P1, P2, P3 Dan Dupak Muliarta

PELAKSANA KEGIATAN
RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PENATA ANESTESI

BULAN : JANUARI 2022
NAMA : Ns. I Wayan Muliarta, S.Kep UNIT ORGANISASI : RSUD Sanjiwani Gianyar
NIP : 19780421 199803 1 004 KABUPATEN : Gianyar
PANGKAT/GOL : Penata / III.c PROPINSI : BALI
JABATAN : Penata Anestesi Ahli Muda
UNIT KERJA : Instalasi Bedah Sentral
SATUAN ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN JML KET.
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A.
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
1. Doktor (S3) Ijazah 200
2. Magister (S2) Ijazah 150
3. Sarjana (S1) / Diploma IV Ijazah 100
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis
Jabatan Fungsional Penata Anestesi serta
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPP) atau Sertifikat.
Mengikuti Pendidikan dan pelatihan

fungsional/teknis Jabatan Fungsional Penata
Anestesi dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau Sertifikat.
1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 semua jenjang

2. Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat 9 semua jenjang
7. Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.5 semua jenjang
C. Pendidikan dan pelatihan.
Mengikuti Pendidikan dan pelatihan prajabatan.
1. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat
III Sertifikat 2 semua jenjang
JUMLAH
II. PELAYANAN ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI
A. Perencanaan kegiatan pelayanan asuhan
kepenataan anestesi
1. Menyusun rencana kerja harian. Dokumen 0.0004 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.009 semua jenjang
2. Menyusun rencana kerja bulanan. Dokumen 0.0005 1 1 0.001 semua jenjang
3. Menyusun rencana kerja tahunan. Dokumen 0.0009 semua jenjang
B. Asuhan Pelayanan Anestesi
1. Menyusun rencana kebutuhan alat anestesi,
obat dan bahan anestesi habis pakai harian. Dokumen 0.0005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.012 semua jenjang
2. Menyusun daftar permintaan kebutuhan alat,

obat dan bahan anestesi habis pakai bulanan. Daftar 0.0007 1 1 0.001 semua jenjang

obat dan bahan anestesi habis pakai tahunan. Daftar 0.0007 semua jenjang
4. Melakukan kajian penatalaksanaan pra

Dokumen 0.005 2 2 2 2 3 2 2 3 3 2 2 2 3 2 2 2 2 3 2 2 3 2 2 52 0.260 Ahli Pertama / Pertama
anestesi.
5. Mendokumentasikan hasil anamnesis /
Dokumen 0.0003 2 2 2 2 3 2 2 3 3 2 2 2 3 2 2 2 2 3 2 2 3 2 2 52 0.016 Semua Jenjang
pengkajian.
6. Melakukan evaluasi pasca pemberian obat
Laporan 0.005 2 2 2 2 3 2 2 3 3 2 2 2 3 2 2 2 2 3 2 2 3 2 2 52 0.260 Ahli Pertama / Pertama
pre medikasi.
7. Melakukan pendokumentasian sebelum
masuk ke ruang operasi.
8. Melakukan oksigenasi pra anestesi. Laporan 0.0042 2 2 2 2 3 2 2 3 3 2 2 2 3 2 2 2 2 3 2 2 3 2 2 52 0.218 Ahli Pertama / Pertama
9. Melakukan komunikasi efektif kepada pasien
tentang tindakan anestesi yang akan Laporan 0.0004 2 2 2 2 3 2 2 3 3 2 2 2 3 2 2 2 2 3 2 2 3 2 2 52 0.021 Semua Jenjang
dilakukan (jika pasien sadar).
10. Melakukan tindakan anestesi sesuai dengan
insturksi dokter spesialis anestesiologi. Laporan 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.040 Ahli Pertama / Pertama
11. Melakukan pendampingan dokter dalam

pemasangan alat monitoring invasif. Laporan 0.0042 1 1 1 3 0.013 Ahli Pertama / Pertama
12. Melakukan pemasangan alat ventilasi

Laporan 0.0033 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.026 Ahli Pertama / Pertama
mekanik.
13. Pendokumentasian semua tindakan yang
Laporan 0.0007 2 2 2 2 3 2 2 3 3 2 2 2 3 2 2 2 2 3 2 2 3 2 2 52 0.036 Semua Jenjang
dilakukan dalam pelayanan anestesi.
14. Melakukan tindakan intubasi. Laporan 0.004 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.032 Ahli Pertama / Pertama
15. Melakukan pencatatan dan pelaporan selama
tindakan anestesi. Laporan 0.0033 2 2 2 2 3 2 2 3 3 2 2 2 3 2 2 2 2 3 2 2 3 2 2 52 0.172 Ahli Pertama / Pertama
16. Melakukan tindakan asuhan pelayanan

manajemen nyeri sesuai instruksi dokter Laporan 0.005 2 2 2 2 3 2 2 3 3 2 2 2 3 2 2 2 2 3 2 2 3 2 2 52 0.260 Ahli Pertama / Pertama
spesialis anestesi.
17. Pendokumentasian pemakaian obat-obatan
dan alat kesehatan yang dipakai. Dokumen 0.0006 2 2 2 2 3 2 2 3 3 2 2 2 3 2 2 2 2 3 2 2 3 2 2 52 0.031 Ahli Pertama / Pertama
18. Melakukan pencatatan pelaporan selama

proses anestesi.
19. Melakukan tindakan Resusitasi Jantung Paru
Laporan 0.0012 Ahli Pertama / Pertama
(RJP).
20. Melakukan pelayanan terapi inhalasi. Laporan 0.0006 2 2 2 2 3 2 2 3 3 2 2 2 3 2 2 2 2 3 2 2 3 2 2 52 0.031 Ahli Pertama / Pertama
21. Melakukan pemeriksaan dan penilaian status
fisik pasien. Dokumen 0.0067 Ahli Muda / Muda
22. Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis

Dokumen 0.0083 Ahli Muda / Muda
terkait dan disiplin ilmu lain.
23. Melakukan pengecekan ulang tanda vital,
untuk memastikan status ASA (American Dokumen 0.005 Ahli Muda / Muda
Society of Anesthesiologist) Pasien.
24. Melakukan Informed Consent Tindakan
Anestesi.
25. Melakukan induksi pada pasien
elektif/terencana. Laporan 0.0043 Ahli Muda / Muda
26. Melakukan asistensi tindakan anestesi

regional. Laporan 0.0067 Ahli Muda / Muda
27. Melakukan asistensi tindakan anestesi umum.

Laporan 0.01 Ahli Muda / Muda
28. Melakukan pelayanan kepenataan anestesi

terapi inhalasi.
29. Melakukan pelayanan terapi oksigenasi. Laporan 0.005 Ahli Muda / Muda
30. Mengatasi faktor penyulit yang timbul. Laporan 0.0067 Ahli Muda / Muda
31. Melakukan pemberian anestesi umum dengan
pernafasan kontrol.
32. Pengakhiran tindakan anestesi. Laporan 0.0067 Ahli Muda / Muda
33. Melakukan tindakan dalam mengatasi kondisi
gawat darurat.
34. Memberikan pelayanan kesehatan matra. Dokumen 0.2 Ahli Muda / Muda
35. Mengkompilasi peraturan perundang-
undangan di bidang pelayanan anestesi.
36. Melaksanakan sosialisasi peraturan
perundang-undangan di bidang pelayanan Laporan 0.0667 Ahli Muda / Muda
anestesi.
37. Melaksanakan pemantauan di bidang
pelayanan asuhan kepenataan anestesi.
38. Analisis hasil pengkajian dan merumuskan
masalah pasien. Dokumen 0.01 Ahli Madya / Madya
39. Evaluasi tindakan penatalaksanaan pra

anestesi, mengevaluasi secara mandiri Laporan 0.0075 Ahli Madya / Madya
maupun kolaboratif.
40. Menyusun rekomendasi materi teknis bahan
perumusan peraturan perundang-undangan di Rekomendasi 0.225 Ahli Madya / Madya
bidang pelayanan anestesi.
41. Menyusun naskah akademik peraturan di
bidang pelayanan anestesi. Naskah 0.225 Ahli Madya / Madya
42. Merancang materi teknis peraturan

pelaksanaan di bidang pelayanan anestesi. Materi 0.09 Ahli Madya / Madya
43. Menyusun laporan kajian di bidang pelayanan

Laporan 0.09 Ahli Madya / Madya
anestesi.
44. Menelaah peraturan di bidang pelayanan
Telaahan 0.21 Ahli Madya / Madya
anestesi.
45. Menganalisa peraturan di bidang pelayanan
Analisis 0.18 Ahli Madya / Madya
anestesi.
46. Menyusun pedoman di bidang pelayanan
anestesi. Pedoman 0.18 Ahli Madya / Madya
47. Menyusun petunjuk teknis di bidang

Petunjuk 0.225 Ahli Madya / Madya
pelayanan anestesi.
48. Menyusun panduan di bidang pelayanan
Panduan 0.225 Ahli Madya / Madya
anestesi.
49. Menyiapkan bahan bimbingan teknis di
bidang pelayanan anestesi. Laporan 0.225 Ahli Madya / Madya
50. Melaksanakan asistensi di bidang pelayanan

anestesi.
51. Melaksanakan Supervisi di bidang pelayanan
anestesi.
52. Melaksanakan penyusunan profil pelayanan
Profil 0.66 Ahli Madya / Madya
anestesi.
53. Menemukan teknologi tepat guna dalam
Teknologi 0.0503 Semua Jenjang
bidang anestesi.
54. Melakukan penyuluhan tentang pelayanan
anestesi.
55. Melaksanakan Pelayanan Kesehatan
Laporan 0.0387 Semua Jenjang
Terpadu.
III. PENGEMBANGAN PROFESI.
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang
penata anestesi.
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian / pengkajian / survei / evaluasi di
bidang penata anestesi yang dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

Buku 12.5 Semua Jenjang
diedarkan secara nasional.
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
oleh Kementerian yang bersangkutan. Naskah 6 Semua Jenjang
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil

bidang penata anestesi yang tidak
dipublikasikan, tetapi didokumentasikan di
perpustakaan.

diedarkan secara nasional. Buku 8 Semua Jenjang

oleh Kementerian yang bersangkutan. Majalah 4 Semua Jenjang
3. Membuat karya tulis /karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang penata anestesi yang
dipublikasikan.

4. Membuat makalah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dalam
dipublikasikan tetapi didokumentasikan di
perpustakaan.
a. Dalam bentuk buku. Buku 7 Semua Jenjang

b. Dalam bentuk majalah. Majalah 3.5 Semua Jenjang
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
penata anestesi yang disebarluaskan melalui
media massa yang merupakan satu kesatuan. Naskah 2 Semua Jenjang
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,

gagasan, atau ulasan imliah dalam pertemuan
ilmiah nasional (tidak harus memberikan Naskah 2.5 Semua Jenjang
rekomendasi tetapi harus ada kesimpulan
akhir).
B. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan

lainnya di bidang penata anestesi.
1. Menerjemahkan / menyadur di bidang penata
anestesi yang dipublikasikan.
b. Dalam bentuk majalah ilmiah tingkat

nasional. Majalah 3.5 Semua Jenjang
2. Menejemahkan / menyadur di bidang penata

anestesi yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku Buku 3.5 Semua Jenjang
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
Makalah 1.5 Semua Jenjang
instansi yang berwenang.
C. Penyusunan ketentuan pelaksanaan / ketentuan
teknis di bidang penata anestesi.
1. Menyusun ketentuan pelaksanaan di bidang
Juklak 8 Semua Jenjang
penata anestesi.
2. Menyusun ketentuan teknis di bidang penata
anestesi. Juknis 3 Semua Jenjang
IV. PENUNJANG TUGAS PENATA ANESTESI.

A. Pengajar / pelatih di bidang penata anestesi.
Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang
Setiap 2 jam 0.4 Semua Jenjang
penata anestesi.
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya di bidang
penata anestesi.
1. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya /
konferensi di bidang penata anestesi sebagai:
a. Pemrasaran/Penyaji/Narasumber. Kali 3 Semua Jenjang
b. Pembahas/Moderator. Kali 2 Semua Jenjang
c. Peserta. Kali 1 1 1 1.000 Semua Jenjang
2. Mengikuti / berperan serta serta sebagai
delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua Laporan 1.5 Semua Jenjang
b. Anggota. Laporan 1 Semua Jenjang
C. Keanggotaan dalam organisasi.
C.
Menjadi anggota organisasi profesi Nasional:
1. Sebagai Pengurus Aktif. Tahun 1 Semua Jenjang
2. Sebagai Anggota Aktif Tahun 0.75 Semua Jenjang
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Penata Anestesi. SK 0.5 Semua Jenjang
E. Perolehan penghargaan / tanda jasa

Memperoleh Penghargaan/tanda jasa
Satyalancana Karyasatia.
1. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 Semua Jenjang
2. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 Semua Jenjang
3. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 Semua Jenjang
F. Perolehan gelar kesarjanaan lain.
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai
dengan bidang penata anestesi.
1. Sarjana (S1) / Diploma IV Ijazah/gelar 5 Semua Jenjang
2. Magister (S2) Ijazah/gelar 10 Semua Jenjang
3. Doktor (S3) Ijazah/gelar 15 Semua Jenjang
Gianyar, 31 Januari 2022

Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan
Kepala Ruangan Instalasi Bedah Sentral
RSUD Sanjiwani Gianyar
Ns.I Wayan Muliarta,S.Kep

Ns. I Wayan Reta, S.Kep NIP:19780421 199803 1 004
NIP. 19651231 198801 1041
PELAKSANA KEGIATAN
BULAN : PEBRUARI 2022

HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A.


JUMLAH
kepenataan anestesi



anestesi. Dokumen 0.005 2 2 3 2 2 3 2 3 2 3 2 2 3 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 52 0.260 Ahli Pertama / Pertama

pengkajian.
pre medikasi.

Laporan 0.0042 1 1 1 3 0.013 Ahli Pertama / Pertama
pemasangan alat monitoring invasif.
mekanik.

spesialis anestesi.
dan alat kesehatan yang dipakai.
proses anestesi.
(RJP).

Anestesi.



terapi inhalasi.
pernafasan kontrol.
gawat darurat.
anestesi.
pelayanan asuhan kepenataan anestesi. Laporan 0.3333 Ahli Muda / Muda


maupun kolaboratif.


anestesi. Laporan 0.09 Ahli Madya / Madya

anestesi.
anestesi.

pelayanan anestesi.
anestesi.
anestesi.
anestesi.
anestesi.
bidang anestesi.
anestesi.
Terpadu.
penata anestesi.


perpustakaan.

Buku 8 Semua Jenjang

dipublikasikan.


perpustakaan.


akhir).

B.



penata anestesi.

penata anestesi.
penata anestesi.
1.Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya /
c. Peserta. Kali 1 Semua Jenjang

Gianyar, 29 Pebruari 2022


NIP. 19651231 198801 1041
PELAKSANA KEGIATAN
BULAN : MARET 2022

HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A.


JUMLAH
kepenataan anestesi
1. Menyusun rencana kerja harian. Dokumen 0.0004 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.009 semua jenjang
2. Menyusun rencana kerja bulanan. Dokumen 0.0005 1 1 2 0.001 semua jenjang
obat dan bahan anestesi habis pakai harian. Dokumen 0.0005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.011 semua jenjang

obat dan bahan anestesi habis pakai bulanan. Daftar 0.0007 1 1 2 0.001 semua jenjang

Dokumen 0.005 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3 3 2 2 2 2 2 2 3 3 2 2 49 0.245 Ahli Pertama / Pertama
anestesi.
pengkajian.
pre medikasi.

pemasangan alat monitoring invasif. Laporan 0.0042 1 1 1 1 1 5 0.021 Ahli Pertama / Pertama

Laporan 0.0033 1 1 1 1 1 1 1 7 0.023 Ahli Pertama / Pertama
mekanik.

spesialis anestesi.
proses anestesi.
Laporan 0.0012 3 Ahli Pertama / Pertama
(RJP).
20. Melakukan pelayanan terapi inhalasi. Laporan 0.0006 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3 3 2 2 2 2 2 2 3 3 2 2 49 0.029 Ahli Pertama / Pertama
fisik pasien. Dokumen 0.0067 3 Ahli Muda / Muda

Anestesi. Dokumen 0.006 Ahli Muda / Muda




terapi inhalasi.
pernafasan kontrol.
gawat darurat.
anestesi.

maupun kolaboratif.


anestesi.
anestesi.
anestesi.

pelayanan anestesi.
anestesi.

anestesi.
anestesi.
anestesi.
bidang anestesi.
Laporan 0.0193 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3 3 2 2 2 2 2 2 3 3 2 2 49 0.946 Semua Jenjang
anestesi.
Laporan 0.0387 3 Semua Jenjang
Terpadu.
penata anestesi.

perpustakaan.


dipublikasikan.


perpustakaan.


akhir).



penata anestesi. Juklak 8 Semua Jenjang


penata anestesi.
penata anestesi.
B.

SK 0.5 Semua Jenjang
Penata Anestesi.
Gianyar, 31 Maret 2022

Ns. I Wayan Reta, S.Kep Ns.I Wayan Muliarta,S.Kep

NIP. 19651231 198801 1041 NIP:19780421 199803 1 004
PELAKSANA KEGIATAN
BULAN : APRIL 2022

HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A.


JUMLAH
kepenataan anestesi
1. Menyusun rencana kerja harian. Dokumen 0.0004 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.010 semua jenjang
obat dan bahan anestesi habis pakai harian. Dokumen 0.0005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.012 semua jenjang



Dokumen 0.005 2 2 2 2 3 2 2 3 3 2 3 2 3 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 54 0.270 Ahli Pertama / Pertama
anestesi.
Dokumen 0.0003 2 2 2 2 3 2 2 3 3 2 3 2 3 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 54 0.016 Semua Jenjang
pengkajian.
Laporan 0.005 2 2 2 2 3 2 2 3 3 2 3 2 3 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 54 0.270 Ahli Pertama / Pertama
pre medikasi.
8. Melakukan oksigenasi pra anestesi. Laporan 0.0042 2 2 2 2 3 2 2 3 3 2 3 2 3 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 54 0.227 Ahli Pertama / Pertama
tentang tindakan anestesi yang akan Laporan 0.0004 2 2 2 2 3 2 2 3 3 2 3 2 3 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 54 0.022 Semua Jenjang

Laporan 0.0042 1 1 2 0.008 Ahli Pertama / Pertama
mekanik.
Laporan 0.0007 2 2 2 2 3 2 2 3 3 2 3 2 3 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 54 0.038 Semua Jenjang
14. Melakukan tindakan intubasi. Laporan 0.004 1 1 1 1 1 1 1 7 0.028 Ahli Pertama / Pertama
tindakan anestesi. Laporan 0.0033 2 2 2 2 3 2 2 3 3 2 3 2 3 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 54 0.178 Ahli Pertama / Pertama

manajemen nyeri sesuai instruksi dokter Laporan 0.005 2 2 2 2 3 2 2 3 3 2 3 2 3 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 54 0.270 Ahli Pertama / Pertama
spesialis anestesi.
proses anestesi.
(RJP).
20. Melakukan pelayanan terapi inhalasi. Laporan 0.0006 2 2 2 2 3 2 2 3 3 2 3 2 3 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 54 0.032 Ahli Pertama / Pertama

Anestesi. Dokumen 0.006 Ahli Muda / Muda




terapi inhalasi.
pernafasan kontrol.
gawat darurat.
anestesi.

maupun kolaboratif.


anestesi.
anestesi.
anestesi.

pelayanan anestesi.
anestesi.

anestesi.
anestesi.
anestesi.
bidang anestesi.
anestesi.
Terpadu.
penata anestesi.


perpustakaan.


dipublikasikan.


perpustakaan.


akhir).



penata anestesi.

penata anestesi.
penata anestesi.
SK 0.5 Semua Jenjang
Penata Anestesi.
F.

Gianyar, 30 April 2022


NIP. 19651231 198801 1041

BULAN : MEI 2022

HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A.


JUMLAH
kepenataan anestesi



anestesi.
pengkajian.
pre medikasi.

pemasangan alat monitoring invasif. Laporan 0.0042 1 1 1 3 0.013 Ahli Pertama / Pertama

mekanik.

spesialis anestesi.
proses anestesi.
(RJP).

Anestesi.


terapi inhalasi.
pernafasan kontrol.
gawat darurat.
undangan di bidang pelayanan anestesi. Laporan 0.21 Ahli Muda / Muda

anestesi.

maupun kolaboratif.


anestesi.
anestesi.
anestesi.

pelayanan anestesi.
anestesi.

anestesi.
anestesi.
anestesi.
bidang anestesi.
anestesi.
Terpadu.
penata anestesi.
III.
A.



perpustakaan.



dipublikasikan.


perpustakaan.


akhir).



penata anestesi.
C.


penata anestesi.
penata anestesi.

Gianyar, 31 Mei 2022


NIP. 19651231 198801 1041 NIP:19780421 199803 1 004
PELAKSANA KEGIATAN
BULAN : JUNI 2022

HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A.


JUMLAH
kepenataan anestesi
1. Menyusun rencana kerja harian. Dokumen 0.0004 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.010 semua jenjang
obat dan bahan anestesi habis pakai harian. Dokumen 0.0005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.012 semua jenjang



anestesi.
pengkajian.
Laporan 0.005 2 2 2 2 2 3 3 3 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3 2 2 3 3 3 2 56 0.280 Ahli Pertama / Pertama
pre medikasi.
8. Melakukan oksigenasi pra anestesi. Laporan 0.0042 2 2 2 2 2 3 3 3 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3 2 2 3 3 3 2 56 0.235 Ahli Pertama / Pertama
tentang tindakan anestesi yang akan Laporan 0.0004 2 2 2 2 2 3 3 3 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3 2 2 3 3 3 2 56 0.022 Semua Jenjang

pemasangan alat monitoring invasif. Laporan 0.0042 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.034 Ahli Pertama / Pertama
mekanik.
tindakan anestesi. Laporan 0.0033 2 2 2 2 2 3 3 3 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3 2 2 3 3 3 2 56 0.185 Ahli Pertama / Pertama

manajemen nyeri sesuai instruksi dokter Laporan 0.005 2 2 2 2 2 3 3 3 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3 2 2 3 3 3 2 56 0.280 Ahli Pertama / Pertama
spesialis anestesi.
proses anestesi.
(RJP).
20. Melakukan pelayanan terapi inhalasi. Laporan 0.0006 2 2 2 2 2 3 3 3 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3 2 2 3 3 3 2 56 0.034 Ahli Pertama / Pertama

Anestesi.



terapi inhalasi. Laporan 0.0067 Ahli Muda / Muda
pernafasan kontrol.
gawat darurat.
undangan di bidang pelayanan anestesi. Laporan 0.21 Ahli Muda / Muda

anestesi.

maupun kolaboratif.

anestesi.
anestesi.
anestesi.

pelayanan anestesi.
anestesi.

anestesi.
anestesi.
anestesi.
bidang anestesi.
anestesi.
Terpadu.
penata anestesi.


perpustakaan.



dipublikasikan.

perpustakaan.


akhir).



penata anestesi.

penata anestesi.
penata anestesi.

Gianyar, 30 Juni 2022


NIP. 19651231 198801 1041 NIP:19780421 199803 1 004
TAHUN : 2022
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN
JAN PEB MARET APRIL MEI JUNI JUMLAH
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
1. Doktor (S3)
2. Magister (S2)
3. Sarjana (S1) / Diploma IV
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis Jabatan
Fungsional Penata Anestesi serta memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
Sertifikat.
Mengikuti Pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis
Jabatan Fungsional Penata Anestesi dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
atau Sertifikat.
1. Lamanya lebih dari 960 jam

2. Lamanya antara 641-960 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
1. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
JUMLAH 0.000
II PELAYANAN ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI
A. Perencanaan kegiatan pelayanan asuhan kepenataan
anestesi
1. Menyusun rencana kerja harian. 0.009 0.009 0.009 0.010 0.009 0.010 0.056
2. Menyusun rencana kerja bulanan. 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.004
3. Menyusun rencana kerja tahunan.
B. Penatalaksanaan Pelayanan Anestesi
1. Menyusun rencana kebutuhan alat anestesi, obat
dan bahan anestesi habis pakai harian. 0.012 0.012 0.011 0.012 0.012 0.012 0.070
2. Menyusun daftar permintaan kebutuhan alat, obat

dan bahan anestesi habis pakai bulanan. 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.005
3. Menyusun daftar permintaan kebutuhan alat, obat

dan bahan anestesi habis pakai tahunan.
4. Melakukan kajian penatalaksanaan pra anestesi.
0.260 0.260 0.245 0.270 0.255 0.280 1.570
5. Mendokumentasikan hasil anamnesis / pengkajian.

0.016 0.016 0.016 0.016 0.015 0.017 0.095
6. Melakukan evaluasi pasca pemberian obat pre

0.260 0.260 0.260 0.270 0.255 0.280 1.585
medikasi.
7. Melakukan pendokumentasian sebelum masuk ke
0.036 0.036 0.036 0.038 0.036 0.039 0.222
ruang operasi.
8. Melakukan oksigenasi pra anestesi. 0.218 0.218 0.218 0.227 0.214 0.235 1.331
tentang tindakan anestesi yang akan dilakukan 0.021 0.021 0.021 0.022 0.020 0.022 0.127
(jika pasien sadar).
0.040 0.040 0.050 0.040 0.040 0.040 0.250
insturksi dokter spesialis anestesiologi.
0.013 0.013 0.021 0.008 0.013 0.034 0.101
12. Melakukan pemasangan alat ventilasi mekanik.
0.026 0.026 0.023 0.026 0.026 0.026 0.155
0.036 0.036 0.035 0.038 0.036 0.039 0.221
14. Melakukan tindakan intubasi. 0.032 0.032 0.040 0.028 0.032 0.032 0.196
tindakan anestesi. 0.172 0.172 0.165 0.178 0.168 0.185 1.040

manajemen nyeri sesuai instruksi dokter spesialis 0.260 0.260 0.260 0.270 0.255 0.280 1.585
anestesi.
17. Pendokumentasian pemakaian obat-obatan dan
0.031 0.031 0.031 0.032 0.031 0.034 0.190
alat kesehatan yang dipakai.
18. Melakukan pencatatan pelaporan selama proses
0.031 0.031 0.031 0.032 0.031 0.034 0.190
anestesi.
(RJP).
20. Melakukan pelayanan terapi inhalasi. 0.031 0.031 0.029 0.032 0.031 0.034 0.188
21. Melakukan pemeriksaan dan penilaian status fisik
pasien.
23. Melakukan pengecekan ulang tanda vital, untuk
memastikan status ASA (American Society of
Anesthesiologist) Pasien.
24. Melakukan Informed Consent Tindakan Anestesi.
25. Melakukan induksi pada pasien elektif / terencana.
26. Melakukan asistensi tindakan anestesi regional.

28. Melakukan pelayanan kepenataan anestesi terapi
inhalasi.
29. Melakukan pelayanan terapi oksigenasi.
30. Mengatasi faktor penyulit yang timbul.
pernafasan kontrol.
32. Pengakhiran tindakan anestesi.
gawat darurat.
34. Memberikan pelayanan kesehatan matra.
35. Mengkompilasi peraturan perundang-undangan di
36. Melaksanakan sosialisasi peraturan perundang-
37. Melaksanakan pemantauan di bidang pelayanan

asuhan kepenataan anestesi.
masalah pasien.
39. Evaluasi tindakan penatalaksanaan pra anestesi,
mengevaluasi secara mandiri maupun kolaboratif.

perumusan peraturan perundang-undangan di
41. Menyusun naskah akademik peraturan di bidang
pelayanan anestesi.
42. Merancang materi teknis peraturan pelaksanaan di
anestesi.
44. Menelaah peraturan di bidang pelayanan anestesi.

anestesi.
46. Menyusun pedoman di bidang pelayanan anestesi.
47. Menyusun petunjuk teknis di bidang pelayanan

anestesi.
48.
Menyusun panduan di bidang pelayanan anestesi.
49. Menyiapkan bahan bimbingan teknis di bidang

pelayanan anestesi.
anestesi.
anestesi.
anestesi.
53. Menemukan teknologi tepat guna dalam bidang
anestesi.
54. Melakukan penyuluhan tentang pelayanan 1.004 1.004 0.946 1.042 0.984 1.081 6.060
anestesi.
55. Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Terpadu.
JUMLAH 15.240
III PENGEMBANGAN PROFESI.
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang penata
anestesi.
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian / survei / evaluasi di bidang penata
A.
1.

b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
Kementerian yang bersangkutan.
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian /
anestesi yang tidak dipublikasikan, tetapi
didokumentasikan di perpustakaan.

3. Membuat karya tulis /karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
penata anestesi yang dipublikasikan.

4. Membuat makalah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri dalam bidang penata
anestesi yang tidak dipublikasikan tetapi
a. Dalam bentuk buku.
b. Dalam bentuk majalah.
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang penata
anestesi yang disebarluaskan melalui media
massa yang merupakan satu kesatuan.
ilmiah nasional (tidak harus memberikan
rekomendasi tetapi harus ada kesimpulan akhir).
B. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan lainnya di

bidang penata anestesi.
b. Dalam bentuk majalah ilmiah tingkat nasional.

a. Dalam bentuk buku
C. Penyusunan ketentuan pelaksanaan / ketentuan teknis
di bidang penata anestesi.
penata anestesi.
anestesi.
JUMLAH
IV PENUNJANG TUGAS PENATA ANESTESI.
penata anestesi.
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya di bidang penata
anestesi.
1. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya / konferensi
di bidang penata anestesi sebagai:
a. Pemrasaran/Penyaji/Narasumber.
b. Pembahas/Moderator.
c. Peserta. 1.000 1.000 1.000 3.000
2. Mengikuti / berperan serta serta sebagai delegasi
ilmiah sebagai:
a. Ketua
b. Anggota.
1. Sebagai Pengurus Aktif.
2. Sebagai Anggota Aktif
D. Keanggotan dalam Tim Penilai
Penata Anestesi.
Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satyalancana
Karyasatia.
1. 30 (tiga puluh) tahun
2. 20 (dua puluh) tahun
3. 10 (sepuluh) tahun
1. Sarjana (S1) / Diploma IV
2. Magister (S2)
3. Doktor (S3)
JUMLAH 3.000

Ns. I Wayan Reta, S.Kep Ns. I Wayan Muliarta ,S.Kep

NIP. 19651231 198801 1041 NIP . 19780421 199803 1 004
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PENATA ANESTESI
Masa penilaian tanggal : 1 Januari 2022 Sampai dengan 30 Juni 2022
KETERANGAN PERORANGAN
1
Nama : Ns. I Wayan Muliarta,S.Kep
2
NIP : 19780421 199803 1 004
3
Nomor Seri KARPEG : G 084 760
4
Tempat dan Tanggal Lahir : Denpasar, 21 April 1978
5
Jenis Kelamin : Laki - laki
6
Pendidikan yang telah Diperhitungkan Angka Kreditnya : Sarjana Keperawatan + Profesi Ners
7
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata / III.c / 1 Oktober 2021
8
Jabatan Penata Anestesi : Penata Anestesi Ahli Muda
9
Masa Kerja Golongan Lama : 18 tahun 07 bulan
Baru : 118 tahun 10 bulan
10 Unit Kerja : RSUD Sanjiwani Gianyar
11 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
1. Doktor (S3)
2. Magister (S2)
3. Sarjana (S1) / Diploma IV 0.000
B Pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis Jabatan
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
Sertifikat.
Mengikuti Pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis
Jabatan Fungsional Penata Anestesi dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
atau Sertifikat.
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam 0.000
C Pendidikan dan pelatihan.
1 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
JUMLAH 0.000
II PELAYANAN ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI
A. Perencanaan kegiatan pelayanan asuhan kepenataan
anestesi
1 Menyusun rencana kerja harian. 0.056
2 Menyusun rencana kerja bulanan. 0.004
3 Menyusun rencana kerja tahunan.
B. Penatalaksanaan Pelayanan Anestesi
1 Menyusun rencana kebutuhan alat anestesi, obat dan
0.070
bahan anestesi habis pakai harian.
2 Menyusun daftar permintaan kebutuhan alat, obat dan
bahan anestesi habis pakai bulanan. 0.005
3 Menyusun daftar permintaan kebutuhan alat, obat dan

bahan anestesi habis pakai tahunan.
4 Melakukan kajian penatalaksanaan pra anestesi. 1.570
5 Mendokumentasikan hasil anamnesis / pengkajian.
0.095
6 Melakukan evaluasi pasca pemberian obat pre 1.585

medikasi.
7 Melakukan pendokumentasian sebelum masuk ke
0.222
ruang operasi.
8 Melakukan oksigenasi pra anestesi. 1.331
9 Melakukan komunikasi efektif kepada pasien tentang
tindakan anestesi yang akan dilakukan (jika pasien 0.127
sadar).
10 Melakukan tindakan anestesi sesuai dengan insturksi
0.250
dokter spesialis anestesiologi.
11 Melakukan pendampingan dokter dalam pemasangan
alat monitoring invasif. 0.101
12 Melakukan pemasangan alat ventilasi mekanik. 0.155

13 Pendokumentasian semua tindakan yang dilakukan
0.221
dalam pelayanan anestesi.
14 Melakukan tindakan intubasi. 0.196
15 Melakukan pencatatan dan pelaporan selama
tindakan anestesi. 1.040
16 Melakukan tindakan asuhan pelayanan manajemen

nyeri sesuai instruksi dokter spesialis anestesi. 1.585
17 Pendokumentasian pemakaian obat-obatan dan alat

kesehatan yang dipakai. 0.190
18 Melakukan pencatatan pelaporan selama proses

0.190
anestesi.
19 Melakukan tindakan Resusitasi Jantung Paru (RJP).
20 Melakukan pelayanan terapi inhalasi. 0.188

21 Melakukan pemeriksaan dan penilaian status fisik
pasien.
22 Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis terkait
dan disiplin ilmu lain.
23 Melakukan pengecekan ulang tanda vital, untuk
memastikan status ASA (American Society of
Anesthesiologist) Pasien.
24 Melakukan Informed Consent Tindakan Anestesi.
25 Melakukan induksi pada pasien elektif / terencana.
26 Melakukan asistensi tindakan anestesi regional.

27 Melakukan asistensi tindakan anestesi umum.
28 Melakukan pelayanan kepenataan anestesi terapi
inhalasi.
29 Melakukan pelayanan terapi oksigenasi.
30 Mengatasi faktor penyulit yang timbul.
31 Melakukan pemberian anestesi umum dengan
pernafasan kontrol.
32 Pengakhiran tindakan anestesi.
33 Melakukan tindakan dalam mengatasi kondisi gawat
darurat.
34 Memberikan pelayanan kesehatan matra.
35 Mengkompilasi peraturan perundang-undangan di
36 Melaksanakan sosialisasi peraturan perundang-
37 Melaksanakan pemantauan di bidang pelayanan
asuhan kepenataan anestesi.
38 Analisis hasil pengkajian dan merumuskan masalah
pasien.
39 Evaluasi tindakan penatalaksanaan pra anestesi,
mengevaluasi secara mandiri maupun kolaboratif.
40 Menyusun rekomendasi materi teknis bahan

perumusan peraturan perundang-undangan di bidang
pelayanan anestesi.
41 Menyusun naskah akademik peraturan di bidang
pelayanan anestesi.
42 Merancang materi teknis peraturan pelaksanaan di
43 Menyusun laporan kajian di bidang pelayanan
anestesi.
44 Menelaah peraturan di bidang pelayanan anestesi.
45 Menganalisa peraturan di bidang pelayanan anestesi.
46 Menyusun pedoman di bidang pelayanan anestesi.
47 Menyusun petunjuk teknis di bidang pelayanan

anestesi.
48
Menyusun panduan di bidang pelayanan anestesi.
49 Menyiapkan bahan bimbingan teknis di bidang
pelayanan anestesi.
50 Melaksanakan asistensi di bidang pelayanan
anestesi.
51 Melaksanakan Supervisi di bidang pelayanan
anestesi.
52 Melaksanakan penyusunan profil pelayanan anestesi.
53 Menemukan teknologi tepat guna dalam bidang

anestesi.
54 Melakukan penyuluhan tentang pelayanan anestesi.
6.060
55 Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Terpadu.

JUMLAH 15.240
III PENGEMBANGAN PROFESI.
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang penata
anestesi.
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian /
anestesi yang tidak dipublikasikan, tetapi
3 Membuat karya tulis /karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
penata anestesi yang dipublikasikan.
4 Membuat makalah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri dalam bidang penata anestesi
yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan di
perpustakaan.
a. Dalam bentuk buku.
b. Dalam bentuk majalah.
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang penata
anestesi yang disebarluaskan melalui media massa
yang merupakan satu kesatuan.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan,
atau ulasan imliah dalam pertemuan ilmiah nasional
(tidak harus memberikan rekomendasi tetapi harus
ada kesimpulan akhir).
B. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan lainnya di
1 Menerjemahkan / menyadur di bidang penata
b. Dalam bentuk majalah ilmiah tingkat nasional.
2 Menejemahkan / menyadur di bidang penata anestesi
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh instansi
yang berwenang.
C. Penyusunan ketentuan pelaksanaan / ketentuan teknis di
1 Menyusun ketentuan pelaksanaan di bidang penata
anestesi.
2 Menyusun ketentuan teknis di bidang penata
anestesi.
JUMLAH 0.000
IV PENUNJANG TUGAS PENATA ANESTESI.
IV
Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang penata
anestesi.
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya di bidang penata
anestesi.
1 Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya / konferensi di
bidang penata anestesi sebagai:
a. Pemrasaran/Penyaji/Narasumber.
b. Pembahas/Moderator.
c. Peserta. 3.000
2 Mengikuti / berperan serta serta sebagai delegasi
ilmiah sebagai:
a. Ketua
b. Anggota.
1 Sebagai Pengurus Aktif.
2 Sebagai Anggota Aktif
D. Keanggotan dalam Tim Penilai
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Penata
Anestesi.
Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satyalancana
Karyasatia.
1 30 (tiga puluh) tahun
2 20 (dua puluh) tahun
3 10 (sepuluh) tahun
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan
1 Sarjana (S1) / Diploma IV
2 Magister (S2)
3 Doktor (S3)
JUMLAH 3.000
JUMLAH TOTAL 18.240
Lembaran usul/bahan yang dinilai :
1. Fotokopi PAK terakhir
2. Fotokopi ijazah terakhir.
3. Fotokopi Kartu Pegawai.
4. Fotokopi STTPP/Sertifikat. Gianyar, 30 Juni 2022
5. Fotokopi SK Jabatan Fungsional Penata Anestesi Nama Pejabat Pengusul / Pegawai Yang
6. Fotokopi SK kenaikan pangkat terkahir Bersangkutan
7. Fotokopi SK CPNS
8. Fotokopi SK PNS.
9. Fotokopi STR Penata Anestesi/Perawat Anestesi
yang masih berlaku
Ns. I Wayan Muliarta,S.Kep
NIP . 19780421 199803 1 004
CATATAN ATASAN PEJABAT LANGSUNG a/n. Direktur RSUD Sanjiwani Gianyar

1. Wakil Direktur Pelayanan
2.
3.
4.
dr. Anak Agung Gede Oka Beratha, M.Kes dr. Anak Agung Gede Oka Beratha, M.Kes
NIP. 19670415 199703 1 003 19670415 199703 1 003
CATATAN TIM PENILAI JABATAN ……………………, ……………………..

1. TIM PENILAI,
2.
3.
4.
( ………………………………………. )
NIP. …………………………….
……………….., ………………………………
Ketua Tim / Kepala Dinas Kesehatan
( …………………………………………….. )
NIP. ………………………………
LAMPIRAN : PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 11 TAHUN 2017

TANGGAL : 04 APRIL 2017
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PENATA ANESTESI

NOMOR : ………………………..
INSTASI : RSUD SANJIWANI GIANYAR Masa Penilaian 1 Januari 2022 s/d 30 Juni 2022
I NO KETERANGAN PERORANGAN
1
Nama : Ns.I Wayan Muliarta,S.Kep
2
NIP : 19780421 199803 1 004
3
Nomor Seri KARPEG : G 084 760
4
Tempat dan Tanggal Lahir : Denpasar, 21 April 1978
5
Jenis Kelamin : Laki - laki
6
Pendidikan yang telah Diperhitungkan Angka Kreditnya : Sarjana Keperawatan + Profesi Ners
7
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata /IIIc 1 -10-2021
8
Jabatan Penata Anestesi : Penata Anestesi Ahli Muda
9
Masa Kerja Golongan Lama : 18 tahun 07 bulan
Baru : 118 tahun 10 bulan
10 Unit Kerja : RSUD Sanjiwani Gianyar
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
I UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar 100.000 0.000 100.000
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis Jabatan
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau 15.000 0.000 15.000
Sertifikat.
3 Pendidikan dan pelatihan Prajabatan. 0.000 0.000 0.000

b. Kegiatan Pelayanan Asuhan Kepenataan Anestesi. 71.534 15.240 86.774
c. Pengembangan Profesi. 4.000 0.000 4.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 250.837 15.240 266.077
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas Penata Anestesi. 26.960 3.000 29.960
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 26.960 3.000 29.960

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 277.797 18.240 296.037
III Dapat/Belum dapat dipertimbangkan untuk dinaikkan dalam Jabatan : Penata Anestesi Ahli Muda
Pangkat : Penata, Golongan : III/c
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN/KOTA……….
(………………………………………..)
Pembina………..
NIP :……………………………………
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN Jl. Letjen Sutoyo No. 12 Cililitan Jakarta.
Tembusan disampaikan kepada :

1. Yang Bersangkutan.
2. Kepala / Direktur RSUD/RS ……………………
3. Sekretaris Tim Penilai Angka Kredit yang bersangkutan.
4. Kepala BKD / …………………………….
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ……………..
6. Arsip.
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN
KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Anak Agung Gede Oka Beratha, M.Kes

NIP : 19670415 199703 1 003
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tk. I / IV.B
Jabatan : Wakil Direktur Pelayanan
Unit Kerja : RSUD Sanjiwani Gianyar
Menyatakan bahwa :
Nama : Ns. I Wayan Muliarta, S.Kep

NIP : 19780421 199803 1 004
Pangkat/Golongan Ruang : Penata III/c
Jabatan : Penata Anestesi Ahli Muda
Telah melakukan kegiatan pelayanan asuhan kepenataan anestesi sebagai berikut :
SATUAN JUMLAH VOL. ANGKA

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET.
HASIL KEGIATAN KREDIT
1 Januari - 30
1 Menyusun rencana kerja harian. Dokumen 140 0.0004 0.0560
Juni 2020
1 Januari - 30
2 Menyusun rencana kerja bulanan. Dokumen 6 0.0005 0.0030
Juni 2020
Menyusun rencana kebutuhan alat
1 Januari - 30
3 anestesi, obat dan bahan anestesi habis Dokumen 140 0.0005 0.0700
Juni 2020
pakai harian.
Menyusun daftar permintaan kebutuhan
1 Januari - 30
4 alat, obat dan bahan anestesi habis pakai Daftar 6 0.0007 0.0042
Juni 2020
bulanan.
Melakukan kajian penatalaksanaan pra 1 Januari - 30
5 Dokumen 317 0.005 1.5850
anestesi. Juni 2020
Mendokumentasikan hasil anamnesis / 1 Januari - 30
6 Dokumen 317 0.0003 0.0951
pengkajian. Juni 2020
Melakukan evaluasi pasca pemberian 1 Januari - 30
7 Laporan 317 0.005 1.5850
obat pre medikasi. Juni 2020
Melakukan pendokumentasian sebelum 1 Januari - 30
8 Dokumen 317 0.0007 0.2219
masuk ke ruang operasi. Juni 2020
Melakukan oksigenasi pra anestesi. 1 Januari - 30
9 Laporan 317 0.0042 1.3314
Juni 2020
Melakukan komunikasi efektif kepada
1 Januari - 30
10 pasien tentang tindakan anestesi yang Laporan 317 0.0004 0.1268
Juni 2020
akan dilakukan (jika pasien sadar).
Melakukan tindakan anestesi sesuai
1 Januari - 30
11 dengan insturksi dokter spesialis Laporan 48 0.005 0.2400
Juni 2020
anestesiologi.
Melakukan pendampingan dokter dalam 1 Januari - 30
12 pemasangan alat monitoring invasif. Laporan 23 0.0042 0.0966
Juni 2020
Melakukan pemasangan alat ventilasi 1 Januari - 30
13 Laporan 48 0.0033 0.1584
mekanik. Juni 2020
Pendokumentasian semua tindakan yang
1 Januari - 30
14 dilakukan dalam pelayanan anestesi. Laporan 317 0.0007 0.2219
Juni 2020
Melakukan tindakan intubasi. 1 Januari - 30

15 Laporan 48 0.004 0.1920
Juni 2020
Melakukan pencatatan dan pelaporan 1 Januari - 30
16 Laporan 317 0.0033 1.0461
selama tindakan anestesi. Juni 2020
Melakukan tindakan asuhan pelayanan
1 Januari - 30
17 manajemen nyeri sesuai instruksi dokter Laporan 317 0.005 1.5850
Juni 2020
spesialis anestesi.
Pendokumentasian pemakaian obat- 1 Januari - 30
18 obatan dan alat kesehatan yang dipakai. Dokumen 317 0.0006 0.1902
Juni 2020
Melakukan pencatatan pelaporan selama 1 Januari - 30
19 Dokumen 317 0.0006 0.1902
proses anestesi. Juni 2020
Melakukan pelayanan terapi inhalasi. 1 Januari - 30
20 Laporan 317 0.0006 0.1902
Juni 2020
Melakukan penyuluhan tentang 1 Januari - 30
21 Laporan 317 0.0193 6.1181
pelayanan anestesi. Juni 2020
JUMLAH TOTAL 15.307
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,

Wakil Direktur Pelayanan
dr. Anak Agung Gede Oka Beratha, M.Kes

NIP. 19670415 199703 1 003

KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI PENATA ANESTESI

NIP : 19670415 199703 1 003
Menyatakan bahwa :

NIP : 19780421 199803 1 004
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi penata anestesi sebagai berikut :

1
2
3
4
5
6
JUMLAH TOTAL 0


NIP. 19670415 199703 1 003
KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PENATA ANESTESI

NIP : 19670415 199703 1 003
Menyatakan bahwa :

NIP : 19780421 199803 1 004
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas penata anestesi sebagai berikut :

Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya /
konferensi di bidang penata anestesi 1 Januari - 30
1 Kali 3 1 3
sebagai peserta Juni 2020
2
3
4
5
6
JUMLAH TOTAL 3


NIP. 19670415 199703 1 003

P1, P2, P3 Dan Dupak Muliarta

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

P1, P2, P3 Dan Dupak Muliarta

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PELAKSANA KEGIATAN

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PENATA ANESTESI

SATUAN ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

Mengikuti Pendidikan dan pelatihan

1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 semua jenjang

2. Menyusun daftar permintaan kebutuhan alat,

3. Menyusun daftar permintaan kebutuhan alat,

4. Melakukan kajian penatalaksanaan pra

11. Melakukan pendampingan dokter dalam

12. Melakukan pemasangan alat ventilasi

16. Melakukan tindakan asuhan pelayanan

18. Melakukan pencatatan pelaporan selama

22. Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis

26. Melakukan asistensi tindakan anestesi

27. Melakukan asistensi tindakan anestesi umum.

28. Melakukan pelayanan kepenataan anestesi

39. Evaluasi tindakan penatalaksanaan pra

42. Merancang materi teknis peraturan

43. Menyusun laporan kajian di bidang pelayanan

47. Menyusun petunjuk teknis di bidang

50. Melaksanakan asistensi di bidang pelayanan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui

b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui

4. Membuat makalah berupa tinjauan atau

a. Dalam bentuk buku. Buku 7 Semua Jenjang

6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,

B. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan

b. Dalam bentuk majalah ilmiah tingkat

2. Menejemahkan / menyadur di bidang penata

IV. PENUNJANG TUGAS PENATA ANESTESI.

E. Perolehan penghargaan / tanda jasa

Gianyar, 31 Januari 2022

Ns.I Wayan Muliarta,S.Kep

SATUAN ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

Mengikuti Pendidikan dan pelatihan

1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 semua jenjang

2. Menyusun daftar permintaan kebutuhan alat,

3. Menyusun daftar permintaan kebutuhan alat,

4. Melakukan kajian penatalaksanaan pra

5. Mendokumentasikan hasil anamnesis /

11. Melakukan pendampingan dokter dalam

16. Melakukan tindakan asuhan pelayanan

22. Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis

26. Melakukan asistensi tindakan anestesi

27. Melakukan asistensi tindakan anestesi umum.

28. Melakukan pelayanan kepenataan anestesi

38. Analisis hasil pengkajian dan merumuskan

39. Evaluasi tindakan penatalaksanaan pra

42. Merancang materi teknis peraturan

43. Menyusun laporan kajian di bidang pelayanan

44. Menelaah peraturan di bidang pelayanan

47. Menyusun petunjuk teknis di bidang

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

3. Membuat karya tulis /karya ilmiah berupa

b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui

4. Membuat makalah berupa tinjauan atau

a. Dalam bentuk buku. Buku 7 Semua Jenjang

6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,