BUKU CATATAN PRIBADI

JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA

BULAN JANUARI 2022

NAMA : dr. AISYIYAH ALVIANA AGUSTIN PUSKESMAS : BALUNG

NIP : 199408072019032016 KABUPATEN : JEMBER
JABATAN : DOKTER PERTAMA PROVINSI : JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA MUDA Tk. I / III.b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN A. Pendidikan formal dan 1 Dokter 150 0 0
memperoleh gelar / ijazah
2 Doktor 200 0 0

B. Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 15 0 0

fungsional di bidang
2 Lamanya 641 sampai 960 jam 9 0 0
kesehatan dan mendapat
Surat Tanda Tamat 3 Lamanya 481 sampai 640 jam 6 0 0
Pendidikan dan Pelatihan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam 3 0 0
(STTPL)
5 Lamanya 81 sampai 161 jam 2 0 0

6 Lamanya 30 sampai 80 jam 1 0 0

II PELAYANAN A. Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan Pelayanan Medik Umum

KESEHATAN
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.016 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 3 3 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 73 1.168
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.03 0 0
4 Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum
1 TINDAKAN MEDIS SEDERHANA (30 Menit)
a) Bedah
1 Biopsi (Pengambilan Jaringan) 0.05 0 0
2 Fine Needle Aspiration (FNA) 0.05 0 0
3 Dilatasi Phimosis 0.05 0 0
4 Eksisi Clavus 0.05 0 0
5 Eksisi Keloid < 5 cm 0.05 0 0
6 Ekterpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion < 2 cm 0.05 0 0
7 Ektraksi Kuku 0.05 0 0
8 Granuloma Pyogenikum 0.05 0 0
9 Pasang / Angkat Jahit 0.05 0 0
10 Pasang Gips 0.05 0 0
11 Punksi Ascites 0.05 0 0
12 Ganti Balut 0.05 0 0
13 Perawatan Luka Tanpa Jahitan 0.05 0 0
14 Insisi Silang 0.05 0 0
15 Pemasangan Infus 0.05 0 0
16 Perawatan Luka Bakar Ringan 0.05 0 0
17 Hecting 1-5 (diluar wajah) 0.05 0 0
18 Aff Hecting 0.05 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
c) Anak
1 Mantoux Test 0.05 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d) Kulit
1 Allergi Test / Patch Test 0.05 0 0
2 Condiloma Accuminata 0.05 0 0
3 njeksi Kenacort / Ganglion 0.05 0 0
4 Insisi Furunkel / Abses 0.05 0 0
5 Nekrotomi 0.05 0 0
6 Roser Plasty 0.05 0 0
7 Veruka Vulgaris 0.05 0 0
e) Mata
1 Epilasi Bulu Mata 0.05 0 0
2 Corpus Alineum 0.05 0 0
3 Sondage Canalculi Lacrimalis 0.05 0 0
4 Spooling Bola Mata 0.05 0 0
5 Funduscopi/retinoscopi/tonometri 0.05 0 0
f) Obgyn
1 Pasang / Angkat Implant /IUD 0.05 0 0
2 Pasang Pisarium 0.05 0 0
3 Pasang / Angkat Tampon 0.05 0 0
g) THT
1 Belog Tampon 0.05 0 0
2 Corpus Alienum 0.05 0 0
3 Cuci Sinus (Perawatan) 0.05 0 0
4 Punksi Hematoma Telinga 0.05 0 0
5 Irigasi Telinga 0.05 0 0
6 Parasentense telinga 0.05 0 0
7 Pengobatan Epistaksis 0.05 0 0
8 Reposisi Trauma Hidung Sederhana 0.05 0 0
9 Lanuloplasti 0.05 0 0
h) Urologi
1 Businasi 0.05 0 0
2 Pasang Kateter 0.05 0 0
3 Water Drinking Test 0.05 0 0
i) Psikiaatri
1 Electro Convulsive Therapy(ECT) 0.05 0 0
2 Psikometri Sederhana 0.05 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 TINDAKAN MEDIS SEDANG (60 Menit)
a) Bedah
1 Angkat K-Wire dengan Hekting 0.1 0 0
2 Bedah Beku 0.1 0 0
3 Sirkumsisi tanpa penyulit 0.1 0 0
4 Eksisi Keloid > 5 cm 0.1 0 0
5 Ekstirpasi kista aterium/lipoma/ganglion tanpa penyulit 0.1 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
6 Insisi Abses glutea 0.1 0 0
7 Hecting 6-10 /luka multiple 0.1 0 0
8 Amputasi jari per jari 0.1 0 0
9 Perawatan Luka Bakar Sedang tanpa penyulit 0.1 0 0
10 Vena section 0.1 0 0
11 Injeksi varices/haemorrhoid(tidak termasuk obat) 0.1 0 0
b) Kulit
1 Dermabrasi 0.1 0 0
2 Neuro Fibroma 0.1 0 0
3 Nevus 0.1 0 0
4 Skin Tang 0.1 0 0
5 Tandur Kulit 0.1 0 0
6 Trepanasi 0.1 0 0
c) Mata
1 Chalazion 0.1 0 0
2 Hordeulum / Granuloma 0.1 0 0
3 Jahit Luka Palpebra 0.1 0 0
d) Neurologi
1 Lumbal Pungsi 0.1 0 0
e) Onkologi
1 Pemberian Sitostatika 0.1 0 0
f) Paru
1 Aspirasi Pneumothoraks 0.1 0 0
g) Rehabilitasi Medik
1 Akupuntur 0.1 0 0
2 Fisioterapi dengan alat 0.1 0 0
3 Terapi Okupasi 0.1 0 0
4 Terapi Wicara 0.1 0 0
h) THT
1 Insisi Abses THT 0.1 0 0
i) Urologi
1 Pungsi Kandung Kemih 0.1 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan Tindakan Spesialistik
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K
a. Tingkat Sederhana 0.04 1 1 1 3 0.12
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.02 0 0
B. Pemulihan Kesehatan Akibat 1 Melakukan Pemulihan Mental
Penyakit
a. Tingkat Sederhana 0.014 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Tingkat Sederhana 0.02 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0
C. Peningkatan Derajat 1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.008 1 1 1 1 1 1 1 7 0.056
Kesehatan Masyarakat dan 2 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita
0.008 1 1 1 1 1 1 1 7 0.056
Pencegahan Penyakit
3 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0.008 1 1 1 1 1 1 1 7 0.056
4 Melakukan Pelayanan KB 0.008 0 0
 Peningkatan Derajat
Kesehatan Masyarakat dan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
Pencegahan Penyakit
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.006 1 1 2 0.012
6 Melakukan Pelayanan Gizi 0.009 1 1 2 0.018
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit :
a. Mengumpulkan Data 0.05 0 0
8 Melakukan Penyuluhan Medik 0.2 0 0
D. Pembuatan Catatan Medik 1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 0.02 0 0
untuk Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap 2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 0.01 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 75 0.75
E. Pelayanan Kesehatan 1 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Luar atau Keluar 0.02 0 0
Lainnya untuk Masyarakat 2 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Dalam 0.02 1 1 2 0.04
3 Menguji Kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu 0.02 1 1 1 1 4 0.08
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.03 0 0
4 Melakukan Visum Et Repertum
a. Tingkat Sederhana 0.03 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0
5 Menjadi Saksi Ahli 0.005 0 0
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan 0.02 0 0
7 Melakukan Otopsi
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium 0.03 0 0
8 Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call 0.006 0 0
b. Di Tempat / RS 0.08 0 0
c. Sepi Pasien 0.08 0 0
9 Melakukan Tugas Pada Daerah Konflik / Rawan / Daerah Penyakit
Menular 2 0 0

10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 0 0

F. Pembinaan Peran Serta Melakukan Kaderisasi Masyarakat Dalam Bidang Kesehatan
Masyarakat Dalam Rangka
Kemandirian di Bidang
Kesehatan 1 Sederhana 0.02 0 0

III PENGABDIAN PADA A. Melaksanakan Kegiatan 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam / Wabah di
MASYRAKAT Bantuan / Partisipasi Lapangan 0.5 0 0
Kesehatan
2 Membantu Dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
Olah Raga, dll) 0.25 0 0

B. Pelaksanaan Tugas 1 Mengamati Penyakit / Wabah di Lapangan 0.25 0 0

Lapangan di Bidang
Kesehatan 2 Supervisi Bidang Kesehatan 0.025 0 0
C. Pelaksanaan
Penanggulangan Penyakit / Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit / Wabah Tertentu
Wabah Tertentu
1 Sebagai Ketua 0.5 0 0
2 Sebagai Anggota 0.25 0 0
IV PENGEMBANGAN A. Pembuatan Karya Tulis / 1 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey
PROFESI Karya Ilmiah di Bidang dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan
Kesehatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 12.5 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 6 0 0

2 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey

dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang tidak dipublikasikan
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Dalam bentuk buku 8 0 0
b. Dalam bentuk makalah 4 0 0
3 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 8 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 4 0 0

4 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang tidak
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku 7.5 0 0

b. Dalam bentuk makalah 3.5 0 0
5 Membuat tulisan populer ilmiah di bidang Kesehatan yang di sebarluaskan
melalui media massa 2 0 0

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah

di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah. 2.5 0 0

B. Penerjemahan / penyaduran 1 Menerjemahkan / Menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

buku dan bahan-bahan
lainnya dibidang Kesehatan
Kesehatan yang di publikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 7 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 3.5 0 0

Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

2 Kesehatan yang tidak di publikasikan dalam bentuk :

a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 3 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 1.5 0 0

C. Pembuatan Buku pedoman / 1 Membuat buku pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
Juklak / Juknis di bidang bidang Kesehatan 2 0 0
Kesehatan
D. Penemuan Teknologi tepat
guna di bidang Kesehatan Menemukan Teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 5 0 0

V PENUNJANG TUGAS A. Pengajar / Pelatih yang

DOKTER berkaitan dengan bidang Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.03 0 0
Kesehatan

B. Pera serta dalam seminar / 1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :

lokakarya di bidang a. Pemrasaran 3 0 0
Kesehatan
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 0 0
c. Peserta 1 0 0
2 Mengikuti / berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 0 0
b. Anggota 1 0 0
C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai :
Organisasi Profesi Dokter 1. Pengurus 1 0 0
2. Anggota 0.75 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter sebagai :
Penilai Jabatan Fungsional
Dokter
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
Keanggotaan dalam Tim 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Penilai Jabatan Fungsional 1. Ketua / Wakil Ketua
1 0 0
Dokter
2. Anggota 0.75 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan
lainnya Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :

1. Doktor 15 0 0
2. Pasca Sarjana 10 0 0
3. Sarjana / Diploma IV 5 0 0
F. Perolehan Penghargaan / 1 Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana Karya Satya :
Tanda Jasa 3
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 0 0
b. 20 (Dua Puluh) tahun 2 0 0
c. 10 (Sepuluh) tahun 1 0 0
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis 15 0 0

Harap di tulis butir-butir kegiatan pelaksanaan kegiatan

Jabatan Fungsional Dokter yang di laksanakan menurut
Mengetahui, Jember, 31 Januari 2022
Lampiran Keputusan MENPAN No. 139 / KEP / M.PAN / 2003,
tanggal 07 November 2003 Plt. Kepala UPTD Puskesmas Balung
Dokter Yang Bersangkutan

dr. ROSZANIA HIDAYAT dr. AISYIYAH ALVIANA A

NIP. 19881223 201412 2 001 NIP. 199408072019032016
 BUKU CATATAN PRIBADI
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
BULAN FEBRUARI 2022

NAMA : dr. AISYIYAH ALVIANA AGUSTIN PUSKESMAS : BALUNG

NIP : 199408072019032016 KABUPATEN : JEMBER
JABATAN : DOKTER PERTAMA PROVINSI : JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA MUDA Tk. I / III.b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
I PENDIDIKAN A. Pendidikan formal dan 1 Dokter 150 0 0
memperoleh gelar / ijazah
2 Doktor 200 0 0

B. Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 15 0 0

fungsional di bidang
2 Lamanya 641 sampai 960 jam 9 0 0
kesehatan dan mendapat
Surat Tanda Tamat 3 Lamanya 481 sampai 640 jam 6 0 0
Pendidikan dan Pelatihan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam 3 0 0
(STTPL)
5 Lamanya 81 sampai 161 jam 2 0 0

6 Lamanya 30 sampai 80 jam 1 0 0

II PELAYANAN A. Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan Pelayanan Medik Umum

KESEHATAN
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.016 3 2 2 2 2 2 2 3 3 3 0 3 3 3 3 2 2 2 2 3 3 3 3 56 0.896
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.03 0 0
4 Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum
1 TINDAKAN MEDIS SEDERHANA (30 Menit)
a) Bedah
1 Biopsi (Pengambilan Jaringan) 0.05 0 0
2 Fine Needle Aspiration (FNA) 0.05 0 0
3 Dilatasi Phimosis 0.05 0 0
4 Eksisi Clavus 0.05 0 0
5 Eksisi Keloid < 5 cm 0.05 0 0
6 Ekterpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion < 2 cm 0.05 0 0
7 Ektraksi Kuku 0.05 0 0
8 Granuloma Pyogenikum 0.05 0 0
9 Pasang / Angkat Jahit 0.05 0 0
10 Pasang Gips 0.05 0 0
11 Punksi Ascites 0.05 0 0
12 Ganti Balut 0.05 0 0
13 Perawatan Luka Tanpa Jahitan 0.05 0 0
14 Insisi Silang 0.05 0 0
15 Pemasangan Infus 0.05 0 0
16 Perawatan Luka Bakar Ringan 0.05 0 0
17 Hecting 1-5 (diluar wajah) 0.05 0 0
18 Aff Hecting 0.05 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
c) Anak
1 Mantoux Test 0.05 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
d) Kulit
1 Allergi Test / Patch Test 0.05 0 0
2 Condiloma Accuminata 0.05 0 0
3 njeksi Kenacort / Ganglion 0.05 0 0
4 Insisi Furunkel / Abses 0.05 0 0
5 Nekrotomi 0.05 0 0
6 Roser Plasty 0.05 0 0
7 Veruka Vulgaris 0.05 0 0
e) Mata
1 Epilasi Bulu Mata 0.05 0 0
2 Corpus Alineum 0.05 0 0
3 Sondage Canalculi Lacrimalis 0.05 0 0
4 Spooling Bola Mata 0.05 0 0
5 Funduscopi/retinoscopi/tonometri 0.05 0 0
f) Obgyn
1 Pasang / Angkat Implant /IUD 0.05 0 0
2 Pasang Pisarium 0.05 0 0
3 Pasang / Angkat Tampon 0.05 0 0
g) THT
1 Belog Tampon 0.05 0 0
2 Corpus Alienum 0.05 0 0
3 Cuci Sinus (Perawatan) 0.05 0 0
4 Punksi Hematoma Telinga 0.05 0 0
5 Irigasi Telinga 0.05 0 0
6 Parasentense telinga 0.05 0 0
7 Pengobatan Epistaksis 0.05 0 0
8 Reposisi Trauma Hidung Sederhana 0.05 0 0
9 Lanuloplasti 0.05 0 0
h) Urologi
1 Businasi 0.05 0 0
2 Pasang Kateter 0.05 0 0
3 Water Drinking Test 0.05 0 0
i) Psikiaatri
1 Electro Convulsive Therapy(ECT) 0.05 0 0
2 Psikometri Sederhana 0.05 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 TINDAKAN MEDIS SEDANG (60 Menit)
a) Bedah
1 Angkat K-Wire dengan Hekting 0.1 0 0
2 Bedah Beku 0.1 0 0
3 Sirkumsisi tanpa penyulit 0.1 0 0
4 Eksisi Keloid > 5 cm 0.1 0 0
5 Ekstirpasi kista aterium/lipoma/ganglion tanpa penyulit 0.1 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
6 Insisi Abses glutea 0.1 0 0
7 Hecting 6-10 /luka multiple 0.1 0 0
8 Amputasi jari per jari 0.1 0 0
9 Perawatan Luka Bakar Sedang tanpa penyulit 0.1 0 0
10 Vena section 0.1 0 0
11 Injeksi varices/haemorrhoid(tidak termasuk obat) 0.1 0 0
b) Kulit
1 Dermabrasi 0.1 0 0
2 Neuro Fibroma 0.1 0 0
3 Nevus 0.1 0 0
4 Skin Tang 0.1 0 0
5 Tandur Kulit 0.1 0 0
6 Trepanasi 0.1 0 0
c) Mata
1 Chalazion 0.1 0 0
2 Hordeulum / Granuloma 0.1 0 0
3 Jahit Luka Palpebra 0.1 0 0
d) Neurologi
1 Lumbal Pungsi 0.1 0 0
e) Onkologi
1 Pemberian Sitostatika 0.1 0 0
f) Paru
1 Aspirasi Pneumothoraks 0.1 0 0
g) Rehabilitasi Medik
1 Akupuntur 0.1 0 0
2 Fisioterapi dengan alat 0.1 0 0
3 Terapi Okupasi 0.1 0 0
4 Terapi Wicara 0.1 0 0
h) THT
1 Insisi Abses THT 0.1 0 0
i) Urologi
1 Pungsi Kandung Kemih 0.1 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan Tindakan Spesialistik
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K
a. Tingkat Sederhana 0.04 1 1 2 0.08
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.02 0 0
B. Pemulihan Kesehatan Akibat 1 Melakukan Pemulihan Mental
Penyakit
a. Tingkat Sederhana 0.014 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
a. Tingkat Sederhana 0.02 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0
C. Peningkatan Derajat 1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.008 1 1 1 1 1 1 1 7 0.056
Kesehatan Masyarakat dan 2 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita
0.008 1 1 1 1 1 1 1 7 0.056
Pencegahan Penyakit
3 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0.008 1 1 1 1 1 1 1 7 0.056
4 Melakukan Pelayanan KB 0.008 0 0
 Peningkatan Derajat
Kesehatan Masyarakat dan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
Pencegahan Penyakit
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
5 Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.006 1 1 2 0.012
6 Melakukan Pelayanan Gizi 0.009 1 1 2 0.018
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit :
a. Mengumpulkan Data 0.05 0 0
8 Melakukan Penyuluhan Medik 0.2 0 0
D. Pembuatan Catatan Medik 1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 0.02 0 0
untuk Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap 2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 0.01 3 2 2 2 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 2 3 3 3 53 0.53
E. Pelayanan Kesehatan 1 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Luar atau Keluar 0.02 0 0
Lainnya untuk Masyarakat 2 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Dalam 0.02 2 2 0.04
3 Menguji Kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu 0.02 1 1 1 1 4 0.08
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.03 0 0
4 Melakukan Visum Et Repertum
a. Tingkat Sederhana 0.03 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0
5 Menjadi Saksi Ahli 0.005 0 0
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan 0.02 0 0
7 Melakukan Otopsi
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium 0.03 0 0
8 Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call 0.006 0 0
b. Di Tempat / RS 0.08 0 0
c. Sepi Pasien 0.08 0 0
9 Melakukan Tugas Pada Daerah Konflik / Rawan / Daerah Penyakit
Menular 2 0 0

10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 0 0

F. Pembinaan Peran Serta Melakukan Kaderisasi Masyarakat Dalam Bidang Kesehatan
Masyarakat Dalam Rangka
Kemandirian di Bidang
Kesehatan 1 Sederhana 0.02 0 0

III PENGABDIAN PADA A. Melaksanakan Kegiatan 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam / Wabah di
MASYRAKAT Bantuan / Partisipasi Lapangan 0.5 0 0
Kesehatan
2 Membantu Dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
Olah Raga, dll) 0.25 0 0

B. Pelaksanaan Tugas 1 Mengamati Penyakit / Wabah di Lapangan 0.25 0 0

Lapangan di Bidang
Kesehatan 2 Supervisi Bidang Kesehatan 0.025 0 0
C. Pelaksanaan
Penanggulangan Penyakit / Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit / Wabah Tertentu
Wabah Tertentu
1 Sebagai Ketua 0.5 0 0
2 Sebagai Anggota 0.25 0 0
IV PENGEMBANGAN A. Pembuatan Karya Tulis / 1 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey
PROFESI Karya Ilmiah di Bidang dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan
Kesehatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 12.5 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 6 0 0

2 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey

dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang tidak dipublikasikan
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
a. Dalam bentuk buku 8 0 0
b. Dalam bentuk makalah 4 0 0
3 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 8 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 4 0 0

4 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang tidak
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku 7.5 0 0

b. Dalam bentuk makalah 3.5 0 0
5 Membuat tulisan populer ilmiah di bidang Kesehatan yang di sebarluaskan
melalui media massa 2 0 0

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah

di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah. 2.5 0 0

B. Penerjemahan / penyaduran 1 Menerjemahkan / Menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

buku dan bahan-bahan
lainnya dibidang Kesehatan
Kesehatan yang di publikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 7 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 3.5 0 0

Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

2 Kesehatan yang tidak di publikasikan dalam bentuk :

a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 3 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 1.5 0 0

C. Pembuatan Buku pedoman / 1 Membuat buku pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
Juklak / Juknis di bidang bidang Kesehatan 2 0 0
Kesehatan
D. Penemuan Teknologi tepat
guna di bidang Kesehatan Menemukan Teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 5 0 0

V PENUNJANG TUGAS A. Pengajar / Pelatih yang

DOKTER berkaitan dengan bidang Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.03 0 0
Kesehatan

B. Pera serta dalam seminar / 1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :

lokakarya di bidang a. Pemrasaran 3 0 0
Kesehatan
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 0 0
c. Peserta 1 1 1 2 2
2 Mengikuti / berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 0 0
b. Anggota 1 0 0
C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai :
Organisasi Profesi Dokter 1. Pengurus 1 0 0
2. Anggota 0.75 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter sebagai :
Penilai Jabatan Fungsional
Dokter
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
Keanggotaan dalam Tim 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Penilai Jabatan Fungsional 1. Ketua / Wakil Ketua
1 0 0
Dokter
2. Anggota 0.75 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan
lainnya Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :

1. Doktor 15 0 0
2. Pasca Sarjana 10 0 0
3. Sarjana / Diploma IV 5 0 0
F. Perolehan Penghargaan / 1 Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana Karya Satya :
Tanda Jasa 3
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 0 0
b. 20 (Dua Puluh) tahun 2 0 0
c. 10 (Sepuluh) tahun 1 0 0
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis 15 0 0

Harap di tulis butir-butir kegiatan pelaksanaan kegiatan

Jabatan Fungsional Dokter yang di laksanakan menurut
Mengetahui, Jember, 28 Februari 2021
Lampiran Keputusan MENPAN No. 139 / KEP / M.PAN / 2003,
tanggal 07 November 2003 Plt. Kepala UPTD Puskesmas Balung
Dokter Yang Bersangkutan

dr. ROSZANIA HIDAYAT dr. AISYIYAH ALVIANA A

NIP. 19881223 201412 2 001 NIP. 199408072019032016
 BUKU CATATAN PRIBADI
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
BULAN MARET 2022

NAMA : dr. AISYIYAH ALVIANA AGUSTIN PUSKESMAS : BALUNG

NIP : 199408072019032016 KABUPATEN : JEMBER
JABATAN : DOKTER PERTAMA PROVINSI : JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA MUDA Tk. I / III.b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT TANGGAL : JML HAK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN A. Pendidikan formal dan 1 Dokter 150 0 0
memperoleh gelar / ijazah
2 Doktor 200 0 0

B. Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 15 0 0

fungsional di bidang
2 Lamanya 641 sampai 960 jam 9 0 0
kesehatan dan mendapat
Surat Tanda Tamat 3 Lamanya 481 sampai 640 jam 6 0 0
Pendidikan dan Pelatihan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam 3 0 0
(STTPL)
5 Lamanya 81 sampai 161 jam 2 0 0

6 Lamanya 30 sampai 80 jam 1 0 0

II PELAYANAN A. Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan Pelayanan Medik Umum

KESEHATAN
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.016 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 70 1.12
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.03 0 0
4 Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum
1 TINDAKAN MEDIS SEDERHANA (30 Menit)
a) Bedah
1 Biopsi (Pengambilan Jaringan) 0.05 0 0
2 Fine Needle Aspiration (FNA) 0.05 0 0
3 Dilatasi Phimosis 0.05 0 0
4 Eksisi Clavus 0.05 0 0
5 Eksisi Keloid < 5 cm 0.05 0 0
6 Ekterpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion < 2 cm 0.05 0 0
7 Ektraksi Kuku 0.05 0 0
8 Granuloma Pyogenikum 0.05 0 0
9 Pasang / Angkat Jahit 0.05 0 0
10 Pasang Gips 0.05 0 0
11 Punksi Ascites 0.05 0 0
12 Ganti Balut 0.05 0 0
13 Perawatan Luka Tanpa Jahitan 0.05 0 0
14 Insisi Silang 0.05 0 0
15 Pemasangan Infus 0.05 0 0
16 Perawatan Luka Bakar Ringan 0.05 0 0
17 Hecting 1-5 (diluar wajah) 0.05 0 0
18 Aff Hecting 0.05 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT TANGGAL : JML HAK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
c) Anak
1 Mantoux Test 0.05 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT TANGGAL : JML HAK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d) Kulit
1 Allergi Test / Patch Test 0.05 0 0
2 Condiloma Accuminata 0.05 0 0
3 njeksi Kenacort / Ganglion 0.05 0 0
4 Insisi Furunkel / Abses 0.05 0 0
5 Nekrotomi 0.05 0 0
6 Roser Plasty 0.05 0 0
7 Veruka Vulgaris 0.05 0 0
e) Mata
1 Epilasi Bulu Mata 0.05 0 0
2 Corpus Alineum 0.05 0 0
3 Sondage Canalculi Lacrimalis 0.05 0 0
4 Spooling Bola Mata 0.05 0 0
5 Funduscopi/retinoscopi/tonometri 0.05 0 0
f) Obgyn
1 Pasang / Angkat Implant /IUD 0.05 0 0
2 Pasang Pisarium 0.05 0 0
3 Pasang / Angkat Tampon 0.05 0 0
g) THT
1 Belog Tampon 0.05 0 0
2 Corpus Alienum 0.05 0 0
3 Cuci Sinus (Perawatan) 0.05 0 0
4 Punksi Hematoma Telinga 0.05 0 0
5 Irigasi Telinga 0.05 0 0
6 Parasentense telinga 0.05 0 0
7 Pengobatan Epistaksis 0.05 0 0
8 Reposisi Trauma Hidung Sederhana 0.05 0 0
9 Lanuloplasti 0.05 0 0
h) Urologi
1 Businasi 0.05 0 0
2 Pasang Kateter 0.05 0 0
3 Water Drinking Test 0.05 0 0
i) Psikiaatri
1 Electro Convulsive Therapy(ECT) 0.05 0 0
2 Psikometri Sederhana 0.05 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 TINDAKAN MEDIS SEDANG (60 Menit)
a) Bedah
1 Angkat K-Wire dengan Hekting 0.1 0 0
2 Bedah Beku 0.1 0 0
3 Sirkumsisi tanpa penyulit 0.1 0 0
4 Eksisi Keloid > 5 cm 0.1 0 0
5 Ekstirpasi kista aterium/lipoma/ganglion tanpa penyulit 0.1 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT TANGGAL : JML HAK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
6 Insisi Abses glutea 0.1 0 0
7 Hecting 6-10 /luka multiple 0.1 0 0
8 Amputasi jari per jari 0.1 0 0
9 Perawatan Luka Bakar Sedang tanpa penyulit 0.1 0 0
10 Vena section 0.1 0 0
11 Injeksi varices/haemorrhoid(tidak termasuk obat) 0.1 0 0
b) Kulit
1 Dermabrasi 0.1 0 0
2 Neuro Fibroma 0.1 0 0
3 Nevus 0.1 0 0
4 Skin Tang 0.1 0 0
5 Tandur Kulit 0.1 0 0
6 Trepanasi 0.1 0 0
c) Mata
1 Chalazion 0.1 0 0
2 Hordeulum / Granuloma 0.1 0 0
3 Jahit Luka Palpebra 0.1 0 0
d) Neurologi
1 Lumbal Pungsi 0.1 0 0
e) Onkologi
1 Pemberian Sitostatika 0.1 0 0
f) Paru
1 Aspirasi Pneumothoraks 0.1 0 0
g) Rehabilitasi Medik
1 Akupuntur 0.1 0 0
2 Fisioterapi dengan alat 0.1 0 0
3 Terapi Okupasi 0.1 0 0
4 Terapi Wicara 0.1 0 0
h) THT
1 Insisi Abses THT 0.1 0 0
i) Urologi
1 Pungsi Kandung Kemih 0.1 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan Tindakan Spesialistik
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K
a. Tingkat Sederhana 0.04 1 1 2 0.08
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.02 0 0
B. Pemulihan Kesehatan Akibat 1 Melakukan Pemulihan Mental
Penyakit
a. Tingkat Sederhana 0.014 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT TANGGAL : JML HAK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Tingkat Sederhana 0.02 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0
C. Peningkatan Derajat 1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.008 1 1 1 1 1 1 1 7 0.056
Kesehatan Masyarakat dan 2 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita
0.008 1 1 1 1 1 5 0.04
Pencegahan Penyakit
3 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0.008 1 1 1 1 1 1 1 7 0.056
4 Melakukan Pelayanan KB 0.008 0 0
 Peningkatan Derajat
Kesehatan Masyarakat dan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
Pencegahan Penyakit
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT TANGGAL : JML HAK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.006 1 1 2 0.012
6 Melakukan Pelayanan Gizi 0.009 1 1 2 0.018
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit :
a. Mengumpulkan Data 0.05 0 0
8 Melakukan Penyuluhan Medik 0.2 0 0
D. Pembuatan Catatan Medik 1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 0.02 0 0
untuk Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap 2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 0.01 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 3 3 3 3 2 69 0.69
E. Pelayanan Kesehatan 1 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Luar atau Keluar 0.02 0 0
Lainnya untuk Masyarakat 2 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Dalam 0.02 0 0
3 Menguji Kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu 0.02 1 1 1 3 0.06
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.03 0 0
4 Melakukan Visum Et Repertum
a. Tingkat Sederhana 0.03 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0
5 Menjadi Saksi Ahli 0.005 0 0
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan 0.02 0 0
7 Melakukan Otopsi
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium 0.03 0 0
8 Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call 0.006 0 0
b. Di Tempat / RS 0.08 0 0
c. Sepi Pasien 0.08 0 0
9 Melakukan Tugas Pada Daerah Konflik / Rawan / Daerah Penyakit
Menular 2 0 0

10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 0 0

F. Pembinaan Peran Serta Melakukan Kaderisasi Masyarakat Dalam Bidang Kesehatan
Masyarakat Dalam Rangka
Kemandirian di Bidang
Kesehatan 1 Sederhana 0.02 0 0

III PENGABDIAN PADA A. Melaksanakan Kegiatan 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam / Wabah di
MASYRAKAT Bantuan / Partisipasi Lapangan 0.5 0 0
Kesehatan
2 Membantu Dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
Olah Raga, dll) 0.25 0 0

B. Pelaksanaan Tugas 1 Mengamati Penyakit / Wabah di Lapangan 0.25 0 0

Lapangan di Bidang
Kesehatan 2 Supervisi Bidang Kesehatan 0.025 0 0
C. Pelaksanaan
Penanggulangan Penyakit / Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit / Wabah Tertentu
Wabah Tertentu
1 Sebagai Ketua 0.5 0 0
2 Sebagai Anggota 0.25 0 0
IV PENGEMBANGAN A. Pembuatan Karya Tulis / 1 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey
PROFESI Karya Ilmiah di Bidang dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan
Kesehatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 12.5 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT TANGGAL : JML HAK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 6 0 0

2 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey

dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang tidak dipublikasikan
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT TANGGAL : JML HAK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Dalam bentuk buku 8 0 0
b. Dalam bentuk makalah 4 0 0
3 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 8 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 4 0 0

4 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang tidak
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku 7.5 0 0

b. Dalam bentuk makalah 3.5 0 0
5 Membuat tulisan populer ilmiah di bidang Kesehatan yang di sebarluaskan
melalui media massa 2 0 0

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah

di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah. 2.5 0 0

B. Penerjemahan / penyaduran 1 Menerjemahkan / Menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

buku dan bahan-bahan
lainnya dibidang Kesehatan
Kesehatan yang di publikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 7 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 3.5 0 0

Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

2 Kesehatan yang tidak di publikasikan dalam bentuk :

a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 3 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 1.5 0 0

C. Pembuatan Buku pedoman / 1 Membuat buku pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
Juklak / Juknis di bidang bidang Kesehatan 2 0 0
Kesehatan
D. Penemuan Teknologi tepat
guna di bidang Kesehatan Menemukan Teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 5 0 0

V PENUNJANG TUGAS A. Pengajar / Pelatih yang

DOKTER berkaitan dengan bidang Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.03 0 0
Kesehatan

B. Pera serta dalam seminar / 1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :

lokakarya di bidang a. Pemrasaran 3 0 0
Kesehatan
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 0 0
c. Peserta 1 1 1 1 3 3
2 Mengikuti / berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 0 0
b. Anggota 1 0 0
C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai :
Organisasi Profesi Dokter 1. Pengurus 1 0 0
2. Anggota 0.75 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter sebagai :
Penilai Jabatan Fungsional
Dokter
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT TANGGAL : JML HAK AK
Keanggotaan dalam Tim 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Penilai Jabatan Fungsional 1. Ketua / Wakil Ketua
1 0 0
Dokter
2. Anggota 0.75 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT TANGGAL : JML HAK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan
lainnya Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :

1. Doktor 15 0 0
2. Pasca Sarjana 10 0 0
3. Sarjana / Diploma IV 5 0 0
F. Perolehan Penghargaan / 1 Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana Karya Satya :
Tanda Jasa 3
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 0 0
b. 20 (Dua Puluh) tahun 2 0 0
c. 10 (Sepuluh) tahun 1 0 0
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis 15 0 0

Harap di tulis butir-butir kegiatan pelaksanaan kegiatan

Jabatan Fungsional Dokter yang di laksanakan menurut
Mengetahui, Jember, 31 Maret 2021
Lampiran Keputusan MENPAN No. 139 / KEP / M.PAN / 2003,
tanggal 07 November 2003 Plt. Kepala UPTD Puskesmas Balung
Dokter Yang Bersangkutan

dr. ROSZANIA HIDAYAT dr. AISYIYAH ALVIANA A

NIP. 19881223 201412 2 001 NIP. 199408072019032016
 BUKU CATATAN PRIBADI
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
BULAN APRIL 2022

NAMA : dr. AISYIYAH ALVIANA AGUSTIN PUSKESMAS : BALUNG

NIP : 199408072019032016 KABUPATEN : JEMBER
JABATAN : DOKTER PERTAMA PROVINSI : JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA MUDA Tk. I / III.b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I PENDIDIKAN A. Pendidikan formal dan 1 Dokter 150 0 0
memperoleh gelar / ijazah
2 Doktor 200 0 0

B. Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 15 0 0

fungsional di bidang
2 Lamanya 641 sampai 960 jam 9 0 0
kesehatan dan mendapat
Surat Tanda Tamat 3 Lamanya 481 sampai 640 jam 6 0 0
Pendidikan dan Pelatihan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam 3 0 0
(STTPL)
5 Lamanya 81 sampai 161 jam 2 0 0

6 Lamanya 30 sampai 80 jam 1 0 0

II PELAYANAN A. Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan Pelayanan Medik Umum

KESEHATAN
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.016 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 3 3 1 1 65 1.04
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.03 0 0
4 Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum
1 TINDAKAN MEDIS SEDERHANA (30 Menit)
a) Bedah
1 Biopsi (Pengambilan Jaringan) 0.05 0 0
2 Fine Needle Aspiration (FNA) 0.05 0 0
3 Dilatasi Phimosis 0.05 0 0
4 Eksisi Clavus 0.05 0 0
5 Eksisi Keloid < 5 cm 0.05 0 0
6 Ekterpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion < 2 cm 0.05 0 0
7 Ektraksi Kuku 0.05 0 0
8 Granuloma Pyogenikum 0.05 0 0
9 Pasang / Angkat Jahit 0.05 0 0
10 Pasang Gips 0.05 0 0
11 Punksi Ascites 0.05 0 0
12 Ganti Balut 0.05 0 0
13 Perawatan Luka Tanpa Jahitan 0.05 0 0
14 Insisi Silang 0.05 0 0
15 Pemasangan Infus 0.05 0 0
16 Perawatan Luka Bakar Ringan 0.05 0 0
17 Hecting 1-5 (diluar wajah) 0.05 0 0
18 Aff Hecting 0.05 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c) Anak
1 Mantoux Test 0.05 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
d) Kulit
1 Allergi Test / Patch Test 0.05 0 0
2 Condiloma Accuminata 0.05 0 0
3 njeksi Kenacort / Ganglion 0.05 0 0
4 Insisi Furunkel / Abses 0.05 0 0
5 Nekrotomi 0.05 0 0
6 Roser Plasty 0.05 0 0
7 Veruka Vulgaris 0.05 0 0
e) Mata
1 Epilasi Bulu Mata 0.05 0 0
2 Corpus Alineum 0.05 0 0
3 Sondage Canalculi Lacrimalis 0.05 0 0
4 Spooling Bola Mata 0.05 0 0
5 Funduscopi/retinoscopi/tonometri 0.05 0 0
f) Obgyn
1 Pasang / Angkat Implant /IUD 0.05 0 0
2 Pasang Pisarium 0.05 0 0
3 Pasang / Angkat Tampon 0.05 0 0
g) THT
1 Belog Tampon 0.05 0 0
2 Corpus Alienum 0.05 0 0
3 Cuci Sinus (Perawatan) 0.05 0 0
4 Punksi Hematoma Telinga 0.05 0 0
5 Irigasi Telinga 0.05 0 0
6 Parasentense telinga 0.05 0 0
7 Pengobatan Epistaksis 0.05 0 0
8 Reposisi Trauma Hidung Sederhana 0.05 0 0
9 Lanuloplasti 0.05 0 0
h) Urologi
1 Businasi 0.05 0 0
2 Pasang Kateter 0.05 0 0
3 Water Drinking Test 0.05 0 0
i) Psikiatri
1 Electro Convulsive Therapy(ECT) 0.05 0 0
2 Psikometri Sederhana 0.05 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 TINDAKAN MEDIS SEDANG (60 Menit)
a) Bedah
1 Angkat K-Wire dengan Hekting 0.1 0 0
2 Bedah Beku 0.1 0 0
3 Sirkumsisi tanpa penyulit 0.1 0 0
4 Eksisi Keloid > 5 cm 0.1 0 0
5 Ekstirpasi kista aterium/lipoma/ganglion tanpa penyulit 0.1 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
6 Insisi Abses glutea 0.1 0 0
7 Hecting 6-10 /luka multiple 0.1 0 0
8 Amputasi jari per jari 0.1 0 0
9 Perawatan Luka Bakar Sedang tanpa penyulit 0.1 0 0
10 Vena section 0.1 0 0
11 Injeksi varices/haemorrhoid(tidak termasuk obat) 0.1 0 0
b) Kulit
1 Dermabrasi 0.1 0 0
2 Neuro Fibroma 0.1 0 0
3 Nevus 0.1 0 0
4 Skin Tang 0.1 0 0
5 Tandur Kulit 0.1 0 0
6 Trepanasi 0.1 0 0
c) Mata
1 Chalazion 0.1 0 0
2 Hordeulum / Granuloma 0.1 0 0
3 Jahit Luka Palpebra 0.1 0 0
d) Neurologi
1 Lumbal Pungsi 0.1 0 0
e) Onkologi
1 Pemberian Sitostatika 0.1 0 0
f) Paru
1 Aspirasi Pneumothoraks 0.1 0 0
g) Rehabilitasi Medik
1 Akupuntur 0.1 0 0
2 Fisioterapi dengan alat 0.1 0 0
3 Terapi Okupasi 0.1 0 0
4 Terapi Wicara 0.1 0 0
h) THT
1 Insisi Abses THT 0.1 0 0
i) Urologi
1 Pungsi Kandung Kemih 0.1 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan Tindakan Spesialistik
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K
a. Tingkat Sederhana 0.04 1 1 2 0.08
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.02 0 0
B. Pemulihan Kesehatan Akibat 1 Melakukan Pemulihan Mental
Penyakit
a. Tingkat Sederhana 0.014 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
a. Tingkat Sederhana 0.02 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0
C. Peningkatan Derajat 1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.008 1 1 1 1 1 1 1 7 0.056
Kesehatan Masyarakat dan 2 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita
0.008 1 1 1 1 1 1 1 7 0.056
Pencegahan Penyakit
3 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0.008 1 1 1 1 1 1 1 7 0.056
4 Melakukan Pelayanan KB 0.008 0 0
 Peningkatan Derajat
Kesehatan Masyarakat dan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
Pencegahan Penyakit
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
5 Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.006 1 1 2 0.012
6 Melakukan Pelayanan Gizi 0.009 1 1 2 0.018
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit :
a. Mengumpulkan Data 0.05 0 0
8 Melakukan Penyuluhan Medik 0.2 0 0
D. Pembuatan Catatan Medik 1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 0.02 0 0
untuk Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap 2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 0.01 3 3 3 2 2 2 3 3 3 2 2 2 2 3 3 3 2 2 2 2 2 3 3 2 2 2 63 0.63
E. Pelayanan Kesehatan 1 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Luar atau Keluar 0.02 0 0
Lainnya untuk Masyarakat 2 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Dalam 0.02 1 1 2 0.04
3 Menguji Kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu 0.02 1 1 1 3 0.06
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.03 0 0
4 Melakukan Visum Et Repertum
a. Tingkat Sederhana 0.03 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0
5 Menjadi Saksi Ahli 0.005 0 0
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan 0.02 0 0
7 Melakukan Otopsi
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium 0.03 0 0
8 Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call 0.006 0 0
b. Di Tempat / RS 0.08 0 0
c. Sepi Pasien 0.08 0 0
9 Melakukan Tugas Pada Daerah Konflik / Rawan / Daerah Penyakit
Menular 2 0 0

10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 1 1 4

F. Pembinaan Peran Serta Melakukan Kaderisasi Masyarakat Dalam Bidang Kesehatan
Masyarakat Dalam Rangka
Kemandirian di Bidang
Kesehatan 1 Sederhana 0.02 0 0

III PENGABDIAN PADA A. Melaksanakan Kegiatan 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam / Wabah di
MASYRAKAT Bantuan / Partisipasi Lapangan 0.5 0 0
Kesehatan
2 Membantu Dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
Olah Raga, dll) 0.25 0 0

B. Pelaksanaan Tugas 1 Mengamati Penyakit / Wabah di Lapangan 0.25 0 0

Lapangan di Bidang
Kesehatan 2 Supervisi Bidang Kesehatan 0.025 0 0
C. Pelaksanaan
Penanggulangan Penyakit / Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit / Wabah Tertentu
Wabah Tertentu
1 Sebagai Ketua 0.5 0 0
2 Sebagai Anggota 0.25 0 0
IV PENGEMBANGAN A. Pembuatan Karya Tulis / 1 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey
PROFESI Karya Ilmiah di Bidang dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan
Kesehatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 12.5 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 6 0 0

2 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey

dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang tidak dipublikasikan
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
a. Dalam bentuk buku 8 0 0
b. Dalam bentuk makalah 4 0 0
3 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 8 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 4 0 0

4 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang tidak
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku 7.5 0 0

b. Dalam bentuk makalah 3.5 0 0
5 Membuat tulisan populer ilmiah di bidang Kesehatan yang di sebarluaskan
melalui media massa 2 0 0

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah

di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah. 2.5 0 0

B. Penerjemahan / penyaduran 1 Menerjemahkan / Menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

buku dan bahan-bahan
lainnya dibidang Kesehatan
Kesehatan yang di publikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 7 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 3.5 0 0

Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

2 Kesehatan yang tidak di publikasikan dalam bentuk :

a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 3 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 1.5 0 0

C. Pembuatan Buku pedoman / 1 Membuat buku pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
Juklak / Juknis di bidang bidang Kesehatan 2 0 0
Kesehatan
D. Penemuan Teknologi tepat
guna di bidang Kesehatan Menemukan Teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 5 0 0

V PENUNJANG TUGAS A. Pengajar / Pelatih yang

DOKTER berkaitan dengan bidang Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.03 0 0
Kesehatan

B. Pera serta dalam seminar / 1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :

lokakarya di bidang a. Pemrasaran 3 0 0
Kesehatan
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 0 0
c. Peserta 1 1 1 1 3 3
2 Mengikuti / berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 0 0
b. Anggota 1 0 0
C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai :
Organisasi Profesi Dokter 1. Pengurus 1 0 0
2. Anggota 0.75 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter sebagai :
Penilai Jabatan Fungsional
Dokter
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
Keanggotaan dalam Tim 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Penilai Jabatan Fungsional 1. Ketua / Wakil Ketua
1 0 0
Dokter
2. Anggota 0.75 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan
lainnya Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :

1. Doktor 15 0 0
2. Pasca Sarjana 10 0 0
3. Sarjana / Diploma IV 5 0 0
F. Perolehan Penghargaan / 1 Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana Karya Satya :
Tanda Jasa 3
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 0 0
b. 20 (Dua Puluh) tahun 2 0 0
c. 10 (Sepuluh) tahun 1 0 0
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis 15 0 0

Harap di tulis butir-butir kegiatan pelaksanaan kegiatan

Jabatan Fungsional Dokter yang di laksanakan menurut
Mengetahui, Jember, 30 April 2021
Lampiran Keputusan MENPAN No. 139 / KEP / M.PAN / 2003,
tanggal 07 November 2003 Plt. Kepala UPTD Puskesmas Balung
Dokter Yang Bersangkutan

dr. ROSZANIA HIDAYAT dr. AISYIYAH ALVIANA A

NIP. 19881223 201412 2 001 NIP. 199408072019032016
 BUKU CATATAN PRIBADI
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
BULAN MEI 2022

NAMA : dr. AISYIYAH ALVIANA AGUSTIN PUSKESMAS : BALUNG

NIP : 199408072019032016 KABUPATEN : JEMBER
JABATAN : DOKTER PERTAMA PROVINSI : JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA MUDA Tk. I / III.b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN A. Pendidikan formal dan 1 Dokter 150 0 0
memperoleh gelar / ijazah
2 Doktor 200 0 0

B. Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 15 0 0

fungsional di bidang
2 Lamanya 641 sampai 960 jam 9 0 0
kesehatan dan mendapat
Surat Tanda Tamat 3 Lamanya 481 sampai 640 jam 6 0 0
Pendidikan dan Pelatihan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam 3 0 0
(STTPL)
5 Lamanya 81 sampai 161 jam 2 0 0

6 Lamanya 30 sampai 80 jam 1 0 0

II PELAYANAN A. Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan Pelayanan Medik Umum

KESEHATAN
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.016 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 3 3 1 3 54 0.864
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.03 0 0
4 Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum
1 TINDAKAN MEDIS SEDERHANA (30 Menit)
a) Bedah
1 Biopsi (Pengambilan Jaringan) 0.05 0 0
2 Fine Needle Aspiration (FNA) 0.05 0 0
3 Dilatasi Phimosis 0.05 0 0
4 Eksisi Clavus 0.05 0 0
5 Eksisi Keloid < 5 cm 0.05 0 0
6 Ekterpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion < 2 cm 0.05 0 0
7 Ektraksi Kuku 0.05 0 0
8 Granuloma Pyogenikum 0.05 0 0
9 Pasang / Angkat Jahit 0.05 0 0
10 Pasang Gips 0.05 0 0
11 Punksi Ascites 0.05 0 0
12 Ganti Balut 0.05 0 0
13 Perawatan Luka Tanpa Jahitan 0.05 0 0
14 Insisi Silang 0.05 0 0
15 Pemasangan Infus 0.05 0 0
16 Perawatan Luka Bakar Ringan 0.05 0 0
17 Hecting 1-5 (diluar wajah) 0.05 0 0
18 Aff Hecting 0.05 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
c) Anak
1 Mantoux Test 0.05 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d) Kulit
1 Allergi Test / Patch Test 0.05 0 0
2 Condiloma Accuminata 0.05 0 0
3 njeksi Kenacort / Ganglion 0.05 0 0
4 Insisi Furunkel / Abses 0.05 0 0
5 Nekrotomi 0.05 0 0
6 Roser Plasty 0.05 0 0
7 Veruka Vulgaris 0.05 0 0
e) Mata
1 Epilasi Bulu Mata 0.05 0 0
2 Corpus Alineum 0.05 0 0
3 Sondage Canalculi Lacrimalis 0.05 0 0
4 Spooling Bola Mata 0.05 0 0
5 Funduscopi/retinoscopi/tonometri 0.05 0 0
f) Obgyn
1 Pasang / Angkat Implant /IUD 0.05 0 0
2 Pasang Pisarium 0.05 0 0
3 Pasang / Angkat Tampon 0.05 0 0
g) THT
1 Belog Tampon 0.05 0 0
2 Corpus Alienum 0.05 0 0
3 Cuci Sinus (Perawatan) 0.05 0 0
4 Punksi Hematoma Telinga 0.05 0 0
5 Irigasi Telinga 0.05 0 0
6 Parasentense telinga 0.05 0 0
7 Pengobatan Epistaksis 0.05 0 0
8 Reposisi Trauma Hidung Sederhana 0.05 0 0
9 Lanuloplasti 0.05 0 0
h) Urologi
1 Businasi 0.05 0 0
2 Pasang Kateter 0.05 0 0
3 Water Drinking Test 0.05 0 0
i) Psikiaatri
1 Electro Convulsive Therapy(ECT) 0.05 0 0
2 Psikometri Sederhana 0.05 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 TINDAKAN MEDIS SEDANG (60 Menit)
a) Bedah
1 Angkat K-Wire dengan Hekting 0.1 0 0
2 Bedah Beku 0.1 0 0
3 Sirkumsisi tanpa penyulit 0.1 0 0
4 Eksisi Keloid > 5 cm 0.1 0 0
5 Ekstirpasi kista aterium/lipoma/ganglion tanpa penyulit 0.1 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
6 Insisi Abses glutea 0.1 0 0
7 Hecting 6-10 /luka multiple 0.1 0 0
8 Amputasi jari per jari 0.1 0 0
9 Perawatan Luka Bakar Sedang tanpa penyulit 0.1 0 0
10 Vena section 0.1 0 0
11 Injeksi varices/haemorrhoid(tidak termasuk obat) 0.1 0 0
b) Kulit
1 Dermabrasi 0.1 0 0
2 Neuro Fibroma 0.1 0 0
3 Nevus 0.1 0 0
4 Skin Tang 0.1 0 0
5 Tandur Kulit 0.1 0 0
6 Trepanasi 0.1 0 0
c) Mata
1 Chalazion 0.1 0 0
2 Hordeulum / Granuloma 0.1 0 0
3 Jahit Luka Palpebra 0.1 0 0
d) Neurologi
1 Lumbal Pungsi 0.1 0 0
e) Onkologi
1 Pemberian Sitostatika 0.1 0 0
f) Paru
1 Aspirasi Pneumothoraks 0.1 0 0
g) Rehabilitasi Medik
1 Akupuntur 0.1 0 0
2 Fisioterapi dengan alat 0.1 0 0
3 Terapi Okupasi 0.1 0 0
4 Terapi Wicara 0.1 0 0
h) THT
1 Insisi Abses THT 0.1 0 0
i) Urologi
1 Pungsi Kandung Kemih 0.1 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan Tindakan Spesialistik
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K
a. Tingkat Sederhana 0.04 1 1 2 0.08
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.02 0 0
B. Pemulihan Kesehatan Akibat 1 Melakukan Pemulihan Mental
Penyakit
a. Tingkat Sederhana 0.014 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Tingkat Sederhana 0.02 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0
C. Peningkatan Derajat 1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.008 1 1 1 1 1 1 1 7 0.056
Kesehatan Masyarakat dan 2 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita
0.008 1 1 1 1 1 1 1 7 0.056
Pencegahan Penyakit
3 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0.008 1 1 1 1 1 1 1 7 0.056
4 Melakukan Pelayanan KB 0.008 0 0
 Peningkatan Derajat
Kesehatan Masyarakat dan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
Pencegahan Penyakit
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.006 1 1 1 1 4 0.024
6 Melakukan Pelayanan Gizi 0.009 1 1 2 0.018
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit :
a. Mengumpulkan Data 0.05 0 0
8 Melakukan Penyuluhan Medik 0.2 0 0
D. Pembuatan Catatan Medik 1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 0.02 0 0
untuk Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap 2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 0.01 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 3 3 2 2 2 3 3 2 2 2 2 1 52 0.52
E. Pelayanan Kesehatan 1 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Luar atau Keluar 0.02 0 0
Lainnya untuk Masyarakat 2 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Dalam 0.02 0 0
3 Menguji Kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu 0.02 1 1 1 1 4 0.08
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.03 0 0
4 Melakukan Visum Et Repertum
a. Tingkat Sederhana 0.03 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0
5 Menjadi Saksi Ahli 0.005 0 0
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan 0.02 0 0
7 Melakukan Otopsi
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium 0.03 0 0
8 Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call 0.006 0 0
b. Di Tempat / RS 0.08 0 0
c. Sepi Pasien 0.08 0 0
9 Melakukan Tugas Pada Daerah Konflik / Rawan / Daerah Penyakit
Menular 2 0 0

10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 0 0

F. Pembinaan Peran Serta Melakukan Kaderisasi Masyarakat Dalam Bidang Kesehatan
Masyarakat Dalam Rangka
Kemandirian di Bidang
Kesehatan 1 Sederhana 0.02 0 0

III PENGABDIAN PADA A. Melaksanakan Kegiatan 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam / Wabah di
MASYRAKAT Bantuan / Partisipasi Lapangan 0.5 0 0
Kesehatan
2 Membantu Dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
Olah Raga, dll) 0.25 0 0

B. Pelaksanaan Tugas 1 Mengamati Penyakit / Wabah di Lapangan 0.25 0 0

Lapangan di Bidang
Kesehatan 2 Supervisi Bidang Kesehatan 0.025 0 0
C. Pelaksanaan
Penanggulangan Penyakit / Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit / Wabah Tertentu
Wabah Tertentu
1 Sebagai Ketua 0.5 0 0
2 Sebagai Anggota 0.25 0 0
IV PENGEMBANGAN A. Pembuatan Karya Tulis / 1 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey
PROFESI Karya Ilmiah di Bidang dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan
Kesehatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 12.5 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 6 0 0

2 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey

dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang tidak dipublikasikan
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Dalam bentuk buku 8 0 0
b. Dalam bentuk makalah 4 0 0
3 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 8 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 4 0 0

4 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang tidak
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku 7.5 0 0

b. Dalam bentuk makalah 3.5 0 0
5 Membuat tulisan populer ilmiah di bidang Kesehatan yang di sebarluaskan
melalui media massa 2 0 0

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah

di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah. 2.5 0 0

B. Penerjemahan / penyaduran 1 Menerjemahkan / Menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

buku dan bahan-bahan
lainnya dibidang Kesehatan
Kesehatan yang di publikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 7 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 3.5 0 0

Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

2 Kesehatan yang tidak di publikasikan dalam bentuk :

a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 3 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 1.5 0 0

C. Pembuatan Buku pedoman / 1 Membuat buku pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
Juklak / Juknis di bidang bidang Kesehatan 2 0 0
Kesehatan
D. Penemuan Teknologi tepat
guna di bidang Kesehatan Menemukan Teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 5 0 0

V PENUNJANG TUGAS A. Pengajar / Pelatih yang

DOKTER berkaitan dengan bidang Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.03 0 0
Kesehatan

B. Pera serta dalam seminar / 1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :

lokakarya di bidang a. Pemrasaran 3 0 0
Kesehatan
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 0 0
c. Peserta 1 0 0
2 Mengikuti / berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 0 0
b. Anggota 1 0 0
C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai :
Organisasi Profesi Dokter 1. Pengurus 1 0 0
2. Anggota 0.75 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter sebagai :
Penilai Jabatan Fungsional
Dokter
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
Keanggotaan dalam Tim 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Penilai Jabatan Fungsional 1. Ketua / Wakil Ketua
1 0 0
Dokter
2. Anggota 0.75 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan
lainnya Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :

1. Doktor 15 0 0
2. Pasca Sarjana 10 0 0
3. Sarjana / Diploma IV 5 0 0
F. Perolehan Penghargaan / 1 Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana Karya Satya :
Tanda Jasa 3
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 0 0
b. 20 (Dua Puluh) tahun 2 0 0
c. 10 (Sepuluh) tahun 1 0 0
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis 15 0 0

Harap di tulis butir-butir kegiatan pelaksanaan kegiatan

Jabatan Fungsional Dokter yang di laksanakan menurut
Mengetahui, Jember, 31 Mei 2021
Lampiran Keputusan MENPAN No. 139 / KEP / M.PAN / 2003,
tanggal 07 November 2003 Plt. Kepala UPTD Puskesmas Balung
Dokter Yang Bersangkutan

dr. ROSZANIA HIDAYAT dr. AISYIYAH ALVIANA A

NIP. 19881223 201412 2 001 NIP. 199408072019032016
 BUKU CATATAN PRIBADI
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
BULAN JUNI 2022

NAMA : dr. AISYIYAH ALVIANA AGUSTIN PUSKESMAS : BALUNG

NIP : 199408072019032016 KABUPATEN : JEMBER
JABATAN : DOKTER PERTAMA PROVINSI : JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA MUDA Tk. I / III.b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I PENDIDIKAN A. Pendidikan formal dan 1 Dokter 150 0 0
memperoleh gelar / ijazah
2 Doktor 200 0 0

B. Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 15 0 0

fungsional di bidang
2 Lamanya 641 sampai 960 jam 9 0 0
kesehatan dan mendapat
Surat Tanda Tamat 3 Lamanya 481 sampai 640 jam 6 0 0
Pendidikan dan Pelatihan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam 3 0 0
(STTPL)
5 Lamanya 81 sampai 161 jam 2 0 0

6 Lamanya 30 sampai 80 jam 1 0 0

II PELAYANAN A. Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan Pelayanan Medik Umum

KESEHATAN
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.016 3 3 3 3 2 2 2 2 3 3 3 2 2 2 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 62 0.992
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.03 0 0
4 Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum
1 TINDAKAN MEDIS SEDERHANA (30 Menit)
a) Bedah
1 Biopsi (Pengambilan Jaringan) 0.05 0 0
2 Fine Needle Aspiration (FNA) 0.05 0 0
3 Dilatasi Phimosis 0.05 0 0
4 Eksisi Clavus 0.05 0 0
5 Eksisi Keloid < 5 cm 0.05 0 0
6 Ekterpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion < 2 cm 0.05 0 0
7 Ektraksi Kuku 0.05 0 0
8 Granuloma Pyogenikum 0.05 0 0
9 Pasang / Angkat Jahit 0.05 0 0
10 Pasang Gips 0.05 0 0
11 Punksi Ascites 0.05 0 0
12 Ganti Balut 0.05 0 0
13 Perawatan Luka Tanpa Jahitan 0.05 0 0
14 Insisi Silang 0.05 0 0
15 Pemasangan Infus 0.05 0 0
16 Perawatan Luka Bakar Ringan 0.05 0 0
17 Hecting 1-5 (diluar wajah) 0.05 0 0
18 Aff Hecting 0.05 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c) Anak
1 Mantoux Test 0.05 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
d) Kulit
1 Allergi Test / Patch Test 0.05 0 0
2 Condiloma Accuminata 0.05 0 0
3 njeksi Kenacort / Ganglion 0.05 0 0
4 Insisi Furunkel / Abses 0.05 0 0
5 Nekrotomi 0.05 0 0
6 Roser Plasty 0.05 0 0
7 Veruka Vulgaris 0.05 0 0
e) Mata
1 Epilasi Bulu Mata 0.05 0 0
2 Corpus Alineum 0.05 0 0
3 Sondage Canalculi Lacrimalis 0.05 0 0
4 Spooling Bola Mata 0.05 0 0
5 Funduscopi/retinoscopi/tonometri 0.05 0 0
f) Obgyn
1 Pasang / Angkat Implant /IUD 0.05 0 0
2 Pasang Pisarium 0.05 0 0
3 Pasang / Angkat Tampon 0.05 0 0
g) THT
1 Belog Tampon 0.05 0 0
2 Corpus Alienum 0.05 0 0
3 Cuci Sinus (Perawatan) 0.05 0 0
4 Punksi Hematoma Telinga 0.05 0 0
5 Irigasi Telinga 0.05 0 0
6 Parasentense telinga 0.05 0 0
7 Pengobatan Epistaksis 0.05 0 0
8 Reposisi Trauma Hidung Sederhana 0.05 0 0
9 Lanuloplasti 0.05 0 0
h) Urologi
1 Businasi 0.05 0 0
2 Pasang Kateter 0.05 0 0
3 Water Drinking Test 0.05 0 0
i) Psikiaatri
1 Electro Convulsive Therapy(ECT) 0.05 0 0
2 Psikometri Sederhana 0.05 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 TINDAKAN MEDIS SEDANG (60 Menit)
a) Bedah
1 Angkat K-Wire dengan Hekting 0.1 0 0
2 Bedah Beku 0.1 0 0
3 Sirkumsisi tanpa penyulit 0.1 0 0
4 Eksisi Keloid > 5 cm 0.1 0 0
5 Ekstirpasi kista aterium/lipoma/ganglion tanpa penyulit 0.1 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
6 Insisi Abses glutea 0.1 0 0
7 Hecting 6-10 /luka multiple 0.1 0 0
8 Amputasi jari per jari 0.1 0 0
9 Perawatan Luka Bakar Sedang tanpa penyulit 0.1 0 0
10 Vena section 0.1 0 0
11 Injeksi varices/haemorrhoid(tidak termasuk obat) 0.1 0 0
b) Kulit
1 Dermabrasi 0.1 0 0
2 Neuro Fibroma 0.1 0 0
3 Nevus 0.1 0 0
4 Skin Tang 0.1 0 0
5 Tandur Kulit 0.1 0 0
6 Trepanasi 0.1 0 0
c) Mata
1 Chalazion 0.1 0 0
2 Hordeulum / Granuloma 0.1 0 0
3 Jahit Luka Palpebra 0.1 0 0
d) Neurologi
1 Lumbal Pungsi 0.1 0 0
e) Onkologi
1 Pemberian Sitostatika 0.1 0 0
f) Paru
1 Aspirasi Pneumothoraks 0.1 0 0
g) Rehabilitasi Medik
1 Akupuntur 0.1 0 0
2 Fisioterapi dengan alat 0.1 0 0
3 Terapi Okupasi 0.1 0 0
4 Terapi Wicara 0.1 0 0
h) THT
1 Insisi Abses THT 0.1 0 0
i) Urologi
1 Pungsi Kandung Kemih 0.1 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan Tindakan Spesialistik
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K
a. Tingkat Sederhana 0.04 1 1 2 0.08
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.02 0 0
B. Pemulihan Kesehatan Akibat 1 Melakukan Pemulihan Mental
Penyakit
a. Tingkat Sederhana 0.014 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
a. Tingkat Sederhana 0.02 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0
C. Peningkatan Derajat 1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.008 1 1 1 1 1 1 1 7 0.056
Kesehatan Masyarakat dan 2 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita
0.008 1 1 1 1 1 1 6 0.048
Pencegahan Penyakit
3 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0.008 1 1 1 1 1 1 1 7 0.056
4 Melakukan Pelayanan KB 0.008 0 0
 Peningkatan Derajat
Kesehatan Masyarakat dan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
Pencegahan Penyakit
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
5 Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.006 1 1 2 0.012
6 Melakukan Pelayanan Gizi 0.009 1 1 2 0.018
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit :
a. Mengumpulkan Data 0.05 0 0
8 Melakukan Penyuluhan Medik 0.2 0 0
D. Pembuatan Catatan Medik 1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 0.02 0 0
untuk Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap 2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 0.01 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 51 0.51
E. Pelayanan Kesehatan 1 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Luar atau Keluar 0.02 0 0
Lainnya untuk Masyarakat 2 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Dalam 0.02 1 1 2 0.04
3 Menguji Kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu 0.02 1 1 1 3 0.06
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.03 0 0
4 Melakukan Visum Et Repertum
a. Tingkat Sederhana 0.03 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0
5 Menjadi Saksi Ahli 0.005 0 0
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan 0.02 0 0
7 Melakukan Otopsi
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium 0.03 0 0
8 Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call 0.006 0 0
b. Di Tempat / RS 0.08 0 0
c. Sepi Pasien 0.08 0 0
9 Melakukan Tugas Pada Daerah Konflik / Rawan / Daerah Penyakit
Menular 2 0 0

10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 0 0

F. Pembinaan Peran Serta Melakukan Kaderisasi Masyarakat Dalam Bidang Kesehatan
Masyarakat Dalam Rangka
Kemandirian di Bidang
Kesehatan 1 Sederhana 0.02 0 0

III PENGABDIAN PADA A. Melaksanakan Kegiatan 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam / Wabah di
MASYRAKAT Bantuan / Partisipasi Lapangan 0.5 0 0
Kesehatan
2 Membantu Dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
Olah Raga, dll) 0.25 0 0

B. Pelaksanaan Tugas 1 Mengamati Penyakit / Wabah di Lapangan 0.25 0 0

Lapangan di Bidang
Kesehatan 2 Supervisi Bidang Kesehatan 0.025 0 0
C. Pelaksanaan
Penanggulangan Penyakit / Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit / Wabah Tertentu
Wabah Tertentu
1 Sebagai Ketua 0.5 0 0
2 Sebagai Anggota 0.25 0 0
IV PENGEMBANGAN A. Pembuatan Karya Tulis / 1 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey
PROFESI Karya Ilmiah di Bidang dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan
Kesehatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 12.5 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 6 0 0

2 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey

dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang tidak dipublikasikan
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
a. Dalam bentuk buku 8 0 0
b. Dalam bentuk makalah 4 0 0
3 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 8 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 4 0 0

4 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang tidak
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku 7.5 0 0

b. Dalam bentuk makalah 3.5 0 0
5 Membuat tulisan populer ilmiah di bidang Kesehatan yang di sebarluaskan
melalui media massa 2 0 0

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah

di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah. 2.5 0 0

B. Penerjemahan / penyaduran 1 Menerjemahkan / Menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

buku dan bahan-bahan
lainnya dibidang Kesehatan
Kesehatan yang di publikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 7 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 3.5 0 0

Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

2 Kesehatan yang tidak di publikasikan dalam bentuk :

a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 3 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 1.5 0 0

C. Pembuatan Buku pedoman / 1 Membuat buku pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
Juklak / Juknis di bidang bidang Kesehatan 2 0 0
Kesehatan
D. Penemuan Teknologi tepat
guna di bidang Kesehatan Menemukan Teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 5 0 0

V PENUNJANG TUGAS A. Pengajar / Pelatih yang

DOKTER berkaitan dengan bidang Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.03 0 0
Kesehatan

B. Pera serta dalam seminar / 1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :

lokakarya di bidang a. Pemrasaran 3 0 0
Kesehatan
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 0 0
c. Peserta 1 1 1 1 1 1 5 5
2 Mengikuti / berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 0 0
b. Anggota 1 0 0
C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai :
Organisasi Profesi Dokter 1. Pengurus 1 0 0
2. Anggota 0.75 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter sebagai :
Penilai Jabatan Fungsional
Dokter
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
Keanggotaan dalam Tim 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Penilai Jabatan Fungsional 1. Ketua / Wakil Ketua
1 0 0
Dokter
2. Anggota 0.75 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan
lainnya Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :

1. Doktor 15 0 0
2. Pasca Sarjana 10 0 0
3. Sarjana / Diploma IV 5 0 0
F. Perolehan Penghargaan / 1 Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana Karya Satya :
Tanda Jasa 3
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 0 0
b. 20 (Dua Puluh) tahun 2 0 0
c. 10 (Sepuluh) tahun 1 0 0
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis 15 0 0

Harap di tulis butir-butir kegiatan pelaksanaan kegiatan

Jabatan Fungsional Dokter yang di laksanakan menurut
Mengetahui, Jember, 30 Juni 2021
Lampiran Keputusan MENPAN No. 139 / KEP / M.PAN / 2003,
tanggal 07 November 2003 Plt. Kepala UPTD Puskesmas Balung
Dokter Yang Bersangkutan

dr. ROSZANIA HIDAYAT dr. AISYIYAH ALVIANA A

NIP. 19881223 201412 2 001 NIP. 199408072019032016
 BUKU CATATAN PRIBADI
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
BULAN JULI 2021

NAMA : dr. NUR FADILAH PUSKESMAS : KASIYAN

NIP : 19901201 201903 2 020 KABUPATEN : JEMBER
JABATAN : DOKTER PERTAMA PROVINSI : JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA MUDA Tk. I / III.b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN A. Pendidikan formal dan 1 Dokter 150 0 0
memperoleh gelar / ijazah
2 Doktor 200 0 0

B. Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 15 0 0

fungsional di bidang
2 Lamanya 641 sampai 960 jam 9 0 0
kesehatan dan mendapat
Surat Tanda Tamat 3 Lamanya 481 sampai 640 jam 6 0 0
Pendidikan dan Pelatihan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam 3 0 0
(STTPL)
5 Lamanya 81 sampai 161 jam 2 0 0

6 Lamanya 30 sampai 80 jam 1 0 0

II PELAYANAN A. Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan Pelayanan Medik Umum

KESEHATAN
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.016 0 0
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.03 0 0
4 Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum 0
1 TINDAKAN MEDIS SEDERHANA (30 Menit) 0
a) Bedah 0
1 Biopsi (Pengambilan Jaringan) 0.05 0 0
2 Fine Needle Aspiration (FNA) 0.05 0 0
3 Dilatasi Phimosis 0.05 0 0
4 Eksisi Clavus 0.05 0 0
5 Eksisi Keloid < 5 cm 0.05 0 0
6 Ekterpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion < 2 cm 0.05 0 0
7 Ektraksi Kuku 0.05 0 0
8 Granuloma Pyogenikum 0.05 0 0
9 Pasang / Angkat Jahit 0.05 0 0
10 Pasang Gips 0.05 0 0
11 Punksi Ascites 0.05 0 0
12 Ganti Balut 0.05 0 0
13 Perawatan Luka Tanpa Jahitan 0.05 0 0
14 Insisi Silang 0.05 0 0
15 Pemasangan Infus 0.05 0 0
16 Perawatan Luka Bakar Ringan 0.05 0 0
17 Hecting 1-5 (diluar wajah) 0.05 0 0
18 Aff Hecting 0.05 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
c) Anak 0
1 Mantoux Test 0.05 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d) Kulit 0
1 Allergi Test / Patch Test 0.05 0 0
2 Condiloma Accuminata 0.05 0 0
3 njeksi Kenacort / Ganglion 0.05 0 0
4 Insisi Furunkel / Abses 0.05 0 0
5 Nekrotomi 0.05 0 0
6 Roser Plasty 0.05 0 0
7 Veruka Vulgaris 0.05 0 0
e) Mata 0
1 Epilasi Bulu Mata 0.05 0 0
2 Corpus Alineum 0.05 0 0
3 Sondage Canalculi Lacrimalis 0.05 0 0
4 Spooling Bola Mata 0.05 0 0
5 Funduscopi/retinoscopi/tonometri 0.05 0 0
f) Obgyn 0
1 Pasang / Angkat Implant /IUD 0.05 0 0
2 Pasang Pisarium 0.05 0 0
3 Pasang / Angkat Tampon 0.05 0 0
g) THT 0
1 Belog Tampon 0.05 0 0
2 Corpus Alienum 0.05 0 0
3 Cuci Sinus (Perawatan) 0.05 0 0
4 Punksi Hematoma Telinga 0.05 0 0
5 Irigasi Telinga 0.05 0 0
6 Parasentense telinga 0.05 0 0
7 Pengobatan Epistaksis 0.05 0 0
8 Reposisi Trauma Hidung Sederhana 0.05 0 0
9 Lanuloplasti 0.05 0 0
h) Urologi 0
1 Businasi 0.05 0 0
2 Pasang Kateter 0.05 0 0
3 Water Drinking Test 0.05 0 0
i) Psikiaatri 0 0
1 Electro Convulsive Therapy(ECT) 0.05 0 0
2 Psikometri Sederhana 0.05 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 TINDAKAN MEDIS SEDANG (60 Menit) 0
a) Bedah 0
1 Angkat K-Wire dengan Hekting 0.1 0 0
2 Bedah Beku 0.1 0 0
3 Sirkumsisi tanpa penyulit 0.1 0 0
4 Eksisi Keloid > 5 cm 0.1 0 0
5 Ekstirpasi kista aterium/lipoma/ganglion tanpa penyulit 0.1 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
6 Insisi Abses glutea 0.1 0 0
7 Hecting 6-10 /luka multiple 0.1 0 0
8 Amputasi jari per jari 0.1 0 0
9 Perawatan Luka Bakar Sedang tanpa penyulit 0.1 0 0
10 Vena section 0.1 0 0
11 Injeksi varices/haemorrhoid(tidak termasuk obat) 0.1 0 0
b) Kulit 0
1 Dermabrasi 0.1 0 0
2 Neuro Fibroma 0.1 0 0
3 Nevus 0.1 0 0
4 Skin Tang 0.1 0 0
5 Tandur Kulit 0.1 0 0
6 Trepanasi 0.1 0 0
c) Mata 0
1 Chalazion 0.1 0 0
2 Hordeulum / Granuloma 0.1 0 0
3 Jahit Luka Palpebra 0.1 0 0
d) Neurologi 0
1 Lumbal Pungsi 0.1 0 0
e) Onkologi 0
1 Pemberian Sitostatika 0.1 0 0
f) Paru 0
1 Aspirasi Pneumothoraks 0.1 0 0
g) Rehabilitasi Medik 0
1 Akupuntur 0.1 0 0
2 Fisioterapi dengan alat 0.1 0 0
3 Terapi Okupasi 0.1 0 0
4 Terapi Wicara 0.1 0 0
h) THT 0
1 Insisi Abses THT 0.1 0 0 0
i) Urologi 0
1 Pungsi Kandung Kemih 0.1 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan Tindakan Spesialistik
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 0
a. Tingkat Sederhana 0.04 0 0
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.02 0 0
B. Pemulihan Kesehatan Akibat 1 Melakukan Pemulihan Mental 0
Penyakit
a. Tingkat Sederhana 0.014 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Tingkat Sederhana 0.02 1 1 0.02
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0
C. Peningkatan Derajat 1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.008 1 1 0.008
Kesehatan Masyarakat dan 2 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita
0.008 1 1 0.008
Pencegahan Penyakit
3 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0.008 0 0
4 Melakukan Pelayanan KB 0.008 0 0
 Peningkatan Derajat
Kesehatan Masyarakat dan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
Pencegahan Penyakit
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.006 0 0
6 Melakukan Pelayanan Gizi 0.009 0 0
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit : 0
a. Mengumpulkan Data 0.05 0 0
8 Melakukan Penyuluhan Medik 0.2 1 1 0.2
D. Pembuatan Catatan Medik 1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 0.02 0 0
untuk Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap 2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 0.01 1 1 0.01
E. Pelayanan Kesehatan 1 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Luar atau Keluar 0.02 0 0
Lainnya untuk Masyarakat 2 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Dalam 0.02 0 0
3 Menguji Kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu 0.02 1 1 0.02
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.03 0 0
4 Melakukan Visum Et Repertum
a. Tingkat Sederhana 0.03 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0
5 Menjadi Saksi Ahli 0.005 0 0
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan 0.02 0 0
7 Melakukan Otopsi
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium 0.03 0 0
8 Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call 0.006 0 0
b. Di Tempat / RS 0.08 0 0
c. Sepi Pasien 0.08 0 0
9 Melakukan Tugas Pada Daerah Konflik / Rawan / Daerah Penyakit
Menular 2 0 0

10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 0 0

F. Pembinaan Peran Serta Melakukan Kaderisasi Masyarakat Dalam Bidang Kesehatan
Masyarakat Dalam Rangka
Kemandirian di Bidang
Kesehatan 1 Sederhana 0.02 0 0

III PENGABDIAN PADA A. Melaksanakan Kegiatan 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam / Wabah di
MASYRAKAT Bantuan / Partisipasi Lapangan 0.5 0 0
Kesehatan
2 Membantu Dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
Olah Raga, dll) 0.25 0 0

B. Pelaksanaan Tugas 1 Mengamati Penyakit / Wabah di Lapangan 0.25 0 0

Lapangan di Bidang
Kesehatan 2 Supervisi Bidang Kesehatan 0.025 0 0
C. Pelaksanaan
Penanggulangan Penyakit / Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit / Wabah Tertentu
Wabah Tertentu
1 Sebagai Ketua 0.5 0 0
2 Sebagai Anggota 0.25 0 0
IV PENGEMBANGAN A. Pembuatan Karya Tulis / 1 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey
PROFESI Karya Ilmiah di Bidang dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan
Kesehatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 12.5 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 6 0 0

2 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey

dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang tidak dipublikasikan
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Dalam bentuk buku 8 0 0
b. Dalam bentuk makalah 4 0 0
3 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 8 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 4 0 0

4 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang tidak
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku 7.5 0 0

b. Dalam bentuk makalah 3.5 0 0
5 Membuat tulisan populer ilmiah di bidang Kesehatan yang di sebarluaskan
melalui media massa 2 0 0

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah

di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah. 2.5 0 0

B. Penerjemahan / penyaduran 1 Menerjemahkan / Menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

buku dan bahan-bahan
lainnya dibidang Kesehatan
Kesehatan yang di publikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 7 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 3.5 0 0

Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

2 Kesehatan yang tidak di publikasikan dalam bentuk :

a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 3 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 1.5 0 0

C. Pembuatan Buku pedoman / 1 Membuat buku pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
Juklak / Juknis di bidang bidang Kesehatan 2 0 0
Kesehatan
D. Penemuan Teknologi tepat
guna di bidang Kesehatan Menemukan Teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 5 0 0

V PENUNJANG TUGAS A. Pengajar / Pelatih yang

DOKTER berkaitan dengan bidang Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.03 0 0
Kesehatan

B. Pera serta dalam seminar / 1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :

lokakarya di bidang a. Pemrasaran 3 0 0
Kesehatan
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 0 0
c. Peserta 1 0 0
2 Mengikuti / berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 0 0
b. Anggota 1 0 0
C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai :
Organisasi Profesi Dokter 1. Pengurus 1 0 0
2. Anggota 0.75 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter sebagai :
Penilai Jabatan Fungsional
Dokter
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
Keanggotaan dalam Tim 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Penilai Jabatan Fungsional 1. Ketua / Wakil Ketua
1 0 0
Dokter
2. Anggota 0.75 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan
lainnya Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :

1. Doktor 15 0 0
2. Pasca Sarjana 10 0 0
3. Sarjana / Diploma IV 5 0 0
F. Perolehan Penghargaan / 1 Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana Karya Satya :
Tanda Jasa 3
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 0 0
b. 20 (Dua Puluh) tahun 2 0 0
c. 10 (Sepuluh) tahun 1 0 0
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis 15 0 0

Harap di tulis butir-butir kegiatan pelaksanaan kegiatan

Jabatan Fungsional Dokter yang di laksanakan menurut
Mengetahui, Jember, 31 Juli 2022
Lampiran Keputusan MENPAN No. 139 / KEP / M.PAN / 2003,
tanggal 07 November 2003 Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
Sekretaris Dokter Yang Bersangkutan

dr. LILIK LAILIYAH.M.Kes dr. NUR FADILAH

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19901201 201903 2 020
 BUKU CATATAN PRIBADI
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
BULAN AGUSTUS 2021

NAMA : dr. NUR FADILAH PUSKESMAS : KASIYAN

NIP : 19901201 201903 2 020 KABUPATEN : JEMBER
JABATAN : DOKTER PERTAMA PROVINSI : JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA MUDA Tk. I / III.b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN A. Pendidikan formal dan 1 Dokter 150 0 0
memperoleh gelar / ijazah
2 Doktor 200 0 0

B. Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 15 0 0

fungsional di bidang
2 Lamanya 641 sampai 960 jam 9 0 0
kesehatan dan mendapat
Surat Tanda Tamat 3 Lamanya 481 sampai 640 jam 6 0 0
Pendidikan dan Pelatihan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam 3 0 0
(STTPL)
5 Lamanya 81 sampai 161 jam 2 0 0

6 Lamanya 30 sampai 80 jam 1 0 0

II PELAYANAN A. Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan Pelayanan Medik Umum

KESEHATAN
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.016 0 0
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.03 0 0
4 Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum
1 TINDAKAN MEDIS SEDERHANA (30 Menit)
a) Bedah
1 Biopsi (Pengambilan Jaringan) 0.05 0 0
2 Fine Needle Aspiration (FNA) 0.05 0 0
3 Dilatasi Phimosis 0.05 0 0
4 Eksisi Clavus 0.05 0 0
5 Eksisi Keloid < 5 cm 0.05 0 0
6 Ekterpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion < 2 cm 0.05 0 0
7 Ektraksi Kuku 0.05 0 0
8 Granuloma Pyogenikum 0.05 0 0
9 Pasang / Angkat Jahit 0.05 0 0
10 Pasang Gips 0.05 0 0
11 Punksi Ascites 0.05 0 0
12 Ganti Balut 0.05 0 0
13 Perawatan Luka Tanpa Jahitan 0.05 0 0
14 Insisi Silang 0.05 0 0
15 Pemasangan Infus 0.05 0 0
16 Perawatan Luka Bakar Ringan 0.05 0 0
17 Hecting 1-5 (diluar wajah) 0.05 0 0
18 Aff Hecting 0.05 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
c) Anak
1 Mantoux Test 0.05 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d) Kulit
1 Allergi Test / Patch Test 0.05 0 0
2 Condiloma Accuminata 0.05 0 0
3 njeksi Kenacort / Ganglion 0.05 0 0
4 Insisi Furunkel / Abses 0.05 0 0
5 Nekrotomi 0.05 0 0
6 Roser Plasty 0.05 0 0
7 Veruka Vulgaris 0.05 0 0
e) Mata
1 Epilasi Bulu Mata 0.05 0 0
2 Corpus Alineum 0.05 0 0
3 Sondage Canalculi Lacrimalis 0.05 0 0
4 Spooling Bola Mata 0.05 0 0
5 Funduscopi/retinoscopi/tonometri 0.05 0 0
f) Obgyn
1 Pasang / Angkat Implant /IUD 0.05 0 0
2 Pasang Pisarium 0.05 0 0
3 Pasang / Angkat Tampon 0.05 0 0
g) THT
1 Belog Tampon 0.05 0 0
2 Corpus Alienum 0.05 0 0
3 Cuci Sinus (Perawatan) 0.05 0 0
4 Punksi Hematoma Telinga 0.05 0 0
5 Irigasi Telinga 0.05 0 0
6 Parasentense telinga 0.05 0 0
7 Pengobatan Epistaksis 0.05 0 0
8 Reposisi Trauma Hidung Sederhana 0.05 0 0
9 Lanuloplasti 0.05 0 0
h) Urologi
1 Businasi 0.05 0 0
2 Pasang Kateter 0.05 0 0
3 Water Drinking Test 0.05 0 0
i) Psikiaatri
1 Electro Convulsive Therapy(ECT) 0.05 0 0
2 Psikometri Sederhana 0.05 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 TINDAKAN MEDIS SEDANG (60 Menit)
a) Bedah
1 Angkat K-Wire dengan Hekting 0.1 0 0
2 Bedah Beku 0.1 0 0
3 Sirkumsisi tanpa penyulit 0.1 0 0
4 Eksisi Keloid > 5 cm 0.1 0 0
5 Ekstirpasi kista aterium/lipoma/ganglion tanpa penyulit 0.1 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
6 Insisi Abses glutea 0.1 0 0
7 Hecting 6-10 /luka multiple 0.1 0 0
8 Amputasi jari per jari 0.1 0 0
9 Perawatan Luka Bakar Sedang tanpa penyulit 0.1 0 0
10 Vena section 0.1 0 0
11 Injeksi varices/haemorrhoid(tidak termasuk obat) 0.1 0 0
b) Kulit
1 Dermabrasi 0.1 0 0
2 Neuro Fibroma 0.1 0 0
3 Nevus 0.1 0 0
4 Skin Tang 0.1 0 0
5 Tandur Kulit 0.1 0 0
6 Trepanasi 0.1 0 0
c) Mata
1 Chalazion 0.1 0 0
2 Hordeulum / Granuloma 0.1 0 0
3 Jahit Luka Palpebra 0.1 0 0
d) Neurologi
1 Lumbal Pungsi 0.1 0 0
e) Onkologi
1 Pemberian Sitostatika 0.1 0 0
f) Paru
1 Aspirasi Pneumothoraks 0.1 0 0
g) Rehabilitasi Medik
1 Akupuntur 0.1 0 0
2 Fisioterapi dengan alat 0.1 0 0
3 Terapi Okupasi 0.1 0 0
4 Terapi Wicara 0.1 0 0
h) THT
1 Insisi Abses THT 0.1 0 0
i) Urologi
1 Pungsi Kandung Kemih 0.1 0 0
JUMLAH 0 0 0
5 Melakukan Tindakan Spesialistik
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K
a. Tingkat Sederhana 0.04 0 0
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.02 0 0
B. Pemulihan Kesehatan Akibat 1 Melakukan Pemulihan Mental
Penyakit
a. Tingkat Sederhana 0.014 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Tingkat Sederhana 0.02 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0
C. Peningkatan Derajat 1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.008 0 0
Kesehatan Masyarakat dan 2 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita
0.008 0 0
Pencegahan Penyakit
3 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0.008 0 0
4 Melakukan Pelayanan KB 0.008 0 0
 Peningkatan Derajat
Kesehatan Masyarakat dan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
Pencegahan Penyakit
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.006 0 0
6 Melakukan Pelayanan Gizi 0.009 0 0
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit :
a. Mengumpulkan Data 0.05 0 0
8 Melakukan Penyuluhan Medik 0.2 0 0
D. Pembuatan Catatan Medik 1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 0.02 0 0
untuk Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap 2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 0.01 0 0
E. Pelayanan Kesehatan 1 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Luar atau Keluar 0.02 0 0
Lainnya untuk Masyarakat 2 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Dalam 0.02 0 0
3 Menguji Kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu 0.02 0 0
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.03 0 0
4 Melakukan Visum Et Repertum
a. Tingkat Sederhana 0.03 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0
5 Menjadi Saksi Ahli 0.005 0 0
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan 0.02 0 0
7 Melakukan Otopsi
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium 0.03 0 0
8 Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call 0.006 0 0
b. Di Tempat / RS 0.08 0 0
c. Sepi Pasien 0.08 0 0
9 Melakukan Tugas Pada Daerah Konflik / Rawan / Daerah Penyakit
Menular 2 0 0

10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 0 0

F. Pembinaan Peran Serta Melakukan Kaderisasi Masyarakat Dalam Bidang Kesehatan
Masyarakat Dalam Rangka
Kemandirian di Bidang
Kesehatan 1 Sederhana 0.02 0 0

III PENGABDIAN PADA A. Melaksanakan Kegiatan 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam / Wabah di
MASYRAKAT Bantuan / Partisipasi Lapangan 0.5 0 0
Kesehatan
2 Membantu Dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
Olah Raga, dll) 0.25 0 0

B. Pelaksanaan Tugas 1 Mengamati Penyakit / Wabah di Lapangan 0.25 0 0

Lapangan di Bidang
Kesehatan 2 Supervisi Bidang Kesehatan 0.025 0 0
C. Pelaksanaan
Penanggulangan Penyakit / Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit / Wabah Tertentu
Wabah Tertentu
1 Sebagai Ketua 0.5 0 0
2 Sebagai Anggota 0.25 0 0
IV PENGEMBANGAN A. Pembuatan Karya Tulis / 1 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey
PROFESI Karya Ilmiah di Bidang dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan
Kesehatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 12.5 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 6 0 0

2 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey

dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang tidak dipublikasikan
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Dalam bentuk buku 8 0 0
b. Dalam bentuk makalah 4 0 0
3 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 8 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 4 0 0

4 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang tidak
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku 7.5 0 0

b. Dalam bentuk makalah 3.5 0 0
5 Membuat tulisan populer ilmiah di bidang Kesehatan yang di sebarluaskan
melalui media massa 2 0 0

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah

di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah. 2.5 0 0

B. Penerjemahan / penyaduran 1 Menerjemahkan / Menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

buku dan bahan-bahan
lainnya dibidang Kesehatan
Kesehatan yang di publikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 7 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 3.5 0 0

Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

2 Kesehatan yang tidak di publikasikan dalam bentuk :

a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 3 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 1.5 0 0

C. Pembuatan Buku pedoman / 1 Membuat buku pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
Juklak / Juknis di bidang bidang Kesehatan 2 0 0
Kesehatan
D. Penemuan Teknologi tepat
guna di bidang Kesehatan Menemukan Teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 5 0 0

V PENUNJANG TUGAS A. Pengajar / Pelatih yang

DOKTER berkaitan dengan bidang Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.03 0 0
Kesehatan

B. Pera serta dalam seminar / 1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :

lokakarya di bidang a. Pemrasaran 3 0 0
Kesehatan
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 0 0
c. Peserta 1 0 0
2 Mengikuti / berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 0 0
b. Anggota 1 0 0
C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai :
Organisasi Profesi Dokter 1. Pengurus 1 0 0
2. Anggota 0.75 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter sebagai :
Penilai Jabatan Fungsional
Dokter
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
Keanggotaan dalam Tim 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Penilai Jabatan Fungsional 1. Ketua / Wakil Ketua
1 0 0
Dokter
2. Anggota 0.75 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan
lainnya Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :

1. Doktor 15 0 0
2. Pasca Sarjana 10 0 0
3. Sarjana / Diploma IV 5 0 0
F. Perolehan Penghargaan / 1 Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana Karya Satya :
Tanda Jasa 3
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 0 0
b. 20 (Dua Puluh) tahun 2 0 0
c. 10 (Sepuluh) tahun 1 0 0
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis 15 0 0

Harap di tulis butir-butir kegiatan pelaksanaan kegiatan

Jabatan Fungsional Dokter yang di laksanakan menurut
Mengetahui, Jember, 31 Agustus 2022
Lampiran Keputusan MENPAN No. 139 / KEP / M.PAN / 2003,
tanggal 07 November 2003 Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
Sekretaris Dokter Yang Bersangkutan

dr. LILILK LAILIYAH.M.Kes dr. NUR FADILAH

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19901201 201903 2 020
 BUKU CATATAN PRIBADI
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
BULAN SEPTEMBER 2021

NAMA : dr. NUR FADILAH PUSKESMAS : KASIYAN

NIP : 19901201 201903 2 020 KABUPATEN : JEMBER
JABATAN : DOKTER PERTAMA PROVINSI : JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA MUDA Tk. I / III.b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I PENDIDIKAN A. Pendidikan formal dan 1 Dokter 150 0 0
memperoleh gelar / ijazah
2 Doktor 200 0 0

B. Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 15 0 0

fungsional di bidang
2 Lamanya 641 sampai 960 jam 9 0 0
kesehatan dan mendapat
Surat Tanda Tamat 3 Lamanya 481 sampai 640 jam 6 0 0
Pendidikan dan Pelatihan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam 3 0 0
(STTPL)
5 Lamanya 81 sampai 161 jam 2 0 0

6 Lamanya 30 sampai 80 jam 1 0 0

II PELAYANAN A. Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan Pelayanan Medik Umum

KESEHATAN
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.016 0 0
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.03 0 0
4 Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum
1 TINDAKAN MEDIS SEDERHANA (30 Menit)
a) Bedah
1 Biopsi (Pengambilan Jaringan) 0.05 0 0
2 Fine Needle Aspiration (FNA) 0.05 0 0
3 Dilatasi Phimosis 0.05 0 0
4 Eksisi Clavus 0.05 0 0
5 Eksisi Keloid < 5 cm 0.05 0 0
6 Ekterpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion < 2 cm 0.05 0 0
7 Ektraksi Kuku 0.05 0 0
8 Granuloma Pyogenikum 0.05 0 0
9 Pasang / Angkat Jahit 0.05 0 0
10 Pasang Gips 0.05 0 0
11 Punksi Ascites 0.05 0 0
12 Ganti Balut 0.05 0 0
13 Perawatan Luka Tanpa Jahitan 0.05 0 0
14 Insisi Silang 0.05 0 0
15 Pemasangan Infus 0.05 0 0
16 Perawatan Luka Bakar Ringan 0.05 0 0
17 Hecting 1-5 (diluar wajah) 0.05 0 0
18 Aff Hecting 0.05 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c) Anak
1 Mantoux Test 0.05 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
d) Kulit
1 Allergi Test / Patch Test 0.05 0 0
2 Condiloma Accuminata 0.05 0 0
3 njeksi Kenacort / Ganglion 0.05 0 0
4 Insisi Furunkel / Abses 0.05 0 0
5 Nekrotomi 0.05 0 0
6 Roser Plasty 0.05 0 0
7 Veruka Vulgaris 0.05 0 0
e) Mata
1 Epilasi Bulu Mata 0.05 0 0
2 Corpus Alineum 0.05 0 0
3 Sondage Canalculi Lacrimalis 0.05 0 0
4 Spooling Bola Mata 0.05 0 0
5 Funduscopi/retinoscopi/tonometri 0.05 0 0
f) Obgyn
1 Pasang / Angkat Implant /IUD 0.05 0 0
2 Pasang Pisarium 0.05 0 0
3 Pasang / Angkat Tampon 0.05 0 0
g) THT
1 Belog Tampon 0.05 0 0
2 Corpus Alienum 0.05 0 0
3 Cuci Sinus (Perawatan) 0.05 0 0
4 Punksi Hematoma Telinga 0.05 0 0
5 Irigasi Telinga 0.05 0 0
6 Parasentense telinga 0.05 0 0
7 Pengobatan Epistaksis 0.05 0 0
8 Reposisi Trauma Hidung Sederhana 0.05 0 0
9 Lanuloplasti 0.05 0 0
h) Urologi
1 Businasi 0.05 0 0
2 Pasang Kateter 0.05 0 0
3 Water Drinking Test 0.05 0 0
i) Psikiaatri
1 Electro Convulsive Therapy(ECT) 0.05 0 0
2 Psikometri Sederhana 0.05 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 TINDAKAN MEDIS SEDANG (60 Menit)
a) Bedah
1 Angkat K-Wire dengan Hekting 0.1 0 0
2 Bedah Beku 0.1 0 0
3 Sirkumsisi tanpa penyulit 0.1 0 0
4 Eksisi Keloid > 5 cm 0.1 0 0
5 Ekstirpasi kista aterium/lipoma/ganglion tanpa penyulit 0.1 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
6 Insisi Abses glutea 0.1 0 0
7 Hecting 6-10 /luka multiple 0.1 0 0
8 Amputasi jari per jari 0.1 0 0
9 Perawatan Luka Bakar Sedang tanpa penyulit 0.1 0 0
10 Vena section 0.1 0 0
11 Injeksi varices/haemorrhoid(tidak termasuk obat) 0.1 0 0
b) Kulit
1 Dermabrasi 0.1 0 0
2 Neuro Fibroma 0.1 0 0
3 Nevus 0.1 0 0
4 Skin Tang 0.1 0 0
5 Tandur Kulit 0.1 0 0
6 Trepanasi 0.1 0 0
c) Mata
1 Chalazion 0.1 0 0
2 Hordeulum / Granuloma 0.1 0 0
3 Jahit Luka Palpebra 0.1 0 0
d) Neurologi
1 Lumbal Pungsi 0.1 0 0
e) Onkologi
1 Pemberian Sitostatika 0.1 0 0
f) Paru
1 Aspirasi Pneumothoraks 0.1 0 0
g) Rehabilitasi Medik
1 Akupuntur 0.1 0 0
2 Fisioterapi dengan alat 0.1 0 0
3 Terapi Okupasi 0.1 0 0
4 Terapi Wicara 0.1 0 0
h) THT
1 Insisi Abses THT 0.1 0 0
i) Urologi
1 Pungsi Kandung Kemih 0.1 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan Tindakan Spesialistik
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K
a. Tingkat Sederhana 0.04 0 0
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.02 0 0
B. Pemulihan Kesehatan Akibat 1 Melakukan Pemulihan Mental
Penyakit
a. Tingkat Sederhana 0.014 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
a. Tingkat Sederhana 0.02 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0
C. Peningkatan Derajat 1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.008 0 0
Kesehatan Masyarakat dan 2 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita
0.008 0 0
Pencegahan Penyakit
3 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0.008 0 0
4 Melakukan Pelayanan KB 0.008 0 0
 Peningkatan Derajat
Kesehatan Masyarakat dan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
Pencegahan Penyakit
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
5 Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.006 0 0
6 Melakukan Pelayanan Gizi 0.009 0 0
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit :
a. Mengumpulkan Data 0.05 0 0
8 Melakukan Penyuluhan Medik 0.2 0 0
D. Pembuatan Catatan Medik 1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 0.02 0 0
untuk Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap 2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 0.01 0 0
E. Pelayanan Kesehatan 1 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Luar atau Keluar 0.02 0 0
Lainnya untuk Masyarakat 2 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Dalam 0.02 0 0
3 Menguji Kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu 0.02 0 0
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.03 0 0
4 Melakukan Visum Et Repertum
a. Tingkat Sederhana 0.03 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0
5 Menjadi Saksi Ahli 0.005 0 0
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan 0.02 0 0
7 Melakukan Otopsi
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium 0.03 0 0
8 Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call 0.006 0 0
b. Di Tempat / RS 0.08 0 0
c. Sepi Pasien 0.08 0 0
9 Melakukan Tugas Pada Daerah Konflik / Rawan / Daerah Penyakit
Menular 2 0 0

10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 0 0

F. Pembinaan Peran Serta Melakukan Kaderisasi Masyarakat Dalam Bidang Kesehatan
Masyarakat Dalam Rangka
Kemandirian di Bidang
Kesehatan 1 Sederhana 0.02 0 0

III PENGABDIAN PADA A. Melaksanakan Kegiatan 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam / Wabah di
MASYRAKAT Bantuan / Partisipasi Lapangan 0.5 0 0
Kesehatan
2 Membantu Dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
Olah Raga, dll) 0.25 0 0

B. Pelaksanaan Tugas 1 Mengamati Penyakit / Wabah di Lapangan 0.25 0 0

Lapangan di Bidang
Kesehatan 2 Supervisi Bidang Kesehatan 0.025 0 0
C. Pelaksanaan
Penanggulangan Penyakit / Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit / Wabah Tertentu
Wabah Tertentu
1 Sebagai Ketua 0.5 0 0
2 Sebagai Anggota 0.25 0 0
IV PENGEMBANGAN A. Pembuatan Karya Tulis / 1 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey
PROFESI Karya Ilmiah di Bidang dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan
Kesehatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 12.5 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 6 0 0

2 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey

dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang tidak dipublikasikan
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
a. Dalam bentuk buku 8 0 0
b. Dalam bentuk makalah 4 0 0
3 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 8 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 4 0 0

4 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang tidak
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku 7.5 0 0

b. Dalam bentuk makalah 3.5 0 0
5 Membuat tulisan populer ilmiah di bidang Kesehatan yang di sebarluaskan
melalui media massa 2 0 0

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah

di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah. 2.5 0 0

B. Penerjemahan / penyaduran 1 Menerjemahkan / Menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

buku dan bahan-bahan
lainnya dibidang Kesehatan
Kesehatan yang di publikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 7 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 3.5 0 0

Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

2 Kesehatan yang tidak di publikasikan dalam bentuk :

a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 3 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 1.5 0 0

C. Pembuatan Buku pedoman / 1 Membuat buku pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
Juklak / Juknis di bidang bidang Kesehatan 2 0 0
Kesehatan
D. Penemuan Teknologi tepat
guna di bidang Kesehatan Menemukan Teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 5 0 0

V PENUNJANG TUGAS A. Pengajar / Pelatih yang

DOKTER berkaitan dengan bidang Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.03 0 0
Kesehatan

B. Pera serta dalam seminar / 1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :

lokakarya di bidang a. Pemrasaran 3 0 0
Kesehatan
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 0 0
c. Peserta 1 0 0
2 Mengikuti / berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 0 0
b. Anggota 1 0 0
C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai :
Organisasi Profesi Dokter 1. Pengurus 1 0 0
2. Anggota 0.75 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter sebagai :
Penilai Jabatan Fungsional
Dokter
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
Keanggotaan dalam Tim 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Penilai Jabatan Fungsional 1. Ketua / Wakil Ketua
1 0 0
Dokter
2. Anggota 0.75 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan
lainnya Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :

1. Doktor 15 0 0
2. Pasca Sarjana 10 0 0
3. Sarjana / Diploma IV 5 0 0
F. Perolehan Penghargaan / 1 Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana Karya Satya :
Tanda Jasa 3
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 0 0
b. 20 (Dua Puluh) tahun 2 0 0
c. 10 (Sepuluh) tahun 1 0 0
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis 15 0 0

Harap di tulis butir-butir kegiatan pelaksanaan kegiatan

Jabatan Fungsional Dokter yang di laksanakan menurut
Mengetahui, Jember, 30 September 2022
Lampiran Keputusan MENPAN No. 139 / KEP / M.PAN / 2003,
tanggal 07 November 2003 Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
Sekretaris Dokter Yang Bersangkutan

dr. LILIK LAILIYAH.M.Kes dr. NUR FADILAH

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19901201 201903 2 020
 BUKU CATATAN PRIBADI
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
BULAN OKTOBER 2021

NAMA : dr. NUR FADILAH PUSKESMAS : KASIYAN

NIP : 19901201 201903 2 020 KABUPATEN : JEMBER
JABATAN : DOKTER PERTAMA PROVINSI : JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA MUDA Tk. I / III.b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN A. Pendidikan formal dan 1 Dokter 150 0 0
memperoleh gelar / ijazah
2 Doktor 200 0 0

B. Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 15 0 0

fungsional di bidang
2 Lamanya 641 sampai 960 jam 9 0 0
kesehatan dan mendapat
Surat Tanda Tamat 3 Lamanya 481 sampai 640 jam 6 0 0
Pendidikan dan Pelatihan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam 3 0 0
(STTPL)
5 Lamanya 81 sampai 161 jam 2 0 0

6 Lamanya 30 sampai 80 jam 1 0 0

II PELAYANAN A. Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan Pelayanan Medik Umum

KESEHATAN
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.016 0 0
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.03 0 0
4 Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum
1 TINDAKAN MEDIS SEDERHANA (30 Menit)
a) Bedah
1 Biopsi (Pengambilan Jaringan) 0.05 0 0
2 Fine Needle Aspiration (FNA) 0.05 0 0
3 Dilatasi Phimosis 0.05 0 0
4 Eksisi Clavus 0.05 0 0
5 Eksisi Keloid < 5 cm 0.05 0 0
6 Ekterpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion < 2 cm 0.05 0 0
7 Ektraksi Kuku 0.05 0 0
8 Granuloma Pyogenikum 0.05 0 0
9 Pasang / Angkat Jahit 0.05 0 0
10 Pasang Gips 0.05 0 0
11 Punksi Ascites 0.05 0 0
12 Ganti Balut 0.05 0 0
13 Perawatan Luka Tanpa Jahitan 0.05 0 0
14 Insisi Silang 0.05 0 0
15 Pemasangan Infus 0.05 0 0
16 Perawatan Luka Bakar Ringan 0.05 0 0
17 Hecting 1-5 (diluar wajah) 0.05 0 0
18 Aff Hecting 0.05 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
c) Anak
1 Mantoux Test 0.05 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d) Kulit
1 Allergi Test / Patch Test 0.05 0 0
2 Condiloma Accuminata 0.05 0 0
3 njeksi Kenacort / Ganglion 0.05 0 0
4 Insisi Furunkel / Abses 0.05 0 0
5 Nekrotomi 0.05 0 0
6 Roser Plasty 0.05 0 0
7 Veruka Vulgaris 0.05 0 0
e) Mata
1 Epilasi Bulu Mata 0.05 0 0
2 Corpus Alineum 0.05 0 0
3 Sondage Canalculi Lacrimalis 0.05 0 0
4 Spooling Bola Mata 0.05 0 0
5 Funduscopi/retinoscopi/tonometri 0.05 0 0
f) Obgyn
1 Pasang / Angkat Implant /IUD 0.05 0 0
2 Pasang Pisarium 0.05 0 0
3 Pasang / Angkat Tampon 0.05 0 0
g) THT
1 Belog Tampon 0.05 0 0
2 Corpus Alienum 0.05 0 0
3 Cuci Sinus (Perawatan) 0.05 0 0
4 Punksi Hematoma Telinga 0.05 0 0
5 Irigasi Telinga 0.05 0 0
6 Parasentense telinga 0.05 0 0
7 Pengobatan Epistaksis 0.05 0 0
8 Reposisi Trauma Hidung Sederhana 0.05 0 0
9 Lanuloplasti 0.05 0 0
h) Urologi
1 Businasi 0.05 0 0
2 Pasang Kateter 0.05 0 0
3 Water Drinking Test 0.05 0 0
i) Psikiaatri
1 Electro Convulsive Therapy(ECT) 0.05 0 0
2 Psikometri Sederhana 0.05 0 0
JUMLAH 0 0 0
2 TINDAKAN MEDIS SEDANG (60 Menit)
a) Bedah
1 Angkat K-Wire dengan Hekting 0.1 0 0
2 Bedah Beku 0.1 0 0
3 Sirkumsisi tanpa penyulit 0.1 0 0
4 Eksisi Keloid > 5 cm 0.1 0 0
5 Ekstirpasi kista aterium/lipoma/ganglion tanpa penyulit 0.1 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
6 Insisi Abses glutea 0.1 0 0
7 Hecting 6-10 /luka multiple 0.1 0 0
8 Amputasi jari per jari 0.1 0 0
9 Perawatan Luka Bakar Sedang tanpa penyulit 0.1 0 0
10 Vena section 0.1 0 0
11 Injeksi varices/haemorrhoid(tidak termasuk obat) 0.1 0 0
b) Kulit
1 Dermabrasi 0.1 0 0
2 Neuro Fibroma 0.1 0 0
3 Nevus 0.1 0 0
4 Skin Tang 0.1 0 0
5 Tandur Kulit 0.1 0 0
6 Trepanasi 0.1 0 0
c) Mata
1 Chalazion 0.1 0 0
2 Hordeulum / Granuloma 0.1 0 0
3 Jahit Luka Palpebra 0.1 0 0
d) Neurologi
1 Lumbal Pungsi 0.1 0 0
e) Onkologi
1 Pemberian Sitostatika 0.1 0 0
f) Paru
1 Aspirasi Pneumothoraks 0.1 0 0
g) Rehabilitasi Medik
1 Akupuntur 0.1 0 0
2 Fisioterapi dengan alat 0.1 0 0
3 Terapi Okupasi 0.1 0 0
4 Terapi Wicara 0.1 0 0
h) THT
1 Insisi Abses THT 0.1 0 0
i) Urologi
1 Pungsi Kandung Kemih 0.1 0 0
JUMLAH 0 0 0
5 Melakukan Tindakan Spesialistik
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K
a. Tingkat Sederhana 0.04 0 0
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.02 0 0
B. Pemulihan Kesehatan Akibat 1 Melakukan Pemulihan Mental
Penyakit
a. Tingkat Sederhana 0.014 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Tingkat Sederhana 0.02 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0
C. Peningkatan Derajat 1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.008 0 0
Kesehatan Masyarakat dan 2 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita
0.008 0 0
Pencegahan Penyakit
3 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0.008 0 0
4 Melakukan Pelayanan KB 0.008 0 0
 Peningkatan Derajat
Kesehatan Masyarakat dan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
Pencegahan Penyakit
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.006 0 0
6 Melakukan Pelayanan Gizi 0.009 0 0
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit :
a. Mengumpulkan Data 0.05 0 0
8 Melakukan Penyuluhan Medik 0.2 0 0
D. Pembuatan Catatan Medik 1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 0.02 0 0
untuk Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap 2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 0.01 0 0
E. Pelayanan Kesehatan 1 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Luar atau Keluar 0.02 0 0
Lainnya untuk Masyarakat 2 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Dalam 0.02 0 0
3 Menguji Kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu 0.02 0 0
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.03 0 0
4 Melakukan Visum Et Repertum
a. Tingkat Sederhana 0.03 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0
5 Menjadi Saksi Ahli 0.005 0 0
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan 0.02 0 0
7 Melakukan Otopsi
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium 0.03 0 0
8 Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call 0.006 0 0
b. Di Tempat / RS 0.08 0 0
c. Sepi Pasien 0.08 0 0
9 Melakukan Tugas Pada Daerah Konflik / Rawan / Daerah Penyakit
Menular 2 0 0

10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 0 0

F. Pembinaan Peran Serta Melakukan Kaderisasi Masyarakat Dalam Bidang Kesehatan
Masyarakat Dalam Rangka
Kemandirian di Bidang
Kesehatan 1 Sederhana 0.02 0 0

III PENGABDIAN PADA A. Melaksanakan Kegiatan 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam / Wabah di
MASYRAKAT Bantuan / Partisipasi Lapangan 0.5 0 0
Kesehatan
2 Membantu Dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
Olah Raga, dll) 0.25 0 0

B. Pelaksanaan Tugas 1 Mengamati Penyakit / Wabah di Lapangan 0.25 0 0

Lapangan di Bidang
Kesehatan 2 Supervisi Bidang Kesehatan 0.025 0 0
C. Pelaksanaan
Penanggulangan Penyakit / Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit / Wabah Tertentu
Wabah Tertentu
1 Sebagai Ketua 0.5 0 0
2 Sebagai Anggota 0.25 0 0
IV PENGEMBANGAN A. Pembuatan Karya Tulis / 1 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey
PROFESI Karya Ilmiah di Bidang dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan
Kesehatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 12.5 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 6 0 0

2 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey

dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang tidak dipublikasikan
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Dalam bentuk buku 8 0 0
b. Dalam bentuk makalah 4 0 0
3 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 8 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 4 0 0

4 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang tidak
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku 7.5 0 0

b. Dalam bentuk makalah 3.5 0 0
5 Membuat tulisan populer ilmiah di bidang Kesehatan yang di sebarluaskan
melalui media massa 2 0 0

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah

di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah. 2.5 0 0

B. Penerjemahan / penyaduran 1 Menerjemahkan / Menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

buku dan bahan-bahan
lainnya dibidang Kesehatan
Kesehatan yang di publikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 7 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 3.5 0 0

Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

2 Kesehatan yang tidak di publikasikan dalam bentuk :

a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 3 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 1.5 0 0

C. Pembuatan Buku pedoman / 1 Membuat buku pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
Juklak / Juknis di bidang bidang Kesehatan 2 0 0
Kesehatan
D. Penemuan Teknologi tepat
guna di bidang Kesehatan Menemukan Teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 5 0 0

V PENUNJANG TUGAS A. Pengajar / Pelatih yang

DOKTER berkaitan dengan bidang Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.03 0 0
Kesehatan

B. Pera serta dalam seminar / 1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :

lokakarya di bidang a. Pemrasaran 3 0 0
Kesehatan
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 0 0
c. Peserta 1 0 0
2 Mengikuti / berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 0 0
b. Anggota 1 0 0
C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai :
Organisasi Profesi Dokter 1. Pengurus 1 0 0
2. Anggota 0.75 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter sebagai :
Penilai Jabatan Fungsional
Dokter
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
Keanggotaan dalam Tim 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Penilai Jabatan Fungsional 1. Ketua / Wakil Ketua
1 0 0
Dokter
2. Anggota 0.75 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan
lainnya Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :

1. Doktor 15 0 0
2. Pasca Sarjana 10 0 0
3. Sarjana / Diploma IV 5 0 0
F. Perolehan Penghargaan / 1 Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana Karya Satya :
Tanda Jasa 3
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 0 0
b. 20 (Dua Puluh) tahun 2 0 0
c. 10 (Sepuluh) tahun 1 0 0
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis 15 0 0

Harap di tulis butir-butir kegiatan pelaksanaan kegiatan

Jabatan Fungsional Dokter yang di laksanakan menurut
Mengetahui, Jember, 31 Oktober 2022
Lampiran Keputusan MENPAN No. 139 / KEP / M.PAN / 2003,
tanggal 07 November 2003 Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
Dokter Yang Bersangkutan

dr. LILIK LAILIYAH.M.Kes dr. NUR FADILAH

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19901201 201903 2 020
 BUKU CATATAN PRIBADI
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
BULAN NOVEMBER 2021

NAMA : dr. NUR FADILAH PUSKESMAS : KASIYAN

NIP : 19901201 201903 2 020 KABUPATEN : JEMBER
JABATAN : DOKTER PERTAMA PROVINSI : JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA MUDA Tk. I / III.b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I PENDIDIKAN A. Pendidikan formal dan 1 Dokter 150 0 0
memperoleh gelar / ijazah
2 Doktor 200 0 0

B. Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 15 0 0

fungsional di bidang
2 Lamanya 641 sampai 960 jam 9 0 0
kesehatan dan mendapat
Surat Tanda Tamat 3 Lamanya 481 sampai 640 jam 6 0 0
Pendidikan dan Pelatihan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam 3 0 0
(STTPL)
5 Lamanya 81 sampai 161 jam 2 0 0

6 Lamanya 30 sampai 80 jam 1 0 0

II PELAYANAN A. Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan Pelayanan Medik Umum

KESEHATAN
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.016 0 0
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.03 0 0
4 Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum
1 TINDAKAN MEDIS SEDERHANA (30 Menit)
a) Bedah
1 Biopsi (Pengambilan Jaringan) 0.05 0 0
2 Fine Needle Aspiration (FNA) 0.05 0 0
3 Dilatasi Phimosis 0.05 0 0
4 Eksisi Clavus 0.05 0 0
5 Eksisi Keloid < 5 cm 0.05 0 0
6 Ekterpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion < 2 cm 0.05 0 0
7 Ektraksi Kuku 0.05 0 0
8 Granuloma Pyogenikum 0.05 0 0
9 Pasang / Angkat Jahit 0.05 0 0
10 Pasang Gips 0.05 0 0
11 Punksi Ascites 0.05 0 0
12 Ganti Balut 0.05 0 0
13 Perawatan Luka Tanpa Jahitan 0.05 0 0
14 Insisi Silang 0.05 0 0
15 Pemasangan Infus 0.05 0 0
16 Perawatan Luka Bakar Ringan 0.05 0 0
17 Hecting 1-5 (diluar wajah) 0.05 0 0
18 Aff Hecting 0.05 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c) Anak
1 Mantoux Test 0.05 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
d) Kulit
1 Allergi Test / Patch Test 0.05 0 0
2 Condiloma Accuminata 0.05 0 0
3 njeksi Kenacort / Ganglion 0.05 0 0
4 Insisi Furunkel / Abses 0.05 0 0
5 Nekrotomi 0.05 0 0
6 Roser Plasty 0.05 0 0
7 Veruka Vulgaris 0.05 0 0
e) Mata
1 Epilasi Bulu Mata 0.05 0 0
2 Corpus Alineum 0.05 0 0
3 Sondage Canalculi Lacrimalis 0.05 0 0
4 Spooling Bola Mata 0.05 0 0
5 Funduscopi/retinoscopi/tonometri 0.05 0 0
f) Obgyn
1 Pasang / Angkat Implant /IUD 0.05 0 0
2 Pasang Pisarium 0.05 0 0
3 Pasang / Angkat Tampon 0.05 0 0
g) THT
1 Belog Tampon 0.05 0 0
2 Corpus Alienum 0.05 0 0
3 Cuci Sinus (Perawatan) 0.05 0 0
4 Punksi Hematoma Telinga 0.05 0 0
5 Irigasi Telinga 0.05 0 0
6 Parasentense telinga 0.05 0 0
7 Pengobatan Epistaksis 0.05 0 0
8 Reposisi Trauma Hidung Sederhana 0.05 0 0
9 Lanuloplasti 0.05 0 0
h) Urologi
1 Businasi 0.05 0 0
2 Pasang Kateter 0.05 0 0
3 Water Drinking Test 0.05 0 0
i) Psikiaatri
1 Electro Convulsive Therapy(ECT) 0.05 0 0
2 Psikometri Sederhana 0.05 0 0
JUMLAH 0 0 0
2 TINDAKAN MEDIS SEDANG (60 Menit)
a) Bedah
1 Angkat K-Wire dengan Hekting 0.1 0 0
2 Bedah Beku 0.1 0 0
3 Sirkumsisi tanpa penyulit 0.1 0 0
4 Eksisi Keloid > 5 cm 0.1 0 0
5 Ekstirpasi kista aterium/lipoma/ganglion tanpa penyulit 0.1 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
6 Insisi Abses glutea 0.1 0 0
7 Hecting 6-10 /luka multiple 0.1 0 0
8 Amputasi jari per jari 0.1 0 0
9 Perawatan Luka Bakar Sedang tanpa penyulit 0.1 0 0
10 Vena section 0.1 0 0
11 Injeksi varices/haemorrhoid(tidak termasuk obat) 0.1 0 0
b) Kulit
1 Dermabrasi 0.1 0 0
2 Neuro Fibroma 0.1 0 0
3 Nevus 0.1 0 0
4 Skin Tang 0.1 0 0
5 Tandur Kulit 0.1 0 0
6 Trepanasi 0.1 0 0
c) Mata
1 Chalazion 0.1 0 0
2 Hordeulum / Granuloma 0.1 0 0
3 Jahit Luka Palpebra 0.1 0 0
d) Neurologi
1 Lumbal Pungsi 0.1 0 0
e) Onkologi
1 Pemberian Sitostatika 0.1 0 0
f) Paru
1 Aspirasi Pneumothoraks 0.1 0 0
g) Rehabilitasi Medik
1 Akupuntur 0.1 0 0
2 Fisioterapi dengan alat 0.1 0 0
3 Terapi Okupasi 0.1 0 0
4 Terapi Wicara 0.1 0 0
h) THT
1 Insisi Abses THT 0.1 0 0
i) Urologi
1 Pungsi Kandung Kemih 0.1 0 0
JUMLAH 0 0 0
5 Melakukan Tindakan Spesialistik
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K
a. Tingkat Sederhana 0.04 0 0
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.02 0 0
B. Pemulihan Kesehatan Akibat 1 Melakukan Pemulihan Mental
Penyakit
a. Tingkat Sederhana 0.014 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
a. Tingkat Sederhana 0.02 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0
C. Peningkatan Derajat 1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.008 0 0
Kesehatan Masyarakat dan 2 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita
0.008 0 0
Pencegahan Penyakit
3 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0.008 0 0
4 Melakukan Pelayanan KB 0.008 0 0
 Peningkatan Derajat
Kesehatan Masyarakat dan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
Pencegahan Penyakit
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
5 Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.006 0 0
6 Melakukan Pelayanan Gizi 0.009 0 0
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit :
a. Mengumpulkan Data 0.05 0 0
8 Melakukan Penyuluhan Medik 0.2 0 0
D. Pembuatan Catatan Medik 1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 0.02 0 0
untuk Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap 2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 0.01 0 0
E. Pelayanan Kesehatan 1 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Luar atau Keluar 0.02 0 0
Lainnya untuk Masyarakat 2 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Dalam 0.02 0 0
3 Menguji Kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu 0.02 0 0
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.03 0 0
4 Melakukan Visum Et Repertum
a. Tingkat Sederhana 0.03 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0
5 Menjadi Saksi Ahli 0.005 0 0
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan 0.02 0 0
7 Melakukan Otopsi
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium 0.03 0 0
8 Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call 0.006 0 0
b. Di Tempat / RS 0.08 0 0
c. Sepi Pasien 0.08 0 0
9 Melakukan Tugas Pada Daerah Konflik / Rawan / Daerah Penyakit
Menular 2 0 0

10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 0 0

F. Pembinaan Peran Serta Melakukan Kaderisasi Masyarakat Dalam Bidang Kesehatan
Masyarakat Dalam Rangka
Kemandirian di Bidang
Kesehatan 1 Sederhana 0.02 0 0

III PENGABDIAN PADA A. Melaksanakan Kegiatan 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam / Wabah di
MASYRAKAT Bantuan / Partisipasi Lapangan 0.5 0 0
Kesehatan
2 Membantu Dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
Olah Raga, dll) 0.25 0 0

B. Pelaksanaan Tugas 1 Mengamati Penyakit / Wabah di Lapangan 0.25 0 0

Lapangan di Bidang
Kesehatan 2 Supervisi Bidang Kesehatan 0.025 0 0
C. Pelaksanaan
Penanggulangan Penyakit / Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit / Wabah Tertentu
Wabah Tertentu
1 Sebagai Ketua 0.5 0 0
2 Sebagai Anggota 0.25 0 0
IV PENGEMBANGAN A. Pembuatan Karya Tulis / 1 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey
PROFESI Karya Ilmiah di Bidang dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan
Kesehatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 12.5 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 6 0 0

2 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey

dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang tidak dipublikasikan
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
a. Dalam bentuk buku 8 0 0
b. Dalam bentuk makalah 4 0 0
3 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 8 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 4 0 0

4 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang tidak
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku 7.5 0 0

b. Dalam bentuk makalah 3.5 0 0
5 Membuat tulisan populer ilmiah di bidang Kesehatan yang di sebarluaskan
melalui media massa 2 0 0

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah

di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah. 2.5 0 0

B. Penerjemahan / penyaduran 1 Menerjemahkan / Menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

buku dan bahan-bahan
lainnya dibidang Kesehatan
Kesehatan yang di publikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 7 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 3.5 0 0

Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

2 Kesehatan yang tidak di publikasikan dalam bentuk :

a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 3 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 1.5 0 0

C. Pembuatan Buku pedoman / 1 Membuat buku pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
Juklak / Juknis di bidang bidang Kesehatan 2 0 0
Kesehatan
D. Penemuan Teknologi tepat
guna di bidang Kesehatan Menemukan Teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 5 0 0

V PENUNJANG TUGAS A. Pengajar / Pelatih yang

DOKTER berkaitan dengan bidang Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.03 0 0
Kesehatan

B. Pera serta dalam seminar / 1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :

lokakarya di bidang a. Pemrasaran 3 0 0
Kesehatan
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 0 0
c. Peserta 1 0 0
2 Mengikuti / berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 0 0
b. Anggota 1 0 0
C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai :
Organisasi Profesi Dokter 1. Pengurus 1 0 0
2. Anggota 0.75 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter sebagai :
Penilai Jabatan Fungsional
Dokter
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
Keanggotaan dalam Tim 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Penilai Jabatan Fungsional 1. Ketua / Wakil Ketua
1 0 0
Dokter
2. Anggota 0.75 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan
lainnya Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :

1. Doktor 15 0 0
2. Pasca Sarjana 10 0 0
3. Sarjana / Diploma IV 5 0 0
F. Perolehan Penghargaan / 1 Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana Karya Satya :
Tanda Jasa 3
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 0 0
b. 20 (Dua Puluh) tahun 2 0 0
c. 10 (Sepuluh) tahun 1 0 0
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis 15 0 0

Harap di tulis butir-butir kegiatan pelaksanaan kegiatan

Jabatan Fungsional Dokter yang di laksanakan menurut
Mengetahui, Jember, 30 Nopember 2022
Lampiran Keputusan MENPAN No. 139 / KEP / M.PAN / 2003,
tanggal 07 November 2003 Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
Sekretaris Dokter Yang Bersangkutan

dr. LILIK LAILIYAH.M.Kes dr. NUR FADILAH

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19901201 201903 2 020
 BUKU CATATAN PRIBADI
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
BULAN DESEMBER 2021

NAMA : dr. NUR FADILAH PUSKESMAS : KASIYAN

NIP : 19901201 201903 2 020 KABUPATEN : JEMBER
JABATAN : DOKTER PERTAMA PROVINSI : JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA MUDA Tk. I / III.b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN A. Pendidikan formal dan 1 Dokter 150 0 0
memperoleh gelar / ijazah
2 Doktor 200 0 0

B. Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 15 0 0

fungsional di bidang
2 Lamanya 641 sampai 960 jam 9 0 0
kesehatan dan mendapat
Surat Tanda Tamat 3 Lamanya 481 sampai 640 jam 6 0 0
Pendidikan dan Pelatihan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam 3 0 0
(STTPL)
5 Lamanya 81 sampai 161 jam 2 0 0

6 Lamanya 30 sampai 80 jam 1 0 0

II PELAYANAN A. Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan Pelayanan Medik Umum

KESEHATAN
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.016 0 0
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.03 0 0
4 Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum
1 TINDAKAN MEDIS SEDERHANA (30 Menit)
a) Bedah
1 Biopsi (Pengambilan Jaringan) 0.05 0 0
2 Fine Needle Aspiration (FNA) 0.05 0 0
3 Dilatasi Phimosis 0.05 0 0
4 Eksisi Clavus 0.05 0 0
5 Eksisi Keloid < 5 cm 0.05 0 0
6 Ekterpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion < 2 cm 0.05 0 0
7 Ektraksi Kuku 0.05 0 0
8 Granuloma Pyogenikum 0.05 0 0
9 Pasang / Angkat Jahit 0.05 0 0
10 Pasang Gips 0.05 0 0
11 Punksi Ascites 0.05 0 0
12 Ganti Balut 0.05 0 0
13 Perawatan Luka Tanpa Jahitan 0.05 0 0
14 Insisi Silang 0.05 0 0
15 Pemasangan Infus 0.05 0 0
16 Perawatan Luka Bakar Ringan 0.05 0 0
17 Hecting 1-5 (diluar wajah) 0.05 1 1 0.05
18 Aff Hecting 0.05 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
c) Anak
1 Mantoux Test 0.05 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d) Kulit
1 Allergi Test / Patch Test 0.05 0 0
2 Condiloma Accuminata 0.05 0 0
3 njeksi Kenacort / Ganglion 0.05 0 0
4 Insisi Furunkel / Abses 0.05 0 0
5 Nekrotomi 0.05 0 0
6 Roser Plasty 0.05 0 0
7 Veruka Vulgaris 0.05 0 0
e) Mata
1 Epilasi Bulu Mata 0.05 0 0
2 Corpus Alineum 0.05 0 0
3 Sondage Canalculi Lacrimalis 0.05 0 0
4 Spooling Bola Mata 0.05 0 0
5 Funduscopi/retinoscopi/tonometri 0.05 0 0
f) Obgyn
1 Pasang / Angkat Implant /IUD 0.05 0 0
2 Pasang Pisarium 0.05 0 0
3 Pasang / Angkat Tampon 0.05 0 0
g) THT
1 Belog Tampon 0.05 0 0
2 Corpus Alienum 0.05 0 0
3 Cuci Sinus (Perawatan) 0.05 0 0
4 Punksi Hematoma Telinga 0.05 0 0
5 Irigasi Telinga 0.05 0 0
6 Parasentense telinga 0.05 0 0
7 Pengobatan Epistaksis 0.05 0 0
8 Reposisi Trauma Hidung Sederhana 0.05 0 0
9 Lanuloplasti 0.05 0 0
h) Urologi
1 Businasi 0.05 0 0
2 Pasang Kateter 0.05 0 0
3 Water Drinking Test 0.05 0 0
i) Psikiaatri
1 Electro Convulsive Therapy(ECT) 0.05 0 0
2 Psikometri Sederhana 0.05 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.05
2 TINDAKAN MEDIS SEDANG (60 Menit) 0 0
a) Bedah
1 Angkat K-Wire dengan Hekting 0.1
2 Bedah Beku 0.1
3 Sirkumsisi tanpa penyulit 0.1
4 Eksisi Keloid > 5 cm 0.1
5 Ekstirpasi kista aterium/lipoma/ganglion tanpa penyulit 0.1
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
6 Insisi Abses glutea 0.1
7 Hecting 6-10 /luka multiple 0.1
8 Amputasi jari per jari 0.1
9 Perawatan Luka Bakar Sedang tanpa penyulit 0.1
10 Vena section 0.1
11 Injeksi varices/haemorrhoid(tidak termasuk obat) 0.1
b) Kulit
1 Dermabrasi 0.1
2 Neuro Fibroma 0.1
3 Nevus 0.1
4 Skin Tang 0.1
5 Tandur Kulit 0.1
6 Trepanasi 0.1
c) Mata
1 Chalazion 0.1
2 Hordeulum / Granuloma 0.1
3 Jahit Luka Palpebra 0.1
d) Neurologi
1 Lumbal Pungsi 0.1
e) Onkologi
1 Pemberian Sitostatika 0.1
f) Paru
1 Aspirasi Pneumothoraks 0.1
g) Rehabilitasi Medik
1 Akupuntur 0.1
2 Fisioterapi dengan alat 0.1
3 Terapi Okupasi 0.1
4 Terapi Wicara 0.1
h) THT
1 Insisi Abses THT 0.1
i) Urologi
1 Pungsi Kandung Kemih 0.1
JUMLAH
5 Melakukan Tindakan Spesialistik
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K
a. Tingkat Sederhana 0.04 0 0
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.02 0 0
B. Pemulihan Kesehatan Akibat 1 Melakukan Pemulihan Mental
Penyakit
a. Tingkat Sederhana 0.014 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Tingkat Sederhana 0.02 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0
C. Peningkatan Derajat 1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.008 0 0
Kesehatan Masyarakat dan 2 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita
0.008 0 0
Pencegahan Penyakit
3 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0.008 0 0
4 Melakukan Pelayanan KB 0.008 0 0
 Peningkatan Derajat
Kesehatan Masyarakat dan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
Pencegahan Penyakit
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.006 0 0
6 Melakukan Pelayanan Gizi 0.009 0 0
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit :
a. Mengumpulkan Data 0.05 0 0
8 Melakukan Penyuluhan Medik 0.2 0 0
D. Pembuatan Catatan Medik 1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 0.02 0 0
untuk Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap 2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 0.01 0 0
E. Pelayanan Kesehatan 1 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Luar atau Keluar 0.02 0 0
Lainnya untuk Masyarakat 2 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Dalam 0.02 0 0
3 Menguji Kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu 0.02 0 0
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.03 0 0
4 Melakukan Visum Et Repertum
a. Tingkat Sederhana 0.03 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0
5 Menjadi Saksi Ahli 0.005 0 0
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan 0.02 0 0
7 Melakukan Otopsi
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium 0.03 0 0
8 Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call 0.006 0 0
b. Di Tempat / RS 0.08 0 0
c. Sepi Pasien 0.08 0 0
9 Melakukan Tugas Pada Daerah Konflik / Rawan / Daerah Penyakit
Menular 2 0 0

10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 0 0

F. Pembinaan Peran Serta Melakukan Kaderisasi Masyarakat Dalam Bidang Kesehatan
Masyarakat Dalam Rangka
Kemandirian di Bidang
Kesehatan 1 Sederhana 0.02 0 0

III PENGABDIAN PADA A. Melaksanakan Kegiatan 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam / Wabah di
MASYRAKAT Bantuan / Partisipasi Lapangan 0.5 0 0
Kesehatan
2 Membantu Dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
Olah Raga, dll) 0.25 0 0

B. Pelaksanaan Tugas 1 Mengamati Penyakit / Wabah di Lapangan 0.25 0 0

Lapangan di Bidang
Kesehatan 2 Supervisi Bidang Kesehatan 0.025 0 0
C. Pelaksanaan
Penanggulangan Penyakit / Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit / Wabah Tertentu
Wabah Tertentu
1 Sebagai Ketua 0.5 0 0
2 Sebagai Anggota 0.25 0 0
IV PENGEMBANGAN A. Pembuatan Karya Tulis / 1 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey
PROFESI Karya Ilmiah di Bidang dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan
Kesehatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 12.5 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 6 0 0

2 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey

dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang tidak dipublikasikan
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Dalam bentuk buku 8 0 0
b. Dalam bentuk makalah 4 0 0
3 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 8 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 4 0 0

4 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang tidak
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku 7.5 0 0

b. Dalam bentuk makalah 3.5 0 0
5 Membuat tulisan populer ilmiah di bidang Kesehatan yang di sebarluaskan
melalui media massa 2 0 0

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah

di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah. 2.5 0 0

B. Penerjemahan / penyaduran 1 Menerjemahkan / Menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

buku dan bahan-bahan
lainnya dibidang Kesehatan
Kesehatan yang di publikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 7 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 3.5 0 0

Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

2 Kesehatan yang tidak di publikasikan dalam bentuk :

a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 3 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 1.5 0 0

C. Pembuatan Buku pedoman / 1 Membuat buku pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
Juklak / Juknis di bidang bidang Kesehatan 2 0 0
Kesehatan
D. Penemuan Teknologi tepat
guna di bidang Kesehatan Menemukan Teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 5 0 0

V PENUNJANG TUGAS A. Pengajar / Pelatih yang

DOKTER berkaitan dengan bidang Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.03 0 0
Kesehatan

B. Pera serta dalam seminar / 1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :

lokakarya di bidang a. Pemrasaran 3 0 0
Kesehatan
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 0 0
c. Peserta 1 0 0
2 Mengikuti / berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 0 0
b. Anggota 1 0 0
C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai :
Organisasi Profesi Dokter 1. Pengurus 1 0 0
2. Anggota 0.75 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter sebagai :
Penilai Jabatan Fungsional
Dokter
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
Keanggotaan dalam Tim 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Penilai Jabatan Fungsional 1. Ketua / Wakil Ketua
1 0 0
Dokter
2. Anggota 0.75 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan
lainnya Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :

1. Doktor 15 0 0
2. Pasca Sarjana 10 0 0
3. Sarjana / Diploma IV 5 0 0
F. Perolehan Penghargaan / 1 Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana Karya Satya :
Tanda Jasa 3
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 0 0
b. 20 (Dua Puluh) tahun 2 0 0
c. 10 (Sepuluh) tahun 1 0 0
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis 15 0 0

Harap di tulis butir-butir kegiatan pelaksanaan kegiatan

Jabatan Fungsional Dokter yang di laksanakan menurut
Mengetahui, Jember, 30 Desember 2022
Lampiran Keputusan MENPAN No. 139 / KEP / M.PAN / 2003,
tanggal 07 November 2003 Plt. KEPALA DINAS KKESEHATAN
Sekretaris Dokter Yang Bersangkutan

dr. LILIK LAILIYAH.M.Kes dr. NUR FADILAH

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19901201 201903 2 020
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
BULAN JANUARI 2022

NAMA : dr. AISYIYAH ALVIANA AGUSTIN PUSKESMAS : BALUNG

NIP : 199408072019032016 KABUPATEN : JEMBER
JABATAN : DOKTER PERTAMA PROVINSI : JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA MUDA Tk. I / III.b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN A. Pendidikan formal dan 1 Dokter 150 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
memperoleh gelar / ijazah
2 Doktor 200 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
fungsional di bidang
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan dan mendapat 2 Lamanya 641 sampai 960 jam 9 0 0
Surat Tanda Tamat 3 Lamanya 481 sampai 640 jam 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pendidikan dan Pelatihan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(STTPL)
5 Lamanya 81 sampai 161 jam 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Lamanya 30 sampai 80 jam 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
II PELAYANAN A. Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan Pelayanan Medik Umum
KESEHATAN
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.016 0 0 4 4 3 3 3 3 0 3 3 3 3 2 2 0 3 3 2 2 3 3 0 3 3 3 3 3 3 0 3 73 1.168
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan Tindakan Spesialistik
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K
a. Tingkat Sederhana 0.04 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0.12
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Pemulihan Kesehatan Akibat 1 Melakukan Pemulihan Mental
Penyakit
a. Tingkat Sederhana 0.014 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Peningkatan Derajat 1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.008 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 7 0.056
Kesehatan Masyarakat dan 2 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita
0.008 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 7 0.056
Pencegahan Penyakit
3 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0.008 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 7 0.056
4 Melakukan Pelayanan KB 0.008 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.006 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0.012
6 Melakukan Pelayanan Gizi 0.009 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0.018
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit :
a. Mengumpulkan Data 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
8 Melakukan Penyuluhan Medik 0.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Pembuatan Catatan Medik 1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
untuk Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap 2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 0.01 0 0 3 3 3 3 3 3 0 3 3 3 3 3 3 0 4 4 4 3 3 3 0 3 3 3 3 3 3 0 0 75 0.75
E. Pelayanan Kesehatan 1 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Luar atau Keluar 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lainnya untuk Masyarakat 2 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Dalam 0.02 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0.04
3 Menguji Kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu 0.02 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 4 0.08
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan Visum Et Repertum
a. Tingkat Sederhana 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Menjadi Saksi Ahli 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan Otopsi
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call 0.006 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Di Tempat / RS 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Sepi Pasien 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Melakukan Tugas Pada Daerah Konflik / Rawan / Daerah Penyakit
Menular 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

F. Pembinaan Peran Serta Melakukan Kaderisasi Masyarakat Dalam Bidang Kesehatan
Masyarakat Dalam Rangka
Kemandirian di Bidang
Kesehatan 1 Sederhana 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III PENGABDIAN PADA A. Melaksanakan Kegiatan 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam / Wabah di
MASYRAKAT Bantuan / Partisipasi Lapangan 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan 2 Membantu Dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
Olah Raga, dll) 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Pelaksanaan Tugas 1 Mengamati Penyakit / Wabah di Lapangan 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Lapangan di Bidang
Kesehatan 2 Supervisi Bidang Kesehatan 0.025 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Pelaksanaan Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit / Wabah Tertentu
Penanggulangan Penyakit /
Wabah Tertentu 1 Sebagai Ketua 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Sebagai Anggota 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IV PENGEMBANGAN A. Pembuatan Karya Tulis / 1 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey
PROFESI Karya Ilmiah di Bidang dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan
Kesehatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 12.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey

dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang tidak
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku 7.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk makalah 3.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Membuat tulisan populer ilmiah di bidang Kesehatan yang di sebarluaskan
melalui media massa 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah

di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah. 2.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Penerjemahan / penyaduran 1 Menerjemahkan / Menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

buku dan bahan-bahan
lainnya dibidang Kesehatan
Kesehatan yang di publikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 3.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

2 Kesehatan yang tidak di publikasikan dalam bentuk :

a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

C. Pembuatan Buku pedoman / 1 Membuat buku pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
Juklak / Juknis di bidang bidang Kesehatan 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan

D. Penemuan Teknologi tepat

guna di bidang Kesehatan Menemukan Teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

V PENUNJANG TUGAS A. Pengajar / Pelatih yang

DOKTER berkaitan dengan bidang Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
B. Pera serta dalam seminar / 1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
lokakarya di bidang a. Pemrasaran 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Mengikuti / berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai :
Organisasi Profesi Dokter 1. Pengurus 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Anggota 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter sebagai :
Penilai Jabatan Fungsional 1. Ketua / Wakil Ketua
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dokter
2. Anggota 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
lainnya 15
1. Doktor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Pasca Sarjana 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Sarjana / Diploma IV 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F. Perolehan Penghargaan / 1 Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana Karya Satya :
Tanda Jasa 3
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. 20 (Dua Puluh) tahun 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 (Sepuluh) tahun 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Harap di tulis butir-butir kegiatan pelaksanaan kegiatan

Jabatan Fungsional Dokter yang di laksanakan menurut
Mengetahui, Jember, 31 Januari 2022
Lampiran Keputusan MENPAN No. 139 / KEP / M.PAN / 2003,
tanggal 07 November 2003 Plt. Kepala UPTD Puskesmas Balung
Dokter Yang Bersangkutan

dr. ROSZANIA HIDAYAT dr. AISYIYAH ALVIANA A

NIP. 19881223 201412 2 001 NIP. 199408072019032016
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
BULAN FEBRUARI 2022

NAMA : dr. AISYIYAH ALVIANA AGUSTIN PUSKESMAS : BALUNG NAMA

NIP : 199408072019032016 KABUPATEN : JEMBER NIP
JABATAN : DOKTER PERTAMA PROVINSI : JAWA TIMUR JABATAN
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA MUDA Tk. I / III.b PANGKAT / GOLONGAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK NO
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
I PENDIDIKAN A. Pendidikan formal dan 1 Dokter 150 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 I
memperoleh gelar / ijazah
2 Doktor 200 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
fungsional di bidang
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan dan mendapat 2 Lamanya 641 sampai 960 jam 9 0 0
Surat Tanda Tamat 3 Lamanya 481 sampai 640 jam 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pendidikan dan Pelatihan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(STTPL)
5 Lamanya 81 sampai 161 jam 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Lamanya 30 sampai 80 jam 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
II PELAYANAN A. Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan Pelayanan Medik Umum II
KESEHATAN
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.016 0 3 2 2 2 0 2 2 2 3 3 3 0 3 3 3 3 2 2 0 2 2 3 3 3 3 0 0 0 0 0 56 0.896
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan Tindakan Spesialistik
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K
a. Tingkat Sederhana 0.04 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0.08
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Pemulihan Kesehatan Akibat 1 Melakukan Pemulihan Mental
Penyakit
a. Tingkat Sederhana 0.014 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Peningkatan Derajat 1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.008 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 7 0.056
Kesehatan Masyarakat dan 2 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita
0.008 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 7 0.056
Pencegahan Penyakit
3 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0.008 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 7 0.056
4 Melakukan Pelayanan KB 0.008 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.006 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0.012
6 Melakukan Pelayanan Gizi 0.009 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0.018
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit :
a. Mengumpulkan Data 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK NO
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
8 Melakukan Penyuluhan Medik 0.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Pembuatan Catatan Medik 1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
untuk Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap 2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 0.01 0 3 2 2 2 0 3 3 3 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 3 3 2 3 3 3 0 0 0 0 0 53 0.53
E. Pelayanan Kesehatan 1 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Luar atau Keluar 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lainnya untuk Masyarakat 2 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Dalam 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0.04
3 Menguji Kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu 0.02 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 4 0.08
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan Visum Et Repertum
a. Tingkat Sederhana 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Menjadi Saksi Ahli 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan Otopsi
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call 0.006 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Di Tempat / RS 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Sepi Pasien 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Melakukan Tugas Pada Daerah Konflik / Rawan / Daerah Penyakit
Menular 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

F. Pembinaan Peran Serta Melakukan Kaderisasi Masyarakat Dalam Bidang Kesehatan
Masyarakat Dalam Rangka
Kemandirian di Bidang
Kesehatan 1 Sederhana 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III PENGABDIAN PADA A. Melaksanakan Kegiatan 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam / Wabah di III
MASYRAKAT Bantuan / Partisipasi Lapangan 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan 2 Membantu Dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
Olah Raga, dll) 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Pelaksanaan Tugas 1 Mengamati Penyakit / Wabah di Lapangan 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Lapangan di Bidang
Kesehatan 2 Supervisi Bidang Kesehatan 0.025 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Pelaksanaan Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit / Wabah Tertentu
Penanggulangan Penyakit /
Wabah Tertentu 1 Sebagai Ketua 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Sebagai Anggota 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IV PENGEMBANGAN A. Pembuatan Karya Tulis / 1 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey IV
PROFESI Karya Ilmiah di Bidang dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan
Kesehatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 12.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey

dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK NO
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
3 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang tidak
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku 7.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk makalah 3.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Membuat tulisan populer ilmiah di bidang Kesehatan yang di sebarluaskan
melalui media massa 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah

di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah. 2.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Penerjemahan / penyaduran 1 Menerjemahkan / Menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

buku dan bahan-bahan
lainnya dibidang Kesehatan
Kesehatan yang di publikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 3.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

2 Kesehatan yang tidak di publikasikan dalam bentuk :

a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

C. Pembuatan Buku pedoman / 1 Membuat buku pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
Juklak / Juknis di bidang bidang Kesehatan 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan

D. Penemuan Teknologi tepat

guna di bidang Kesehatan Menemukan Teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

V PENUNJANG TUGAS A. Pengajar / Pelatih yang V

DOKTER berkaitan dengan bidang Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
B. Pera serta dalam seminar / 1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
lokakarya di bidang a. Pemrasaran 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2
2 Mengikuti / berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai :
Organisasi Profesi Dokter 1. Pengurus 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Anggota 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter sebagai :
Penilai Jabatan Fungsional 1. Ketua / Wakil Ketua
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dokter
2. Anggota 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK NO
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
lainnya 15
1. Doktor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Pasca Sarjana 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Sarjana / Diploma IV 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F. Perolehan Penghargaan / 1 Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana Karya Satya :
Tanda Jasa 3
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. 20 (Dua Puluh) tahun 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 (Sepuluh) tahun 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Harap di tulis butir-butir kegiatan pelaksanaan kegiatan

Jabatan Fungsional Dokter yang di laksanakan menurut
Mengetahui, Jember, 28 Februari 2022
Lampiran Keputusan MENPAN No. 139 / KEP / M.PAN / 2003,
tanggal 07 November 2003 Plt. Kepala UPTD Puskesmas Balung
Dokter Yang Bersangkutan

dr. ROSZANIA HIDAYAT dr. AISYIYAH ALVIANA A

NIP. 19881223 201412 2 001 NIP. 199408072019032016
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
BULAN MARET 2022

NAMA : dr. AISYIYAH ALVIANA AGUSTIN PUSKESMAS : BALUNG NAMA

NIP : 199408072019032016 KABUPATEN : JEMBER NIP
JABATAN : DOKTER PERTAMA PROVINSI : JAWA TIMUR JABATAN
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA MUDA Tk. I / III.b PANGKAT / GOLONGAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

ANGKA
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK NO UNSUR
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PENDIDIKAN A. Pendidikan formal dan 1 Dokter 150 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 I PENDIDIKAN
memperoleh gelar / ijazah
2 Doktor 200 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
fungsional di bidang
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan dan mendapat 2 Lamanya 641 sampai 960 jam 9 0 0
Surat Tanda Tamat 3 Lamanya 481 sampai 640 jam 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pendidikan dan Pelatihan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(STTPL)
5 Lamanya 81 sampai 161 jam 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Lamanya 30 sampai 80 jam 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PELAYANAN A. Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan Pelayanan Medik Umum II PELAYANAN
KESEHATAN KESEHATAN
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.016 0 2 2 2 2 0 2 2 3 3 3 3 0 2 2 3 3 3 3 0 3 3 3 3 3 3 0 3 3 3 3 70 1.12
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan Tindakan Spesialistik
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K
a. Tingkat Sederhana 0.04 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0.08
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Pemulihan Kesehatan Akibat 1 Melakukan Pemulihan Mental
Penyakit
a. Tingkat Sederhana 0.014 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Peningkatan Derajat 1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.008 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 7 0.056
Kesehatan Masyarakat dan 2 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita
0.008 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0.04
Pencegahan Penyakit
3 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0.008 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0.056
4 Melakukan Pelayanan KB 0.008 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.006 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0.012
6 Melakukan Pelayanan Gizi 0.009 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0.018
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit :
a. Mengumpulkan Data 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK NO UNSUR
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
8 Melakukan Penyuluhan Medik 0.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Pembuatan Catatan Medik 1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
untuk Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap 2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 0.01 0 3 3 3 3 0 3 3 2 2 2 2 0 3 3 3 3 3 3 0 2 2 2 2 3 3 0 3 3 3 2 69 0.69
E. Pelayanan Kesehatan 1 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Luar atau Keluar 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lainnya untuk Masyarakat 2 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Dalam 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Menguji Kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu 0.02 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 3 0.06
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan Visum Et Repertum
a. Tingkat Sederhana 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Menjadi Saksi Ahli 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan Otopsi
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call 0.006 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Di Tempat / RS 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Sepi Pasien 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Melakukan Tugas Pada Daerah Konflik / Rawan / Daerah Penyakit
Menular 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

F. Pembinaan Peran Serta Melakukan Kaderisasi Masyarakat Dalam Bidang Kesehatan
Masyarakat Dalam Rangka
Kemandirian di Bidang
Kesehatan 1 Sederhana 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PENGABDIAN PADA A. Melaksanakan Kegiatan 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam / Wabah di III PENGABDIAN PADA
MASYRAKAT Bantuan / Partisipasi Lapangan 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 MASYRAKAT
Kesehatan 2 Membantu Dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
Olah Raga, dll) 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Pelaksanaan Tugas 1 Mengamati Penyakit / Wabah di Lapangan 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Lapangan di Bidang
Kesehatan 2 Supervisi Bidang Kesehatan 0.025 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Pelaksanaan Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit / Wabah Tertentu
Penanggulangan Penyakit /
Wabah Tertentu 1 Sebagai Ketua 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Sebagai Anggota 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PENGEMBANGAN A. Pembuatan Karya Tulis / 1 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey IV PENGEMBANGAN
PROFESI Karya Ilmiah di Bidang dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan PROFESI
Kesehatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 12.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey

dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK NO UNSUR
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang tidak
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku 7.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk makalah 3.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Membuat tulisan populer ilmiah di bidang Kesehatan yang di sebarluaskan
melalui media massa 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah

di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah. 2.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Penerjemahan / penyaduran 1 Menerjemahkan / Menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

buku dan bahan-bahan
lainnya dibidang Kesehatan
Kesehatan yang di publikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 3.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

2 Kesehatan yang tidak di publikasikan dalam bentuk :

a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

C. Pembuatan Buku pedoman / 1 Membuat buku pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
Juklak / Juknis di bidang bidang Kesehatan 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan

D. Penemuan Teknologi tepat

guna di bidang Kesehatan Menemukan Teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PENUNJANG TUGAS A. Pengajar / Pelatih yang V PENUNJANG TUGAS

DOKTER berkaitan dengan bidang Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 DOKTER
Kesehatan
B. Pera serta dalam seminar / 1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
lokakarya di bidang a. Pemrasaran 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 3 3
2 Mengikuti / berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai :
Organisasi Profesi Dokter 1. Pengurus 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Anggota 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter sebagai :
Penilai Jabatan Fungsional 1. Ketua / Wakil Ketua
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dokter
2. Anggota 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK NO UNSUR
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
lainnya 15
1. Doktor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Pasca Sarjana 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Sarjana / Diploma IV 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F. Perolehan Penghargaan / 1 Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana Karya Satya :
Tanda Jasa 3
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. 20 (Dua Puluh) tahun 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 (Sepuluh) tahun 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Harap di tulis butir-butir kegiatan pelaksanaan kegiatan Harap di tulis butir-butir kegiatan
Jabatan Fungsional Dokter yang di laksanakan menurut Jabatan Fungsional Dokter yang d
Mengetahui, Jember, 31 Maret 2022
Lampiran Keputusan MENPAN No. 139 / KEP / M.PAN / 2003, Lampiran Keputusan MENPAN No. 139
tanggal 07 November 2003 Plt. Kepala UPTD Puskesmas Balung tanggal 07 November 2003
Dokter Yang Bersangkutan

dr. ROSZANIA HIDAYAT dr. AISYIYAH ALVIANA A

NIP. 19881223 201412 2 001 NIP. 199408072019032016
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
BULAN APRIL 2022

: dr. AISYIYAH ALVIANA AGUSTIN PUSKESMAS : BALUNG

: 199408072019032016 KABUPATEN : JEMBER
: DOKTER PERTAMA PROVINSI : JAWA TIMUR
: PENATA MUDA Tk. I / III.b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

ANGKA
SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
A. Pendidikan formal dan 1 Dokter 150 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
memperoleh gelar / ijazah
2 Doktor 200 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
fungsional di bidang
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan dan mendapat 2 Lamanya 641 sampai 960 jam 9 0 0
Surat Tanda Tamat 3 Lamanya 481 sampai 640 jam 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pendidikan dan Pelatihan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(STTPL)
5 Lamanya 81 sampai 161 jam 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Lamanya 30 sampai 80 jam 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A. Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan Pelayanan Medik Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.016 2 2 0 2 3 3 3 3 3 0 3 3 3 3 0 3 0 3 3 3 2 2 2 0 2 2 2 3 3 1 1 65 1.04
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan Tindakan Spesialistik
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K
a. Tingkat Sederhana 0.04 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0.08
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Pemulihan Kesehatan Akibat 1 Melakukan Pemulihan Mental
Penyakit
a. Tingkat Sederhana 0.014 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Peningkatan Derajat 1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.008 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 7 0.056
Kesehatan Masyarakat dan 2 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita
0.008 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 7 0.056
Pencegahan Penyakit
3 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0.008 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 7 0.056
4 Melakukan Pelayanan KB 0.008 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.006 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0.012
6 Melakukan Pelayanan Gizi 0.009 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0.018
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit :
a. Mengumpulkan Data 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
8 Melakukan Penyuluhan Medik 0.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Pembuatan Catatan Medik 1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
untuk Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap 2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 0.01 3 3 0 3 2 2 2 3 3 0 3 2 2 2 0 2 0 3 3 3 2 2 2 0 2 2 3 3 2 2 2 63 0.63
E. Pelayanan Kesehatan 1 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Luar atau Keluar 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lainnya untuk Masyarakat 2 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Dalam 0.02 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0.04
3 Menguji Kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu 0.02 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0.06
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan Visum Et Repertum
a. Tingkat Sederhana 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Menjadi Saksi Ahli 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan Otopsi
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call 0.006 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Di Tempat / RS 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Sepi Pasien 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Melakukan Tugas Pada Daerah Konflik / Rawan / Daerah Penyakit
Menular 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 4

F. Pembinaan Peran Serta Melakukan Kaderisasi Masyarakat Dalam Bidang Kesehatan
Masyarakat Dalam Rangka
Kemandirian di Bidang
Kesehatan 1 Sederhana 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

A. Melaksanakan Kegiatan 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam / Wabah di

Bantuan / Partisipasi Lapangan 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan 2 Membantu Dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
Olah Raga, dll) 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Pelaksanaan Tugas 1 Mengamati Penyakit / Wabah di Lapangan 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Lapangan di Bidang
Kesehatan 2 Supervisi Bidang Kesehatan 0.025 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Pelaksanaan Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit / Wabah Tertentu
Penanggulangan Penyakit /
Wabah Tertentu 1 Sebagai Ketua 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Sebagai Anggota 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A. Pembuatan Karya Tulis / 1 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey
Karya Ilmiah di Bidang dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan
Kesehatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 12.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey

dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
3 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang tidak
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku 7.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk makalah 3.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Membuat tulisan populer ilmiah di bidang Kesehatan yang di sebarluaskan
melalui media massa 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah

di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah. 2.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Penerjemahan / penyaduran 1 Menerjemahkan / Menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

buku dan bahan-bahan
lainnya dibidang Kesehatan
Kesehatan yang di publikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 3.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

2 Kesehatan yang tidak di publikasikan dalam bentuk :

a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

C. Pembuatan Buku pedoman / 1 Membuat buku pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
Juklak / Juknis di bidang bidang Kesehatan 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan

D. Penemuan Teknologi tepat

guna di bidang Kesehatan Menemukan Teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

A. Pengajar / Pelatih yang

berkaitan dengan bidang Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
B. Pera serta dalam seminar / 1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
lokakarya di bidang a. Pemrasaran 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3
2 Mengikuti / berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai :
Organisasi Profesi Dokter 1. Pengurus 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Anggota 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter sebagai :
Penilai Jabatan Fungsional 1. Ketua / Wakil Ketua
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dokter
2. Anggota 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
lainnya 15
1. Doktor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Pasca Sarjana 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Sarjana / Diploma IV 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F. Perolehan Penghargaan / 1 Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana Karya Satya :
Tanda Jasa 3
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. 20 (Dua Puluh) tahun 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 (Sepuluh) tahun 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Harap di tulis butir-butir kegiatan pelaksanaan kegiatan

Jabatan Fungsional Dokter yang di laksanakan menurut
Mengetahui, Jember, 30 April 2022
Lampiran Keputusan MENPAN No. 139 / KEP / M.PAN / 2003,
tanggal 07 November 2003 Plt. Kepala UPTD Puskesmas Balung
Dokter Yang Bersangkutan

dr. ROSZANIA HIDAYAT dr. AISYIYAH ALVIANA A

NIP. 19881223 201412 2 001 NIP. 199408072019032016
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
BULAN MEI 2022

NAMA : dr. AISYIYAH ALVIANA AGUSTIN PUSKESMAS : BALUNG

NIP : 199408072019032016 KABUPATEN : JEMBER
JABATAN : DOKTER PERTAMA PROVINSI : JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA MUDA Tk. I / III.b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN A. Pendidikan formal dan 1 Dokter 150 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
memperoleh gelar / ijazah
2 Doktor 200 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
fungsional di bidang
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan dan mendapat 2 Lamanya 641 sampai 960 jam 9 0 0
Surat Tanda Tamat 3 Lamanya 481 sampai 640 jam 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pendidikan dan Pelatihan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(STTPL)
5 Lamanya 81 sampai 161 jam 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Lamanya 30 sampai 80 jam 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
II PELAYANAN A. Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan Pelayanan Medik Umum
KESEHATAN
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.016 0 0 0 3 3 3 3 0 3 3 3 2 2 2 0 0 2 2 2 2 3 0 2 2 2 0 3 3 0 1 3 54 0.864
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan Tindakan Spesialistik
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K
a. Tingkat Sederhana 0.04 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0.08
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Pemulihan Kesehatan Akibat 1 Melakukan Pemulihan Mental
Penyakit
a. Tingkat Sederhana 0.014 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Peningkatan Derajat 1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.008 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 7 0.056
Kesehatan Masyarakat dan 2 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita
0.008 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 7 0.056
Pencegahan Penyakit
3 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0.008 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 7 0.056
4 Melakukan Pelayanan KB 0.008 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.006 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 4 0.024
6 Melakukan Pelayanan Gizi 0.009 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0.018
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit :
a. Mengumpulkan Data 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
8 Melakukan Penyuluhan Medik 0.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Pembuatan Catatan Medik 1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
untuk Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap 2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 0.01 0 0 0 3 3 3 3 0 3 2 2 2 2 2 0 0 3 3 2 2 2 0 3 3 2 0 2 2 0 2 1 52 0.52
E. Pelayanan Kesehatan 1 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Luar atau Keluar 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lainnya untuk Masyarakat 2 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Dalam 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Menguji Kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 4 0.08
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan Visum Et Repertum
a. Tingkat Sederhana 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Menjadi Saksi Ahli 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan Otopsi
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call 0.006 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Di Tempat / RS 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Sepi Pasien 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Melakukan Tugas Pada Daerah Konflik / Rawan / Daerah Penyakit
Menular 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

F. Pembinaan Peran Serta Melakukan Kaderisasi Masyarakat Dalam Bidang Kesehatan
Masyarakat Dalam Rangka
Kemandirian di Bidang
Kesehatan 1 Sederhana 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III PENGABDIAN PADA A. Melaksanakan Kegiatan 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam / Wabah di
MASYRAKAT Bantuan / Partisipasi Lapangan 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan 2 Membantu Dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
Olah Raga, dll) 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Pelaksanaan Tugas 1 Mengamati Penyakit / Wabah di Lapangan 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Lapangan di Bidang
Kesehatan 2 Supervisi Bidang Kesehatan 0.025 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Pelaksanaan Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit / Wabah Tertentu
Penanggulangan Penyakit /
Wabah Tertentu 1 Sebagai Ketua 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Sebagai Anggota 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IV PENGEMBANGAN A. Pembuatan Karya Tulis / 1 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey
PROFESI Karya Ilmiah di Bidang dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan
Kesehatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 12.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey

dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang tidak
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku 7.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk makalah 3.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Membuat tulisan populer ilmiah di bidang Kesehatan yang di sebarluaskan
melalui media massa 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah

di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah. 2.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Penerjemahan / penyaduran 1 Menerjemahkan / Menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

buku dan bahan-bahan
lainnya dibidang Kesehatan
Kesehatan yang di publikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 3.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

2 Kesehatan yang tidak di publikasikan dalam bentuk :

a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

C. Pembuatan Buku pedoman / 1 Membuat buku pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
Juklak / Juknis di bidang bidang Kesehatan 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan

D. Penemuan Teknologi tepat

guna di bidang Kesehatan Menemukan Teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

V PENUNJANG TUGAS A. Pengajar / Pelatih yang

DOKTER berkaitan dengan bidang Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
B. Pera serta dalam seminar / 1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
lokakarya di bidang a. Pemrasaran 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Mengikuti / berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai :
Organisasi Profesi Dokter 1. Pengurus 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Anggota 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter sebagai :
Penilai Jabatan Fungsional 1. Ketua / Wakil Ketua
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dokter
2. Anggota 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
lainnya 15
1. Doktor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Pasca Sarjana 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Sarjana / Diploma IV 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F. Perolehan Penghargaan / 1 Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana Karya Satya :
Tanda Jasa 3
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. 20 (Dua Puluh) tahun 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 (Sepuluh) tahun 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Harap di tulis butir-butir kegiatan pelaksanaan kegiatan

Jabatan Fungsional Dokter yang di laksanakan menurut
Mengetahui, Jember, 31 Mei 2022
Lampiran Keputusan MENPAN No. 139 / KEP / M.PAN / 2003,
tanggal 07 November 2003 Plt. Kepala UPTD Puskesmas Balung
Dokter Yang Bersangkutan

dr. ROSZANIA HIDAYAT dr. AISYIYAH ALVIANA A

NIP. 19881223 201412 2 001 NIP. 199408072019032016
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
BULAN JUNI 2022

NAMA : dr. AISYIYAH ALVIANA AGUSTIN PUSKESMAS : BALUNG

NIP : 199408072019032016 KABUPATEN : JEMBER
JABATAN : DOKTER PERTAMA PROVINSI : JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA MUDA Tk. I / III.b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I PENDIDIKAN A. Pendidikan formal dan 1 Dokter 150 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
memperoleh gelar / ijazah
2 Doktor 200 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
fungsional di bidang
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan dan mendapat 2 Lamanya 641 sampai 960 jam 9 0 0
Surat Tanda Tamat 3 Lamanya 481 sampai 640 jam 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pendidikan dan Pelatihan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(STTPL)
5 Lamanya 81 sampai 161 jam 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Lamanya 30 sampai 80 jam 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
II PELAYANAN A. Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan Pelayanan Medik Umum
KESEHATAN
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.016 0 3 2 3 2 3 2 2 2 2 3 1 3 3 2 3 2 3 0 3 3 2 3 2 2 0 2 4 2 2 0 66 1.056
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan Tindakan Spesialistik
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K
a. Tingkat Sederhana 0.04 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0.08
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Pemulihan Kesehatan Akibat 1 Melakukan Pemulihan Mental
Penyakit
a. Tingkat Sederhana 0.014 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Peningkatan Derajat 1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.008 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 7 0.056
Kesehatan Masyarakat dan 2 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita
0.008 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0.048
Pencegahan Penyakit
3 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0.008 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 7 0.056
4 Melakukan Pelayanan KB 0.008 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.006 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0.012
6 Melakukan Pelayanan Gizi 0.009 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0.018
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit :
a. Mengumpulkan Data 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
8 Melakukan Penyuluhan Medik 0.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Pembuatan Catatan Medik 1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
untuk Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap 2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 0.01 0 3 2 1 2 2 1 2 2 1 1 3 2 3 2 1 2 0 2 2 2 2 1 2 0 4 1 1 0 47 0.47
E. Pelayanan Kesehatan 1 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Luar atau Keluar 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lainnya untuk Masyarakat 2 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Dalam 0.02 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0.04
3 Menguji Kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 3 0.06
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan Visum Et Repertum
a. Tingkat Sederhana 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Menjadi Saksi Ahli 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan Otopsi
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call 0.006 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Di Tempat / RS 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Sepi Pasien 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Melakukan Tugas Pada Daerah Konflik / Rawan / Daerah Penyakit
Menular 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

F. Pembinaan Peran Serta Melakukan Kaderisasi Masyarakat Dalam Bidang Kesehatan
Masyarakat Dalam Rangka
Kemandirian di Bidang
Kesehatan 1 Sederhana 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III PENGABDIAN PADA A. Melaksanakan Kegiatan 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam / Wabah di
MASYRAKAT Bantuan / Partisipasi Lapangan 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan 2 Membantu Dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
Olah Raga, dll) 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Pelaksanaan Tugas 1 Mengamati Penyakit / Wabah di Lapangan 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Lapangan di Bidang
Kesehatan 2 Supervisi Bidang Kesehatan 0.025 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Pelaksanaan Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit / Wabah Tertentu
Penanggulangan Penyakit /
Wabah Tertentu 1 Sebagai Ketua 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Sebagai Anggota 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IV PENGEMBANGAN A. Pembuatan Karya Tulis / 1 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey
PROFESI Karya Ilmiah di Bidang dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan
Kesehatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 12.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey

dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
3 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang tidak
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku 7.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk makalah 3.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Membuat tulisan populer ilmiah di bidang Kesehatan yang di sebarluaskan
melalui media massa 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah

di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah. 2.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Penerjemahan / penyaduran 1 Menerjemahkan / Menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

buku dan bahan-bahan
lainnya dibidang Kesehatan
Kesehatan yang di publikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 3.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

2 Kesehatan yang tidak di publikasikan dalam bentuk :

a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

C. Pembuatan Buku pedoman / 1 Membuat buku pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
Juklak / Juknis di bidang bidang Kesehatan 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan

D. Penemuan Teknologi tepat

guna di bidang Kesehatan Menemukan Teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

V PENUNJANG TUGAS A. Pengajar / Pelatih yang

DOKTER berkaitan dengan bidang Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
B. Pera serta dalam seminar / 1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
lokakarya di bidang a. Pemrasaran 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5
2 Mengikuti / berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai :
Organisasi Profesi Dokter 1. Pengurus 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Anggota 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter sebagai :
Penilai Jabatan Fungsional 1. Ketua / Wakil Ketua
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dokter
2. Anggota 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
lainnya 15
1. Doktor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Pasca Sarjana 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Sarjana / Diploma IV 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F. Perolehan Penghargaan / 1 Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana Karya Satya :
Tanda Jasa 3
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. 20 (Dua Puluh) tahun 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 (Sepuluh) tahun 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Harap di tulis butir-butir kegiatan pelaksanaan kegiatan

Jabatan Fungsional Dokter yang di laksanakan menurut
Mengetahui, Jember, 30 Juni 2022
Lampiran Keputusan MENPAN No. 139 / KEP / M.PAN / 2003,
tanggal 07 November 2003 Plt. Kepala UPTD Puskesmas Balung
Dokter Yang Bersangkutan

dr. ROSZANIA HIDAYAT dr. AISYIYAH ALVIANA A

NIP. 19881223 201412 2 001 NIP. 199408072019032016
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
BULAN JULI 2021

NAMA : dr. NUR FADILAH PUSKESMAS : KASIYAN

NIP : 19901201 201903 2 020 KABUPATEN : JEMBER
JABATAN : DOKTER PERTAMA PROVINSI : JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA MUDA Tk. I / III.b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN A. Pendidikan formal dan 1 Dokter 150 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
memperoleh gelar / ijazah
2 Doktor 200 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
fungsional di bidang
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan dan mendapat 2 Lamanya 641 sampai 960 jam 9 0 0
Surat Tanda Tamat 3 Lamanya 481 sampai 640 jam 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pendidikan dan Pelatihan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(STTPL)
5 Lamanya 81 sampai 161 jam 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Lamanya 30 sampai 80 jam 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
II PELAYANAN A. Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan Pelayanan Medik Umum
KESEHATAN
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.016 2 0 2 0 3 3 1 2 2 1 0 0 2 1 0 0 3 0 0 0 1 2 2 1 0 0 3 2 0 0 0 33 0.528
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan Tindakan Spesialistik
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K
a. Tingkat Sederhana 0.04 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Pemulihan Kesehatan Akibat 1 Melakukan Pemulihan Mental
Penyakit
a. Tingkat Sederhana 0.014 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana 0.02 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.02
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Peningkatan Derajat 1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.008 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.008
Kesehatan Masyarakat dan 2 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita
0.008 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.008
Pencegahan Penyakit
3 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0.008 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan Pelayanan KB 0.008 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.006 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Melakukan Pelayanan Gizi 0.009 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit :
a. Mengumpulkan Data 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
8 Melakukan Penyuluhan Medik 0.2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.2
D. Pembuatan Catatan Medik 1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
untuk Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap 2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 0.01 2 2 2 0 3 3 1 2 2 1 0 2 2 1 1 1 3 0 2 0 1 2 2 1 0 2 3 2 2 1 1 47 0.47
E. Pelayanan Kesehatan 1 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Luar atau Keluar 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lainnya untuk Masyarakat 2 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Dalam 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Menguji Kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu 0.02 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.02
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan Visum Et Repertum
a. Tingkat Sederhana 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Menjadi Saksi Ahli 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan Otopsi
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call 0.006 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Di Tempat / RS 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Sepi Pasien 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Melakukan Tugas Pada Daerah Konflik / Rawan / Daerah Penyakit
Menular 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

F. Pembinaan Peran Serta Melakukan Kaderisasi Masyarakat Dalam Bidang Kesehatan
Masyarakat Dalam Rangka
Kemandirian di Bidang
Kesehatan 1 Sederhana 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III PENGABDIAN PADA A. Melaksanakan Kegiatan 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam / Wabah di
MASYRAKAT Bantuan / Partisipasi Lapangan 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan 2 Membantu Dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
Olah Raga, dll) 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Pelaksanaan Tugas 1 Mengamati Penyakit / Wabah di Lapangan 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Lapangan di Bidang
Kesehatan 2 Supervisi Bidang Kesehatan 0.025 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Pelaksanaan Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit / Wabah Tertentu
Penanggulangan Penyakit /
Wabah Tertentu 1 Sebagai Ketua 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Sebagai Anggota 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IV PENGEMBANGAN A. Pembuatan Karya Tulis / 1 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey
PROFESI Karya Ilmiah di Bidang dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan
Kesehatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 12.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey

dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang tidak
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku 7.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk makalah 3.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Membuat tulisan populer ilmiah di bidang Kesehatan yang di sebarluaskan
melalui media massa 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah

di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah. 2.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Penerjemahan / penyaduran 1 Menerjemahkan / Menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

buku dan bahan-bahan
lainnya dibidang Kesehatan
Kesehatan yang di publikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 3.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

2 Kesehatan yang tidak di publikasikan dalam bentuk :

a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

C. Pembuatan Buku pedoman / 1 Membuat buku pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
Juklak / Juknis di bidang bidang Kesehatan 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan

D. Penemuan Teknologi tepat

guna di bidang Kesehatan Menemukan Teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

V PENUNJANG TUGAS A. Pengajar / Pelatih yang

DOKTER berkaitan dengan bidang Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
B. Pera serta dalam seminar / 1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
lokakarya di bidang a. Pemrasaran 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Mengikuti / berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai :
Organisasi Profesi Dokter 1. Pengurus 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Anggota 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter sebagai :
Penilai Jabatan Fungsional 1. Ketua / Wakil Ketua
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dokter
2. Anggota 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
lainnya 15
1. Doktor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Pasca Sarjana 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Sarjana / Diploma IV 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F. Perolehan Penghargaan / 1 Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana Karya Satya :
Tanda Jasa 3
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. 20 (Dua Puluh) tahun 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 (Sepuluh) tahun 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Harap di tulis butir-butir kegiatan pelaksanaan kegiatan

Jabatan Fungsional Dokter yang di laksanakan menurut
Mengetahui, Jember, 31 Juli 2021
Lampiran Keputusan MENPAN No. 139 / KEP / M.PAN / 2003,
tanggal 07 November 2003 Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
Sekretaris Dokter Yang Bersangkutan

dr. LILIK LAILIYAH.M.Kes dr. NUR FADILAH

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19901201 201903 2 020
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
BULAN AGUSTUS 2021

NAMA : dr. NUR FADILAH PUSKESMAS : KASIYAN

NIP : 19901201 201903 2 020 KABUPATEN : JEMBER
JABATAN : DOKTER PERTAMA PROVINSI : JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA MUDA Tk. I / III.b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN A. Pendidikan formal dan 1 Dokter 150 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
memperoleh gelar / ijazah
2 Doktor 200 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
fungsional di bidang
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan dan mendapat 2 Lamanya 641 sampai 960 jam 9 0 0
Surat Tanda Tamat 3 Lamanya 481 sampai 640 jam 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pendidikan dan Pelatihan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(STTPL)
5 Lamanya 81 sampai 161 jam 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Lamanya 30 sampai 80 jam 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
II PELAYANAN A. Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan Pelayanan Medik Umum
KESEHATAN
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.016 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 2 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 10 0.16
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan Tindakan Spesialistik
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K
a. Tingkat Sederhana 0.04 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Pemulihan Kesehatan Akibat 1 Melakukan Pemulihan Mental
Penyakit
a. Tingkat Sederhana 0.014 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Peningkatan Derajat 1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.008 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan Masyarakat dan 2 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita
0.008 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pencegahan Penyakit
3 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0.008 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan Pelayanan KB 0.008 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.006 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Melakukan Pelayanan Gizi 0.009 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit :
a. Mengumpulkan Data 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
8 Melakukan Penyuluhan Medik 0.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Pembuatan Catatan Medik 1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
untuk Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap 2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 0.01 0 2 1 1 1 1 2 0 2 1 0 2 1 1 0 1 0 1 2 1 2 0 1 1 2 1 2 1 0 1 31 0.31
E. Pelayanan Kesehatan 1 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Luar atau Keluar 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lainnya untuk Masyarakat 2 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Dalam 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Menguji Kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan Visum Et Repertum
a. Tingkat Sederhana 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Menjadi Saksi Ahli 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan Otopsi
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call 0.006 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Di Tempat / RS 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Sepi Pasien 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Melakukan Tugas Pada Daerah Konflik / Rawan / Daerah Penyakit
Menular 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

F. Pembinaan Peran Serta Melakukan Kaderisasi Masyarakat Dalam Bidang Kesehatan
Masyarakat Dalam Rangka
Kemandirian di Bidang
Kesehatan 1 Sederhana 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III PENGABDIAN PADA A. Melaksanakan Kegiatan 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam / Wabah di
MASYRAKAT Bantuan / Partisipasi Lapangan 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan 2 Membantu Dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
Olah Raga, dll) 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Pelaksanaan Tugas 1 Mengamati Penyakit / Wabah di Lapangan 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Lapangan di Bidang
Kesehatan 2 Supervisi Bidang Kesehatan 0.025 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Pelaksanaan Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit / Wabah Tertentu
Penanggulangan Penyakit /
Wabah Tertentu 1 Sebagai Ketua 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Sebagai Anggota 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IV PENGEMBANGAN A. Pembuatan Karya Tulis / 1 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey
PROFESI Karya Ilmiah di Bidang dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan
Kesehatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 12.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey

dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang tidak
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku 7.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk makalah 3.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Membuat tulisan populer ilmiah di bidang Kesehatan yang di sebarluaskan
melalui media massa 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah

di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah. 2.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Penerjemahan / penyaduran 1 Menerjemahkan / Menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

buku dan bahan-bahan
lainnya dibidang Kesehatan
Kesehatan yang di publikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 3.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

2 Kesehatan yang tidak di publikasikan dalam bentuk :

a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

C. Pembuatan Buku pedoman / 1 Membuat buku pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
Juklak / Juknis di bidang bidang Kesehatan 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan

D. Penemuan Teknologi tepat

guna di bidang Kesehatan Menemukan Teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

V PENUNJANG TUGAS A. Pengajar / Pelatih yang

DOKTER berkaitan dengan bidang Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
B. Pera serta dalam seminar / 1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
lokakarya di bidang a. Pemrasaran 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Mengikuti / berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai :
Organisasi Profesi Dokter 1. Pengurus 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Anggota 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter sebagai :
Penilai Jabatan Fungsional 1. Ketua / Wakil Ketua
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dokter
2. Anggota 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
lainnya 15
1. Doktor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Pasca Sarjana 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Sarjana / Diploma IV 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F. Perolehan Penghargaan / 1 Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana Karya Satya :
Tanda Jasa 3
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. 20 (Dua Puluh) tahun 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 (Sepuluh) tahun 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Harap di tulis butir-butir kegiatan pelaksanaan kegiatan

Jabatan Fungsional Dokter yang di laksanakan menurut
Mengetahui, Jember, 31 Agustus 2021
Lampiran Keputusan MENPAN No. 139 / KEP / M.PAN / 2003,
tanggal 07 November 2003 Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
Sekretaris Dokter Yang Bersangkutan

dr. LILIK LAILIYAH.M.Kes dr. NUR FADILAH

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19901201 201903 2 020
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
BULAN SEPTEMBER 2021

NAMA : dr. NUR FADILAH PUSKESMAS : KASIYAN

NIP : 19901201 201903 2 020 KABUPATEN : JEMBER
JABATAN : DOKTER PERTAMA PROVINSI : JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA MUDA Tk. I / III.b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I PENDIDIKAN A. Pendidikan formal dan 1 Dokter 150 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
memperoleh gelar / ijazah
2 Doktor 200 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
fungsional di bidang
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan dan mendapat 2 Lamanya 641 sampai 960 jam 9 0 0
Surat Tanda Tamat 3 Lamanya 481 sampai 640 jam 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pendidikan dan Pelatihan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(STTPL)
5 Lamanya 81 sampai 161 jam 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Lamanya 30 sampai 80 jam 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
II PELAYANAN A. Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan Pelayanan Medik Umum
KESEHATAN
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.016 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 3 0.048
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan Tindakan Spesialistik
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K
a. Tingkat Sederhana 0.04 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Pemulihan Kesehatan Akibat 1 Melakukan Pemulihan Mental
Penyakit
a. Tingkat Sederhana 0.014 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Peningkatan Derajat 1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.008 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan Masyarakat dan 2 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita
0.008 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pencegahan Penyakit
3 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0.008 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan Pelayanan KB 0.008 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.006 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Melakukan Pelayanan Gizi 0.009 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit :
a. Mengumpulkan Data 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
8 Melakukan Penyuluhan Medik 0.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Pembuatan Catatan Medik 1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
untuk Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap 2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E. Pelayanan Kesehatan 1 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Luar atau Keluar 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lainnya untuk Masyarakat 2 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Dalam 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Menguji Kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan Visum Et Repertum
a. Tingkat Sederhana 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Menjadi Saksi Ahli 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan Otopsi
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call 0.006 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Di Tempat / RS 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Sepi Pasien 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Melakukan Tugas Pada Daerah Konflik / Rawan / Daerah Penyakit
Menular 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

F. Pembinaan Peran Serta Melakukan Kaderisasi Masyarakat Dalam Bidang Kesehatan
Masyarakat Dalam Rangka
Kemandirian di Bidang
Kesehatan 1 Sederhana 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III PENGABDIAN PADA A. Melaksanakan Kegiatan 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam / Wabah di
MASYRAKAT Bantuan / Partisipasi Lapangan 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan 2 Membantu Dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
Olah Raga, dll) 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Pelaksanaan Tugas 1 Mengamati Penyakit / Wabah di Lapangan 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Lapangan di Bidang
Kesehatan 2 Supervisi Bidang Kesehatan 0.025 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Pelaksanaan Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit / Wabah Tertentu
Penanggulangan Penyakit /
Wabah Tertentu 1 Sebagai Ketua 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Sebagai Anggota 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IV PENGEMBANGAN A. Pembuatan Karya Tulis / 1 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey
PROFESI Karya Ilmiah di Bidang dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan
Kesehatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 12.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey

dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
3 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang tidak
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku 7.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk makalah 3.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Membuat tulisan populer ilmiah di bidang Kesehatan yang di sebarluaskan
melalui media massa 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah

di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah. 2.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Penerjemahan / penyaduran 1 Menerjemahkan / Menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

buku dan bahan-bahan
lainnya dibidang Kesehatan
Kesehatan yang di publikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 3.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

2 Kesehatan yang tidak di publikasikan dalam bentuk :

a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

C. Pembuatan Buku pedoman / 1 Membuat buku pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
Juklak / Juknis di bidang bidang Kesehatan 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan

D. Penemuan Teknologi tepat

guna di bidang Kesehatan Menemukan Teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

V PENUNJANG TUGAS A. Pengajar / Pelatih yang

DOKTER berkaitan dengan bidang Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
B. Pera serta dalam seminar / 1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
lokakarya di bidang a. Pemrasaran 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Mengikuti / berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai :
Organisasi Profesi Dokter 1. Pengurus 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Anggota 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter sebagai :
Penilai Jabatan Fungsional 1. Ketua / Wakil Ketua
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dokter
2. Anggota 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
lainnya 15
1. Doktor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Pasca Sarjana 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Sarjana / Diploma IV 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F. Perolehan Penghargaan / 1 Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana Karya Satya :
Tanda Jasa 3
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. 20 (Dua Puluh) tahun 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 (Sepuluh) tahun 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Harap di tulis butir-butir kegiatan pelaksanaan kegiatan

Jabatan Fungsional Dokter yang di laksanakan menurut
Mengetahui, Jember, 30 September 2021
Lampiran Keputusan MENPAN No. 139 / KEP / M.PAN / 2003,
tanggal 07 November 2003 Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
Sekretaris Dokter Yang Bersangkutan

dr. LILIK LAILIYAH.M.Kes dr. NUR FADILAH

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19901201 201903 2 020
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
BULAN OKTOBER 2021

NAMA : dr. NUR FADILAH PUSKESMAS : KASIYAN

NIP : 19901201 201903 2 020 KABUPATEN : JEMBER
JABATAN : DOKTER PERTAMA PROVINSI : JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA MUDA Tk. I / III.b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN A. Pendidikan formal dan 1 Dokter 150 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
memperoleh gelar / ijazah
2 Doktor 200 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat 2 Lamanya 641 sampai 960 jam 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Surat Tanda Tamat 3 Lamanya 481 sampai 640 jam 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pendidikan dan Pelatihan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(STTPL)
5 Lamanya 81 sampai 161 jam 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Lamanya 30 sampai 80 jam 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
II PELAYANAN A. Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan Pelayanan Medik Umum
KESEHATAN
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.016 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan Tindakan Spesialistik
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K
a. Tingkat Sederhana 0.04 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Pemulihan Kesehatan Akibat 1 Melakukan Pemulihan Mental
Penyakit
a. Tingkat Sederhana 0.014 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Peningkatan Derajat 1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.008 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan Masyarakat dan 2 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita
Pencegahan Penyakit 0.008 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0.008 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan Pelayanan KB 0.008 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.006 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Melakukan Pelayanan Gizi 0.009 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit :
a. Mengumpulkan Data 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
8 Melakukan Penyuluhan Medik 0.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Pembuatan Catatan Medik 1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
untuk Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap 2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E. Pelayanan Kesehatan 1 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Luar atau Keluar 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lainnya untuk Masyarakat 2 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Dalam 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Menguji Kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan Visum Et Repertum
a. Tingkat Sederhana 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Menjadi Saksi Ahli 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan Otopsi
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call 0.006 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Di Tempat / RS 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Sepi Pasien 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Melakukan Tugas Pada Daerah Konflik / Rawan / Daerah Penyakit
Menular 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

F. Pembinaan Peran Serta Melakukan Kaderisasi Masyarakat Dalam Bidang Kesehatan
Masyarakat Dalam Rangka
Kemandirian di Bidang
Kesehatan 1 Sederhana 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III PENGABDIAN PADA A. Melaksanakan Kegiatan 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam / Wabah di
MASYRAKAT Bantuan / Partisipasi Lapangan 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan 2 Membantu Dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
Olah Raga, dll) 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Pelaksanaan Tugas 1 Mengamati Penyakit / Wabah di Lapangan 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Lapangan di Bidang
Kesehatan 2 Supervisi Bidang Kesehatan 0.025 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Pelaksanaan Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit / Wabah Tertentu
Penanggulangan Penyakit /
Wabah Tertentu 1 Sebagai Ketua 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Sebagai Anggota 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IV PENGEMBANGAN A. Pembuatan Karya Tulis / 1 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey
PROFESI Karya Ilmiah di Bidang dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan
Kesehatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 12.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey

dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang tidak
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku 7.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk makalah 3.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Membuat tulisan populer ilmiah di bidang Kesehatan yang di sebarluaskan
melalui media massa 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah

di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah. 2.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Penerjemahan / penyaduran 1 Menerjemahkan / Menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

buku dan bahan-bahan Kesehatan yang di publikasikan dalam bentuk :
lainnya dibidang Kesehatan
a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 3.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

2 Kesehatan yang tidak di publikasikan dalam bentuk :

a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

C. Pembuatan Buku pedoman / 1 Membuat buku pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
Juklak / Juknis di bidang bidang Kesehatan 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan

D. Penemuan Teknologi tepat

guna di bidang Kesehatan Menemukan Teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

V PENUNJANG TUGAS A. Pengajar / Pelatih yang

DOKTER berkaitan dengan bidang Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
B. Pera serta dalam seminar / 1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
lokakarya di bidang a. Pemrasaran
Kesehatan 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Mengikuti / berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai :
Organisasi Profesi Dokter 1. Pengurus 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Anggota 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter sebagai :
Penilai Jabatan Fungsional 1. Ketua / Wakil Ketua
Dokter 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Anggota 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 0
lainnya 15
1. Doktor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Pasca Sarjana 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Sarjana / Diploma IV 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F. Perolehan Penghargaan / 1 Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana Karya Satya :
Tanda Jasa 3
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. 20 (Dua Puluh) tahun 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 (Sepuluh) tahun 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Harap di tulis butir-butir kegiatan pelaksanaan kegiatan

Jabatan Fungsional Dokter yang di laksanakan menurut
Mengetahui, Jember, 31 Oktober 2021
Lampiran Keputusan MENPAN No. 139 / KEP / M.PAN / 2003,
tanggal 07 November 2003 Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
Sekretaris Dokter Yang Bersangkutan

dr. LILIK LAILIYAH.M.Kes dr. NUR FADILAH

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19901201 201903 2 020
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
BULAN NOVEMBER 2021

NAMA : dr. NUR FADILAH PUSKESMAS : KASIYAN

NIP : 19901201 201903 2 020 KABUPATEN : JEMBER
JABATAN : DOKTER PERTAMA PROVINSI : JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA MUDA Tk. I / III.b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I PENDIDIKAN A. Pendidikan formal dan 1 Dokter 150 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
memperoleh gelar / ijazah
2 Doktor 200 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat 2 Lamanya 641 sampai 960 jam 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Surat Tanda Tamat 3 Lamanya 481 sampai 640 jam 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pendidikan dan Pelatihan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(STTPL)
5 Lamanya 81 sampai 161 jam 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Lamanya 30 sampai 80 jam 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
II PELAYANAN A. Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan Pelayanan Medik Umum
KESEHATAN
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.016 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan Tindakan Spesialistik
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K
a. Tingkat Sederhana 0.04 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Pemulihan Kesehatan Akibat 1 Melakukan Pemulihan Mental
Penyakit
a. Tingkat Sederhana 0.014 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Peningkatan Derajat 1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.008 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan Masyarakat dan 2 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita
Pencegahan Penyakit 0.008 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0.008 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan Pelayanan KB 0.008 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.006 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Melakukan Pelayanan Gizi 0.009 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit :
a. Mengumpulkan Data 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
8 Melakukan Penyuluhan Medik 0.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Pembuatan Catatan Medik 1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
untuk Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap 2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E. Pelayanan Kesehatan 1 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Luar atau Keluar 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lainnya untuk Masyarakat 2 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Dalam 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Menguji Kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan Visum Et Repertum
a. Tingkat Sederhana 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Menjadi Saksi Ahli 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan Otopsi
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call 0.006 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Di Tempat / RS 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Sepi Pasien 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Melakukan Tugas Pada Daerah Konflik / Rawan / Daerah Penyakit
Menular 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

F. Pembinaan Peran Serta Melakukan Kaderisasi Masyarakat Dalam Bidang Kesehatan
Masyarakat Dalam Rangka
Kemandirian di Bidang
Kesehatan 1 Sederhana 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III PENGABDIAN PADA A. Melaksanakan Kegiatan 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam / Wabah di
MASYRAKAT Bantuan / Partisipasi Lapangan 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan 2 Membantu Dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
Olah Raga, dll) 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Pelaksanaan Tugas 1 Mengamati Penyakit / Wabah di Lapangan 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Lapangan di Bidang
Kesehatan 2 Supervisi Bidang Kesehatan 0.025 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Pelaksanaan Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit / Wabah Tertentu
Penanggulangan Penyakit /
Wabah Tertentu 1 Sebagai Ketua 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Sebagai Anggota 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IV PENGEMBANGAN A. Pembuatan Karya Tulis / 1 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey
PROFESI Karya Ilmiah di Bidang dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan
Kesehatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 12.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey

dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
3 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang tidak
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku 7.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk makalah 3.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Membuat tulisan populer ilmiah di bidang Kesehatan yang di sebarluaskan
melalui media massa 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah

di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah. 2.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Penerjemahan / penyaduran 1 Menerjemahkan / Menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

buku dan bahan-bahan Kesehatan yang di publikasikan dalam bentuk :
lainnya dibidang Kesehatan
a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 3.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

2 Kesehatan yang tidak di publikasikan dalam bentuk :

a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

C. Pembuatan Buku pedoman / 1 Membuat buku pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
Juklak / Juknis di bidang bidang Kesehatan 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan

D. Penemuan Teknologi tepat

guna di bidang Kesehatan Menemukan Teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

V PENUNJANG TUGAS A. Pengajar / Pelatih yang

DOKTER berkaitan dengan bidang Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
B. Pera serta dalam seminar / 1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
lokakarya di bidang a. Pemrasaran
Kesehatan 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Mengikuti / berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai :
Organisasi Profesi Dokter 1. Pengurus 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Anggota 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter sebagai :
Penilai Jabatan Fungsional 1. Ketua / Wakil Ketua
Dokter 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Anggota 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
lainnya 15
1. Doktor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Pasca Sarjana 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Sarjana / Diploma IV 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F. Perolehan Penghargaan / 1 Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana Karya Satya :
Tanda Jasa 3
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. 20 (Dua Puluh) tahun 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 (Sepuluh) tahun 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Harap di tulis butir-butir kegiatan pelaksanaan kegiatan

Jabatan Fungsional Dokter yang di laksanakan menurut
Mengetahui, Jember, 30 Nopember 2021
Lampiran Keputusan MENPAN No. 139 / KEP / M.PAN / 2003,
tanggal 07 November 2003 Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
Sekretaris Dokter Yang Bersangkutan

dr. LILIK LAILIYAH.M.Kes dr. NUR FADILAH

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19901201 201903 2 020
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
BULAN DESEMBER 2021

NAMA : dr. NUR FADILAH PUSKESMAS : KASIYAN

NIP : 19901201 201903 2 020 KABUPATEN : JEMBER
JABATAN : DOKTER PERTAMA PROVINSI : JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA MUDA Tk. I / III.b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN A. Pendidikan formal dan 1 Dokter 150 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
memperoleh gelar / ijazah
2 Doktor 200 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat 2 Lamanya 641 sampai 960 jam 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Surat Tanda Tamat 3 Lamanya 481 sampai 640 jam 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pendidikan dan Pelatihan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(STTPL)
5 Lamanya 81 sampai 161 jam 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Lamanya 30 sampai 80 jam 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
II PELAYANAN A. Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan Pelayanan Medik Umum
KESEHATAN
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.016 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.05
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan Tindakan Spesialistik
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K
a. Tingkat Sederhana 0.04 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Pemulihan Kesehatan Akibat 1 Melakukan Pemulihan Mental
Penyakit
a. Tingkat Sederhana 0.014 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Peningkatan Derajat 1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.008 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan Masyarakat dan 2 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita
Pencegahan Penyakit 0.008 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0.008 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan Pelayanan KB 0.008 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.006 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Melakukan Pelayanan Gizi 0.009 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit :
a. Mengumpulkan Data 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
8 Melakukan Penyuluhan Medik 0.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Pembuatan Catatan Medik 1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
untuk Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap 2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E. Pelayanan Kesehatan 1 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Luar atau Keluar 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lainnya untuk Masyarakat 2 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Dalam 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Menguji Kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan Visum Et Repertum
a. Tingkat Sederhana 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Menjadi Saksi Ahli 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan Otopsi
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call 0.006 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Di Tempat / RS 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Sepi Pasien 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Melakukan Tugas Pada Daerah Konflik / Rawan / Daerah Penyakit
Menular 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

F. Pembinaan Peran Serta Melakukan Kaderisasi Masyarakat Dalam Bidang Kesehatan
Masyarakat Dalam Rangka
Kemandirian di Bidang
Kesehatan 1 Sederhana 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III PENGABDIAN PADA A. Melaksanakan Kegiatan 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam / Wabah di
MASYRAKAT Bantuan / Partisipasi Lapangan 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan 2 Membantu Dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
Olah Raga, dll) 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Pelaksanaan Tugas 1 Mengamati Penyakit / Wabah di Lapangan 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Lapangan di Bidang
Kesehatan 2 Supervisi Bidang Kesehatan 0.025 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Pelaksanaan Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit / Wabah Tertentu
Penanggulangan Penyakit /
Wabah Tertentu 1 Sebagai Ketua 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Sebagai Anggota 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IV PENGEMBANGAN A. Pembuatan Karya Tulis / 1 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey
PROFESI Karya Ilmiah di Bidang dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan
Kesehatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 12.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey

dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang tidak
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku 7.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk makalah 3.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Membuat tulisan populer ilmiah di bidang Kesehatan yang di sebarluaskan
melalui media massa 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah

di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah. 2.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Penerjemahan / penyaduran 1 Menerjemahkan / Menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

buku dan bahan-bahan Kesehatan yang di publikasikan dalam bentuk :
lainnya dibidang Kesehatan
a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 3.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

2 Kesehatan yang tidak di publikasikan dalam bentuk :

a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia (LIPI) 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

C. Pembuatan Buku pedoman / 1 Membuat buku pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
Juklak / Juknis di bidang bidang Kesehatan 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan

D. Penemuan Teknologi tepat

guna di bidang Kesehatan Menemukan Teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

V PENUNJANG TUGAS A. Pengajar / Pelatih yang

DOKTER berkaitan dengan bidang Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
B. Pera serta dalam seminar / 1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
lokakarya di bidang a. Pemrasaran
Kesehatan 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Mengikuti / berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai :
Organisasi Profesi Dokter 1. Pengurus 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Anggota 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter sebagai :
Penilai Jabatan Fungsional 1. Ketua / Wakil Ketua
Dokter 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Anggota 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL : JML HAK AK
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
lainnya 15
1. Doktor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Pasca Sarjana 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Sarjana / Diploma IV 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F. Perolehan Penghargaan / 1 Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana Karya Satya :
Tanda Jasa 3
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. 20 (Dua Puluh) tahun 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 (Sepuluh) tahun 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Harap di tulis butir-butir kegiatan pelaksanaan kegiatan

Jabatan Fungsional Dokter yang di laksanakan menurut
Mengetahui, Jember, 30 Desember 2021
Lampiran Keputusan MENPAN No. 139 / KEP / M.PAN / 2003,
tanggal 07 November 2003 Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
Sekretaris Dokter Yang Bersangkutan

dr. LILIK LAILIYAH.M.Kes dr. NUR FADILAH

NIP. 19651028 199602 2 001 NIP. 19901201 201903 2 020
 REKAP LAPORAN BULANAN KEGIATAN
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
JANUARI 2022 - JUNI 2022

NAMA : dr. AISYIYAH ALVIANA AGUSTIN PUSKESMAS : BALUNG

NIP : 19940807 201903 2 016 KABUPATEN : JEMBER
JABATAN : DOKTER PERTAMA PROVINSI : JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA MUDA Tk. I / III.b

ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML HAK AK
KREDIT JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOV DES
I PENDIDIKAN A. Pendidikan formal dan 1 Dokter 150 0 0 0 0 0 0 0 0
memperoleh gelar / ijazah
2 Doktor 200 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 15 0 0 0 0 0 0 0 0
fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat 2 Lamanya 641 sampai 960 jam 9 0 0 0 0 0 0 0 0
Surat Tanda Tamat 3 Lamanya 481 sampai 640 jam 6 0 0 0 0 0 0 0 0
Pendidikan dan Pelatihan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam 3 0 0 0 0 0 0 0 0
(STTPL)
5 Lamanya 81 sampai 161 jam 2 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Lamanya 30 sampai 80 jam 1 0 0 0 0 0 0 0 0
II PELAYANAN A. Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan Pelayanan Medik Umum
KESEHATAN
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.016 73 56 70 65 54 66 384 6.144
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan Tindakan Spesialistik
a. Tingkat Sederhana 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat Sedang 0.1 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K
a. Tingkat Sederhana 0.04 3 2 2 2 2 2 13 0.52
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Pemulihan Kesehatan Akibat 1 Melakukan Pemulihan Mental
Penyakit
a. Tingkat Sederhana 0.014 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Peningkatan Derajat 1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.008 7 7 7 7 7 7 42 0.336
Kesehatan Masyarakat dan 2 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita
Pencegahan Penyakit 0.008 7 7 5 7 7 6 39 0.312
3 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0.008 7 7 7 7 7 7 42 0.336
4 Melakukan Pelayanan KB 0.008 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.006 2 2 2 2 4 2 14 0.084
6 Melakukan Pelayanan Gizi 0.009 2 2 2 2 2 2 12 0.108
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit :
a. Mengumpulkan Data 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0
 ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML HAK AK
KREDIT JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOV DES
8 Melakukan Penyuluhan Medik 0.2 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Pembuatan Catatan Medik
untuk Pasien Rawat Jalan dan 1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0
Rawat Inap
2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 0.01 75 53 69 63 52 47 359 3.59

E. Pelayanan Kesehatan 1 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Luar atau Keluar 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0
Lainnya untuk Masyarakat 2 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari Dalam 0.02 2 2 0 2 0 2 8 0.16
3 Menguji Kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu 0.02 4 4 3 3 4 3 21 0.42
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan Visum Et Repertum
a. Tingkat Sederhana 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Menjadi Saksi Ahli 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan Otopsi
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call 0.006 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Di Tempat / RS 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Sepi Pasien 0.08 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Melakukan Tugas Pada Daerah Konflik / Rawan / Daerah Penyakit
Menular 2 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 0 0 0 1 0 0 1 4

F. Pembinaan Peran Serta Melakukan Kaderisasi Masyarakat Dalam Bidang Kesehatan
Masyarakat Dalam Rangka
Kemandirian di Bidang
Kesehatan
1 Sederhana 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0

III PENGABDIAN PADA A. Melaksanakan Kegiatan 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam / Wabah di
MASYRAKAT Bantuan / Partisipasi Lapangan 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan 2 Membantu Dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
Olah Raga, dll) 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Pelaksanaan Tugas 1 Mengamati Penyakit / Wabah di Lapangan 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0

Lapangan di Bidang
Kesehatan 2 Supervisi Bidang Kesehatan 0.025 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Pelaksanaan Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit / Wabah Tertentu
Penanggulangan Penyakit /
Wabah Tertentu 1 Sebagai Ketua 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Sebagai Anggota 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0
IV PENGEMBANGAN A. Pembuatan Karya Tulis / 1 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey
PROFESI Karya Ilmiah di Bidang dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan
Kesehatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional
12.5 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan

Indonesia (LIPI) 6 0 0 0 0 0 0 0 0
 ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML HAK AK
KREDIT JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOV DES
2 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil Penelitian, Pengkajian Survey
dan Evaluasi di Bidang Kesehatan yang tidak dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku 8 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk makalah 4 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional

8 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan

Indonesia (LIPI) 4 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil dengan gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang tidak
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku 7.5 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah 3.5 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Membuat tulisan populer ilmiah di bidang Kesehatan yang di sebarluaskan
melalui media massa 2 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah

di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah. 2.5 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Penerjemahan / penyaduran 1 Menerjemahkan / Menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

buku dan bahan-bahan Kesehatan yang di publikasikan dalam bentuk :
lainnya dibidang Kesehatan
a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional
7 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan

Indonesia (LIPI) 3.5 0 0 0 0 0 0 0 0

Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang

2 Kesehatan yang tidak di publikasikan dalam bentuk :

a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional

3 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan

Indonesia (LIPI) 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0

C. Pembuatan Buku pedoman / 1 Membuat buku pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
Juklak / Juknis di bidang bidang Kesehatan
Kesehatan 2 0 0 0 0 0 0 0 0

D. Penemuan Teknologi tepat

guna di bidang Kesehatan Menemukan Teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 5 0 0 0 0 0 0 0 0

V PENUNJANG TUGAS A. Pengajar / Pelatih yang

DOKTER berkaitan dengan bidang Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
B. Pera serta dalam seminar / 1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
lokakarya di bidang a. Pemrasaran
Kesehatan 3 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 0 2 3 3 0 5 13 13
 ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML HAK AK
KREDIT JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOV DES
2 Mengikuti / berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 1 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai :
Organisasi Profesi Dokter 1. Pengurus 1 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Anggota 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter sebagai :
Penilai Jabatan Fungsional
Dokter 1. Ketua / Wakil Ketua 1 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Anggota 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan
lainnya Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :

1. Doktor 15 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Pasca Sarjana 10 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Sarjana / Diploma IV 5 0 0 0 0 0 0 0 0
F. Perolehan Penghargaan / 1 Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa Satya Lancana Karya Satya :
Tanda Jasa
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 3 0 0 0 0 0 0 0 0
b. 20 (Dua Puluh) tahun 2 0 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 (Sepuluh) tahun 1 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis 15 0 0 0 0 0 0 0 0

Harap di tulis butir-butir kegiatan pelaksanaan kegiatan

Jabatan Fungsional Dokter yang di laksanakan menurut
Lampiran Keputusan MENPAN No. 139 / KEP / M.PAN / 2003, Mengetahui,
tanggal 07 November 2003 Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS BALUNG
Dokter Yang Bersangkutan

dr. ROSZANIA HIDAYAT dr Aisyiyah Alviana Agustin

NIP. 19881223 201412 2 001 NIP. 19940807 201903 2 016
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
NOMOR : _________________________

INSTANSI : UPTD PUSKESMAS BALUNG MASA PENILAIAN : JANUARI sd JUNI 2022

INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER

NO KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama : dr. AISYIYAH ALVIANA AGUSTIN

2 NIP : 199408072019032000
3 Nomor Seri Kartu Pegawai :

4 Tempat dan Tanggal Lahir : SIDOARJO, 7 AGUSTUS 1994

5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Lama : -
6 Pendidikan Yang Telah Diperhitungkan Angka Kreditnya
Baru : DOKTER UMUM
7 Pangkat / Golongan / Ruang : PENATA MUDA TK. I / III.b
TMT : 01 MARET 2019
8 Jabatan : DOKTER PERTAMA
Lama : -
9 Masa Kerja Golongan
Baru : 1 Tahun 6 Bulan
10 Unit Kerja : UPTD. PUSKESMAS BALUNG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN A. Pendidikan formal 1 Dokter 0 0 0
dan memperoleh
gelar / ijazah 2 Doktor 0 0 0
B. Pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 0 0 0
pelatihan fungsional
di bidang kesehatan 2 Lamanya 641 sampai 960 jam 0 0 0
dan mendapat
3 Lamanya 481 sampai 640 jam 0 0 0
Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam 0 0 0
Pelatihan (STTPL)
5 Lamanya 81 sampai 161 jam 0 0 0
6 Lamanya 30 sampai 80 jam 0 0 0
JUMLAH PENDIDIKAN DAN PELATIHAN 0 0 0
II PELAYANAN A. Penyembuhan 1 Melakukan Pelayanan Medik Umum 0 0
KESEHATAN Penyakit
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 6.144 6.144
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik 0 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0 0
4 Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter
Umum 0 0

a. Tingkat Sederhana 0 0 0
b. Tingkat Sedang 0 0 0
5 Melakukan Tindakan Spesialistik 0 0
a. Tingkat Sederhana 0 0 0
b. Tingkat Sedang 0 0 0
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 0 0
a. Tingkat Sederhana 0 0.52 0.52
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
8 0 0 0
rawat inap
B. Pemulihan 1 Melakukan Pemulihan Mental 0 0
Kesehatan Akibat
Penyakit a. Tingkat Sederhana 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0 0 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik 0 0
a. Tingkat Sederhana 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0 0 0
C. Peningkatan Derajat 1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0 0.336 0.336
Kesehatan
Masyarakat dan 2 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi 0 0.312 0.312
Pencegahan dan Balita
Penyakit 3 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0 0.336 0.336
4 Melakukan Pelayanan KB 0 0 0
 Peningkatan Derajat
Kesehatan
Masyarakat dan
Pencegahan ANGKA KREDIT MENURUT
Penyakit
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 Melakukan Pelayanan Imunisasi 0 0.084 0.084
6 Melakukan Pelayanan Gizi 0 0.108 0.108
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi
Penyakit : 0 0

a. Mengumpulkan Data 0 0 0
8 Melakukan Penyuluhan Medik 0 0 0
D. Pembuatan Catatan
Medik untuk Pasien 1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 0 0 0
Rawat Jalan dan
Rawat Inap Membuat Catatan Medik Pasien Rawat
2 0 3.59 3.59
Jalan
E. Pelayanan 1 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari
Kesehatan Lainnya Luar atau Keluar 0 0 0
untuk Masyarakat
2 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari
Dalam 0 0.16 0.16

3 Menguji Kesehatan 0 0
a. Menguji Kesehatan Individu 0 0.42 0.42
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0 0 0
4 Melakukan Visum Et Repertum 0 0
a. Tingkat Sederhana 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0 0 0
5 Menjadi Saksi Ahli 0 0 0
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk
Pemeriksaan 0 0 0

7 Melakukan Otopsi 0 0
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium 0 0 0
8 Melakukan Tugas Jaga 0 0
a. Panggilan / On Call 0 0 0
b. Di Tempat / RS 0 0 0
c. Sepi Pasien 0 0 0
9 Melakukan Tugas Pada Daerah Konflik /
Rawan / Daerah Penyakit Menular 0 0 0

10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan 0 4 4

Kesehatan
F. Pembinaan Peran Melakukan Kaderisasi Masyarakat Dalam Bidang
Serta Masyarakat Kesehatan 0 0
Dalam Rangka
Kemandirian di
Bidang Kesehatan 1 Sederhana 0 0 0

JUMLAH PELAYANAN KEDOKTERAN 16.01 16.01

III PENGABDIAN PADA A. Melaksanakan 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan
MASYRAKAT Kegiatan Bantuan / Bencana Alam / Wabah di Lapangan 0 0 0
Partisipasi
2 Membantu Dalam Kegiatan Kesehatan (PMI,
Kesehatan
Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll) 0 0 0

B. Pelaksanaan Tugas
Lapangan di Bidang 1 Mengamati Penyakit / Wabah di Lapangan 0 0 0
Kesehatan
2 Supervisi Bidang Kesehatan 0 0 0

C. Pelaksanaan Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit /

Penanggulangan 0 0
Wabah Tertentu
Penyakit / Wabah
Tertentu 1 Sebagai Ketua 0 0 0
2 Sebagai Anggota 0 0 0
JUMLAH PENGABDIAN MASYARAKAT 0 0 0
IV PENGEMBANGAN A. Pembuatan Karya 1 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil
PROFESI Tulis / Karya Ilmiah Penelitian, Pengkajian Survey dan Evaluasi
di Bidang di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan 0 0
Kesehatan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan di edarkan secara nasional 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh

Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 0 0
(LIPI)
2 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil
Penelitian, Pengkajian Survey dan Evaluasi
di Bidang Kesehatan yang tidak 0 0
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku 0 0 0

b. Dalam bentuk makalah 0 0 0
3 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil dengan
gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang 0 0
dipublikasikan :
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan di edarkan secara nasional 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh

Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 0 0
(LIPI)
4 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil dengan
gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang 0 0
tidak dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku 0 0 0

b. Dalam bentuk makalah 0 0 0
5 Membuat tulisan populer ilmiah di bidang
Kesehatan yang di sebarluaskan melalui 0 0 0
media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah. 0 0 0

B. Penerjemahan / 1 Menerjemahkan / Menyadur buku dan

penyaduran buku bahan-bahan lainnya dibidang Kesehatan
dan bahan-bahan yang di publikasikan dalam bentuk : 0 0
lainnya dibidang
Kesehatan
a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan
secara nasional 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh

Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 0 0
(LIPI)
Penerjemahan / penyaduran buku dan
bahan-bahan lainnya dibidang Kesehatan
2 yang tidak di publikasikan dalam bentuk : 0 0

a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan

secara nasional 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh

Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 0 0
(LIPI)
C. Pembuatan Buku 1 Membuat buku pedoman / Petunjuk
pedoman / Juklak / Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang 0 0 0
Juknis di bidang Kesehatan
Kesehatan
D. Penemuan
Teknologi tepat Menemukan Teknologi tepat guna di bidang 0 0 0
guna di bidang pelayanan keperawatan
Kesehatan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 0 16.01 16.01
V PENUNJANG A. Pengajar / Pelatih
TUGAS DOKTER yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan 0 0 0
dengan bidang pegawai
Kesehatan
B. Pera serta dalam 1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
seminar / lokakarya
di bidang a. Pemrasaran 0 0 0
Kesehatan b. Pembahas / moderator / narasumber 0 0 0
c. Peserta 0 13 13
2 Mengikuti / berperan serta dalam delegasi
ilmiah sebagai:
a. Ketua 0 0 0
b. Anggota 0 0 0
C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter
Organisasi Profesi sebagai :
Dokter
1. Pengurus 0 0 0
2. Anggota 0 0 0
D. Keanggotaan dalam Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan
Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter sebagai :
Fungsional Dokter
1. Ketua / Wakil Ketua 0 0 0
2. Anggota 0 0 0
E. Perolehan Gelar Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai
Kesarjanaan lainnya dalam bidang tugasnya :
1. Doktor 0 0 0
2. Pasca Sarjana 0 0 0
3. Sarjana / Diploma IV 0 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
F. Perolehan 1 Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa
Penghargaan / Satya Lancana Karya Satya :
Tanda Jasa
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 0 0 0
b. 20 (Dua Puluh) tahun 0 0 0
c. 10 (Sepuluh) tahun 0 0 0
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis 0 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 13 13
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 0 29.01 29.01

LAMPIRAN USULAN / BAHAN YANG DINILAI

1. Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan fungsional/ Tehnis Jabatan
Fungsional Dokter Jember, 30 Januari 2022
2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan kedokteran Yang Bersangkutan
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan kedokteran
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang
5.
dr. AISYIYAH ALVIANA A
NIP. 19940807 201903 2 016

CATATAN PEJABAT PEGAWAI

1.
2. MENGETAHUI,
3. KEPALA UPTD PUSKESMAS BALUNG
4.
5.

dr. ROSZANIA HIDAYAT

NIP. 19881223 201412 2 001

CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1.
2. Anggota
3.
4.
5.
______________________________
NIP. 19871220 201001 1 003

Sekretaris,

______________________________
NIP. 19871220 201001 1 003
CATATAN KETUA TIM PENILAI
1.
2. Ketua Tim Penilai
3.
4.

______________________________
NIP. 19871220 201001 1 003
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
NOMOR : _________________________

INSTANSI : UPTD PUSKESMAS BALUNG MASA PENILAIAN : JANUARI sd JUNI 2022

INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER

NO KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama : dr. AISYIYAH ALVIANA AGUSTIN

2 NIP : 199408072019032000
3 Nomor Seri Kartu Pegawai :

4 Tempat dan Tanggal Lahir : SIDOARJO, 7 AGUSTUS 1994

5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Lama : -
6 Pendidikan Yang Telah Diperhitungkan Angka Kreditnya
Baru : DOKTER UMUM
7 Pangkat / Golongan / Ruang : PENATA MUDA TK. I / III.b
TMT : 01 MARET 2019
8 Jabatan : DOKTER PERTAMA
Lama : -
9 Masa Kerja Golongan
Baru : 1 Tahun 6 Bulan
10 Unit Kerja : UPTD. PUSKESMAS BALUNG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN A. Pendidikan formal 1 Dokter 0 0 0
dan memperoleh
gelar / ijazah 2 Doktor 0 0 0
B. Pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 0 0 0
pelatihan fungsional
di bidang kesehatan 2 Lamanya 641 sampai 960 jam 0 0 0
dan mendapat
3 Lamanya 481 sampai 640 jam 0 0 0
Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam 0 0 0
Pelatihan (STTPL)
5 Lamanya 81 sampai 161 jam 0 0 0
6 Lamanya 30 sampai 80 jam 0 0 0
JUMLAH PENDIDIKAN DAN PELATIHAN 0 0 0
II PELAYANAN A. Penyembuhan 1 Melakukan Pelayanan Medik Umum 0
KESEHATAN Penyakit
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 15.744 6.144 21.888
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0 0
4 Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter
Umum 0

a. Tingkat Sederhana 0 0 0
b. Tingkat Sedang 0 0 0
5 Melakukan Tindakan Spesialistik 0
a. Tingkat Sederhana 0 0 0
b. Tingkat Sedang 0 0 0
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 0
a. Tingkat Sederhana 0.88 0.52 1.4
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
8 0 0 0
rawat inap
B. Pemulihan 1 Melakukan Pemulihan Mental 0
Kesehatan Akibat
Penyakit a. Tingkat Sederhana 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0 0 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik 0
a. Tingkat Sederhana 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0 0 0
C. Peningkatan Derajat 1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.672 0.336 1.008
Kesehatan
Masyarakat dan 2 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi 0.672 0.312 0.984
Pencegahan dan Balita
Penyakit 3 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0.672 0.336 1.008
4 Melakukan Pelayanan KB 0 0 0
 Peningkatan Derajat
Kesehatan
Masyarakat dan
Pencegahan ANGKA KREDIT MENURUT
Penyakit
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.108 0.084 0.192
6 Melakukan Pelayanan Gizi 0.153 0.108 0.261
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi
Penyakit : 0

a. Mengumpulkan Data 0 0 0
8 Melakukan Penyuluhan Medik 0 0 0
D. Pembuatan Catatan
Medik untuk Pasien 1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 0 0 0
Rawat Jalan dan
Rawat Inap Membuat Catatan Medik Pasien Rawat
2 8.91 3.59 12.5
Jalan
E. Pelayanan 1 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari
Kesehatan Lainnya Luar atau Keluar 0 0 0
untuk Masyarakat
2 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari
Dalam 0.3 0.16 0.46

3 Menguji Kesehatan 0
a. Menguji Kesehatan Individu 0.94 0.42 1.36
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0 0 0
4 Melakukan Visum Et Repertum 0
a. Tingkat Sederhana 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0 0 0
5 Menjadi Saksi Ahli 0 0 0
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk
Pemeriksaan 0 0 0

7 Melakukan Otopsi 0
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium 0 0 0
8 Melakukan Tugas Jaga 0
a. Panggilan / On Call 0 0 0
b. Di Tempat / RS 0 0 0
c. Sepi Pasien 0 0 0
9 Melakukan Tugas Pada Daerah Konflik /
Rawan / Daerah Penyakit Menular 0 0 0

10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan 0 4 4

Kesehatan
F. Pembinaan Peran Melakukan Kaderisasi Masyarakat Dalam Bidang
Serta Masyarakat Kesehatan 0
Dalam Rangka
Kemandirian di
Bidang Kesehatan 1 Sederhana 0 0 0

JUMLAH PELAYANAN KEDOKTERAN 29.051 16.01 45.061

III PENGABDIAN PADA A. Melaksanakan 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan
MASYRAKAT Kegiatan Bantuan / Bencana Alam / Wabah di Lapangan 0 0 0
Partisipasi
2 Membantu Dalam Kegiatan Kesehatan (PMI,
Kesehatan
Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll) 0 0 0

B. Pelaksanaan Tugas
Lapangan di Bidang 1 Mengamati Penyakit / Wabah di Lapangan 0 0 0
Kesehatan
2 Supervisi Bidang Kesehatan 0 0 0

C. Pelaksanaan Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit /

Penanggulangan 0
Wabah Tertentu
Penyakit / Wabah
Tertentu 1 Sebagai Ketua 0 0 0
2 Sebagai Anggota 0 0 0
JUMLAH PENGABDIAN MASYARAKAT 0 0 0
IV PENGEMBANGAN A. Pembuatan Karya 1 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil
PROFESI Tulis / Karya Ilmiah Penelitian, Pengkajian Survey dan Evaluasi
di Bidang di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan 0
Kesehatan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan di edarkan secara nasional 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh

Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 0 0
(LIPI)
2 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil
Penelitian, Pengkajian Survey dan Evaluasi
di Bidang Kesehatan yang tidak 0
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku 0 0 0

b. Dalam bentuk makalah 4 0 4
3 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil dengan
gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang 0
dipublikasikan :
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan di edarkan secara nasional 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh

Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 0 0
(LIPI)
4 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil dengan
gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang 0
tidak dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku 0 0 0

b. Dalam bentuk makalah 0 0 0
5 Membuat tulisan populer ilmiah di bidang
Kesehatan yang di sebarluaskan melalui 0 0 0
media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah. 0 0 0

B. Penerjemahan / 1 Menerjemahkan / Menyadur buku dan

penyaduran buku bahan-bahan lainnya dibidang Kesehatan
dan bahan-bahan yang di publikasikan dalam bentuk : 0
lainnya dibidang
Kesehatan
a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan
secara nasional 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh

Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 0 0
(LIPI)
Penerjemahan / penyaduran buku dan
bahan-bahan lainnya dibidang Kesehatan
2 yang tidak di publikasikan dalam bentuk : 0

a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan

secara nasional 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh

Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 0 0
(LIPI)
C. Pembuatan Buku 1 Membuat buku pedoman / Petunjuk
pedoman / Juklak / Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang 0 0 0
Juknis di bidang Kesehatan
Kesehatan
D. Penemuan
Teknologi tepat Menemukan Teknologi tepat guna di bidang 0 0 0
guna di bidang pelayanan keperawatan
Kesehatan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 4 0 4
JUMLAH UNSUR UTAMA 33.051 16.01 49.061
V PENUNJANG A. Pengajar / Pelatih
TUGAS DOKTER yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan 0 0 0
dengan bidang pegawai
Kesehatan
B. Pera serta dalam 1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
seminar / lokakarya
di bidang a. Pemrasaran 0 0 0
Kesehatan b. Pembahas / moderator / narasumber 0 0 0
c. Peserta 7 13 20
2 Mengikuti / berperan serta dalam delegasi
ilmiah sebagai:
a. Ketua 0 0 0
b. Anggota 0 0 0
C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter
Organisasi Profesi sebagai :
Dokter
1. Pengurus 0 0 0
2. Anggota 0 0 0
D. Keanggotaan dalam Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan
Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter sebagai :
Fungsional Dokter
1. Ketua / Wakil Ketua 0 0 0
2. Anggota 0 0 0
E. Perolehan Gelar Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai
Kesarjanaan lainnya dalam bidang tugasnya :
1. Doktor 0 0 0
2. Pasca Sarjana 0 0 0
3. Sarjana / Diploma IV 0 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
F. Perolehan 1 Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa
Penghargaan / Satya Lancana Karya Satya :
Tanda Jasa
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 0 0 0
b. 20 (Dua Puluh) tahun 0 0 0
c. 10 (Sepuluh) tahun 0 0 0
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis 0 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 7 13 20
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 40.051 29.01 69.061

LAMPIRAN USULAN / BAHAN YANG DINILAI

1. Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan fungsional/ Tehnis Jabatan
Fungsional Dokter Jember, 30 Juni 2022
2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan kedokteran Yang Bersangkutan
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan kedokteran
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang
5.
dr. AISYIYAH ALVIANA A
NIP. 19940807 201903 2 016

CATATAN PEJABAT PEGAWAI

1.
2. MENGETAHUI,
3. KEPALA UPTD PUSKESMAS BALUNG
4.
5.

dr. ROSZANIA HIDAYAT

NIP. 19881223 201412 2 001

CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1.
2. Anggota
3.
4.
5.
______________________________
NIP. 19871220 201001 1 003

Sekretaris,

______________________________
NIP. 19871220 201001 1 003
CATATAN KETUA TIM PENILAI
1.
2. Ketua Tim Penilai
3.
4.

______________________________
NIP. 19871220 201001 1 003
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
NOMOR : _________________________

INSTANSI : UPTD PUSKESMAS KASIYAN MASA PENILAIAN : JANUARI 2022 S/D JUNI 2022
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER

NO KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama : dr. AISYIYAH ALVIANA AGUSTIN

2 NIP : 199408072019032000
3 Nomor Seri Kartu Pegawai :

4 Tempat dan Tanggal Lahir : SIDOARJO, 7 AGUSTUS 1994

5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Lama : -
6 Pendidikan Yang Telah Diperhitungkan Angka Kreditnya
Baru : DOKTER UMUM
7 Pangkat / Golongan / Ruang : PENATA MUDA TK. I / III.b
TMT : 01 MARET 2019
8 Jabatan : DOKTER PERTAMA
Lama : -
9 Masa Kerja Golongan
Baru : 1 Tahun 6 Bulan
10 Unit Kerja : UPTD. PUSKESMAS BALUNG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN A. Pendidikan formal 1 Dokter 0 0 0
dan memperoleh
gelar / ijazah 2 Doktor 0 0 0
B. Pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 0 0 0
pelatihan fungsional
di bidang kesehatan 2 Lamanya 641 sampai 960 jam 0 0 0
dan mendapat
3 Lamanya 481 sampai 640 jam 0 0 0
Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam 0 0 0
Pelatihan (STTPL)
5 Lamanya 81 sampai 161 jam 0 0 0
6 Lamanya 30 sampai 80 jam 0 0 0
II PELAYANAN A. Penyembuhan 1 Melakukan Pelayanan Medik Umum
KESEHATAN Penyakit
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 6.144 6.144
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik 0 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0 0
4 Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter
Umum
a. Tingkat Sederhana 0 0 0
b. Tingkat Sedang 0 0 0
5 Melakukan Tindakan Spesialistik

a. Tingkat Sederhana 0 0 0
b. Tingkat Sedang 0 0 0
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K

a. Tingkat Sederhana 0 0.52 0.52

Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
8 0 0 0
rawat inap
B. Pemulihan 1 Melakukan Pemulihan Mental
Kesehatan Akibat
Penyakit a. Tingkat Sederhana 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0 0 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0 0 0
C. Peningkatan Derajat 1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0 0.336 0.336
Kesehatan
Masyarakat dan 2 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi 0 0.312 0.312
Pencegahan dan Balita
Penyakit 3 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0 0.336 0.336
4 Melakukan Pelayanan KB 0 0 0
 Peningkatan Derajat
Kesehatan
Masyarakat dan
Pencegahan ANGKA KREDIT MENURUT
Penyakit
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 Melakukan Pelayanan Imunisasi 0 0.084 0.084
6 Melakukan Pelayanan Gizi 0 0.108 0.108
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi
Penyakit :
a. Mengumpulkan Data 0 0 0
8 Melakukan Penyuluhan Medik 0 0 0
D. Pembuatan Catatan
Medik untuk Pasien 1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 0 0 0
Rawat Jalan dan
Rawat Inap Membuat Catatan Medik Pasien Rawat
2 0 3.59 3.59
Jalan

E. Pelayanan 1 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari

Kesehatan Lainnya Luar atau Keluar 0 0 0
untuk Masyarakat
2 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari
Dalam 0 0.16 0.16

3 Menguji Kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu 0 0.42 0.42
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0 0 0
4 Melakukan Visum Et Repertum
a. Tingkat Sederhana 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0 0 0
5 Menjadi Saksi Ahli 0 0 0
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk
Pemeriksaan 0 0 0

7 Melakukan Otopsi
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium 0 0 0
8 Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call 0 0 0
b. Di Tempat / RS 0 0 0
c. Sepi Pasien 0 0 0
9 Melakukan Tugas Pada Daerah Konflik /
Rawan / Daerah Penyakit Menular 0 0 0

10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan 0 4 4

Kesehatan
F. Pembinaan Peran Melakukan Kaderisasi Masyarakat Dalam Bidang
Serta Masyarakat Kesehatan
Dalam Rangka
Kemandirian di
Bidang Kesehatan 1 Sederhana 0 0 0

III PENGABDIAN PADA A. Melaksanakan 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan

MASYRAKAT Kegiatan Bantuan / Bencana Alam / Wabah di Lapangan 0 0 0
Partisipasi
2 Membantu Dalam Kegiatan Kesehatan (PMI,
Kesehatan
Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll) 0 0 0

B. Pelaksanaan Tugas
Lapangan di Bidang 1 Mengamati Penyakit / Wabah di Lapangan 0 0 0
Kesehatan
2 Supervisi Bidang Kesehatan 0 0 0

C. Pelaksanaan Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit /

Penanggulangan Wabah Tertentu
Penyakit / Wabah
Tertentu 1 Sebagai Ketua 0 0 0
2 Sebagai Anggota 0 0 0
IV PENGEMBANGAN A. Pembuatan Karya 1 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil
PROFESI Tulis / Karya Ilmiah Penelitian, Pengkajian Survey dan Evaluasi
di Bidang di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan
Kesehatan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan di edarkan secara nasional 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh

Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 0 0
(LIPI)
2 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil
Penelitian, Pengkajian Survey dan Evaluasi
di Bidang Kesehatan yang tidak
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku 0 0 0

b. Dalam bentuk makalah 0 0 0
3 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil dengan
gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang
dipublikasikan :
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan di edarkan secara nasional 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh

Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 0 0
(LIPI)
4 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil dengan
gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang
tidak dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku 0 0 0

b. Dalam bentuk makalah 0 0 0
5 Membuat tulisan populer ilmiah di bidang
Kesehatan yang di sebarluaskan melalui 0 0 0
media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah. 0 0 0

B. Penerjemahan / 1 Menerjemahkan / Menyadur buku dan

penyaduran buku bahan-bahan lainnya dibidang Kesehatan
dan bahan-bahan yang di publikasikan dalam bentuk :
lainnya dibidang
Kesehatan
a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan
secara nasional 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh

Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 0 0
(LIPI)
Penerjemahan / penyaduran buku dan
bahan-bahan lainnya dibidang Kesehatan
2 yang tidak di publikasikan dalam bentuk :

a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan

secara nasional 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh

Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 0 0
(LIPI)
C. Pembuatan Buku 1 Membuat buku pedoman / Petunjuk
pedoman / Juklak / Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang 0 0 0
Juknis di bidang Kesehatan
Kesehatan
D. Penemuan
Teknologi tepat Menemukan Teknologi tepat guna di bidang 0 0 0
guna di bidang pelayanan keperawatan
Kesehatan
JUMLAH UNSUR UTAMA 0 16.01 16.01
V PENUNJANG A. Pengajar / Pelatih
TUGAS DOKTER yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan 0 0 0
dengan bidang pegawai
Kesehatan
B. Pera serta dalam 1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
seminar / lokakarya
di bidang a. Pemrasaran 0 0 0
Kesehatan b. Pembahas / moderator / narasumber 0 0 0
c. Peserta 0 13 13
2 Mengikuti / berperan serta dalam delegasi
ilmiah sebagai:
a. Ketua 0 0 0
b. Anggota 0 0 0
C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter
Organisasi Profesi sebagai :
Dokter
1. Pengurus 0 0 0
2. Anggota 0 0 0
D. Keanggotaan dalam Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan
Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter sebagai :
Fungsional Dokter
1. Ketua / Wakil Ketua 0 0 0
2. Anggota 0 0 0
E. Perolehan Gelar Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai
Kesarjanaan lainnya dalam bidang tugasnya :
1. Doktor 0 0 0
2. Pasca Sarjana 0 0 0
3. Sarjana / Diploma IV 0 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
F. Perolehan 1 Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa
Penghargaan / Satya Lancana Karya Satya :
Tanda Jasa
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 0 0 0
b. 20 (Dua Puluh) tahun 0 0 0
c. 10 (Sepuluh) tahun 0 0 0
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis 0 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 13 13
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 0 29.01 29.01

LAMPIRAN USULAN / BAHAN YANG DINILAI

1. Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan fungsional/ Tehnis Jabatan
Fungsional Dokter Jember, 30 Januari 2022
2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan kedokteran Yang Bersangkutan
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan kedokteran
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang
5.
dr. AISYIYAH ALVIANA A
NIP. 19940807 201903 2 016

CATATAN PEJABAT PEGAWAI

1.
2. MENGETAHUI,
3. KEPALA UPTD PUSKESMAS BALUNG
4.
5.

dr. ROSZANIA HIDAYAT

NIP. 19881223 201412 2 001

CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1.
2. Anggota
3.
4.
5.

______________________________
NIP. 19871220 201001 1 003

Sekretaris,

______________________________
NIP. 19871220 201001 1 003
CATATAN KETUA TIM PENILAI
1.
2. Ketua Tim Penilai
3.
4.

______________________________
NIP. 19871220 201001 1 003
 LAMPIRAN II :
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1738/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 52 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
SEMESTER I TAHUN 2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Roszania Hidayat

NIP : 19940807 201903 2 016
Pangkat / Golongan Ruang : Penata / III C
Jabatan : Plt. Kepala UPT Puskesmas Balung
Unit Kerja : UPT Puskesmas Balung

Menyatakan bahwa :

Nama : dr. Aisyiyah Alviana Agustin

NIP : 19940807 201903 2 016
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I / III.b
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Balung

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

Jumlah
Jumlah Angka Keterangan /
No Uraian Kegiatan Pelayanan Kesehatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka Kredit
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan
A. Penyembuhan 1 Melakukan Pelayanan Medik Umum
Penyakit
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama Januari s/d Juni 2022 Tiap 10 pasien 384 0.016 6.144

Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter

4
Umum

a. Tingkat Sederhana Januari s/d Juni 2022 Tiap 10 pasien 6 0.03 0.18

7 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K

a. Tingkat Sederhana Januari s/d Juni 2022 Tiap 10 pasien 5 0.04 0.2

B. Pemulihan 2 Melakukan Pemulihan Fisik

Kesehatan
Akibat Penyakit a. Tingkat Sederhana Januari s/d Juni 2022 Tiap 10 pasien 20 0.1 2
C. Peningkatan 1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu
Derajat Januari s/d Juni 2022 Tiap 10 pasien 42 0.008 0.336
Kesehatan
Masyarakat dan 2 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi
dan Balita Januari s/d Juni 2022 Tiap 10 pasien 39 0.008 0.312
Pencegahan
Penyakit 3 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak
Januari s/d Juni 2022 Tiap 10 pasien 42 0.008 0.336

8 Melakukan Penyuluhan Medik

Januari s/d Juni 2022 Tiap 10 pasien 16 0.008 0.128

D. Pembuatan
Catatan Medik
untuk Pasien Membuat Catatan Medik Pasien Rawat
2 Januari s/d Juni 2022 Tiap 10 pasien 207 0.02 4.14
Rawat Jalan Jalan
dan Rawat Inap

E. Pelayanan
Kesehatan 1 Menguji Kesehatan
Lainnya Untuk
Masyarakat a. Menguji Kesehatan Individu Januari s/d Juni 2022 Tiap 10 pasien 21 0.02 0.42

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 30 Juni 2022

Mengetahui
Plt Kepala UPTD PUSKESMAS Balung                        

dr. ROSZANIA HIDAYAT

NIP. 19881223 201412 2 001
 Plt Kepala UPTD PUSKESMAS Balung                        

dr. ROSZANIA HIDAYAT

Jumlah
NIP. 19881223 201412Jumlah
2 001Angka Keterangan /
No Uraian Kegiatan Pelayanan Kesehatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka Kredit
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan
 LAMPIRAN IV :
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1738/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 52 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER
TAHUN 2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Roszania Hidayat

NIP : 19940807 201903 2 016
Pangkat / Golongan Ruang : Penata / III C
Jabatan : Plt. Kepala UPT Puskesmas Balung
Unit Kerja : UPT Puskesmas Balung

Menyatakan bahwa :

Nama : dr. Aisyiyah Alviana Agustin

NIP : 19940807 201903 2 016
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I / III.b
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Balung

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas dokter sebagai berikut :

Jumlah
Jumlah Angka Keterangan /
No Uraian Kegiatan Pelayanan Kesehatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka Kredit
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan
B. Peran serta Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
dalam
seminar /
lokakarya di c. Peserta
bidang
kesehatan Tahun 2022 Tahun 0 1 0

C. Keanggotaan Menjadi anggota Organisasi Profesi

dalam Dokter sebagai :
Organisasi
Profesi 2. Anggota
Dokter Tahun 2022 Tahun 1 0.75 0.75

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 30 Juni 2022

Mengetahui
Plt Kepala UPTD PUSKESMAS Balung

            
dr. ROSZANIA HIDAYAT
NIP. 19881223 201412 2 001
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDITLAMPIRAN :
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMAKEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
NOMOR : _________________________ DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1738/MENKES/SKB/XII/2003
INSTANSI : UPTD PUSKESMAS BALUNG MASA PENILAIAN
NOMOR : JANUARI
: 52 TAHUN 2003 2022 S/D JUNI 2022
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

NO KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama : dr. AISYIYAH ALVIANA AGUSTIN

2 NIP : 199408072019032000
3 Nomor Seri Kartu Pegawai :

4 Tempat dan Tanggal Lahir : SIDOARJO, 7 AGUSTUS 1994

5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Lama : -
6 Pendidikan Yang Telah Diperhitungkan Angka Kreditnya
Baru : DOKTER UMUM
7 Pangkat / Golongan / Ruang : PENATA MUDA TK. I / III.b
TMT : 01 MARET 2019
8 Jabatan : DOKTER PERTAMA
Lama : -
9 Masa Kerja Golongan
Baru : 1 Tahun 6 Bulan
10 Unit Kerja : UPTD. PUSKESMAS BALUNG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN A. Pendidikan formal 1 Dokter 0 0
dan memperoleh
gelar / ijazah 2 Doktor 0 0
B. Pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 0 0
pelatihan fungsional
di bidang kesehatan 2 Lamanya 641 sampai 960 jam 0 0
dan mendapat
3 Lamanya 481 sampai 640 jam 0 0
Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam 0 0
Pelatihan (STTPL)
5 Lamanya 81 sampai 161 jam 0 0
6 Lamanya 30 sampai 80 jam 0 0
II PELAYANAN A. Penyembuhan 1 Melakukan Pelayanan Medik Umum
KESEHATAN Penyakit
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0
4 Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter
Umum
a. Tingkat Sederhana 0 0
b. Tingkat Sedang 0 0
5 Melakukan Tindakan Spesialistik

a. Tingkat Sederhana 0 0
b. Tingkat Sedang 0 0
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K

a. Tingkat Sederhana 0.52 0.52

Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
8 0 0
rawat inap
B. Pemulihan 1 Melakukan Pemulihan Mental
Kesehatan Akibat
Penyakit a. Tingkat Sederhana 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0 0
C. Peningkatan Derajat 1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.336 0.336
Kesehatan
Masyarakat dan 2 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi 0.312 0.312
Pencegahan dan Balita
Penyakit 3 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0.336 0.336
4 Melakukan Pelayanan KB 0 0
5 Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.084 0.084
 Kesehatan
Masyarakat dan
Pencegahan
Penyakit
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
6 Melakukan Pelayanan Gizi 0.108 0.108
 Masyarakat dan
Pencegahan
Penyakit

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi
Penyakit :
a. Mengumpulkan Data 0 0
8 Melakukan Penyuluhan Medik 0 0
D. Pembuatan Catatan
Medik untuk Pasien 1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 0 0
Rawat Jalan dan
Rawat Inap Membuat Catatan Medik Pasien Rawat
2 3.59 3.59
Jalan
E. Pelayanan 1 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari
Kesehatan Lainnya Luar atau Keluar 0 0
untuk Masyarakat
2 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari
Dalam 0.16 0.16

3 Menguji Kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu 0.42 0.42
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0 0
4 Melakukan Visum Et Repertum
a. Tingkat Sederhana 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0 0
5 Menjadi Saksi Ahli 0 0
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk
Pemeriksaan
7 Melakukan Otopsi 0
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium 0 0
8 Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call 0 0
b. Di Tempat / RS 0 0
c. Sepi Pasien 0 0
9 Melakukan Tugas Pada Daerah Konflik /
Rawan / Daerah Penyakit Menular 0 0

10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan 4 4

Kesehatan
F. Pembinaan Peran Melakukan Kaderisasi Masyarakat Dalam Bidang
Serta Masyarakat Kesehatan
Dalam Rangka
Kemandirian di
Bidang Kesehatan 1 Sederhana 0 0

III PENGABDIAN PADA A. Melaksanakan 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan

MASYRAKAT Kegiatan Bantuan / Bencana Alam / Wabah di Lapangan 0 0
Partisipasi
2 Membantu Dalam Kegiatan Kesehatan (PMI,
Kesehatan
Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll) 0 0

B. Pelaksanaan Tugas
Lapangan di Bidang 1 Mengamati Penyakit / Wabah di Lapangan 0 0
Kesehatan
2 Supervisi Bidang Kesehatan 0 0

C. Pelaksanaan Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit /

Penanggulangan Wabah Tertentu
Penyakit / Wabah
Tertentu 1 Sebagai Ketua 0 0
2 Sebagai Anggota 0 0
IV PENGEMBANGAN A. Pembuatan Karya 1 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil
PROFESI Tulis / Karya Ilmiah Penelitian, Pengkajian Survey dan Evaluasi
di Bidang di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan
Kesehatan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan di edarkan secara nasional 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh

Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 0
(LIPI)
2 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil
Penelitian, Pengkajian Survey dan Evaluasi
di Bidang Kesehatan yang tidak
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku 0 0

b. Dalam bentuk makalah 0 0
3 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil dengan
gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang
dipublikasikan :
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan di edarkan secara nasional 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh

Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 0
(LIPI)
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
4 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil dengan
gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang
tidak dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku 0 0

b. Dalam bentuk makalah 0 0
5 Membuat tulisan populer ilmiah di bidang
Kesehatan yang di sebarluaskan melalui 0 0
media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah. 0 0

B. Penerjemahan / 1 Menerjemahkan / Menyadur buku dan

penyaduran buku bahan-bahan lainnya dibidang Kesehatan
dan bahan-bahan yang di publikasikan dalam bentuk :
lainnya dibidang
Kesehatan
a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan
secara nasional 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh

Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 0
(LIPI)
Penerjemahan / penyaduran buku dan
bahan-bahan lainnya dibidang Kesehatan
2 yang tidak di publikasikan dalam bentuk :

a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan

secara nasional 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh

Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 0
(LIPI)
C. Pembuatan Buku 1 Membuat buku pedoman / Petunjuk
pedoman / Juklak / Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang 0 0
Juknis di bidang Kesehatan
Kesehatan
D. Penemuan
Teknologi tepat Menemukan Teknologi tepat guna di bidang 0 0
guna di bidang pelayanan keperawatan
Kesehatan
JUMLAH UNSUR UTAMA 0 16.01 16.01
V PENUNJANG A. Pengajar / Pelatih
TUGAS DOKTER yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan 0 0
dengan bidang pegawai
Kesehatan
B. Pera serta dalam 1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
seminar / lokakarya
di bidang a. Pemrasaran 0 0
Kesehatan b. Pembahas / moderator / narasumber 0 0
c. Peserta 13 13
2 Mengikuti / berperan serta dalam delegasi
ilmiah sebagai:
a. Ketua 0 0
b. Anggota 0 0
C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter
Organisasi Profesi sebagai :
Dokter
1. Pengurus 0 0
2. Anggota 0 0
D. Keanggotaan dalam Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan
Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter sebagai :
Fungsional Dokter
1. Ketua / Wakil Ketua 0 0
2. Anggota 0 0
E. Perolehan Gelar Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai
Kesarjanaan lainnya dalam bidang tugasnya :
1. Doktor 0 0
2. Pasca Sarjana 0 0
3. Sarjana / Diploma IV 0 0
F. Perolehan 1 Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa
Penghargaan / Satya Lancana Karya Satya :
Tanda Jasa
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 0 0
b. 20 (Dua Puluh) tahun 0 0
 Perolehan
Penghargaan /
ANGKA KREDIT MENURUT
Tanda Jasa
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
c. 10 (Sepuluh) tahun 0 0
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 13 13
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 0 29.01 29.01

LAMPIRAN USULAN / BAHAN YANG DINILAI

1. Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan fungsional/ Tehnis Jabatan
Fungsional Dokter Jember, 30 Januari 2022
2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan kedokteran Yang Bersangkutan
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan kedokteran
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang

dr. AISYIYAH ALVIANA A

NIP. 19940807 201903 2 016

CATATAN PEJABAT PEGAWAI

1.
2. MENGETAHUI,
3. KEPALA UPTD PUSKESMAS BALUNG
4.
5.

dr. ROSZANIA HIDAYAT

NIP. 19881223 201412 2 001

CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1.
2. Anggota
3.
4.
5.
______________________________
NIP. 19871220 201001 1 003

Sekretaris,

______________________________
NIP. 19871220 201001 1 003
CATATAN KETUA TIM PENILAI
1.
2. Ketua Tim Penilai
3.
4.

______________________________
NIP. 19871220 201001 1 003
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
NOMOR : _________________________

INSTANSI : UPTD PUSKESMAS BALUNG MASA PENILAIAN : JANUARI sd JUNI 2022

INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER

NO KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama : dr. AISYIYAH ALVIANA AGUSTIN

2 NIP : 199408072019032000
3 Nomor Seri Kartu Pegawai :

4 Tempat dan Tanggal Lahir : SIDOARJO, 7 AGUSTUS 1994

5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Lama : -
6 Pendidikan Yang Telah Diperhitungkan Angka Kreditnya
Baru : DOKTER UMUM
7 Pangkat / Golongan / Ruang : PENATA MUDA TK. I / III.b
TMT : 01 MARET 2019
8 Jabatan : DOKTER PERTAMA
Lama : -
9 Masa Kerja Golongan
Baru : 1 Tahun 6 Bulan
10 Unit Kerja : UPTD. PUSKESMAS BALUNG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN A. Pendidikan formal 1 Dokter 0 0 0
dan memperoleh
gelar / ijazah 2 Doktor 0 0 0
B. Pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 0 0 0
pelatihan fungsional
di bidang kesehatan 2 Lamanya 641 sampai 960 jam 0 0 0
dan mendapat
3 Lamanya 481 sampai 640 jam 0 0 0
Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan 4 Lamanya 161 sampai 480 jam 0 0 0
Pelatihan (STTPL)
5 Lamanya 81 sampai 161 jam 0 0 0
6 Lamanya 30 sampai 80 jam 0 0 0
JUMLAH PENDIDIKAN DAN PELATIHAN 156 0 0
II PELAYANAN A. Penyembuhan 1 Melakukan Pelayanan Medik Umum 0
KESEHATAN Penyakit
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 21.888 21.888
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0 0
4 Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter
Umum 0

a. Tingkat Sederhana 0 0 0
b. Tingkat Sedang 0 0 0
5 Melakukan Tindakan Spesialistik 0
a. Tingkat Sederhana 0 0 0
b. Tingkat Sedang 0 0 0
7 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 0
a. Tingkat Sederhana 0 1.4 1.4
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
8 0 0 0
rawat inap
B. Pemulihan 1 Melakukan Pemulihan Mental 0
Kesehatan Akibat
Penyakit a. Tingkat Sederhana 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0 0 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik 0
a. Tingkat Sederhana 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0 0 0
C. Peningkatan Derajat 1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0 1.008 1.008
Kesehatan
Masyarakat dan 2 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi 0 0.984 0.984
Pencegahan dan Balita
Penyakit 3 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0 1.008 1.008
4 Melakukan Pelayanan KB 0 0 0
 Peningkatan Derajat
Kesehatan
Masyarakat dan
Pencegahan ANGKA KREDIT MENURUT
Penyakit
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 Melakukan Pelayanan Imunisasi 0 0.192 0.192
6 Melakukan Pelayanan Gizi 0 0.261 0.261
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi
Penyakit : 0

a. Mengumpulkan Data 0 0 0
8 Melakukan Penyuluhan Medik 0 0 0
D. Pembuatan Catatan
Medik untuk Pasien 1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 0 0 0
Rawat Jalan dan
Rawat Inap Membuat Catatan Medik Pasien Rawat
2 0 12.5 12.5
Jalan
E. Pelayanan 1 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari
Kesehatan Lainnya Luar atau Keluar 0 0 0
untuk Masyarakat
2 Melayani atau Menerima Konsultasi Dari
Dalam 0 0.46 0.46

3 Menguji Kesehatan 0
a. Menguji Kesehatan Individu 0 1.36 1.36
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0 0 0
4 Melakukan Visum Et Repertum 0
a. Tingkat Sederhana 0 0 0
c. Kompleks Tingkat I 0 0 0
5 Menjadi Saksi Ahli 0 0 0
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk
Pemeriksaan 0 0 0

7 Melakukan Otopsi 0
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium 0 0 0
8 Melakukan Tugas Jaga 0
a. Panggilan / On Call 0 0 0
b. Di Tempat / RS 0 0 0
c. Sepi Pasien 0 0 0
9 Melakukan Tugas Pada Daerah Konflik /
Rawan / Daerah Penyakit Menular 0 0 0

10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan 0 4 4

Kesehatan
F. Pembinaan Peran Melakukan Kaderisasi Masyarakat Dalam Bidang
Serta Masyarakat Kesehatan 0
Dalam Rangka
Kemandirian di
Bidang Kesehatan 1 Sederhana 0 0 0

JUMLAH PELAYANAN KEDOKTERAN 11.27 45.061 45.061

III PENGABDIAN PADA A. Melaksanakan 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan
MASYRAKAT Kegiatan Bantuan / Bencana Alam / Wabah di Lapangan 0 0 0
Partisipasi
2 Membantu Dalam Kegiatan Kesehatan (PMI,
Kesehatan
Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll) 0 0 0

B. Pelaksanaan Tugas
Lapangan di Bidang 1 Mengamati Penyakit / Wabah di Lapangan 0 0 0
Kesehatan
2 Supervisi Bidang Kesehatan 0 0 0

C. Pelaksanaan Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit /

Penanggulangan 0
Wabah Tertentu
Penyakit / Wabah
Tertentu 1 Sebagai Ketua 0 0 0
2 Sebagai Anggota 0 0 0
JUMLAH PENGABDIAN MASYARAKAT 0 0 0
IV PENGEMBANGAN A. Pembuatan Karya 1 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil
PROFESI Tulis / Karya Ilmiah Penelitian, Pengkajian Survey dan Evaluasi
di Bidang di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan 0
Kesehatan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan di edarkan secara nasional 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh

Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 0 0
(LIPI)
2 Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah hasil
Penelitian, Pengkajian Survey dan Evaluasi
di Bidang Kesehatan yang tidak 0
dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku 0 0 0

b. Dalam bentuk makalah 0 4 4
3 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil dengan
gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang 0
dipublikasikan :
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan di edarkan secara nasional 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh

Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 0 0
(LIPI)
4 Membuat Karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil dengan
gagasan sendiri di bidang Kesehatan yang 0
tidak dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku 0 0 0

b. Dalam bentuk makalah 0 0 0
5 Membuat tulisan populer ilmiah di bidang
Kesehatan yang di sebarluaskan melalui 0 0 0
media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah. 0 0 0

B. Penerjemahan / 1 Menerjemahkan / Menyadur buku dan

penyaduran buku bahan-bahan lainnya dibidang Kesehatan
dan bahan-bahan yang di publikasikan dalam bentuk : 0
lainnya dibidang
Kesehatan
a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan
secara nasional 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh

Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 0 0
(LIPI)
Penerjemahan / penyaduran buku dan
bahan-bahan lainnya dibidang Kesehatan
2 yang tidak di publikasikan dalam bentuk : 0

a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan

secara nasional 0 0 0

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh

Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 0 0 0
(LIPI)
C. Pembuatan Buku 1 Membuat buku pedoman / Petunjuk
pedoman / Juklak / Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang 0 0 0
Juknis di bidang Kesehatan
Kesehatan
D. Penemuan
Teknologi tepat Menemukan Teknologi tepat guna di bidang 0 0 0
guna di bidang pelayanan keperawatan
Kesehatan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 0 4 4
JUMLAH UNSUR UTAMA 167.27 49.061 216.331
V PENUNJANG A. Pengajar / Pelatih
TUGAS DOKTER yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan 0 0 0
dengan bidang pegawai
Kesehatan
B. Pera serta dalam 1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : 0
seminar / lokakarya
di bidang a. Pemrasaran 0 0 0
Kesehatan b. Pembahas / moderator / narasumber 0 0 0
c. Peserta 0 20 20
2 Mengikuti / berperan serta dalam delegasi
ilmiah sebagai: 0

a. Ketua 0 0 0
b. Anggota 0 0 0
C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter
Organisasi Profesi sebagai : 0
Dokter
1. Pengurus 0 0 0
2. Anggota 0 0 0
D. Keanggotaan dalam Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan
Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter sebagai : 0
Fungsional Dokter
1. Ketua / Wakil Ketua 0 0 0
2. Anggota 0 0 0
E. Perolehan Gelar Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai
Kesarjanaan lainnya dalam bidang tugasnya : 0

1. Doktor 0 0 0
2. Pasca Sarjana 0 0 0
3. Sarjana / Diploma IV 0 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
F. Perolehan 1 Memperoleh Penghargaan / Tanda Jasa
Penghargaan / Satya Lancana Karya Satya : 0
Tanda Jasa
a. 30 (Tiga Puluh) tahun 0 0 0
b. 20 (Dua Puluh) tahun 0 0 0
c. 10 (Sepuluh) tahun 0 0 0
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis 0 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1.75 20 21.75
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 169.020 69.061 238.081

LAMPIRAN USULAN / BAHAN YANG DINILAI

1. Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan fungsional/ Tehnis Jabatan
Fungsional Dokter Jember, 30 Juni 2022
2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan kedokteran Yang Bersangkutan
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan kedokteran
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang
5.
dr. AISYIYAH ALVIANA A
NIP. 19940807 201903 2 016

CATATAN PEJABAT PEGAWAI

1.
2. MENGETAHUI,
3. KEPALA UPTD PUSKESMAS BALUNG
4.
5.

dr. ROSZANIA HIDAYAT

NIP. 19881223 201412 2 001

CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1.
2. Anggota
3.
4.
5.
______________________________
NIP. 19871220 201001 1 003

Sekretaris,

______________________________
NIP. 19871220 201001 1 003
CATATAN KETUA TIM PENILAI
1.
2. Ketua Tim Penilai
3.
4.

______________________________
NIP. 19871220 201001 1 003
 TELAAH PENILAIAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
MASA PENILAIAN : JANUARI 2021 s/d 30 JUNI 2022
KETERANGAN PERORANGAN :
Nama : dr. Aisyiyah Alviana Agustin
NIP./KARPEG : 19940807 201903 2 016
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Muda Tk. I / III/b TMT. 01-03-2019
Pendidikan Terakhir : S1 Kedokteran
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : UPTD. Puskesmas Balung

PENILAIAN ANGKA KREDIT :

NO. Unsur/Sub unsur/butir kegiatan AK LAMA AK BARU AK TOTAL Persentase Keterangan/Justifikasi

1 Pelayanan Kedokteran 11.270 45.061 56.331 MS / TMS

90.864
2 Pengembangan Profesi 156.000 4.000 160.000 MS / TMS
Penunjang kegiatan pelayanan
3 1.750 20.000 21.750 9.136 MS / TMS
kebidanan

Jumlah Angka Kredit 169.020 69.061 238.081 100%

REKOMENDASI :
Pada hari ini, Tanggal Bulan Tahun

Berdasarkan kelengkapan berkas dan hasil penilaian oleh Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional
maka dengan ini kami rekomendasikan kepada Pejabat Yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit (PBAK),
bahwa pejabat fungsional yang bersangkutan Dapat / Tidak Dapat naik dari :
Pangkat : Penata Muda Tk. I Ke pangkat : Penata Muda Tk. I
Jabatan : Dokter Pertama Ke Jabatan : Dokter Muda
dengan angka kredit Lama : 169,020 Ke angka kredit baru : 238,081

Ketua Sekertaris Anggota

1. ………………………………………
NIP. .........................

_________________________
NIP. ...................................
______________________
NIP. ............................
2. (................................)
NIP. ..........................
3. (................................)
NIP. ..........................

4. (................................)
NIP. ..........................

Jember, .....................................

CATATAN KHUSUS : Mengetahui,

Sekertariat Tim Penilai
Ka.Si Sumber Daya Manusia Kesehatan

HADI RUSPANI,S.Kep.Ners
NIP. 196703231988121003

Pejabat Pengusul
Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan

KASPAR, S.Psi.,MPH
NIP. 197307202000031004
 TELAAH PENILAIAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
MASA PENILAIAN : JANUARI 2021 s/d 30 JUNI 2022
KETERANGAN PERORANGAN :
Nama : dr. Aisyiyah Alviana Agustin
NIP./KARPEG : 19940807 201903 2 016
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Muda Tk. I / III/b TMT. 01-03-2019
Pendidikan Terakhir : S1 Kedokteran
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : UPTD. Puskesmas Balung

PENILAIAN ANGKA KREDIT :

NO. Unsur/Sub unsur/butir kegiatan AK LAMA AK BARU AK TOTAL Persentase Keterangan/Justifikasi

Unsur Utama 167.270 49.061 216.331

1 Pendidikan dan Pelatihan 156.000 - 156.000 MS / TMS
2 Pelayanan Kesehatan Kedokteran 11.270 45.061 56.331 MS / TMS
90.864
3 Pengabdian Masyarakat - - - MS / TMS
4 Pengembangan Profesi - 4.000 4.000 MS / TMS
Unsur Penunjang 1.750 20.000 21.750
Penunjang kegiatan pelayanan
1 1.750 20.000 21.750 9.136 MS / TMS
Kedokteran

Jumlah Angka Kredit 169.020 69.061 238.081 100%

REKOMENDASI :
Pada hari ini, Tanggal Bulan Tahun

Berdasarkan kelengkapan berkas dan hasil penilaian oleh Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional
maka dengan ini kami rekomendasikan kepada Pejabat Yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit (PBAK),
bahwa pejabat fungsional yang bersangkutan Dapat / Tidak Dapat naik dari :
Pangkat : Penata Muda Tk. I Ke pangkat : Penata Muda Tk. I
Jabatan : Dokter Pertama Ke Jabatan : Dokter Muda
dengan angka kredit Lama : 169,020 Ke angka kredit baru : 238,081

Ketua Sekertaris Anggota

1. ………………………………………
NIP. .........................

_________________________
NIP. ...................................
______________________
NIP. ............................
2. (................................)
NIP. ..........................
3. (................................)
NIP. ..........................

4. (................................)
NIP. ..........................

Jember, .....................................

CATATAN KHUSUS : Mengetahui,

Sekertariat Tim Penilai
Ka.Si Sumber Daya Manusia Kesehatan

HADI RUSPANI,S.Kep.Ners
NIP. 196703231988121003

Pejabat Pengusul
Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan

KASPAR, S.Psi.,MPH
NIP. 197307202000031004