LAMPIRAN II : PERATURAN MENTERI NEGARA

PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA,

NOMOR : /PER/M.PAN/../2007
TANGGAL :

RINCIAN BUTIR KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN AHLI DAN ANGKA KREDITNYA

No. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL AK PELAKSANA

Str
1 4 5
2 3 ata 6 7
2
I PENDIDIKAN A Pendidikan dan 1. Strata 3 (S3) Kebidanan
(S2 ijazah 200 Semua Jenjang
memperoleh gelar/ijazah 2. ) ijazah 150 Semua Jenjang
3. Ke
Str ijazah 100 Semua Jenjang
bid
ata
B. Pendidikan dan pelatihan 1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 Semua Jenjang
an
1
fungsional di bidang kebidanan dan 2. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9 Semua Jenjang
an
(S1
memperoleh Surat Tanda Tamat 3. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6 Semua Jenjang
Pendidikan & Pelatihan (STTPP) 4. Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 3 Semua Jenjang
5. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2 Semua Jenjang
6. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 1 Semua Jenjang

C. Pendidikan dan pelatihan Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan III Sertifikat 2 -
prajabatan
II PELAYANAN A. Persiapan pelayanan kebidanan Mempersiapkan pelayanan Kebidanan kegiatan 0.001 Bidan Pertama
KEBIDANAN kegiatan 0.003 Bidan Muda
kegiatan 0.005 Bidan Madya

B. Pengkajian kepada Klien/ Pasien 1. Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada :

Kasus Patologis
a. patologi kebidanan kegiatan 0.003 Bidan Pertama
b. patologis dengan penyakit penyerta kegiatan 0.013 Bidan Madya
c. kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 0.005 Bidan Pertama
10 kegiatan 0.01 Bidan Muda
10 kegiatan 0.015 Bidan Madya

2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :

Kasus Patologis
a. patologi kebidanan kegiatan 0.004 Bidan Pertama
b. patologis dengan penyakit penyerta kegiatan 0.007 Bidan Madya
c. kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 0.006 Bidan Pertama
10 kegiatan 0.01 Bidan Muda
10 kegiatan 0.02 Bidan Madya

C. Penegakan diagnosa kebidanan Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian pada :
Kasus Patologis
1. patologis kebidanan kegiatan 0.007 Bidan Muda

49
2. patologis dengan penyakit penyerta kegiatan 0.01 Bidan Madya

50
 3. kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 0.005 Bidan Pertama
10 kegiatan 0.01 Bidan Muda
10 kegiatan 0.02 Bidan Madya

D. Pelaksanaan kolaborasi Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

Kasus Patologis
1. patologis kebidanan kegiatan 0.006 Bidan Muda
2. patologis dengan penyakit penyerta kegiatan 0.013 Bidan Madya
3. kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 0.006 Bidan Pertama
10 kegiatan 0.01 Bidan Muda
10 kegiatan 0.02 Bidan Madya

E. Penyusunan rencana asuhan Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:

kebidanan Kasus Patologis
1. patologis kebidanan rencana 0.006 Bidan Muda
2. patologis dengan penyakit penyerta rencana 0.01 Bidan Madya
3. kegawatdaruratan kebidanan 10 rencana 0.008 Bidan Pertama
10 rencana 0.02 Bidan Muda
10 rencana 0.02 Bidan Madya

F. Persiapan pelayanan asuhan Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

kebidanan 1. Mempersiapkan Pasien/klien pada :
Kasus Patologis
a. patologi kebidanan kegiatan 0.005 Bidan Pertama
b. patologis dengan penyakit penyerta kegiatan 0.02 Bidan Madya
c. kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 0.009 Bidan Pertama
10 kegiatan 0.02 Bidan Muda
10 kegiatan 0.03 Bidan Madya

2. Mempersiapkan Alat dan obat pada :

Kasus Patologis
a. patologi kebidanan kegiatan 0.004 Bidan Pertama
b. patologis dengan penyakit penyerta kegiatan 0.025 Bidan Madya
c. kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 0.008 Bidan Pertama
10 kegiatan 0.02 Bidan Muda
10 kegiatan 0.024 Bidan Madya

3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada:

a. Kasus berat kegiatan 0.007 Bidan Muda
b. Kasus khusus kegiatan 0.011 Bidan Madya

G. Pelaksanaan asuhan kebidanan Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien

kasus patologis
1. patologis kebidanan kegiatan 0.04 Bidan Muda
2. patologis dengan penyakit penyerta kegiatan 0.1 Bidan Madya

51
 3. kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 0.03 Bidan Pertama
10 kegiatan 0.06 Bidan Muda
10 kegiatan 0.1 Bidan Madya

H. Pelaksanaan KIE 1. Melakukan KIE klien/pasien di dalam :

masyarakat kegiatan 0.025 Bidan Muda
2. Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
Kasus Patologis
a. patologi kebidanan klien/pasien 0.004 Bidan Pertama
b. patologis dengan penyakit penyerta klien/pasien 0.017 Bidan Madya
c. kegawatdaruratan kebidanan 10 klien/pasien 0.06 Bidan Pertama
10 klien/pasien 0.13 Bidan Muda
10 klien/pasien 0.2 Bidan Madya

I. Rujukan asuhan kebidanan Melakukan rujukan klien/pasien pada :

1. kasus fisiologis 10 rujukan 0.03 Bidan Pertama
10 rujukan 0.05 Bidan Muda
10 rujukan 0.08 Bidan Madya

2. kasus patologis 10 rujukan 0.1 Bidan Pertama

10 rujukan 0.2 Bidan Muda
10 rujukan 0.3 Bidan Madya

J. Evaluasi asuhan kebidanan Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan

klien/pasien pada :
Kasus Patologis
1. patologis kebidanan laporan 0.002 Bidan Pertama
2. patologis dengan penyakit penyerta laporan 0.02 Bidan Madya
3. kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 0.008 Bidan Pertama
10 laporan 0.02 Bidan Muda
10 laporan 0.02 Bidan Madya

K. Dokumentasi pelayanan kebidanan Melakukan dokumentasi pada asuhan Kebidanan:

Kasus Patologis
1. patologis kebidanan laporan 0.09 Bidan Muda
2. patologis dengan penyakit penyerta laporan 0.2 Bidan Madya
3. kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 0.008 Bidan Pertama
10 laporan 0.02 Bidan Muda
10 laporan 0.02 Bidan Madya

L. Pengelolaan pelayanan asuhan 1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS

kebidanan a. pengawas tiap semester 0.02 Bidan Madya
b. pengawas keliling tiap kegiatan 0.007 Bidan Muda
c. kepala ruangan tiap semester 0.005 Bidan Muda
d. ketua tim kebidanan tiap kegiatan 0.01 Bidan Madya

52
 2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. penanggungjawab puskesmas tiap semester 0.011 Bidan Madya
b. penanggungjawab puskesmas pembantu tiap semester 0.001 Bidan Muda
c. koordinator KIA/ Rawat Inap Puskesmas dgn perawatan tiap semester 0.013 Bidan Muda
d. penanggungjawab tugas sore dan malam tiap semester 0.004 Bidan Pertama
3. Melaksanakan tugas jaga/shif :
a. Di tempat/rumah sakit tiap 8 jam 0.08 Bidan Pertama
tiap 8 jam 0.16 Bidan Muda
tiap 8 jam 0.24 Bidan Madya

b. on call tiap kali 0.02 Bidan Pertama

tiap kali 0.04 Bidan Muda
tiap kali 0.06 Bidan Madya

c. sepi pasien tiap 8 jam 0.08 Bidan Pertama

tiap 8 jam 0.16 Bidan Muda
tiap 8 jam 0.24 Bidan Madya

4. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/ daerah

penyakit menular tiap kegiatan 2 Semua Jenjang

M. Pelayanan kesehatan masyarakat Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat

1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
masyarakat/wilayah/kelompok kegiatan 0.012 Bidan Pertama
2. Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat:
a. Provinsi laporan 0.06 Bidan Madya
b. Nasional/Internasional laporan 0.07 Bidan Madya
3. Membuat peta masalah kebidanan di daerah binaan laporan 0.05 Bidan Pertama
4. Membentuk dan atau membina daerah binaan laporan 0.025 Bidan Muda
5. Melaksanakan musyawarah masyarakat desa laporan 0.025 Bidan Muda
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Bidan praktik swasta, polindes, pustu laporan 0.03 Bidan Muda
b. RB swasta/pemerintah, puskesmas,
dan Gerakan sayang Ibu (GSI). laporan 0.06 Bidan Madya
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan
a. Tingkat Provinsi laporan 0.03 Bidan Muda
b. Tingkat Nasional/Internasional laporan 0.05 Bidan Madya
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a. lintas program dan sektor di tk Kab/Kota laporan 0.04 Bidan Muda
b. lintas program dan sektor di tk provinsi dan nasional laporan 0.06 Bidan Madya
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal laporan 0.09 Bidan Madya

53
III PENGEMBANGAN A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah 1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
PROFESI dibidang kebidanan dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional buku 12.5 Semua jenjang
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI naskah 6 Semua jenjang

2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey

dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku Buku 8 Semua jenjang
b. Dalam bentuk makalah Naskah 4 Semua jenjang

3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah

dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 8 Semua jenjang
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 4 Semua jenjang

4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah

dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku Buku 7.5
b. Dalam bentuk makalah Makalah 3.5

5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang disebar Karya 2 Semua jenjang
luaskan melalui media massa.
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan Naskah 2.5 Semua jenjang
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B. Penerjemahan/penyaduran buku 1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang dipublikasikan:

dan bahan lainnya di bidang a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional buku 7 Semua jenjang
kebidanan b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI naskah 3.5 Semua jenjang

2. Menerjemahkan/menyadur dlm bidang kebidanan yg tdk dipublikasikan:

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional buku 3 Semua jenjang
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI naskah 1.5 Semua jenjang

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Naskah 1.5 Semua jenjang

C. Pembuatan buku pedoman/juklak/ Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis Naskah 2 Semua jenjang
juknis di bidang kebidanan dibidang kebidanan

D. Penemuan teknologi tepat guna Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan karya 5 Semua jenjang
di bidang kebidanan

54
IV PENUNJANG A. Pengajar / pelatih yang berkaitan Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 2 jam 0.3 Semua jenjang
TUGAS dengan bidang kebidanan pelajaran
KEBIDANAN
B. Peran serta dalam seminar / 1. Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
lokakarya di bidang a. Pemrasaran tiap kali 3 Semua jenjang
kebidanan b. Pembahas / moderator / narasumber tiap kali 2 Semua jenjang
c. Peserta tiap kali 1 Semua jenjang

2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :

a. Ketua tiap kali 1.5 Semua jenjang
b. Anggota tiap kali 1 Semua jenjang

C. Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:

profesi Bidan a. Pengurus Tahun 1 Semua Jenjang
b. Anggota Tahun 0.75 Semua Jenjang

D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai:

jabatan fungsional Bidan a. Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 Semua jenjang
b. Anggota Tahun 0.75 Semua jenjang

E. Perolehan gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
lainnya. a. Strata 3 (S3) Kebidanan ijazah 15 Semua Jenjang
b. Strata 2 (S2) Kebidanan ijazah 10 Semua Jenjang
c. Strata 1 (S1) Kebidanan ijazah 5 Semua Jenjang
F. Perolehan penghargaan/ 1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
tanda jasa a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan 3 Semua Jenjang
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan 2 Semua Jenjang
c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan 1 Semua Jenjang
2. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis Gelar 15 Semua Jenjang

55
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

INSTANSI : PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

JANGKA WAKTU PENILAIAN : 2 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2018

1 YANG DINILAI
a. Nama : ENUNG ROHIMAH

b. NIP : 19730412 199203 2 000

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina , IV/a

d. Jabatan : Bidan Madya

e. Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS KAWALU

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : H. ASEP HERMAWAN, SKM., M.MKES,MH.KES
b. NIP : 19640520 198401 1 001

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina , IV/a

d. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kawalu
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. H. CECEP ZAINAL KHOLIS, M.Mkes

b. NIP : 19590505 198801 1 002

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda - IV/c

d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya

 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) #REF! x 60% #REF!

1. Orientasi Pelayanan #REF! #REF!

2. Integritas #REF! #REF!

3. Komitmen #REF! #REF!

4. Disiplin #REF! #REF!

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama #REF! #REF!

6. Kepemimpinan #REF! #REF!

Tanggal, ………………….
7. Jumlah #REF!

8. Nilai rata – rata #REF! #REF!

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja #REF! x 40% #REF!

#REF!

NILAI PRESTASI KERJA #REF!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2018
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Enung Rohimah, SST

b. N I P 19730412 199203 2 2001

9. DIBUAT TANGGAL, 03 JANUARI 2018
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a,

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Madya

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Kawalu

#REF!
#REF! 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a H. Asep Hermawan, SKM., M.MKES,MH.KES

10. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 19640520 198401 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina , IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Kawalu

#REF!
#REF!
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 08 JANUARI 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a H. CECEP ZAINAL KHOLIS,dr.,M.Mkes

b. N I P 19590505 198801 1 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda, IV/c

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya

H. CECEP ZAINAL KHOLIS,dr.,M.Mkes
NIP. 19590505 198801 1 002
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

2 Januari 2018 s/d 31 Desember 2018

Nama Pegawai : Enung Rohimah, SST

NIP : 19730412 199203 1 2001
Pangkat Golongan Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Bidan Madya
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kawalu

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS KAWALU
TAHUN 2018
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama H. ASEP HERMAWAN, SKM., M.Mkes.,MHKes 1 Nama Hj. ENUNG ROHIMAH,SST
2 NIP 19640520 198401 1 001 2 NIP 19730412 199203 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina , IV/a 3 Pngkt/Gol.Ruang Pembina , IV/a
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Cilembang 4 Jabatan Bidan Madya
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya 5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS KAWALU
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.005 0.060 12 kegiatan 100 12 bulan -

2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 0.013 0.156 12 kegiatan 100 12 bulan -

3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada Kasus kegawat daruratan kebidanan 0.0015 0.360 240 kegiatan 100 12 bulan -

4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 0.007 0.084 12 kegiatan 100 12 bulan -

5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada Kasus kegawat daruratan kebidanan 0.002 0.480 240 kegiatan 100 12 bulan -

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis dengan
6 penyakit penyerta 0.01 0.120 12 kegiatan 100 12 bulan -

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada : Kasus kegawat daruratan
7 kebidanan 0.002 0.480 240 kegiatan 100 12 bulan -

8 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 0.013 0.156 12 kegiatan 100 12 bulan -

9 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : Kasus kegawat daruratan kebidanan 0.002 0.480 240 kegiatan 100 12 bulan -

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis dengan penyakit
10 penyerta 0.01 0.120 12 rencana 100 12 bulan -

11 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus kegawat daruratan kebidanan 0.002 0.480 240 rencana 100 12 bulan -

12 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan kasus patologis dengan penyakit penyerta 0.02 0.240 12 rencana 100 12 bulan -

13 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan kasus kegawat daruratan kebidanan 0.003 0.720 240 rencana 100 12 bulan -

14 Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 0.025 0.300 12 rencana 100 12 bulan -
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

15 Mempersiapkan Alat dan obat pada kkasus kegawat daruratan kebidanan 0.0024 0.576 240 rencana 100 12 bulan -

16 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus patologis dengan penyakit penyerta 0.1 1.200 12 rencana 100 12 bulan -

17 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus kegawat daruratan kebidanan 0.01 2.400 240 kegiatan 100 12 bulan -

18 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 0.017 0.204 12 kegiatan 100 12 bulan -

19 Melakukan konseling pada klien/pasien pada : kasus kegawat daruratan kebidanan 0.02 4.800 240 kegiatan 100 12 bulan -

20 Melakukan rujukan klien/pasien pada : kasus patologis 0.03 0.180 6 rujukan 100 12 bulan -

21 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan kasus kasus patologis dengan penyakit penyerta 0.02 0.240 12 laporan 100 12 bulan -

22 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan kasus : kasus kegawat daruratan kebidanan 0.002 0.480 240 rujukan 100 12 bulan -

23 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis dengan penyakit penyerta 0.2 2.400 12 kegiatan 100 12 bulan -

24 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan: kasus kegawat daruratan kebidanan 0.002 0.480 240 kegiatan 100 12 bulan -

25 Melakukan pembinaan pada :RB swasta/pemerintah, puskesmas, dan Gerakan sayang Ibu (GSI). 0.06 1.440 24 laporan 100 12 bulan -

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang
26 kebidanan yang tidak dipublikasikan,Dalam bentuk makalah 4 12.000 3 Makalah 100 12 bulan -

27 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai : Peserta 1 6.000 6 kali 100 12 bulan -

28 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai: Pengurus 0.75 0.750 1 kegiatan 100 12 bulan -

Jumlah 37.386
Tasikmalaya, 2 Januari 2018
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H. ASEP HERMAWAN, SKM., M.Mkes.,MHKes Hj. ENUNG ROHIMAH,SST

NIP : 19640520 198401 1 001 NIP : 19730412 199203 2 001

Catatan :
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari 2018 s.d. 31 Desember 2018

TARGET REALISASI PENGHIT NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
UNGAN CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 #REF! 0.060 12 kegiatan #REF! 12 bulan

12 kegiatan 100 12 Bulan 0.060 12 kegiatan 90 12 Bulan 266.00 88.67
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 0.156 12 kegiatan 100 12 bulan
12 kegiatan 100 12 Bulan 0.156 12 kegiatan 85 12 Bulan 266.00 87.00
3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada Kasus kegawat daruratan kebidanan 0.360 240 kegiatan #REF! 12 bulan
240 kegiatan 100 12 Bulan 0.360 240 kegiatan 85 12 Bulan 261.00 87.00
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 0.084 12 kegiatan #REF! 12 bulan
12 kegiatan 100 12 Bulan 0.084 12 kegiatan 85 12 Bulan 261.00 87.00
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada Kasus kegawat daruratan kebidanan 0.480 240 kegiatan #REF! 12 bulan
240 kegiatan 100 12 Bulan 0.480 240 kegiatan 85 12 Bulan 261.00 87.00

6 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 0.120 12 kegiatan #REF! 12 bulan

12 kegiatan 100 12 Bulan 0.120 12 kegiatan 85 12 Bulan 261.00 87.00

7 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada : Kasus kegawat daruratan kebidanan 0.480 240 kegiatan #REF! 12 bulan
240 kegiatan 100 12 Bulan 0.480 240 kegiatan 85 12 Bulan 261.00 87.00
8 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 0.156 12 kegiatan #REF! 12 bulan
12 kegiatan 100 12 Bulan 0.156 12 kegiatan 85 12 Bulan 261.00 87.00
9 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : Kasus kegawat daruratan kebidanan 0.480 240 kegiatan #REF! 12 bulan
240 kegiatan 100 12 Bulan 0.480 240 kegiatan 85 12 Bulan 261.00 87.00
10 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 0.120 12 rencana #REF! 12 bulan
12 rencana 100 12 Bulan 0.120 12 rencana 85 12 Bulan 261.00 87.00
11 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus kegawat daruratan kebidanan 0.480 240 rencana #REF! 12 bulan
240 rencana 100 12 Bulan 0.480 240 rencana 85 12 Bulan 261.00 87.00
12 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan kasus patologis dengan penyakit penyerta 0.240 12 rencana #REF! 12 bulan
12 rencana 100 12 Bulan 0.240 12 rencana 85 12 Bulan 261.00 87.00
13 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan kasus kegawat daruratan kebidanan 0.720 240 rencana #REF! 12 bulan
240 rencana 100 12 Bulan 0.720 240 rencana 85 12 Bulan 261.00 87.00
14 Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 0.300 12 rencana #REF! 12 bulan
12 rencana 100 12 Bulan 0.300 12 rencana 85 12 Bulan 261.00 87.00
15 Mempersiapkan Alat dan obat pada kkasus kegawat daruratan kebidanan 0.576 240 rencana #REF! 12 bulan
240 rencana 100 12 Bulan 0.576 240 rencana 85 12 Bulan 261.00 87.00
16 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus patologis dengan penyakit penyerta 1.200 12 rencana #REF! 12 bulan
12 rencana 100 12 Bulan 1.200 12 rencana 85 12 Bulan 261.00 87.00
17 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus kegawat daruratan kebidanan 2.400 240 kegiatan 100 12 bulan
240 kegiatan 100 12 Bulan 2.400 240 kegiatan 90 12 Bulan 266.00 88.67
 TARGET REALISASI PENGHIT NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
UNGAN CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

18 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis dengan penyakit penyerta 0.204 12 kegiatan #REF! 12 bulan
12 kegiatan 100 12 Bulan 0.204 12 kegiatan 90 12 Bulan 266.00 88.67
19 Melakukan konseling pada klien/pasien pada : kasus kegawat daruratan kebidanan 4.800 240 kegiatan #REF! 12 bulan
240 kegiatan 100 12 Bulan 4.800 240 kegiatan 90 12 Bulan 266.00 88.67
20 Melakukan rujukan klien/pasien pada : kasus patologis 0.180 6 rujukan #REF! 12 bulan
6 rujukan 100 12 Bulan 0.180 6 rujukan 90 12 Bulan 266.00 88.67
21 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan kasus kasus patologis dengan penyakit penyerta 0.240 12 laporan #REF! 12 bulan
12 laporan 100 12 Bulan 0.240 12 laporan 85 12 Bulan 261.00 87.00
22 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan kasus : kasus kegawat daruratan kebidanan 0.480 240 rujukan #REF! 12 bulan
240 rujukan 100 12 Bulan 0.480 240 rujukan 85 12 Bulan 261.00 87.00
23 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis dengan penyakit penyerta 2.400 12 kegiatan 100 12 bulan
kegiatan 100 12 Bulan 2.400 12 kegiatan 85 12 Bulan 261.00 87.00
24 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan: kasus kegawat daruratan kebidanan 0.480 12 kegiatan 100 12 bulan
kegiatan 100 12 Bulan 0.024 12 kegiatan 85 12 Bulan 266.00 87.00
25 Melakukan pembinaan pada :RB swasta/pemerintah, puskesmas, dan Gerakan sayang Ibu (GSI). 1.440 24 laporan 100 12 bulan
laporan 100 12 Bulan 1.440 24 laporan 85 12 Bulan 260.00 87.00

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
26 dipublikasikan,Dalam bentuk makalah
12.000 3 Makalah 100 12 bulan

Makalah 100 12 Bulan 12.000 3 Makalah 85 12 Bulan 260.00 87.00

27 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai : Peserta 6.000 6 kali 100 12 bulan
kali 100 12 Bulan 6.000 6 kali 90 12 Bulan 260.00 88.67
28 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai: Pengurus 0.750 1 kegiatan 100 12 bulan
kegiatan 100 12 Bulan 0.750 1 kegiatan 90 12 Bulan 260.00 88.67
JUMLAH 37.386 14.316

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

87.42
Nilai Capaian SKP (Baik)

Tasikmalaya, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

H. Asep Hermawan, SKM.,M.Mkes,.MHkes

NIP : 19640520 198401 1 001
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS
Nama Enung Rohimah, SST
NIP 19730412 199203 2 2001

No Tanggal Uraian

1 2 3
1 2 Januari 2018 Penilaian SKP : 2 Januari 2018 - 31 Desember 2018 = 87.42

s/d 31 Desember 2018

sedangkan penilaian prilaku kerjanya adalah sbb :

Orientasi Pelayanan =

Integritas =

Komitmen =

Disiplin =

Kerjasama =

Kepemimpinan = -

Jumlah =

Nilai rata – rata = (Baik)

AKU KERJA PNS

Nama / NIP dan Paraf Pejabat Penilai

4
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

INSTANSI : PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

JANGKA WAKTU PENILAIAN : 2 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2018

1 YANG DINILAI
a. Nama : TUTI NURTIKA

b. NIP : 1964 0817 1991022 001

c. Pangkat/Gol.Ruang : PENATA TINGKAT I , III D

d. Jabatan : Bidan Muda

e. Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS KAWALU

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : H. ASEP HERMAWAN, SKM., M.MKES,MH.KES
b. NIP : 19640520 198401 1 001

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina , IV/a

d. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kawalu
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. H. CECEP ZAINAL KHOLIS, M.Mkes

b. NIP : 19590505 198801 1 002

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda - IV/c

d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya