3.januari - Desember 2022

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN TERAMPIL
BULAN : OKTOBER 2021

N a m a : ZULIKHA PUSPA NINGRUM Unit Organisasi : DINAS KESEHATAN
N I P : 19840731 201704 2 005 Dati II : JOMBANG
Jabatan : BIDAN TERAMPIL Dati I : JAWA TIMUR
Pangkat/ Golongan : PENGATUR TK. 1 / II d
TANGGAL
SATUAN ANGKA PELAKSANA
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
Keteran HASIL KREDIT KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
gan
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
Diploma III (D.III) Kebidanan 0 Ijazah 60 Semua Jenjang
B Pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang kebidanan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam 0 Sertifikat 15 Semua Jenjang

2 Lamanya antara 641 - 960 jam 0 Sertifikat 9 Semua Jenjang
C Pendidikan dan pelatihan perjabatan
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II : 1,5 0 Sertifikat 1.5 Semua Jenjang
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan Kegiatan 0.001 Bidan Pelaksana
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada : 0 0
a Kasus fisiologis 0 0
1) Tanpa masalah 0 0 10 Kegiatan 0.008 Bidan Pelaksana
2) Bermasalah 0 0 Kegiatan 0.003 Bidan P. Lanjutan
b Kasus patologis 0 0
Kegawatdaruratan kebidanan 0 10 Kegiatan 0.002 Bidan Pelaksana
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada : 0 0
a Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 0 10 Kegiatan 0.008 Bidan Pelaksana
b Kasus patologis 0 0
Kegawatdaruratan kebidanan 0 0 10 Kegiatan 0.002 Bidan Pelaksana
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium 0 0
a Melakukan pengambilan darah tepi 0 0 10 0.005 Bidan Pelaksana
Klien/Pasien
b Melakukan pengambilan darah Vena 0 0 Klien/pasien 0.003 Bidan P. Lanjutan
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana 0 0
a Melakukan pemeriksaan darah
1) Melakukan pemeriksaan HB 0 0 10 Kegiatan 0.006 Bidan Pelaksana
2) Melakukan pemeriksaan Golongan darah Kegiatan 0.002 Bidan P. Lanjutan
5 Melakukan pemeriksaan urine 0 0
a Melakukan pemeriksaan urine protein 0 0 10 Kegiatan 0.005 Bidan P Pemula
b Melakukan pemeriksaan urine reduksi 0 0 10 Kegiatan 0.003 Bidan P Pemula
C Penegakan Diagnosa Kebidanan 0 0
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada 0 0
TANGGAL
C Keteran HASIL KREDIT KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
gan
1 Kasus fisiologis 0 0
a Tanpa masalah 0 0 10 Kegiatan 0.005 Bidan Pelaksana
b Bermasalah Kegiatan 0.001 Bidan P. Lanjutan
2 Kasus Patologis 0 0
D Pelaksanaan Kolaborasi 0 0
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : 0 0
1 Kasus fisiologis
a Tanpa masalah 0 0 10 Kegiatan 0.005 Bidan Pelaksana
b Bermasalah 0 0 Kegiatan 0.003 Bidan P. Lanjutan
Kegawatdaruratan kebidanan 10 Kegiatan 0.002 Bidan Pelaksana
E Penyusunan rencana Asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : 0 0
a Tanpa masalah 0 0 10 Rencana 0.007 Bidan Pelaksana
b Bermasalah 0 0 Rencana 0.003 Bidan P. Lanjutan
Kegawatdaruratan kebidanan 0 0 10 Rencana 0.003 Bidan Pelaksana
F Persiapan Pelaksanaan Asuhan Kebidanan 0 0
Melakukan Persiapan pelayanan asuhan kebidanan 0 0
1 Mempersiapkan pasien/klien pada : 0 0
a
Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis
2 Mempersiapkan alat dan obat pada : 0 0
a Kasus Fisiologis
b Kasus Patologis
G Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien 0 0
a Tanpa masalah 0 0
1) Persalinan 0 0
- Kala I Klien/pasien 0.005 Bidan Pelaksana
- Kala II Klien/pasien 0.005 Bidan Pelaksana
- Kala III 0 0 Klien/pasien 0.005 Bidan Pelaksana
- Kala IV 0 0 Klien/pasien 0.006 Bidan Pelaksana
2) Ibu hamil, ibu nifas, Bayi baru lahir, KB 0 0 10 0.01 Bidan P. Pemula
sederhana hormonal, oral dan suntik klien/pasien
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse, Klien/Pasien 0.003 Bidan Pelaksana
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR
b Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I Kegiatan 0.006 Bidan Pelaksana
- Kala II Kegiatan 0.006 Bidan Pelaksana
- Kala III Kegiatan 0.006 Bidan Pelaksana
b
1) TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
gan
- Kala IV 0 0 Kegiatan 0.006 Bidan Pelaksana
2) Ibu hamil, ibu nifas, Bayi baru lahir, KB Kegiatan 0.001 Bidan Pelaksana
sederhana hormonal, oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse, 0 0 Kegiatan 0.001 Bidan P Lanjutan
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR
2 Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan 10 Kegiatan 0.013 Bidan Pelaksana
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE Klien/Pasien pada :
a Individu 10 Kegiatan 0.008 Bidan P pemula
b Kelompok Kegiatan 0.004 Bidan P Lanjutan
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Klien/pasien 0.002 Bidan P Lanjutan
2) Bermasalah Klien/pasien 0.006 Bidan Penyelia
b Kasus Patologis 0 0
Kegawatdaruratan kebidanan 0 0 10 0.026 Bidan Pelaksana
Klien/Pasien
I Rujukan Asuhan Kebidanan

Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 Kasus fisiologis 10 Rujukan 0.01 Bidan Pelaksana
2 Kasus Patologis 10 Rujukan 0.04 Bidan Pelaksana
J Evaluasi asuhan kebidanan
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :
1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah 10 Laporan 0.06 Bidan Pelaksana
b Bermasalah 10 Laporan 0.06 Bidan Penyelia
2 Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan 10 Laporan 0.003 Bidan Pelaksana
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
1 Kasus Fisiologis
a Tanpa masalah 10 Laporan 0.008 Bidan Pelaksana
b Bermasalah 10 Laporan 0.05 Bidan Penyelia
2 Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan 10 Laporan 0.003 Bidan Pelaksana
L Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab puskesmas Tiap 0.008 Bidan penyelia
semester
b Penanggung jawab puskesmas pembantu Tiap 0.004 Bidan P lanjutan
semester
c Koordinator KIA/Rawat Inap puskesmas dengan Tiap 0.006 Bidan P lanjutan
perawatan semester
d Penanggung jawab tugas sore dan malam Tiap 0.001 Bidan pelaksana
semester
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
gan
M Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1 Membuat kantong persalinan laporan 0.001 Bidan P Pemula
2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a Individu di keluarga Kegiatan 0.001 Bidan Pelaksana
b Keluarga Kegiatan 0.005 Bidan P. Lanjutan
3 Membuat laporan asuhan individu pada keluarga/ Laporan 0.05 Bidan Penyelia
masyarakat/ kelompok
4 Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan di
tingkat :
a Desa/kecamatan Laporan 0.03 Bidan Penyelia
b Kabupaten/kota Laporan 0.03 Bidan Penyelia
5 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 10 Laporan 0.008 Bidan Pelaksana
6 Melakukan pembinaan pada :
a Posyandu dan dasa wisma Laporan 0.02 Bidan P. Lanjutan
b Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti, Laporan 0.05 Bidan Penyelia
kesehatan kelompok, kesehatan masyarakat
7 Melaksanakan kegiatan pengagalian, penggerakan dan
peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan
a Tingkat Desa/kecamatan Laporan 0.008 Bidan Pelaksana
b Tingkat Kabupaten/kota Laporan 0.03 Bidan Penyelia
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada :
a Lintas program ditingkat desa Laporan 0.01 Bidan P. Lanjutan
b Lintas sektor ditingkat desa dan kecamatan Laporan 0.03 Bidan Penyelia
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal Laporan 0.06 Bidan Penyelia
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang Kebidanan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang kebidanan yang
dipublikasikan :
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 0 0 Buku 12.5 Semua jenjang
secara nasional
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 Naskah 6 Semua jenjang
2 Membuat karya tulish/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survey, dan evaluasi di bidang Kebidanan yang
tidak dipublikasikan:
a) Dalam bentuk buku 0 0 Buku 8 Semua jenjang
b) Dalam bentuk makalah 0 0 Naskah 4 Semua jenjang
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau 0
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang Kebidanan
yang dipublikasikan :
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 0 0 Buku 8 Semua jenjang
secara nasional
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 Naskah 4 Semua jenjang
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
gan
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan:
a) Dalam bentuk buku 0 0 Buku 7.5 Semua jenjang
b) Dalam bentuk Makalah 0 0 Makalah 3.5 Semua jenjang
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang 0 0 Karya 2 Semua jenjang
disebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau 0 0 Naskah 2.5 Semua jenjang
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di
bidang kebidanan
1 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang
di publikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan 0 0 Buku 7 Semua jenjang
b) secara
Dalam nasional
majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 Naskah 35 Semua jenjang
2 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang
tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a) Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 Buku 3 Semua jenjang
b) Majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 Naskah 1.5 Semua jenjang
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 0 0 Naskah 1.5 Semua jenjang
penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/Juklak/ Juknis di bidang
Kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis 0 0 Naskah 2 Semua jenjang
di bidang Kebidanan
D. Penemuan teknologi tepat guna dibidang kebidanan 0 0
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan 0 0 Karya 5 Semua jenjang
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 0 2 jam 0.30 Semua jenjang
pekerjaan
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kebidanan
1 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai:
a) Pemasaran 0 0 Tiap kali 3 Semua jenjang
b) Pembahas/moderator/narasumber 0 0 Tiap kali 2 Semua jenjang
c) Peserta 0 0 Tiap kali 1 Semua jenjang
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a) Ketua
b) Anggota
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Bidan
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Ketua 0 0 Tiap kali 1.50 Semua jenjang
b) Anggota 0 0 Tiap kali 1 Semua jenjang
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional bidan
Menjadi anggota tim penilai sebagai :
1 Ketua/Wakil Ketua 0 0 Tahun 1 Semua jenjang
2 Anggota 0 0 Tahun 0.75 Semua jenjang
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
TANGGAL
E. UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
gan
a) Sarjana S1/ Diploma IV 0 0 Ijazah 5 Semua jenjang
b) Sarjana Muda / Diploma III 0 0 Ijazah 4 Semua jenjang
c) Diploma II 0 0 Ijazah 3 Semua jenjang
F. Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a) 30 (tiga puluh) tahun 0 0 Penghargaan 3 Semua jenjang
b) 20 (Dua Puluh) tahun 0 0 Penghargaan 2 Semua jenjang
c) 10 (Sepuluh) tahun 0 0 Penghargaan 1 Semua jenjang
JUMLAH 0
Mengetahui, Jombang,
Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkutan
PENI DWI SULISTYANI,SKM ZULIKHA PUSPA NINGRUM

NIP. 19740424 200003 2 002 NIP. 19840731 201704 2 005
BULAN : JANUARI 2022
N a m a : ZULIKHA PUSPA NINGRUM Unit Organisasi : DINAS KESEHATA

Jabatan : BIDAN TERAMPIL/PELAKSANA Dati I : JAWA TIMUR
TANGGAL
Keteran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
gan
1 2 3 4 5
I PELAYANAN KEBIDANAN
A Pelayanan Kesehatan ibu
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 5 3 2 4 6 4 4 5 5 5 4 7 3 4 5 4 5 4 79 0.079
2 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana 5 3 2 4 6 4 4 5 5 5 4 7 3 4 5 4 5 4 79 0.079

pada pelayanan kebidanan
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis 5 3 2 4 6 4 4 5 5 5 4 7 3 4 5 4 5 4 79 0.079
sesuai kesimpulan
4 Memfasilitasi Inform choice dan/atau inform 5 3 2 4 6 4 4 5 5 5 4 7 3 4 5 4 5 4 79 0.079
consent
5 Melakukan tindakan pencegahan Infeksi 5 3 2 4 6 4 4 5 5 5 4 7 3 4 5 4 5 4 79 0.079
6 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit 5 3 2 4 6 4 4 5 5 5 4 7 3 4 5 4 5 4 79 0.158
komplikasi atau penyakit pada ibu hamil dengan
kolaborasi
7 Melakukan nutrisi dan rehidrasi 0 0
8 /oksigenasi/personal hygyene pada
Memberikan vitamin/suplemen 5 3 4 6 4 4 5 5 5 5 7 3 4 4 4 5 4 77 0.077
klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis
9 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu 0 0
hamil
10 Memberikan komunikasi Informasi dan Edukasi 0 0
(KIE) tentang kesehatan ibu pada individu
/keluarga sesuai dengan kebutuhan
11 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.048
12 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0 0
13 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis 0 0
14 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis 0 0
15 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 6 5 4 6 6 0 3 6 2 5 4 0 0 4 4 0 8 0 3 3 0 0 7 0 76 0.076

16 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam 2 1 2 2 1 2 2 1 2 3 1 1 2 22 0.022
sampai dengan hari ke 3 pasca persalinan (KF 1)
17 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 2 3 2 3 2 2 3 3 2 3 1 3 29 0.029

4-28 pasca persalinan (KF 2)
TANGGAL
Keteran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
gan
18 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 2 1 2 2 2 1 2 2 1 1 2 2 2 1 2 25 0.025
19 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan 0 0
psikologis ringan dengan pendampungan
B Pelayanan kesehatan anak

1 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0 0
2 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan 0 0
pada Bayi Berat lahir Normal (BBLR)
3 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi 1 1 1 1 2 1 2 2 2 13 0.013
(KIE) tentang kesehatan anak pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan
C Pelayanan Kesehatan Reproduksi perempuan dan
keluarga berencana
1 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) 2 1 3 2 4 2 3 2 3 2 24 0.024
Oral dan Kondom
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) 5 3 3 7 3 3 4 3 5 1 3 3 3 5 3 3 6 3 3 7 3 4 83 0.166
suntik
3 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi 3 3 3 7 3 3 4 3 5 1 3 3 3 5 3 3 3 3 3 7 3 4 78 0.078
(KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan
dan keluarga Berencana (KB) suntik pada
4 Melakukan promosi dan Edukasi tentang perilaku 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.036

pola hidup sehat untuk remaja termasuk personal
hygyene dan nutrisi
D Pelayanan kebidanan komunitas
1 Melakukan pendataan sasaran pada individu 1 1 1 1 1 1 6 0.048
(WUS/PUS/Keluarga berencana/Ibu hamil/Ibu
nifas/Ibu menyusui/Bayi dan Balita) di wilayah
kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah
2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu 1 1 1 1 1 1 6 0.024

nifas/Ibu menyusui/Bayi dan Balita)
3 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas 0 0

Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa
(MMD)
4 Melaksanakan pelayanan kebidanan di 3 3 3 3 3 3 4 6 28 0.196

Posyandu/posbindu/ kampung KB atau tempat
lain sesuai penugasan
TANGGAL
Keteran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
gan
E Mengelola Pelayanan Kebidanan
F Melaksanakan program pemerintah
1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai 0 0
program pemerintah pada anak sekolah
1.415
JUMLAH UNSUR I
Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangku
PENI DWI SULISTYANI,SKM ZULIKHA PUSPA NING

NIP. 19740424 200003 2 002 NIP. 19840731201704200
PELAYANAN KEBIDANAN TERAMPIL
JANUARI 2022
: DINAS KESEHATAN
: JAWA TIMUR
PELAKSAN
SATUAN ANGKA
A
HASIL KREDIT
KEGIATAN
6 7 8
Pasien 0.001 Terampil

Pasien 0.002 Mahir




PELAKSAN
SATUAN ANGKA
A
HASIL KREDIT
KEGIATAN

Pasien 0.002 Mahir

PELAKSAN
SATUAN ANGKA
A
HASIL KREDIT
KEGIATAN
Pegawai Yang Bersangkutan
ZULIKHA PUSPA NINGRUM

NIP. 198407312017042005
BULAN : PEBRUARI 2022

TANGGAL
SATUAN
Keteran HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Jumlah
gan
1 2 3 4 5 6
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 3 3 4 8 5 4 3 2 6 3 5 2 2 2 3 4 5 4 2 2 5 4 81 0.081 Pasien
2 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana 3 3 4 8 5 4 3 2 6 3 5 2 2 2 3 4 5 4 2 2 5 4 81 0.081 Pasien

3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis 3 3 4 8 5 4 3 2 6 3 5 2 2 2 3 4 5 4 2 2 5 4 81 0.081 Pasien

sesuai kesimpulan
4 Memfasilitasi Inform choice dan/atau inform 3 3 4 8 5 4 3 2 6 3 5 2 2 2 3 4 5 4 2 2 5 4 81 0.081 Pasien
consent
5 Melakukan tindakan pencegahan Infeksi 3 3 4 8 5 4 3 2 6 3 5 2 2 2 3 4 5 4 2 2 5 4 81 0.081 Pasien
6 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit 3 3 4 8 5 4 3 2 6 3 5 2 2 2 3 4 5 4 2 2 5 4 81 0.162 Pasien
kolaborasi
7 Melakukan nutrisi dan rehidrasi 0 0 Pasien

/oksigenasi/personal hygyene
8 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan 3 3 4 8 5 4 3 2 6 3 5 2 2 2 3 4 5 4 2 2 5 4 81 0.081 Pasien
kebidanan kasus fisiologis
9 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu 1 1 1 1 4 0.008 Pasien
hamil
10 Memberikan komunikasi Informasi dan Edukasi 1 1 3 7 4 4 1 1 6 3 5 2 1 3 4 5 4 1 5 4 65 0.065 Pasien
11 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 1 1 1 1 1 1 6 0.036 Pasien
12 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0 0 Pasien
13 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis 0 0 Pasien
14 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis 0 0 Pasien
15 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 5 4 5 5 6 4 4 3 4 3 4 5 2 6 1 3 2 7 6 6 2 4 91 0.091 Pasien

16 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 4 1 1 4 3 3 2 2 37 0.037 Pasien
sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
TANGGAL
SATUAN
Keteran HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Jumlah
gan
17 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4- 2 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 3 3 3 3 34 0.034 Pasien
28 pasca persalinan (KF 2)
18 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 2 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 20 0.02 Pasien
19 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan 0 0 Pasien
1 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0 0 Pasien
2 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan 0 0 Pasien
3 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi 1 1 1 1 1 1 6 0.006 Pasien
keluarga berencana
1 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) 0 0 Pasien
Oral dan Kondom
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) 4 6 3 4 5 4 4 5 1 1 4 4 4 6 3 3 3 4 4 3 2 3 80 0.16 Pasien
suntik
3 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi 4 6 3 4 5 4 4 5 2 2 4 4 4 8 3 4 3 3 3 3 2 3 83 0.083 Pasien
(KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
keluarga Berencana (KB) suntik pada
4 Melakukan promosi dan Edukasi tentang perilaku 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 17 0.034 Pasien
hygyene dan nutrisi

1 Melakukan pendataan sasaran pada individu 1 1 1 1 1 1 6 0.048 Pasien
2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu 1 1 1 1 1 1 6 0.024 Pasien

3 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas 0 0 Pasien

(MMD)
4 Melaksanakan pelayanan kebidanan di 2 3 3 2 2 3 2 17 0.119 Pasien

Posyandu/posbindu/ kampung KB atau tempat lain
sesuai penugasan

TANGGAL
SATUAN
Keteran HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Jumlah
F gan
1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai 0 0 Pasien
1.413
JUMLAH UNSUR I

NIP. 19740424 200003 2 002 NIP. 198407312017042005
PEBRUARI 2022
ANGKA PELAKSANA
KREDIT KEGIATAN
7 8
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.002 Mahir
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.002 Terampil
0.001 Terampil
0.006 Terampil
0.002 Terampil
0.002 Terampil
0.006 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
ANGKA PELAKSANA
KREDIT KEGIATAN
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.001 Terampil
0.002 Mahir
0.001 Terampil
0.002 Terampil
0.008 Terampil
0.004 Terampil
0.011 Terampil
0.007 Terampil
ANGKA PELAKSANA
KREDIT KEGIATAN
0.009 Terampil

BULAN : MARET 2022
N a m a : ZULIKHA PUSPA NINGRUM Unit Organisasi : DINAS KESEHAT

TANGGAL
Keteran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
gan
1 2 3 4 5
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 4 4 5 5 4 2 3 7 3 5 6 5 5 3 2 5 4 72 0.072
2 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana 4 4 5 5 4 2 3 7 3 5 6 5 5 3 2 5 4 72 0.072

3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis 4 4 5 5 4 2 3 7 3 5 6 5 5 3 2 5 4 72 0.072
sesuai kesimpulan
4 Memfasilitasi Inform choice dan/atau inform 4 4 5 5 4 2 3 7 3 5 6 5 5 3 2 5 4 72 0.072
consent
5 Melakukan tindakan pencegahan Infeksi 4 4 5 5 4 2 3 7 3 5 6 5 5 3 2 5 4 72 0.072
6 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit 2 2 3 3 2 1 2 4 2 3 3 3 3 1 1 2 2 39 0.078
kolaborasi
8 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan 4 4 5 4 2 3 7 3 5 6 5 5 3 2 5 4 67 0.067
9 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu 0 0
hamil
10 Memberikan komunikasi Informasi dan Edukasi 4 4 5 4 2 3 7 3 5 6 5 5 3 2 5 4 67 0.067
11 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 1 1 1 1 1 1 6 0.036
12 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 1 1 0.002
13 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis 1 1 0.002
14 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis 1 1 0.006
15 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 6 6 8 8 8 9 6 8 6 6 7 6 7 7 7 6 7 6 7 8 0 8 7 7 8 169 0.169

16 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.008
sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF
1)
TANGGAL
Keteran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
gan
17 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 2 3 4 4 4 4 3 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 3 3 78 0.078
18 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 3 2 4 4 4 4 3 4 3 3 3 3 4 4 4 3 3 3 4 4 3 3 4 4 83 0.083
19 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan 0 0

1 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 1 1 0.001
2 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan 0 0
3 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi 0 0

keluarga berencana
1 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) 0 0
Oral dan Kondom
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) 2 2 4 2 2 2 2 2 2 2 2 4 2 4 2 2 2 2 2 5 4 2 2 3 2 62 0.124
suntik
3 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi 2 2 4 2 2 2 2 2 2 2 2 4 2 4 2 2 2 2 2 5 4 3 2 3 2 63 0.063
(KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan
dan keluarga Berencana (KB) suntik pada
4 Melakukan promosi dan Edukasi tentang perilaku 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.03

hygyene dan nutrisi
1 Melakukan pendataan sasaran pada individu 1 1 1 1 1 1 6 0.048

3 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas 0 0

(MMD)
TANGGAL
Keteran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
gan
4 Melaksanakan pelayanan kebidanan di 3 3 3 3 2 3 2 6 25 0.175

1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai 0 0
1.421
JUMLAH UNSUR I
Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangku
PENI DWI SULISTYANI,SKM ZULIKHA PUSPA NIN

NIP. 19740424 200003 2 002 NIP. 19840731201704200
: MARET 2022
: DINAS KESEHATAN
: JAWA TIMUR
PELAKSAN
SATUAN ANGKA
A
HASIL KREDIT
KEGIATAN
6 7 8

Pasien 0.002 Mahir

PELAKSAN
SATUAN ANGKA
A
HASIL KREDIT
KEGIATAN

Pasien 0.002 Mahir

PELAKSAN
SATUAN ANGKA
A
HASIL KREDIT
KEGIATAN

NIP. 198407312017042005
BULAN : APRIL 2022

TANGGAL
Keteran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30###Jumlah
gan
1 2 3 4 5
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil 4 4 4 5 2 5 5 6 4 2 5 5 4 2 5 4 5 5 2 4 5 87 0.087
fisiologis
2 Melakukan pemeriksaan laboratorium 4 4 4 5 2 5 5 6 4 2 5 5 4 2 5 4 5 5 2 4 5 87 0.087
sederhana pada pelayanan kebidanan
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus 4 4 4 5 2 5 5 6 4 2 5 5 4 2 5 4 5 5 2 4 5 87 0.087

fisiologis sesuai kesimpulan
4 Memfasilitasi Inform choice dan/atau 4 4 4 5 2 5 5 6 4 2 5 5 4 2 5 4 5 5 2 4 5 87 0.087
inform consent
5 Melakukan tindakan pencegahan Infeksi 4 4 4 5 2 5 5 6 4 2 5 5 4 2 5 4 5 5 2 4 5 87 0.087
6 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit 1 1 0.002

komplikasi atau penyakit pada ibu hamil
dengan kolaborasi
7 Memberikan nutrisi dan rehidrasi 0 0
8 Memberikan vitamin/suplemen pada 4 4 4 5 2 5 5 6 4 2 5 5 4 2 5 4 5 5 2 4 5 87 0.087
9 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas 0 0

ibu hamil
10 Memberikan komunikasi Informasi dan 4 4 4 5 2 5 5 6 4 2 5 5 4 2 5 4 5 5 2 4 5 87 0.087
Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada
individu /keluarga sesuai dengan kebutuhan
11 Melakukan asuhan Kala I persalinan 1 1 2 0.012

fisiologis
12 Melakukan asuhan Kala II persalinan 0 0
fisiologis
13 Melakukan asuhan Kala III persalinan 0 0
fisiologis
14 Melakukan asuhan Kala IV persalinan 0 0

fisiologis
TANGGAL
Keteran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30###Jumlah
gan
15 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 5 6 5 6 6 6 5 5 4 6 5 5 5 6 5 4 5 5 5 7 5 4 6 5 6 132 0.132
16 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.012
jam sampai dengan hari ke tiga pasca
persalinan (KF 1)
17 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 3 3 3 3 3 4 3 3 2 2 3 2 3 3 3 2 3 2 3 3 3 2 3 3 2 69 0.069
hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2)
18 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 1 2 1 3 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 1 2 2 2 3 51 0.051

19 Melakukan asuhan kebidanan pada 0 0

gangguan psikologis ringan dengan
pendampingan

2 Melakukan penanganan awal 0 0

kegawatdaruratan pada Bayi Berat lahir
Normal (BBLR)
3 Memberikan Komunikasi Informasi dan 1 1 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 42 0.042
Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada
C Pelayanan Kesehatan Reproduksi perempuan

dan keluarga berencana
1 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana 0 0
(KB) Oral dan Kondom
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana 4 4 4 3 5 4 3 3 3 3 4 4 3 4 3 3 3 3 2 3 68 0.136
(KB) suntik
3 Memberikan Komunikasi Informasi dan 4 4 4 3 5 4 3 3 3 3 4 4 3 4 3 4 3 3 2 4 70 0.07
Edukasi (KIE) tentang kesehatan
reproduksi perempuan dan keluarga
Berencana (KB) suntik pada
4 Melakukan promosi dan Edukasi tentang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.028

perilaku pola hidup sehat untuk remaja
termasuk personal hygyene dan nutrisi

TANGGAL
Keteran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30###Jumlah
D gan
1 Melakukan pendataan sasaran pada 1 1 1 1 1 1 6 0.048
individu (WUS/PUS/Keluarga
berencana/Ibu hamil/Ibu nifas/Ibu
menyusui/Bayi dan Balita) di wilayah kerja
Puskesmas melalui kunjungan rumah

(WUS/PUS/Keluarga berencana/Ibu
hamil/Ibu nifas/Ibu menyusui/Bayi dan
Balita)
3 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey 0 0

Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD)
4 Melaksanakan pelayanan kebidanan di 2 2 2 2 2 2 2 14 0.098

Posyandu/posbindu/ kampung KB atau
tempat lain sesuai penugasan
1 Melakukan pemberian imunisasi rutin 0 0

sesuai program pemerintah pada anak
sekolah
1.333
JUMLAH UNSUR I
Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkuta

NIP. 19740424 200003 2 002 NIP. 19840731 201704 2 0
AN PELAYANAN KEBIDANAN TERAMPIL
LAN : APRIL 2022
: DINAS KESEHATAN

HASIL KREDIT KEGIATAN
6 7 8
Pasien 0.002 Mahir


Pasien 0.002 Mahir


NIP. 19840731 201704 2 005
BULAN : MEI 2022

TANGGAL
Keteran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jumlah
gan
1 2 3 4 5
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil 2 5 4 5 6 1 7 5 2 5 5 7 3 5 5 7 74 0.074
fisiologis
2 Melakukan pemeriksaan laboratorium 2 5 4 5 6 1 7 5 2 5 5 7 3 5 5 7 74 0.074
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus 2 5 4 5 6 1 7 5 2 5 5 7 3 5 5 7 74 0.074
4 Memfasilitasi Inform choice dan/atau 2 5 4 5 6 1 7 5 2 5 5 7 3 5 5 7 74 0.074
inform consent
5 Melakukan tindakan pencegahan Infeksi 2 5 4 5 6 1 7 5 2 5 5 7 3 5 5 7 74 0.074
6 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 28 0.056

dengan kolaborasi

8 Memberikan vitamin/suplemen pada 2 5 4 5 6 1 7 5 2 5 5 7 3 5 5 7 74 0.074
ibu hamil
10 Memberikan komunikasi Informasi dan 2 5 4 5 6 1 7 5 2 5 5 7 3 5 5 7 74 0.074
11 Melakukan asuhan Kala I persalinan 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.048

fisiologis
fisiologis
fisiologis
fisiologis
15 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 9 7 8 7 7 12 8 7 6 9 6 10 7 8 9 6 8 134 0.134
TANGGAL
Keteran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jumlah
gan
16 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 1 2 2 1 1 1 1 9 0.009
persalinan (KF 1)
17 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 5 4 5 4 4 7 5 4 3 4 3 6 4 4 5 3 4 74 0.074

18 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 51 0.051


pendampungan


Normal (BBLR)
3 Memberikan Komunikasi Informasi dan 3 3 3 3 3 3 3 2 3 2 3 3 3 2 2 2 2 45 0.045

2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana 5 4 3 4 4 4 4 3 3 4 3 3 3 3 4 3 4 3 4 4 72 0.144
(KB) suntik
3 Memberikan Komunikasi Informasi dan 5 4 3 4 4 4 4 3 3 4 3 3 3 3 4 3 4 3 4 4 72 0.072
4 Melakukan promosi dan Edukasi tentang 1 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.046


TANGGAL
Keteran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jumlah
D gan

Balita)



sekolah
1.367
JUMLAH UNSUR I
Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkut

NIP. 19740424 200003 2 002 NIP. 19840731201704200
TAN PELAYANAN KEBIDANAN TERAMPIL
ULAN : MEI 2022
: DINAS KESEHATAN
: JAWA TIMUR

6 7 8
Pasien 0.002 Mahir

Pasien 0.002 Mahir


NIP. 198407312017042005
BULAN : JUNI 2022

TANGGAL
Keteran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
gan
1 2 3 4 5
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil 4 4 7 5 1 5 5 7 2 5 5 6 5 1 4 5 5 5 1 5 87 0.087
fisiologis
2 Melakukan pemeriksaan laboratorium 4 4 7 5 1 5 5 7 2 5 5 6 5 1 4 5 5 5 1 5 87 0.087

3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus 4 4 7 5 1 5 5 7 2 5 5 6 5 1 4 5 5 5 1 5 87 0.087

4 Memfasilitasi Inform choice dan/atau 4 4 7 5 1 5 5 7 2 5 5 6 5 1 4 5 5 5 1 5 87 0.087

inform consent
5 Melakukan tindakan pencegahan Infeksi 4 4 7 5 1 5 5 7 2 5 5 6 5 1 4 5 5 5 1 5 87 0.087
6 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit 2 2 3 2 1 2 2 2 1 2 2 3 2 1 2 2 2 2 1 2 38 0.076

dengan kolaborasi
8 Memberikan vitamin/suplemen pada 4 4 7 5 1 5 5 7 2 5 5 6 5 1 4 5 5 5 1 5 87 0.087


ibu hamil
10 Memberikan komunikasi Informasi dan 4 4 7 5 1 5 5 7 2 5 5 6 5 1 4 5 5 5 1 5 87 0.087

individu /keluarga sesuai dengan
kebutuhan
11 Melakukan asuhan Kala I persalinan 1 1 1 1 1 1 1 7 0.042
fisiologis
fisiologis
fisiologis
TANGGAL
Keteran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
gan
fisiologis
15 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 4 4 3 3 3 2 3 3 3 3 3 4 3 2 2 2 2 2 1 2 54 0.054
16 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 1 1 1 3 0.003

persalinan (KF 1)
17 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 4 4 3 3 3 2 3 3 3 3 3 4 3 2 2 2 2 2 1 2 54 0.054

18 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 5 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 45 0.045


pendampungan


Normal (BBLR)
3 Memberikan Komunikasi Informasi dan 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 45 0.045


2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana 5 5 6 6 5 5 5 5 5 4 4 4 5 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 96 0.192
(KB) suntik
3 Memberikan Komunikasi Informasi dan 6 5 6 6 5 5 5 5 5 4 4 4 5 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 97 0.097
TANGGAL
Keteran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
gan
4 Melakukan promosi dan Edukasi tentang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.046
D Pelayanan kebidanan komunitas 0 0


Balita)



sekolah
1.489
JUMLAH UNSUR I
PENI DWI SULISTYANI,SKM ZULIKHA PUSPA NINGR

NIP. 19740424 200003 2 002 NIP. 198407312017042005
N PELAYANAN KEBIDANAN TERAMPIL
LAN : JUNI 2022
: DINAS KESEHATAN
: JAWA TIMUR

6 7 8
Pasien 0.002 Mahir

Pasien 0.002 Mahir


NIP. 198407312017042005
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN TERAMPIL
TAHUN : 2022

JUMLAH PRESTASI 3 BULAN (TRIMESTER II)

JUMLAH HASIL KREDIT KEGIATAN
April Mei Juni JUMLAH
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 87 74 87 248 0.248 Pasien 0.001 Terampil
2 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada 87 74 87 248 0.248 Pasien 0.001 Terampil
pelayanan kebidanan
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai 87 74 87 248 0.248 Pasien 0.001 Terampil
kesimpulan
4 Memfasilitasi Inform choice dan/atau inform consent 87 74 87 248 0.248 Pasien 0.001 Terampil
5 Melakukan tindakan pencegahan Infeksi 87 74 87 248 0.248 Pasien 0.001 Terampil
6 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit komplikasi atau 1 28 38 67 0.134 Pasien 0.002 Mahir
penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi
7 Melakukan nutrisi dan rehidrasi /oksigenasi/personal 0 0 0 0 0 Pasien 0.001 Terampil
hygyene
8 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan 87 74 87 248 0.248 Pasien 0.001 Terampil
9 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil 0 0 0 0 0 Pasien 0.002 Terampil
10 Memberikan komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) 87 74 87 248 0.248 Pasien 0.001 Terampil
tentang kesehatan ibu pada individu /keluarga sesuai
dengan kebutuhan
11 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 2 8 7 17 0.102 Pasien 0.006 Terampil
12 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0 0 0 0 0 Pasien 0.002 Terampil
13 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis 0 0 0 0 0 Pasien 0.002 Terampil
14 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis 0 0 0 0 0 Pasien 0.006 Terampil
15 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 132 134 54 320 0.32 Pasien 0.001 Terampil
16 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai 12 9 3 24 0.024 Pasien 0.001 Terampil
dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
17 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca 69 74 54 197 0.197 Pasien 0.001 Terampil
persalinan (KF 2)
18 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 51 51 45 147 0.147 Pasien 0.001 Terampil
pasca persalinan (KF 3)
19 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis 0 0 0 0 0 Pasien 0.001 Terampil
ringan dengan pendampungan
1 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0 0 0 0 0 Pasien 0.001 Terampil
2 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi 0 0 0 0 0 Pasien 0.001 Terampil
Berat lahir Normal (BBLR)
3 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) 42 45 45 132 0.132 Pasien 0.001 Terampil
tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai
kebutuhan
C Pelayanan Kesehatan Reproduksi perempuan dan keluarga
berencana
1 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) Oral dan 0 0 0 0 0 Pasien 0.001 Terampil
Kondom
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik 68 72 96 236 0.472 Pasien 0.002 Mahir
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga
Berencana (KB) suntik pada individu/keluarga sesuai
kebutuhan
JUMLAH PRESTASI 3 BULAN (TRIMESTER II)
April Mei Juni JUMLAH
AK
4 Melakukan promosi dan Edukasi tentang perilaku pola 14 23 23 60 0.12 Pasien 0.002 Terampil
hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygyene dan
nutrisi
1 Melakukan pendataan sasaran pada individu 6 6 6 18 0.144 Pasien 0.008 Terampil
(WUS/PUS/Keluarga berencana/Ibu hamil/Ibu nifas/Ibu
menyusui/Bayi dan Balita) di wilayah kerja Puskesmas
melalui kunjungan rumah
2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu 6 6 6 18 0.072 Pasien 0.004 Terampil

menyusui/Bayi dan Balita)
3 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri 0 0 0 0 0 Pasien 0.011 Terampil

(SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
4 Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/posbindu/ 14 14 22 50 0.35 Pasien 0.007 Terampil
kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan

1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program 0 0 0 0 0 Pasien 0.009 Terampil
pemerintah pada anak sekolah
JUMLAH UNSUR I 4.189

NIP. 19740424 200003 2 002 NIP. 198407312017042005
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN TERAMPIL
TAHUN : 2022

JUMLAH PRESTASI 3 BULAN (TRIMESTER I)
JAN FEB MAR JUMLAH
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 79 81 72 232 0.232 Pasien 0.001 Terampil
2 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada 79 81 72 232 0.232 Pasien 0.001 Terampil
pelayanan kebidanan
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai 79 81 72 232 0.232 Pasien 0.001 Terampil
kesimpulan
4 Memfasilitasi Inform choice dan/atau inform consent 79 81 72 232 0.232 Pasien 0.001 Terampil
5 Melakukan tindakan pencegahan Infeksi 79 81 72 232 0.232 Pasien 0.001 Terampil
6 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit komplikasi atau 79 81 39 199 0.398 Pasien 0.002 Mahir
penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi
7 Melakukan nutrisi dan rehidrasi /oksigenasi/personal 0 0 0 0 0 Pasien 0.001 Terampil
hygyene
8 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan 77 81 67 225 0.225 Pasien 0.001 Terampil
9 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil 0 4 0 4 0.008 Pasien 0.002 Terampil
10 Memberikan komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) 0 65 67 132 0.132 Pasien 0.001 Terampil
dengan kebutuhan
11 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 8 6 6 20 0.12 Pasien 0.006 Terampil
12 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0 0 1 1 0.002 Pasien 0.002 Terampil
13 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis 0 0 1 1 0.002 Pasien 0.002 Terampil
14 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis 0 0 1 1 0.006 Pasien 0.006 Terampil
15 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 76 91 169 336 0.336 Pasien 0.001 Terampil
16 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai 22 37 8 67 0.067 Pasien 0.001 Terampil
17 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca 29 34 78 141 0.141 Pasien 0.001 Terampil
persalinan (KF 2)
18 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 25 20 83 128 0.128 Pasien 0.001 Terampil
19 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis 0 0 0 0 0 Pasien 0.001 Terampil
ringan dengan pendampungan
1 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0 0 1 1 0.001 Pasien 0.001 Terampil
2 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi 0 0 0 0 0 Pasien 0.001 Terampil
Berat lahir Normal (BBLR)
kebutuhan
C Pelayanan Kesehatan Reproduksi perempuan dan keluarga
berencana
1 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) Oral dan 24 0 0 24 0.024 Pasien 0.001 Terampil
Kondom
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik 83 80 62 225 0.45 Pasien 0.002 Mahir
kebutuhan
4 Melakukan promosi dan Edukasi tentang perilaku pola 18 17 15 50 0.1 Pasien 0.002 Terampil
hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygyene dan
nutrisi
JUMLAH PRESTASI 3 BULAN (TRIMESTER I)
JAN FEB MAR JUMLAH
AK
1 Melakukan pendataan sasaran pada individu 6 6 6 18 0.144 Pasien 0.008 Terampil
menyusui/Bayi dan Balita) di wilayah kerja Puskesmas
melalui kunjungan rumah
2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu 6 6 6 18 0.072 Pasien 0.004 Terampil

menyusui/Bayi dan Balita)
3 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri 0 0 0 0 0 Pasien 0.011 Terampil

4 Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/posbindu/ 28 17 25 70 0.49 Pasien 0.007 Terampil

kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan
1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program 0 0 0 0 0 Pasien 0.009 Terampil
4.249
JUMLAH UNSUR I

NIP. 19740424 200003 2 002 NIP. 198407312017042005
LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 36 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL
Masa penilaian JANUARI 2022 - JUNI 2022
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : ZULIKHA PUSPA NINGRUM
2 NIP : 19840731 201704 2 005
3 Nomor seri KARPEG : B02029290
4 Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 31 JULI 1984
5 Jenis kelamin : PEREMPUAN
6 Pendidikan : DIII KEBIDANAN
7 Pangkat/golongan/TMT : PENGATUR TINGKAT I / II d / 12 MARET 2021
8 Jabatan : BIDAN TERAMPIL/PELAKSANA
9 Masa Kerja Gol lama : 13 TAHUN 00 BULAN
Baru :
10 Unit kerja : DINAS KESEHATAN
ANGKA KREDIT MENURUT
SATUAN ANGKA PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis Pasien 0.001 Terampil 0.480
2 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada Pasien 0.001 Terampil 0.480
pelayanan kebidanan
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis Pasien 0.001 Terampil 0.480
sesuai kesimpulan
4 Memfasilitasi Inform choice dan/atau inform consent Pasien 0.001 Terampil 0.480
5 Melakukan tindakan pencegahan Infeksi Pasien 0.001 Terampil 0.480
6 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit komplikasi Pasien 0.002 Mahir 0.532
atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi
7 Melakukan nutrisi dan rehidrasi /oksigenasi/personal Pasien 0.001 Terampil 0.000
hygyene
8 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan Pasien 0.001 Terampil 0.473
9 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil Pasien 0.002 Terampil 0.008
10 Memberikan komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) Pasien 0.001 Terampil 0.380
dengan kebutuhan
11 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis Pasien 0.006 Terampil 0.222
12 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis Pasien 0.002 Terampil 0.002
13 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis Pasien 0.002 Terampil 0.002
14 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis Pasien 0.006 Terampil 0.006
15 Melakukan pengkajian pada ibu nifas Pasien 0.001 Terampil 0.656
16 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai Pasien 0.001 Terampil 0.091
17 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 Pasien 0.001 Terampil 0.338
18 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 Pasien 0.001 Terampil 0.275
19 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan Pasien 0.001 Terampil 0.000
psikologis ringan dengan pendampingan
1 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal Pasien 0.001 Terampil 0.001
2 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Pasien 0.001 Terampil 0.000
Bayi Berat lahir Normal (BBLR)
B
3 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) Pasien 0.001 Terampil 0.151
kebutuhan
keluarga berencana
1 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) Oral Pasien 0.001 Terampil 0.024
dan Kondom
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik Pasien 0.002 Mahir 0.922
3 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) Pasien 0.001 Terampil 0.463
kebutuhan
4 Melakukan promosi dan Edukasi tentang perilaku pola Pasien 0.002 Terampil 0.220
hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygyene
dan nutrisi
1 Melakukan pendataan sasaran pada individu Pasien 0.008 Terampil 0.288
nifas/Ibu menyusui/Bayi dan Balita) di wilayah kerja
2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu Pasien 0.004 Terampil 0.144

3 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri Pasien 0.011 Terampil 0.000
4 Melaksanakan pelayanan kebidanan di Pasien 0.007 Terampil 0.840
Posyandu/posbindu/ kampung KB atau tempat lain
sesuai penugasan

1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program Pasien 0.009 Terampil 0.000
8.438
JUMLAH UNSUR I
II PENGEMBANGAN PROFESI
A Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan
bidang tugas bidan
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas bidan Ijazah/Gelar 25% AK Semua jenjang
kenaikan
pangkat
B Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang

Pelayanan Kebidanan
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
Kebidanan yang dipublikasikan :
a) dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional jurnal/buku 20.00 Semua jenjang
yang diterbitkan internasional yang terindek
b) dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional jurnal/buku 12.50 Semua jenjang
yang diterbitkan nasional
c) dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional jurnal/buku/ 6.00 Semua jenjang
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi Naskah
profesi dan Instansi Pembina
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan:
a) Dalam bentuk buku Buku 8.00 Semua jenjang
b) Dalam bentuk makalah Naskah 4.00 Semua jenjang
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku 8.00 Semua jenjang
diedarkan secara nasional
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh Naskah 4.00 Semua jenjang
organisasi profesi dan instansi pembina
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan:
b) Dalam bentuk Makalah Makalah 3.50 Semua jenjang
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan Naskah 2.50 Semua jenjang
atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan Artikel 2.00 Semua jenjang
C Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan
Lain Dibidang Pelayanan Kebidanan
1 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau Buku 7.00 Semua jenjang
diedarkan secara nasional
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Makalah 3.50 Semua jenjang
organisasi profesi dan instansi pembina
2 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan
b) Dalam bentuk makalah Makalah 1.50 Semua jenjang
D Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan /
Petunjuk Teknis di bidang pelayanan Kebidanan
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ Buku 3.00 Semua jenjang
petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan
E Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan kebidan
1 Pelatihan fungsional Sertifikat/ 0.50 Semua jenjang
2 seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi Laporan
Sertifikat/ 3.00 Semua jenjang
3 banding-lapangan
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Laporan
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat
a Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/ 15.00 Semua jenjang
Laporan
b Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat/ 9.00 Semua jenjang
Laporan
c Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat/ 6.00 Semua jenjang
Laporan
d Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat/ 3.00 Semua jenjang
Laporan
e Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat/ 2.00 Semua jenjang
Laporan
f Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat/ 1.00 Semua jenjang
Laporan
g Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat/ 0.50 Semua jenjang
Laporan
4 pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
Jabatan Fungsional Bidan dan memperoleh Sertifikat
a Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/ 7.50 Semua jenjang
Laporan
b Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat/ 4.50 Semua jenjang
Laporan
c Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat/ 3.00 Semua jenjang
Laporan
d Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat/ 1.50 Semua jenjang
Laporan
e Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat/ 1.00 Semua jenjang
Laporan
f Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat/ 0.50 Semua jenjang
Laporan
g Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat/ 0.25 Semua jenjang
Laporan
5 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target Sertifikat/ 0.50 Semua jenjang
kinerja) Laporan
6 Kunjungan kerja Sertifikat/ 0.30 Semua jenjang
Laporan
F Kegiatan Lain yang mendukung pengembangan profesi
yang ditetapkan oleh instansi pembina dibidang pelayanan
kebidanan
Melaksanakan Kegiatan Lain yang mendukung Laporan 0.50 Semua jenjang
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh instansi
pembina dibidang pelayanan kebidanan
JUMLAH UNSUR II
III PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

A. Pengajar/pelatih Dibidang pelayanan kebidanan
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan Sertifikat/ 0.40 Semua jenjang
dengan bidang Pelayanan kebidanan Laporan
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0.04 Semua jenjang
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan
Fungsional Bidan
III

C. UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan Laporan 0.04 Semua jenjang
tugas pelayanan kebidanan
D. Perolehan Penghargaan
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya :
a 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3.00 Semua jenjang
b 20 (dua puluh) tahun Piagam 2.00 Semua jenjang
c 10 (sepuluh) tahun Piagam 1.00 Semua jenjang
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional Sertifikat/Piagam 35% AK Semua jenjang
Kenaikan
pangkat
b Tingkat Nasional Sertifikat/Piagam 25% AK Semua jenjang
Kenaikan
pangkat
c. Tingkat Provinsi Sertifikat/Piagam 15% AK Semua jenjang
Kenaikan
pangkat
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Bidan
Bidan Keterampilan :
a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4 Semua jenjang
kategori
ketrampilan
b Sarjana/Diploma IV Ijazah 5 Semua jenjang
kategori
ketrampilan
JUMLAH UNSUR III
JUMLAH UNSUR I + II + III

NIP. 19740424 200003 2 002 NIP. 198407312017042005
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :
1 Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan
fungsional / tehnis Jabatan Fungsional bidan
2 Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan
3 Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4 Surat pernyataan telah melakukan kegiatan penunjang Jombang,
PEJABAT PENGUSUL
PENI DWI SULISTYANI,SKM

NIP. 19740424 200003 2 002
IV Catatan Pejabat Pengusul

1 ………………..
2
3
4 dan seterusnya
KEPALA PUSKESMAS PULO LOR JOMBANG

NIP. 19740424 200003 2 002
V Catatan Anggota Tim Penilai

1 ………………..
2
3 KETUA IBI
4 dan seterusnya
Hj. HARI UTAMI, S.ST., MM.Kes
Tim Penilai DUPAK
(….......................................................)
NIP.
VI Catatan Ketua Tim Penilai

1 ………………..
2
3 KETUA TIM PENILAI
4 dan seterusnya
(….................................................)
NIP. 19670 414 198903 1 014
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : PENI DWI SULISTYANI,SKM
NIP : 19740424 200003 2 002
Pangkat / Gol Ruang : PENATA Tk 1 / IIId
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja : PUSKESMAS PULO LOR JOMBANG
Menyatakan bahwa
Nama : ZULIKHA PUSPA NINGRUM
NIP : 19840731 201704 2 005
Pangkat / Gol Ruang /TMT : PENGATUR TINGKAT I / II d / 12 MARET 2021
Jabatan : BIDAN TERAMPIL/PELAKSANA
Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Waktu Angka Ket Bukti
No Uraian Kegiatan Satuan Hasil Volume Angka
Pelaksanaan Kredit Fisik
Kegiatan Kredit
A PELAYANAN KESEHATAN IBU
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil Jan-Juni 2022 Pasien 480 0.001 0.480 Terlampir
fisiologis
2 Melakukan pemeriksaan laboratorium Jan-Juni 2022 Pasien 480 0.001 0.480 Terlampir
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus Jan-Juni 2022 Pasien 480 0.001 0.480 Terlampir
4 Memfasilitasi Inform choice dan/atau inform Jan-Juni 2022 Pasien 480 0.001 0.480 Terlampir
consent
5 Melakukan tindakan pencegahan Infeksi Jan-Juni 2022 Pasien 480 0.001 0.480 Terlampir
6 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit Jan-Juni 2022 Pasien 266 0.002 0.532 Terlampir
dengan kolaborasi
7 Melakukan nutrisi dan rehidrasi /oksigenasi/ Jan-Juni 2022 Pasien 0 0.001 0.000 Terlampir
personal hygyene
8 Memberikan vitamin/suplemen pada Jan-Juni 2022 Pasien 473 0.001 0.473 Terlampir
9 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu Jan-Juni 2022 Pasien 4 0.002 0.008 Terlampir
hamil
10 Memberikan komunikasi Informasi dan Jan-Juni 2022 Pasien 380 0.001 0.380 Terlampir
11 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis Jan-Juni 2022 Pasien 37 0.006 0.222 Terlampir
12 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis Jan-Juni 2022 Pasien 1 0.002 0.002 Terlampir
13 Melakukan asuhan Kala III persalinan Jan-Juni 2022 Pasien 1 0.002 0.002 Terlampir
fisiologis
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kredit
14 Melakukan asuhan Kala IV persalinan Jan-Juni 2022 Pasien 1 0.006 0.006 Terlampir
fisiologis
15 Melakukan pengkajian pada ibu nifas Jan-Juni 2022 Pasien 656 0.001 0.656 Terlampir
16 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam Jan-Juni 2022 Pasien 91 0.001 0.091 Terlampir
sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan
(KF 1)
17 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari Jan-Juni 2022 Pasien 338 0.001 0.338 Terlampir
ke 4-28 pasca persalinan (KF 2)
18 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari Jan-Juni 2022 Pasien 275 0.001 0.275 Terlampir
ke 29-42 pasca persalinan (KF 3)
19 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan Jan-Juni 2022 Pasien 0 0.001 0.000 Terlampir
psikologis ringan dengan pendampingan
JUMLAH 5.385
B PELAYANAN KESEHATAN ANAK

1 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal Jan-Juni 2022 Pasien 1 0.001 0.001 Terlampir
2 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan Jan-Juni 2022 Pasien 0 0.001 0.000 Terlampir
3 Memberikan Komunikasi Informasi dan Jan-Juni 2022 Pasien 151 0.001 0.151 Terlampir
individu/ keluarga sesuai kebutuhan
JUMLAH 0.152
C Pelayanan Kesehatan Reproduksi perempuan dan keluarga berencana
1 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana Jan-Juni 2022 Pasien 24 0.001 0.024 Terlampir
2 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana Jan-Juni 2022 Pasien 461 0.002 0.922 Terlampir
(KB) suntik
3 Memberikan Komunikasi Informasi dan Jan-Juni 2022 pertindakan 463 0.001 0.463 Terlampir
Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi
perempuan dan keluarga Berencana (KB)
suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
4 Melakukan promosi dan Edukasi tentang Jan-Juni 2022 Pasien 110 0.002 0.220 Terlampir
JUMLAH 1.629
D PELAYANAN KEBIDANAN KOMUNITAS

1 Melakukan pendataan sasaran pada individu Jan-Juni 2022 pertindakan 36 0.008 0.288 Terlampir
2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu Jan-Juni 2022 Perkegiatan 36 0.004 0.144 Terlampir
3 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Jan-Juni 2022 Perkegiatan 0 0.011 0.000 Terlampir
(MMD)
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kredit
4 Melaksanakan pelayanan kebidanan di Jan-Juni 2022 pertindakan 120 0.007 0.840 Terlampir
JUMLAH 1.272
E MENGELOLA PELAYANAN KEBIDANAN
NIHIL
F MELAKSANAKAN PROGRAM PEMERINTAH
1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai Jan-Juni 2022 Perpasien 0 0.009 0.000 Terlampir
JUMLAH 0.000
TOTAL 8.438
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui, Jombang ,
Kepala Puskesmas Pulo Lor Jombang Pegawai Yang Bersangkutan

NIP. 19740424 200003 2 002 NIP. 198407312017042005
Anak Lampiran I - p
Peraturan Bersama Menteri Kesehatan
dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Tentang
Ketentuan Pelaksanaan Peraturan
Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor 25 Tahun 2014 Tentang
Jabatan Fungsional Perawat dan Angka
Kreditnya
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP : 19740424 200003 2 002
Menyatakan bahwa
NIP : 19840731 201704 2 005
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Satuan Angka Ket Bukti
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Fisik
Kegiatan Kredit
1 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil Makalah 1 4 4
penelitian, pengkajian survey, dan evaluasi di
bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk makalah
TOTAL 1 4
Jombang ,
Kepala Puskesmas Pulo Lor Jombang

NIP. 19740424 200003 2 002
Anak Lampiran I - q
Tentang
Kreditnya
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PERAWAT

NIP : 19740424 200003 2 002
Menyatakan bahwa
NIP : 19840731 201704 2 005
Telah melakukan kegiatan penunjang Perawat sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Hasil Kredit Fisik
Kegiatan Kredit
1 Edukasi Bantuan Hidup Dasar Untuk Awam 15 Maret 2020 Kali 1 1 1 Terlampir
Khusus
2 e-Seminar "Urgensi Pelaksanaan SPM 19 Mei 2020 Kali 1 1 1 Terlampir
Kesehatan Tuberkulosis dalam masa Pandemi
Covid-19"
3 Zoominar "Manajemen SDM Penanganan 20 Mei 2020 Kali 1 1 1 Terlampir
Covid-19 dan Kepemimpinan Caring dalam
Pelayanan Keperawatan Klien Covid-19"
4 Webinar "Bersama Kita Bisa Mengalahkan 10 Juni 2020 Kali 1 1 1 Terlampir
Pandemi"Akuntabilitas Pemerintah Pusat dan
Daerah dalam Menangani Covid-19, Penyakit
Tidak Menular, Masalah Rokok dan
Tuberkulosis
5 Zoominar "Pendekatan 3 S sebagai Metode 21 Juni 2020 Kali 1 1 1 Terlampir

Peningkatan Kualitas Asuhan Keperawatan di
RSJ Atma Husada Mahalam Kaltim, Asuhan
Keperawatan Jiwa dan Aplikasi 3S di RS Jiwa
pada pandemi Covid-19 dan Askep Psikososial
di RSU pada Pandemi Covid-19"
6 e-Seminar "Peran Desa dalam Penanggulangan 2 Juli 2020 Kali 1 1 1 Terlampir

Tuberkulosis"
7 Menjadi Anggota aktif dalam Organisasi Profesi 2018 Kali 1 0.75 0.75 Terlampir
TOTAL 9 8.25

Jombang ,

NIP. 19740424 200003 2 002
Anak Lampiran I - q
Tentang
Kreditnya
SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL/TEKNIS
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

NIP : 19740424 200003 2 002
Menyatakan bahwa
NIP : 19840731 201704 2 005
Telah melakukan kegiatan penunjang Perawat sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Hasil Kredit Fisik
Kegiatan Kredit
1 Pelatihan Konselor Testing HIV-AIDS 29 April s.d 3 Mei Kali 1 1 1 Terlampir
2019
2 Pelatihan Manajemen bagi Pengelola Program 9 s.d 21 September Kali 1 2 2 Terlampir
Penanggulangan TBC 2019
TOTAL 2 3
Jombang ,

NIP. 19740424 200003 2 002
LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :
fungsional / tehnis Jabatan Fungsional Perawat
2 Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan
PEJABAT PENGUSUL

NIP. 19740424 200003 2 002
Catatan Pejabat Pengusul

1 ………………..
2
3
4 dan seterusnya
KEPALA PUSKESMAS PULO LOR JOMBANG

NIP. 19740424 200003 2 002
Catatan Anggota Tim Penilai

1 ………………..
2
3 KETUA IBI
4 dan seterusnya
Hj. HARI UTAMI, S.ST., MM.Kes
Tim Penilai DUPAK
(............................................)
Catatan Ketua Tim Penilai

1 ………………..
2
3 KETUA TIM PENILAI
4 dan seterusnya
(............................................)
LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :
fungsional / tehnis Jabatan Fungsional Perawat
2 Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan
PEJABAT PENGUSUL
dr. ICUS G MARSUDI,M.Kes

NIP. 19590914 198803 1 008
Catatan Pejabat Pengusul

1 ………………..
2
3
4 dan seterusnya
KEPALA PUSKESMAS JELAKOMBO
dr. ICUS G MARSUDI,M.Kes

NIP. 19590914 198803 1 008
Catatan Anggota Tim Penilai

1 ………………..
2
3 KETUA PPNI
4 dan seterusnya
MASRULLOH, S.Kep. Ns
NIP. 19670414 198903 1 014
Tim Penilai DUPAK
Catatan Ketua Tim Penilai

1 ………………..
2
3 KETUA TIM PENILAI
4 dan seterusnya
MASRULLOH, S.Kep. Ns
NIP. 19670414 198903 1 014
c

3.januari - Desember 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

3.januari - Desember 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN TERAMPIL

BULAN : OKTOBER 2021

1 Lamanya lebih dari 960 jam 0 Sertifikat 15 Semua Jenjang

I Rujukan Asuhan Kebidanan

PENI DWI SULISTYANI,SKM ZULIKHA PUSPA NINGRUM

N a m a : ZULIKHA PUSPA NINGRUM Unit Organisasi : DINAS KESEHATA

2 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana 5 3 2 4 6 4 4 5 5 5 4 7 3 4 5 4 5 4 79 0.079

12 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0 0

13 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis 0 0

14 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis 0 0

15 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 6 5 4 6 6 0 3 6 2 5 4 0 0 4 4 0 8 0 3 3 0 0 7 0 76 0.076

17 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 2 3 2 3 2 2 3 3 2 3 1 3 29 0.029

B Pelayanan kesehatan anak

4 Melakukan promosi dan Edukasi tentang perilaku 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.036

2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu 1 1 1 1 1 1 6 0.024

3 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas 0 0

4 Melaksanakan pelayanan kebidanan di 3 3 3 3 3 3 4 6 28 0.196

PENI DWI SULISTYANI,SKM ZULIKHA PUSPA NING

Pasien 0.001 Terampil

Pasien 0.001 Terampil

Pasien 0.001 Terampil

Pasien 0.001 Terampil

Pasien 0.001 Terampil

Pasien 0.001 Terampil

Pasien 0.002 Terampil

Pasien 0.006 Terampil

Pasien 0.002 Terampil

Pasien 0.002 Terampil

Pasien 0.006 Terampil

Pasien 0.001 Terampil

Pasien 0.001 Terampil

Pasien 0.001 Terampil

Pasien 0.001 Terampil

Pasien 0.001 Terampil

Pasien 0.001 Terampil

Pasien 0.001 Terampil

Pasien 0.002 Mahir

Pasien 0.001 Terampil

Pasien 0.002 Terampil

Pasien 0.008 Terampil

Pasien 0.004 Terampil

Pasien 0.011 Terampil

Pasien 0.007 Terampil

Pasien 0.009 Terampil

Pegawai Yang Bersangkutan

ZULIKHA PUSPA NINGRUM

N a m a : ZULIKHA PUSPA NINGRUM Unit Organisasi : DINAS KESEHATAN

2 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana 3 3 4 8 5 4 3 2 6 3 5 2 2 2 3 4 5 4 2 2 5 4 81 0.081 Pasien

3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis 3 3 4 8 5 4 3 2 6 3 5 2 2 2 3 4 5 4 2 2 5 4 81 0.081 Pasien

7 Melakukan nutrisi dan rehidrasi 0 0 Pasien

12 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0 0 Pasien

13 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis 0 0 Pasien

14 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis 0 0 Pasien

15 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 5 4 5 5 6 4 4 3 4 3 4 5 2 6 1 3 2 7 6 6 2 4 91 0.091 Pasien

D Pelayanan kebidanan komunitas

2 Melakukan tabulasi sasaran pada individu 1 1 1 1 1 1 6 0.024 Pasien

3 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas 0 0 Pasien

4 Melaksanakan pelayanan kebidanan di 2 3 3 2 2 3 2 17 0.119 Pasien

E Mengelola Pelayanan Kebidanan

PENI DWI SULISTYANI,SKM ZULIKHA PUSPA NINGRUM

Pegawai Yang Bersangkutan

ZULIKHA PUSPA NINGRUM

N a m a : ZULIKHA PUSPA NINGRUM Unit Organisasi : DINAS KESEHAT