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri Pertindakan 0.02 Terampil 0.06 0.34 0.4
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi 0 0
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi Pertindakan 0.08 Terampil 0 0.48 0.48
b) Memantau (Menghitung) Pertindakan 0.08 Terampil 0 0 0
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien Pertindakan 0.13 Terampil 0.13 0.78 0.91
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien Pertindakan 0.15 Terampil 0 0.75 0.75
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat Pertindakan 0.50 Terampil 0 2 2
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien Pertindakan 0.02 Terampil 0.04 0.08 0.12
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung Pertindakan 0.04 Terampil 0.04 0.2 0.24
b) kenyamanan pada
Melakukan pemeliharaan diri pasien Pertindakan 0.10 Terampil 0.1 0.5 0.6
c) pasien
Memandikan pasien Pertindakan 0.10 Terampil 0 0.4 0.4
d) Membersihkan mulut pasien Pertindakan 0.02 Terampil 0.06 0.1 0.16
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin Pertindakan 0.18 Terampil 0.36 0 0.36
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang Pertindakan 0.17 Terampil 0 0.85 0.85
warming
8) Tindakan blanket) yang berkaitan dengan komunikasi:
keperawatan
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0.01 Terampil 0.04 0.14 0.18
asuhan keperawatan Pertindakan 0.03 Mahir 0 0
0.05 Penyelia 0 0
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0.05 Terampil 0.05 0.4 0.45
(dying care) Pertindakan 0.12 Mahir
0.11 Penyelia
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0.05 Terampil 0.15 0.25 0.4
aman Pertindakan 0.12 Mahir
0.24 Penyelia
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0.1 Terampil 0.1 0 0.1
Per Pasien 0.08 Mahir
0.12 Penyelia
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 Terampil 0.05 0 0.05
Dokumen
0.12 Mahir
perharian
0.24 Penyelia
JUMLAH 4.58 20.19 24.77
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO ANGKA
SATUAN PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN KREDI
HASIL KEGIATAN
T LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Lampiran usul/bahan yang dinilai: Jakarta, ………………

Pejabat Pengusul
1. …………………….................................................................................................

2. …………………….................................................................................................

3. …………………….................................................................................................

Ns. Sariani Sinaga, S.Kep

NIP. 196012281981122003

Catatan Tim Penilai:

Jakarta, ………………
Ketua Tim Penilai

………………………………….
NIP :

Catatan Pejabat Penilai: Jakarta, ………………

Pejabat Penilai

………………………………….
NIP :
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN
BULAN: JANUARI / 2017
N a m a : Ilhamsyah, A.Md.Kep Unit Organisasi : RSUD Pasar Minggu
N I P : 198611302015041002 Dati II : Jakarta Selatan
Jabatan : Perawat pelaksana Dati I : DKI Jakarta
Pangkat/ Golongan : Pengatur / II.C

TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
Juml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ah
1 2 3
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat STTPL

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu
1 1 2

2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 1 1
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0
b) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung 0
b) fisik pada perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
Memantau 0
pasien untuk mencegah resiko cidera
(melakukan
2) Kelompok 0
a) pemeriksaan
Memfasilitasifisik, mengamati
penggunaan keadaandiri
pelindung pasien) 0
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi Sederhana 0
b) Memberikan bantuan hidup dasar 0
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri 1 1 2
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0
b) Memantau (Menghitung) 0
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 0
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 1 1
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan 1 1
b) pada
Melakukan pemeliharaan diri pasien 0
pasien
 TANGGAL
6) UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
Juml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ah
c) Memandikan pasien 0
d) Membersihkan mulut pasien 1 1
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming 0
blanket)
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 1 1
keperawatan 0
0
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0
0
0
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0
0
0
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0
0
0
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 0
0
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0
0
0
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1
0
0
PENUNJANG TUGAS
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif 0

b) Anggota aktif 1 1

JUMLAH

Mengetahui,

Atasan Langsung Pe
 TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
Juml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ah

(Ns. Sariani Sinaga, S.Kep)

NIP. 196012281981122003 N
 ANGKA PELAKSANA
Ketera KREDIT KEGIATAN
ngan
4 5 6

0.36 0.18 Terampil

0.15 0.15 Terampil

0 0.5 Terampil

0 0.17 Terampil
0 0.15 Terampil

0 0.11 Terampil

0 0.75 Terampil
0 0.50 Terampil

0.04 0.02 Terampil

0 0.08 Terampil
0 0.08 Terampil

0 0.13 Terampil
0 0.15 Terampil

0 0.50 Terampil
0.02 0.02 Terampil

0.04 0.04 Terampil

0 0.10 Terampil
 ANGKA PELAKSANA
Ketera KREDIT KEGIATAN
ngan
0 0.10 Terampil
0.02 0.02 Terampil

0 0.18 Terampil
0 0.17 Terampil

0.01 0.01 Terampil

0 0.03 Mahir
0 0.05 Penyelia

0 0.05 Terampil
0 0.12 Mahir
0 0.11 Penyelia

0 0.05 Terampil
0 0.12 Mahir
0 0.24 Penyelia

0 0.05 Terampil
0 0.12 Mahir
0 0.10 Penyelia
0 0.10 Terampil
0 0.24 Mahir

0 0.1 Terampil
0 0.08 Mahir
0 0.12 Penyelia

0.05 0.05 Terampil

0 0.12 Mahir
0 0.24 Penyelia

0 Semua jenjang
1

0.75 Semua jenjang

075
1.44

Jakarta, 1 Febuari 2017

Pegawai Yang Bersangkutan

 ANGKA PELAKSANA
Ketera KREDIT KEGIATAN
ngan

(Ilhamsyah, A.Md.Kep)
NIP. 198611302015041002
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN
BULAN: FEBUARI / 2017

N a m a : Ilhamsyah, A.Md.Kep Unit Organisasi : RSUD Pasar Minggu

N I P : 198611302015041002 Dati II : Jakarta Selatan
Jabatan : Perawat pelaksana Dati I : DKI Jakarta
Pangkat/ Golongan : Pengatur / II.C

TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
Jumla
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
h
I C Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II
PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat STTPL
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu
1 1

2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 1 1 1 3
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0
b) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik 1 1
b) pada
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 0
pasien untuk mencegah resiko cidera
(melakukan
2) Kelompok 0
a) Memfasilitasifisik,
pemeriksaan mengamati
penggunaan keadaandiri
pelindung pasien)
0

c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka

pemenuhan kebutuhan
1) Pemenuhan dasar manusia:
Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi Sederhana 0
b) Memberikan bantuan hidup dasar 0
c) Oksigenasi kompleks 0
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri 1 1
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0
b) Memantau (Menghitung) 0
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 0
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 1 1
 TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
Jumla
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
h

6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri

a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan 0
b) pada
Melakukan pemeliharaan diri pasien 0
c) pasien
Memandikan pasien 0
d) Membersihkan mulut pasien 0
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming 0
blanket)
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 1 1 2
keperawatan 0
0
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0
0
0
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0
0
0
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0
0
0
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 1 1
0
0
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0
0
0
JUMLAH
Mengetahui, Jaka
Atasan Langsung Pegawa

(Ns. Sariani Sinaga, S.Kep) (Ilha

NIP. 196012281981122003 NIP. 1
 ANGKA PELAKSANA
KREDIT KEGIATAN
Keter
angan

0 1.5 Semua Jenjang

0.18 0.18 Terampil

0.45 0.15 Terampil

0 0.5 Terampil

0.17 0.17 Terampil

0 0.15 Terampil

0 0.11 Terampil

0 0.75 Terampil
0 0.50 Terampil
0 0.12 Mahir

0.02 0.02 Terampil

0 0.08 Terampil
0 0.08 Terampil

0 0.13 Terampil
0 0.15 Terampil

0 0.50 Terampil
0.02 0.02 Terampil
 ANGKA PELAKSANA
KREDIT KEGIATAN
Keter
angan

0 0.04 Terampil
0 0.10 Terampil
0 0.10 Terampil
0 0.02 Terampil

0 0.18 Terampil
0 0.17 Terampil

0.02 0.01 Terampil

0 0.03 Mahir
0 0.05 Penyelia

0 0.05 Terampil
0 0.12 Mahir
0 0.11 Penyelia

0 0.05 Terampil
0 0.12 Mahir
0 0.24 Penyelia

0 0.05 Terampil
0 0.12 Mahir
0 0.10 Penyelia

0.1 0.1 Terampil

0 0.08 Mahir
0 0.12 Penyelia

0 0.05 Terampil
0 0.12 Mahir
0 0.24 Penyelia
0.96
Jakarta, 1 Maret 2017
Pegawai Yang Bersangkutan

(Ilhamsyah, A.Md.Kep)
NIP. 198611302015041002
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN
BULAN: MARET / 2017

N a m a : Ilhamsyah, A.Md.Kep Unit Organisasi : RSUD Pasar Minggu

N I P : 198611302015041002 Dati II : Jakarta Selatan
Jabatan : Perawat pelaksana Dati I : DKI Jakarta
Pangkat/ Golongan : Pengatur / II.C

TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
Jumla
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
h
1 2 3
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat STTPL

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu
1 1 2

2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0
b) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik 0
pada
b) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 0
pasien untuk mencegah resiko cidera
(melakukan
2) Kelompok 0
pemeriksaan fisik,
a) Memfasilitasi mengamati
penggunaan keadaan
pelindung pasien)
diri 0
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi Sederhana 0
b) Memberikan bantuan hidup dasar 0
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri 0
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0
b) Memantau (Menghitung) 0
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 0
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan 0
b) pada
Melakukan pemeliharaan diri pasien 0
c) pasien
Memandikan pasien 0
d) Membersihkan mulut pasien 0
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 1 1
 7)

b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming 0

blanket)
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 0
keperawatan 0
0
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0
0
0
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 1 1
0
0
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0
0
0
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0
0
0
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0
0
0
JUMLAH
Mengetahui,
Atasan Langsung Pe

(Ns. Sariani Sinaga, S.Kep)

NIP. 196012281981122003 N
 ANGKA PELAKSANA
Ketera KREDIT KEGIATAN
ngan
4 5 6

0.36 0.18 Terampil

0 0.15 Terampil
0 0.5 Terampil

0 0.17 Terampil
0 0.15 Terampil

0 0.11 Terampil

0 0.75 Terampil
0 0.50 Terampil

0 0.02 Terampil

0 0.08 Terampil
0 0.08 Terampil

0 0.13 Terampil
0 0.15 Terampil

0 0.50 Terampil
0 0.02 Terampil

0 0.04 Terampil
0 0.10 Terampil
0 0.10 Terampil
0 0.02 Terampil

0.18 0.18 Terampil

 0 0.17 Terampil

0 0.01 Terampil
0 0.03 Mahir
0 0.05 Penyelia

0 0.05 Terampil
0 0.12 Mahir
0 0.11 Penyelia

0.05 0.05 Terampil

0 0.12 Mahir
0 0.24 Penyelia

0 0.05 Terampil
0 0.12 Mahir
0 0.10 Penyelia

0 0.1 Terampil
0 0.08 Mahir
0 0.12 Penyelia

0 0.05 Terampil
0 0.12 Mahir
0 0.24 Penyelia
0.59
Jakarta, 1 April 2017
Pegawai Yang Bersangkutan

(Ilhamsyah, A.Md.Kep)
NIP. 198611302015041002
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN
BULAN: APRIL / 2017

N a m a : Ilhamsyah, A.Md.Kep Unit Organisasi : RSUD Pasar Minggu

N I P : 198611302015041002 Dati II : Jakarta Selatan
Jabatan : Perawat pelaksana Dati I : DKI Jakarta
Pangkat/ Golongan : Pengatur / II.C

TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
Jumla
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
h
1 2 3
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat STTPL

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu
1 1 1 1 4

2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0
b) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik 0
pada
b) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 0
pasien untuk mencegah resiko cidera
(melakukan
2) Kelompok 0
a) pemeriksaan
Memfasilitasifisik, mengamati
penggunaan keadaandiri
pelindung pasien) 0
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi Sederhana 0
b) Memberikan bantuan hidup dasar 0
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri 0
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0
b) Memantau (Menghitung) 0
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 0
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan 0
b) pada
Melakukan pemeliharaan diri pasien 0
c) pasien
Memandikan pasien 0
 6)

d) Membersihkan mulut pasien 1 1

7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming 0
blanket)
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 0
keperawatan 0
0
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0
0
0
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0
0
0
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0
0
0
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 1 1
0
1 1
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0
0
0
JUMLAH
Mengetahui,
Atasan Langsung Pe

(Ns. Sariani Sinaga, S.Kep)

NIP. 196012281981122003 N
 ANGKA PELAKSANA
Ketera KREDIT KEGIATAN
ngan
4 5 6

0.72 0.18 Terampil

0 0.15 Terampil
0 0.5 Terampil

0 0.17 Terampil
0 0.15 Terampil

0 0.11 Terampil

0 0.75 Terampil
0 0.50 Terampil

0 0.02 Terampil

0 0.08 Terampil
0 0.08 Terampil

0 0.13 Terampil
0 0.15 Terampil

0 0.50 Terampil
0 0.02 Terampil

0 0.04 Terampil
0 0.10 Terampil
0 0.10 Terampil
 0.02 0.02 Terampil

0 0.18 Terampil
0 0.17 Terampil

0 0.01 Terampil
0 0.03 Mahir
0 0.05 Penyelia

0 0.05 Terampil
0 0.12 Mahir
0 0.11 Penyelia

0 0.05 Terampil
0 0.12 Mahir
0 0.24 Penyelia

0 0.05 Terampil
0 0.12 Mahir
0 0.10 Penyelia

0.1 0.1 Terampil

0 0.08 Mahir
0.12 0.12 Penyelia

0 0.05 Terampil
0 0.12 Mahir
0 0.24 Penyelia
0.96
Jakarta, 1 Mei 2017
Pegawai Yang Bersangkutan

(Ilhamsyah, A.Md.Kep)
NIP. 198611302015041002
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN
BULAN: MEI / 2017

N a m a : Ilhamsyah, A.Md.Kep Unit Organisasi : RSUD Pasar Minggu

N I P : 198611302015041002 Dati II : Jakarta Selatan
Jabatan : Perawat pelaksana Dati I : DKI Jakarta
Pangkat/ Golongan : Pengatur / II.C

TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
Jumla
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
h
1 2 3
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat STTPL

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu 1 1 2

2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0
b) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik 1 1
pada
b) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 0
pasien untuk mencegah resiko cidera
(melakukan
2) Kelompok 0
a) pemeriksaan
Memfasilitasifisik, mengamati
penggunaan keadaandiri
pelindung pasien) 0
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi Sederhana 0
b) Memberikan bantuan hidup dasar 0
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri 0
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0
b) Memantau (Menghitung) 0
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 1 1
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan 0
b) pada
Melakukan pemeliharaan diri pasien 0
pasien
 6)

c) Memandikan pasien 0
d) Membersihkan mulut pasien 1 1
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 1 1
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming 0
blanket)
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 0
keperawatan 0
0
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0
0
0
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal 0
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0
0
0
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0
0
0
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0
0
0
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0
0
0
JUMLAH
Mengetahui,
Atasan Langsung Pe

(Ns. Sariani Sinaga, S.Kep)

NIP. 196012281981122003 N
 ANGKA PELAKSANA
Ketera KREDIT KEGIATAN
ngan
4 5 6

0.36 0.18 Terampil

0 0.15 Terampil
0 0.5 Terampil

0.17 0.17 Terampil

0 0.15 Terampil

0 0.11 Terampil

0 0.75 Terampil
0 0.50 Terampil

0 0.02 Terampil

0 0.08 Terampil
0 0.08 Terampil

0.13 0.13 Terampil

0 0.15 Terampil

0 0.50 Terampil
0 0.02 Terampil

0 0.04 Terampil
0 0.10 Terampil
 0 0.10 Terampil
0.02 0.02 Terampil

0.18 0.18 Terampil

0 0.17 Terampil

0 0.01 Terampil
0 0.03 Mahir
0 0.05 Penyelia

0 0.05 Terampil
0 0.12 Mahir
0 0.11 Penyelia
0 0.10 Mahir

0 0.05 Terampil
0 0.12 Mahir
0 0.24 Penyelia

0 0.05 Terampil
0 0.12 Mahir
0 0.10 Penyelia

0 0.1 Terampil
0 0.08 Mahir
0 0.12 Penyelia

0 0.05 Terampil
0 0.12 Mahir
0 0.24 Penyelia
0.86
Jakarta, 1 Juni 2017
Pegawai Yang Bersangkutan

(Ilhamsyah, A.Md.Kep)
NIP. 198611302015041002
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN
BULAN: JUNI / 2017

N a m a : Ilhamsyah, A.Md.Kep Unit Organisasi : RSUD Pasar Minggu

N I P : 198611302015041002 Dati II : Jakarta Selatan
Jabatan : Perawat pelaksana Dati I : DKI Jakarta
Pangkat/ Golongan : Pengatur / II.C

TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
Jumla
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
h
1 2 3
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat STTPL

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu
1 1 2

2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 1 1 2
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0
b) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik 0
pada
b) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 0
pasien untuk mencegah resiko cidera
(melakukan
2) Kelompok 0
a) pemeriksaan
Memfasilitasifisik, mengamati
penggunaan keadaandiri
pelindung pasien) 0
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi Sederhana 0
b) Memberikan bantuan hidup dasar 0
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri 0
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0
b) Memantau (Menghitung) 0
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 0
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan 0
b) pada
Melakukan pemeliharaan diri pasien 1 1
pasien
 6)

c) Memandikan pasien 0
d) Membersihkan mulut pasien 0
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming 0
blanket)
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 1 1
keperawatan 0
0
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 1 1
0
0
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 1 1 2
0
0
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0
0
0
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
c) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0
0
0
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0
0
0
JUMLAH
Mengetahui, Jak
Atasan Langsung Pegawa

(Ns. Sariani Sinaga, S.Kep) (Ilha

NIP. 196012281981122003 NIP. 1
 ANGKA PELAKSANA
Keteran KREDIT KEGIATAN
gan
4 5 6

0.36 0.18 Terampil

0.3 0.15 Terampil

0 0.5 Terampil

0 0.17 Terampil
0 0.15 Terampil

0 0.11 Terampil

0 0.75 Terampil
0 0.50 Terampil

0 0.02 Terampil

0 0.08 Terampil
0 0.08 Terampil

0 0.13 Terampil
0 0.15 Terampil

0 0.50 Terampil
0 0.02 Terampil

0 0.04 Terampil
0.1 0.10 Terampil
 0 0.10 Terampil
0 0.02 Terampil

0 0.18 Terampil
0 0.17 Terampil

0.01 0.01 Terampil

0 0.03 Mahir
0 0.05 Penyelia

0.05 0.05 Terampil

0 0.12 Mahir
0 0.11 Penyelia

0.1 0.05 Terampil

0 0.12 Mahir
0 0.24 Penyelia

0 0.05 Terampil
0 0.12 Mahir
0 0.10 Penyelia

0 0.1 Terampil
0 0.08 Mahir
0 0.12 Penyelia

0 0.05 Terampil
0 0.12 Mahir
0 0.24 Penyelia
0.92
Jakarta, 1 Juli 2017
Pegawai Yang Bersangkutan

(Ilhamsyah, A.Md.Kep)
NIP. 198611302015041002
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN
BULAN: JULI / 2016

N a m a : Ilhamsyah, A.Md.Kep Unit Organisasi : RSUD Pasar Minggu

N I P : 198611302015041002 Dati II : Jakarta Selatan
Jabatan : Perawat pelaksana Dati I : DKI Jakarta
Pangkat/ Golongan : Pengatur / II.C

TANGGAL
ANGKA PELAKSANA
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
Jumla Ketera KREDIT KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
h ngan
1 2 3 4 5 6
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat STTPL

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu
1 1 1 1 4 0.72 0.18 Terampil

2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 1 1 0.15 0.15 Terampil
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0 0 0.5 Terampil
b) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik 0 0 0.17 Terampil
pada
b) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 1 1 0.15 0.15 Terampil
pasien untuk mencegah resiko cidera
(melakukan
2) Kelompok 0
pemeriksaan fisik,
a) Memfasilitasi mengamati
penggunaan keadaandiri
pelindung pasien) 0 0 0.11 Terampil
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi Sederhana 1 1 0.75 0.75 Terampil
b) Memberikan bantuan hidup dasar 1 1 0.5 0.50 Terampil
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri 1 1 1 1 4 0.08 0.02 Terampil
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 1 1 0.08 0.08 Terampil
b) Memantau (Menghitung) 0 0 0.08 Terampil
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 1 1 0.13 0.13 Terampil
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien 1 1 0.15 0.15 Terampil
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 1 1 0.5 0.50 Terampil
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 1 1 0.02 0.02 Terampil
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan 1 1 0.04 0.04 Terampil
b) pada
Melakukan pemeliharaan diri pasien 1 1 0.1 0.10 Terampil
c) pasien
Memandikan pasien 1 1 0.1 0.10 Terampil
 6)

d) Membersihkan mulut pasien 1 1 0.02 0.02 Terampil

7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0 0 0.18 Terampil
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming 1 1 0.17 0.17 Terampil
blanket)
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 1 1 1 1 4 0.04 0.01 Terampil
keperawatan 0 0 0.03 Mahir
0 0 0.05 Penyelia
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 1 1 2 0.1 0.05 Terampil
0 0 0.12 Mahir
0 0 0.11 Penyelia
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 1 1 0.05 0.05 Terampil
0 0 0.12 Mahir
0 0 0.24 Penyelia
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 1 1 0.05 0.05 Terampil
0 0 0.12 Mahir
0 0 0.10 Penyelia
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0 0 0.1 Terampil
0 0 0.08 Mahir
0 0 0.12 Penyelia
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0 0.05 Terampil
0 0 0.12 Mahir
0 0 0.24 Penyelia
JUMLAH 3.9
Mengetahui, Jakarta, 1 Agustus 2016
Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkutan

(Ns. Sariani Sinaga, S.Kep) (Ilhamsyah, A.Md.Kep)

NIP. 196012281981122003 NIP. 198611302015041002
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN
BULAN: AGUSTUS / 2016

N a m a : Ilhamsyah, A.Md.Kep Unit Organisasi : RSUD Pasar Minggu

N I P : 198611302015041002 Dati II : Jakarta Selatan
Jabatan : Perawat pelaksana Dati I : DKI Jakarta
Pangkat/ Golongan : Pengatur / II.C

TANGGAL
ANGKA PELAKSANA
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
Jumla Ketera KREDIT KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
h ngan
1 2 3 4 5 6
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat STTPL

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu
1 1 2 0.36 0.18 Terampil

2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 1 1 0.15 0.15 Terampil
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0 0 0.5 Terampil
b) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik 0 0 0.17 Terampil
pada
b) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 1 1 0.15 0.15 Terampil
pasien untuk mencegah resiko cidera
(melakukan
2) Kelompok 0
pemeriksaan fisik,
a) Memfasilitasi mengamati
penggunaan keadaandiri
pelindung pasien) 0 0 0.11 Terampil
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi Sederhana 1 1 0.75 0.75 Terampil
b) Memberikan bantuan hidup dasar 1 1 0.5 0.50 Terampil
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri 1 1 0.02 0.02 Terampil
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 1 1 0.08 0.08 Terampil
b) Memantau (Menghitung) 0 0 0.08 Terampil
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 1 1 0.13 0.13 Terampil
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien 1 1 0.15 0.15 Terampil
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0 0 0.50 Terampil
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0 0 0.02 Terampil
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan 1 1 0.04 0.04 Terampil
b) pada
Melakukan pemeliharaan diri pasien 1 1 0.1 0.10 Terampil
c) pasien
Memandikan pasien 1 1 0.1 0.10 Terampil
 6)

d) Membersihkan mulut pasien 1 1 0.02 0.02 Terampil

7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0 0 0.18 Terampil
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming 1 1 0.17 0.17 Terampil
blanket)
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 1 1 2 0.02 0.01 Terampil
keperawatan 0 0 0.03 Mahir
0 0 0.05 Penyelia
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 1 1 0.05 0.05 Terampil
0 0 0.12 Mahir
0 0 0.11 Penyelia
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 1 1 0.05 0.05 Terampil
0 0 0.12 Mahir
0 0 0.24 Penyelia
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 1 1 0.05 0.05 Terampil
0 0 0.12 Mahir
0 0 0.10 Penyelia
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0 0 0.1 Terampil
0 0 0.08 Mahir
0 0 0.12 Penyelia
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0 0.05 Terampil
0 0 0.12 Mahir
0 0 0.24 Penyelia
JUMLAH 2.89
Mengetahui, Jakarta, 1 September 2016
Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkutan

(Ns. Sariani Sinaga, S.Kep) (Ilhamsyah, A.Md.Kep)

NIP. 196012281981122003 NIP. 198611302015041002
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN
BULAN: SEPTEMBER / 2016

N a m a : Ilhamsyah, A.Md.Kep Unit Organisasi : RSUD Pasar Minggu

N I P : 198611302015041002 Dati II : Jakarta Selatan
Jabatan : Perawat pelaksana Dati I : DKI Jakarta
Pangkat/ Golongan : Pengatur / II.C

TANGGAL
ANGKA PELAKSANA
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
Jumla Ketera KREDIT KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
h ngan
1 2 3 4 5 6
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat STTPL

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu
1 1 1 3 0.54 0.18 Terampil

2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 1 1 0.15 0.15 Terampil
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0 0 0.5 Terampil
b) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik 0 0 0.17 Terampil
pada
e) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 1 1 0.15 0.15 Terampil
pasien untuk mencegah resiko cidera
(melakukan
2) Kelompok 0
pemeriksaan fisik,
a) Memfasilitasi mengamati
penggunaan keadaandiri
pelindung pasien) 0 0 0.11 Terampil
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi Sederhana 1 1 0.75 0.75 Terampil
b) Memberikan bantuan hidup dasar 1 1 0.5 0.50 Terampil
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri 1 1 2 0.04 0.02 Terampil
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 1 1 0.08 0.08 Terampil
b) Memantau (Menghitung) 0 0 0.08 Terampil
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 1 1 0.13 0.13 Terampil
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien 1 1 0.15 0.15 Terampil
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 1 1 0.5 0.50 Terampil
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 1 1 0.02 0.02 Terampil
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan 1 1 0.04 0.04 Terampil
b) pada
Melakukan pemeliharaan diri pasien 1 1 0.1 0.10 Terampil
c) pasien
Memandikan pasien 1 1 0.1 0.10 Terampil
 6)

d) Membersihkan mulut pasien 1 1 0.02 0.02 Terampil

7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0 0 0.18 Terampil
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming 1 1 0.17 0.17 Terampil
blanket)
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 1 1 2 0.02 0.01 Terampil
keperawatan 0 0 0.03 Mahir
0 0 0.05 Penyelia
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 1 1 2 0.1 0.05 Terampil
0 0 0.12 Mahir
0 0 0.11 Penyelia
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal 0 0 0.10 Mahir
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 1 1 0.05 0.05 Terampil
0 0 0.12 Mahir
0 0 0.24 Penyelia
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 1 1 0.05 0.05 Terampil
0 0 0.12 Mahir
0 0 0.10 Penyelia
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0 0 0.1 Terampil
0 0 0.08 Mahir
0 0 0.12 Penyelia
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0 0.05 Terampil
0 0 0.12 Mahir
0 0 0.24 Penyelia
JUMLAH 3.66
Mengetahui, Jakarta, 1 Oktober 2016
Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkutan

(Ns. Sariani Sinaga, S.Kep) (Ilhamsyah, A.Md.Kep)

NIP. 196012281981122003 NIP. 198611302015041002
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN
BULAN: OKTOBER / 2016

N a m a : Ilhamsyah, A.Md.Kep Unit Organisasi : RSUD Pasar Minggu

N I P : 198611302015041002 Dati II : Jakarta Selatan
Jabatan : Perawat pelaksana Dati I : DKI Jakarta
Pangkat/ Golongan : Pengatur / II.C

TANGGAL
ANGKA PELAKSANA
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
Jumla Ketera KREDIT KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
h ngan
1 2 3 4 5 6
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat STTPL

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu
1 1 1 1 4 0.72 0.18 Terampil

2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 1 1 0.15 0.15 Terampil
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0 0 0.5 Terampil
b) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik 1 1 0.17 0.17 Terampil
pada
e) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 0 0 0.15 Terampil
pasien untuk mencegah resiko cidera
(melakukan
2) Kelompok 0
pemeriksaan fisik,
a) Memfasilitasi mengamati
penggunaan keadaandiri
pelindung pasien) 0 0 0.11 Terampil
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi Sederhana 1 1 0.75 0.75 Terampil
b) Memberikan bantuan hidup dasar 1 1 0.5 0.50 Terampil
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri 1 1 1 3 0.06 0.02 Terampil
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 1 1 0.08 0.08 Terampil
b) Memantau (Menghitung) 0 0 0.08 Terampil
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 1 1 0.13 0.13 Terampil
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien 0 0 0.15 Terampil
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0 0 0.50 Terampil
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0 0 0.02 Terampil
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan 0 0 0.04 Terampil
b) pada
Melakukan pemeliharaan diri pasien 0 0 0.10 Terampil
c) pasien
Memandikan pasien 0 0 0.10 Terampil
 6)

d) Membersihkan mulut pasien 0 0 0.02 Terampil

7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0 0 0.18 Terampil
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming 0 0 0.17 Terampil
blanket)
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 0 0 0.01 Terampil
keperawatan 0 0 0.03 Mahir
0 0 0.05 Penyelia
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0 0 0.05 Terampil
0 0 0.12 Mahir
0 0 0.11 Penyelia
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal 0 0 0.10 Mahir
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0 0 0.05 Terampil
0 0 0.12 Mahir
0 0 0.24 Penyelia
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0 0 0.05 Terampil
0 0 0.12 Mahir
0 0 0.10 Penyelia
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 1 1 0.1 0.1 Terampil
0 0 0.08 Mahir
0 0 0.12 Penyelia
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 0.05 0.05 Terampil
0 0 0.12 Mahir
0 0 0.24 Penyelia
JUMLAH 2.71
Mengetahui, Jakarta, 1 November 2016
Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkutan

(Ns. Sariani Sinaga, S.Kep) (Ilhamsyah, A.Md.Kep)

NIP. 196012281981122003 NIP. 198611302015041002
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN
BULAN: NOVEMBER / 2016
N a m a : Ilhamsyah, A.Md.Kep Unit Organisasi : RSUD Pasar Minggu
N I P : 198611302015041002 Dati II : Jakarta Selatan
Jabatan : Perawat pelaksana Dati I : DKI Jakarta
Pangkat/ Golongan : Pengatur / II.C

TANGGAL
ANGKA PELAKSANA
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
Jumla Ketera KREDIT KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
h ngan
1 2 3 4 5 6
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat STTPL

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu
1 1 1 3 0.54 0.18 Terampil

2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 1 1 0.15 0.15 Terampil
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0 0 0.5 Terampil
b) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik 0 0 0.17 Terampil
pada
e) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 1 1 0.15 0.15 Terampil
pasien untuk mencegah resiko cidera
(melakukan
2) Kelompok 0
a) pemeriksaan
Memfasilitasifisik, mengamati
penggunaan keadaandiri
pelindung pasien) 0 0 0.11 Terampil
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi Sederhana 1 1 0.75 0.75 Terampil
b) Memberikan bantuan hidup dasar 1 1 0.5 0.50 Terampil
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri 1 1 1 3 0.06 0.02 Terampil
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 1 1 0.08 0.08 Terampil
b) Memantau (Menghitung) 0 0 0.08 Terampil
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 1 1 0.13 0.13 Terampil
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien 1 1 0.15 0.15 Terampil
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 1 1 0.5 0.50 Terampil
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 1 1 0.02 0.02 Terampil
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan 1 1 0.04 0.04 Terampil
b) pada
Melakukan pemeliharaan diri pasien 1 1 0.1 0.10 Terampil
pasien
 6)

c) Memandikan pasien 0 0 0.10 Terampil

d) Membersihkan mulut pasien 1 1 0.02 0.02 Terampil
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0 0 0.18 Terampil
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming 1 1 0.17 0.17 Terampil
c) blanket)
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan 0 0 0.43 Penyelia
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 1 1 2 0.02 0.01 Terampil
keperawatan 0 0 0.03 Mahir
0 0 0.05 Penyelia
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 1 1 0.05 0.05 Terampil
0 0 0.12 Mahir
0 0 0.11 Penyelia
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 1 1 0.05 0.05 Terampil
0 0 0.12 Mahir
0 0 0.24 Penyelia
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0 0 0.05 Terampil
0 0 0.12 Mahir
0 0 0.10 Penyelia
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0 0 0.1 Terampil
0 0 0.08 Mahir
0 0 0.12 Penyelia
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0 0.05 Terampil
0 0 0.12 Mahir
0 0 0.24 Penyelia
JUMLAH 3.48
Mengetahui, Jakarta, 1 Desember 2016
Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkutan

(Ns. Sariani Sinaga, S.Kep) (Ilhamsyah, A.Md.Kep)

NIP. 196012281981122003 NIP. 198611302015041002
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN
BULAN: DESEMBER / 2016

N a m a : Ilhamsyah, A.Md.Kep Unit Organisasi : RSUD Pasar Minggu

N I P : 198611302015041002 Dati II : Jakarta Selatan
Jabatan : Perawat pelaksana Dati I : DKI Jakarta
Pangkat/ Golongan : Pengatur / II.C

TANGGAL
ANGKA PELAKSANA
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
Jumla Ketera KREDIT KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
h ngan
1 2 3 4 5 6
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat STTPL

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu
1 1 1 1 4 0.72 0.18 Terampil

2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 1 1 0.15 0.15 Terampil
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0 0 0.5 Terampil
b) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik 0 0 0.17 Terampil
pada
b) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 1 1 0.15 0.15 Terampil
pasien untuk mencegah resiko cidera
(melakukan
2) Kelompok 0
pemeriksaan fisik,
a) Memfasilitasi mengamati
penggunaan keadaandiri
pelindung pasien) 0 0 0.11 Terampil
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi Sederhana 1 1 0.75 0.75 Terampil
b) Memberikan bantuan hidup dasar 1 1 0.5 0.50 Terampil
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri 1 1 1 1 4 0.08 0.02 Terampil
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 1 1 0.08 0.08 Terampil
b) Memantau (Menghitung) 0 0 0.08 Terampil
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 1 1 0.13 0.13 Terampil
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien 1 1 0.15 0.15 Terampil
c) Melakukan fiksasi fisik 0 0 0.50
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 1 1 0.5 0.50 Terampil
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 1 1 0.02 0.02 Terampil
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan 1 1 0.04 0.04 Terampil
b) pada
Melakukan pemeliharaan diri pasien 1 1 0.1 0.10 Terampil
pasien
 6)

c) Memandikan pasien 1 1 0.1 0.10 Terampil

d) Membersihkan mulut pasien 1 1 0.02 0.02 Terampil
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0 0 0.18 Terampil
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming 1 1 0.17 0.17 Terampil
c) blanket)
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan 0 0 0.43 Penyelia
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 1 1 1 1 4 0.04 0.01 Terampil
keperawatan 0 0 0.03 Mahir
0 0 0.05 Penyelia
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 1 1 2 0.1 0.05 Terampil
0 0 0.12 Mahir
0 0 0.11 Penyelia
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 1 1 0.05 0.05 Terampil
0 0 0.12 Mahir
0 0 0.24 Penyelia
d) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0 0 0.05 Terampil
0 0 0.12 Mahir
0 0 0.10 Penyelia
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0 0 0.1 Terampil
0 0 0.08 Mahir
0 0 0.12 Penyelia
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0 0.05 Terampil
0 0 0.12 Mahir
0 0 0.24 Penyelia
JUMLAH 3.85
Mengetahui, Jakarta, 1 Januari 2017
Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkutan

(Ns. Sariani Sinaga, S.Kep) (Ilhamsyah, A.Md.Kep)

NIP. 196012281981122003 NIP. 198611302015041002