Formulir D1

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN DOKTER MADYA Unit Organisasi: RSUD Sanjiwani.
BULAN: JANUARI 2020 Kabupaten : Gianyar.

NAMA : dr.I Made Sila Darmana, Sp.PK

NIP : 19771216 200312 1 006
JABATAN : Dokter Madya
GOL RUANG : Pembina Tk I/IVb
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PELAYANAN KESEHATAN
A.PENYEMBUHAN PENYAKIT
1.Melakukan pelayanan spesialistik 122 191 152 172 198 171 156 172 146 182 193 171 155 198 127 173 164 172 103 93 199 203 155 137 114 4,019 16.076
konsul pertama
2.Melakukan tindakan spesialistik 3 2 2 3 3 2 4 4 2 2 1 6 4 4 7 1 2 6 3 7 1 69 2.070
kompleks tk.I
B.PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
UNTUK MASYARAKAT
1.Melayani atau menerima konsultasi 1 1 1 2 1 1 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 23 0.115
dari luar atau keluar
2.Melayani konsultasi dari dalam 2 2 1 1 2 2 3 2 1 1 3 2 2 4 1 3 1 3 1 36 0.180
3.Menguji kesehatan
a.Menguji kesehatan individu
b.Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4.Menjadi saksi ahli
5.Memimpin satuan unit kerja yankes
C.PEMBINAAN PERAN SERTA MASY
DLM KEMANDIRIAN DI BID.KES
1.Melakukan kaderisasi masy dlm
bidang kes tk.sedang
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A.PELAKSANAAN KEGIATAN BANTUAN/
PARTISIPASI KESEHATAN
1.Melaksanakan kegiatan penanggu-
langan bencana alam/wabah
2.Membantu dlm kegiatan kes (PMI,
yayasan kanker, YPAC, olah raga)
B.MELAKUKAN TUGAS LAPANGAN BIDKES
1.Mengamati peny/wabah di lapangan
2.Supervisi di bid kesehatan
C.MELAKSANAKAN PENANGGULANGAN
PENYAKIT/WABAH TERTENTU
1.Menjadi anggota tim:
a.Sebagai Ketua.
b.Sebagai Anggota
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
III PENGEMBANGAN PROFESI
A.Pembuatan karya tulis/ilmiah bid.kes
1.Membuat KT/KI hasil penelitian, peng-
kajian, survei dan evaluasi bid.kes
yg dipublikasikan.
a.Dlm btk buku yg diterbitkan & diedar-
kan scr nasional.
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
2.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm btk buku.
b.Dlm btk makalah.
3.Membuat KT/KI berupa tinjauan/
ulasan ilmiah dg gagasan sendiri di bid.
kes yg dipublikasikan
a.Btk buku diedarkan scr nasional
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
4.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm btk buku.
b.Dlm btk makalah.
5.Membuat tulisan ilmiah populer di bid.
kes yg disebarkan mll media massa.
6.Menyampaikan prasaran berupa tin-
jauan & ulasan ilmiah bid.kes pd
pertemuan ilmiah.
B.Penerjemahan/penyaduran buku &
bhn lainnya di bid.kes
1.Menerjemahkan/menyadur dlm bid.
kes yg dipublikasikan
a.Btk buku diedarkan scr nasional
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
2.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm bentuk buku
b.Dlm btk makalah.
3.Membuat abstrak ilmiah yg dimuat
dlm penerbitan.
C.Pembuatan buku pedoman/juknis di
bid.kes
D.Penemuan teknologi tepat guna bid.kes
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A.Pengajar/pelatih yg berkaitan dg bid.kes
B.Peran serta dlm seminar/lokakarya
bid.kes
1.Mengikuti seminar/lokakarya bidkes
a.Pemrasaran
b.Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2.Peran serta sbg delegasi ilmiah:
a.Ketua
b.Anggota
C.Mjd anggota org.profesi dokter sbg:
a.Pengurus
b.Anggota
D.Mjd ang.tim penilai jabatan fungsional
dokter sbg:
a.Ketua/wakil ketua
b.Anggota
E.Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yg tdk sesuai
dgn bidang tugasnya
a.Doktor
b.Pasca sarjana
c. Sarjana/ diploma IV
F.Perolehan piagam kehormatan
1.Memperoleh penghargaan/tanda jasa
Satya Lencana Karya Satya:
a.30 (tiga puluh) tahun
b.20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2.Memperoleh gelar kehormatan
akademis
18.441
Menyetujui Gianyar, 1 Februari 2020
Kepala Bidang Penunjang Medik Pegawai yang bersangkutan

dr.Nyoman Bayu Widhiartha (dr.I Made Sila Darmana, Sp.PK)

Nip.19741230 200604 1 011 Nip.19771216 200312 1 006
 Formulir D2
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN DOKTER MADYA Unit organisasi: RSUD Sanjiwani
BULAN: JANUARI s/d JUNI 2021 Kabupaten : Gianyar

NAMA : dr.I Made Sila Darmana, Sp.PK

NIP : 19771216 200312 1 006
JABATAN : Dokter Madya
GOL RUANG : Pembina Tk I/IVc
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEP OKT NOV DES
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A.Pendidikan formal & memperoleh
gelar/ijazah:
1. Doktor
2. Dokter
B.Pendidikan dan Pelatihan fungsional
Kesehatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan & Latihan (STTPL)
1.Lamanya lebih dari 960 jam
2.Lamanya antara 641-960 jam
3.Lamanya antara 481-640 jam
4.Lamanya antara 161-480 jam
5.Lamanya antara 81-160 jam
6.Lamanya antara 30-80 jam

II PELAYANAN KESEHATAN
A.PENYEMBUHAN PENYAKIT
1.Melakukan pelayanan spesialistik
1,470 1,420 1,781 1,368 1,633 1,383 9,055 36.220
konsul pertama
2.Melakukan tindakan spesialistik
43 22 56 45 51 40 257 7.710
kompleks tk.I
B.PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
UNTUK MASYARAKAT
1.Melayani atau menerima konsultasi
20 14 21 18 22 14 109 0.545
dari luar atau keluar
2.Melayani konsultasi dari dalam 29 24 32 30 29 23 167 0.835
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEP OKT NOV DES
3.Menguji kesehatan
a.Menguji kesehatan individu
b.Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4.Menjadi saksi ahli
5.Memimpin satuan unit kerja yankes
C.PEMBINAAN PERAN SERTA MASY
DLM KEMANDIRIAN DI BID.KES
1.Melakukan kaderisasi masy dlm
bidang kes tk.sedang
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A.PELAKSANAAN KEGIATAN BANTUAN/
PARTISIPASI KESEHATAN
1.Melaksanakan kegiatan penanggu-
langan bencana alam/wabah
2.Membantu dlm kegiatan kes (PMI,
yayasan kanker, YPAC, olah raga)
B.MELAKUKAN TUGAS LAPANGAN BIDKES
1.Mengamati peny/wabah di lapangan
2.Supervisi di bid kesehatan
C.MELAKSANAKAN PENANGGULANGAN
PENYAKIT/WABAH TERTENTU
1.Menjadi anggota tim:
a.Sebagai Ketua.
b.Sebagai Anggota
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A.Pembuatan karya tulis/ilmiah bid.kes
1.Membuat KT/KI hasil penelitian, peng-
kajian, survei dan evaluasi bid.kes
yg dipublikasikan.
a.Dlm btk buku yg diterbitkan & diedar-
kan scr nasional.
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
2.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm btk buku.
b.Dlm btk makalah.
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEP OKT NOV DES
3.Membuat KT/KI berupa tinjauan/
ulasan ilmiah dg gagasan sendiri di bid.
kes yg dipublikasikan
a.Btk buku diedarkan scr nasional
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
4.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm btk buku.
b.Dlm btk makalah. 0 0 1 0 0 1 2 7.000
5.Membuat tulisan ilmiah populer di bid.
kes yg disebarkan mll media massa.
6.Menyampaikan prasaran berupa tin-
jauan & ulasan ilmiah bid.kes pd
pertemuan ilmiah.
B.Penerjemahan/penyaduran buku &
bhn lainnya di bid.kes
1.Menerjemahkan/menyadur dlm bid.
kes yg dipublikasikan
a.Btk buku diedarkan scr nasional
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
2.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm bentuk buku
b.Dlm btk makalah.
3.Membuat abstrak ilmiah yg dimuat
dlm penerbitan.
C.Pembuatan buku pedoman/juknis di
bid.kes
D.Penemuan teknologi tepat guna bid.kes
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEP OKT NOV DES
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A.Pengajar/pelatih yg berkaitan dg bid.kes
B.Peran serta dlm seminar/lokakarya
bid.kes
1.Mengikuti seminar/lokakarya bidkes
a.Pemrasaran
b.Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta 3 2 4 3 2 2 16 16.000
2.Peran serta sbg delegasi ilmiah:
a.Ketua
b.Anggota
C.Mjd anggota org.profesi dokter sbg:
a.Pengurus
b.Anggota
D.Mjd ang.tim penilai jabatan fungsional
dokter sbg:
a.Ketua/wakil ketua
b.Anggota
E.Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yg tdk sesuai
dgn bidang tugasnya
a.Doktor
b.Pasca sarjana
c. Sarjana/ diploma IV
F.Perolehan piagam kehormatan
1.Memperoleh penghargaan/tanda jasa
Satya Lencana Karya Satya:
a.30 (tiga puluh) tahun
b.20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2.Memperoleh gelar kehormatan
akademis
61.310
Gianyar, 1 Juli 2021.
Kepala Bidang Penunjang Medik

dr.Nyoman Bayu Widhiartha, MM

Nip.19741230 200604 1 011
 Formulir D2
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN DOKTER MADYA Unit organisasi: RSUD Sanjiwani
BULAN: JULI s/d DESEMBER 2020 Kabupaten : Gianyar

NAMA : dr.I Made Sila Darmana, Sp.PK

NIP : 19771216 200312 1 006
JABATAN : Dokter Madya
GOL RUANG : Pembina Tk I/IVc
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEP OKT NOV DES
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A.Pendidikan formal & memperoleh
gelar/ijazah:
1. Doktor
2. Dokter
B.Pendidikan dan Pelatihan fungsional
Kesehatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan & Latihan (STTPL)
1.Lamanya lebih dari 960 jam
2.Lamanya antara 641-960 jam
3.Lamanya antara 481-640 jam
4.Lamanya antara 161-480 jam
5.Lamanya antara 81-160 jam
6.Lamanya antara 30-80 jam

II PELAYANAN KESEHATAN
A.PENYEMBUHAN PENYAKIT
1.Melakukan pelayanan spesialistik
1,888 1,503 920 1,386 1,853 1,658 9,208 36.832
konsul pertama
2.Melakukan tindakan spesialistik
35 25 13 23 35 41 172 5.160
kompleks tk.I
B.PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
UNTUK MASYARAKAT
1.Melayani atau menerima konsultasi
20 19 13 16 24 24 116 0.580
dari luar atau keluar
2.Melayani konsultasi dari dalam 36 32 24 28 38 38 196 0.980
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEP OKT NOV DES
3.Menguji kesehatan
a.Menguji kesehatan individu
b.Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4.Menjadi saksi ahli
5.Memimpin satuan unit kerja yankes
C.PEMBINAAN PERAN SERTA MASY
DLM KEMANDIRIAN DI BID.KES
1.Melakukan kaderisasi masy dlm
bidang kes tk.sedang
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A.PELAKSANAAN KEGIATAN BANTUAN/
PARTISIPASI KESEHATAN
1.Melaksanakan kegiatan penanggu-
langan bencana alam/wabah
2.Membantu dlm kegiatan kes (PMI,
yayasan kanker, YPAC, olah raga)
B.MELAKUKAN TUGAS LAPANGAN BIDKES
1.Mengamati peny/wabah di lapangan
2.Supervisi di bid kesehatan
C.MELAKSANAKAN PENANGGULANGAN
PENYAKIT/WABAH TERTENTU
1.Menjadi anggota tim:
a.Sebagai Ketua.
b.Sebagai Anggota
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A.Pembuatan karya tulis/ilmiah bid.kes
1.Membuat KT/KI hasil penelitian, peng-
kajian, survei dan evaluasi bid.kes
yg dipublikasikan.
a.Dlm btk buku yg diterbitkan & diedar-
kan scr nasional.
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
2.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm btk buku.
b.Dlm btk makalah. 0 0 0 0 0 2 2 8.000
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEP OKT NOV DES
3.Membuat KT/KI berupa tinjauan/
ulasan ilmiah dg gagasan sendiri di bid.
kes yg dipublikasikan
a.Btk buku diedarkan scr nasional
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
4.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm btk buku.
b.Dlm btk makalah.
5.Membuat tulisan ilmiah populer di bid.
kes yg disebarkan mll media massa.
6.Menyampaikan prasaran berupa tin-
jauan & ulasan ilmiah bid.kes pd
pertemuan ilmiah.
B.Penerjemahan/penyaduran buku &
bhn lainnya di bid.kes
1.Menerjemahkan/menyadur dlm bid.
kes yg dipublikasikan
a.Btk buku diedarkan scr nasional
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
2.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm bentuk buku
b.Dlm btk makalah.
3.Membuat abstrak ilmiah yg dimuat
dlm penerbitan.
C.Pembuatan buku pedoman/juknis di
bid.kes
D.Penemuan teknologi tepat guna bid.kes
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEP OKT NOV DES
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A.Pengajar/pelatih yg berkaitan dg bid.kes
B.Peran serta dlm seminar/lokakarya
bid.kes
1.Mengikuti seminar/lokakarya bidkes
a.Pemrasaran
b.Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta 6 6 3 3 3 4 25 25.000
2.Peran serta sbg delegasi ilmiah:
a.Ketua
b.Anggota
C.Mjd anggota org.profesi dokter sbg:
a.Pengurus
b.Anggota
D.Mjd ang.tim penilai jabatan fungsional
dokter sbg:
a.Ketua/wakil ketua
b.Anggota
E.Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yg tdk sesuai
dgn bidang tugasnya
a.Doktor
b.Pasca sarjana
c. Sarjana/ diploma IV
F.Perolehan piagam kehormatan
1.Memperoleh penghargaan/tanda jasa
Satya Lencana Karya Satya:
a.30 (tiga puluh) tahun
b.20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2.Memperoleh gelar kehormatan
akademis
76.552
Gianyar, 2 Januari 2021
Kepala Bidang Penunjang Medik

dr.Nyoman Bayu Widhiartha, MM

Nip.19741230 200604 1 011 137.862
 Formulir : D3

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOKTER MUDA

Masa Penilaian tanggal: 1 Januari 2016 s/d 30 Juni 2016

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr.I Made Sila Darmana, Sp.PK
2 NIP : 19771216 200312 1 006
3 Nomor Seri Karpeg : L 159564
4 Tempat/tanggal lahir : Dusun Belang/ 16 Desember 1977
5 Jenis Kelamin : Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka
kreditnya : Pendidikan Dokter + Dokter Spesialis Patologi Klinik
7 Pangkat/Gol Ruang/TMT Pembina/IVa/1 April 2014
8 Jabatan : Dokter Muda
9 Unit Kerja : RSUD Sanjiwani Gianyar
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN :
A.Pendidikan formal & memperoleh
gelar/ijazah:
1. Doktor
2. Dokter 150.000 0.000 150.000
B.Pendidikan dan Pelatihan fungsional
Kesehatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan & Latihan (STTPL)
1.Lamanya lebih dari 960 jam 0.000 15.000 15.000
2.Lamanya antara 641-960 jam
3.Lamanya antara 481-640 jam
4.Lamanya antara 161-480 jam
5.Lamanya antara 81-160 jam
6.Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH 150.000 15.000 165.000
II
PELAYANAN KESEHATAN
A.PENYEMBUHAN PENYAKIT
1.Melakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama 71.568
2.Melakukan tindakan spesialistik
kompleks tk.I 2.250
B.PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
UNTUK MASYARAKAT
1.Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar 0.570
2.Melayani konsultasi dari dalam 0.905
3.Menguji kesehatan
a.Menguji kesehatan individu
b.Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4.Menjadi saksi ahli
5.Memimpin satuan unit kerja yankes
1 2 3 4 5 6 7 8
C.PEMBINAAN PERAN SERTA MASY
DLM KEMANDIRIAN DI BID.KES
1.Melakukan kaderisasi masy dlm
bidang kes tk.sedang
JUMLAH 191.520 75.293 266.813
III
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
III

A.PELAKSANAAN KEGIATAN BANTUAN/

PARTISIPASI KESEHATAN
1.Melaksanakan kegiatan penanggu-
langan bencana alam/wabah
2.Membantu dlm kegiatan kes (PMI,
yayasan kanker, YPAC, olah raga)
B.MELAKUKAN TUGAS LAPANGAN BIDKES
1.Mengamati peny/wabah di lapangan
2.Supervisi di bid kesehatan
C.MELAKSANAKAN PENANGGULANGAN
PENYAKIT/WABAH TERTENTU
1.Menjadi anggota tim:
a.Sebagai Ketua.
b.Sebagai Anggota
JUMLAH 0.000 0.000 0.000
IV
PENGEMBANGAN PROFESI
A.Pembuatan karya tulis/ilmiah bid.kes
1.Membuat KT/KI hasil penelitian, peng-
kajian, survei dan evaluasi bid.kes
yg dipublikasikan.
a.Dlm btk buku yg diterbitkan & diedar-
kan scr nasional.
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
2.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm btk buku.
b.Dlm btk makalah.
3.Membuat KT/KI berupa tinjauan/
ulasan ilmiah dg gagasan sendiri di bid.
kes yg dipublikasikan
a.Btk buku diedarkan scr nasional
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
4.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm btk buku.
b.Dlm btk makalah.
5.Membuat tulisan ilmiah populer di bid.
kes yg disebarkan mll media massa.
6.Menyampaikan prasaran berupa tin-
jauan & ulasan ilmiah bid.kes pd
pertemuan ilmiah.
B.Penerjemahan/penyaduran buku &
bhn lainnya di bid.kes
1.Menerjemahkan/menyadur dlm bid.
kes yg dipublikasikan
a.Btk buku diedarkan scr nasional
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
2.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm bentuk buku
b.Dlm btk makalah.
3.Membuat abstrak ilmiah yg dimuat
dlm penerbitan.
1 2 3 4 5 6 7 8
C.Pembuatan buku pedoman/juknis di
bid.kes
D.Penemuan teknologi tepat guna bid.kes
JUMLAH 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 341.520 90.293 431.813
V
PENUNJANG TUGAS DOKTER
A.Pengajar/pelatih yg berkaitan dg bid.kes
B.Peran serta dlm seminar/lokakarya
bid.kes
1.Mengikuti seminar/lokakarya bidkes
 a.Pemrasaran
b.Pembahas/moderator/narasumber 2.000
c.Peserta 1.000
2.Peran serta sbg delegasi ilmiah:
a.Ketua
b.Anggota
C.Mjd anggota org.profesi dokter sbg:
a.Pengurus
b.Anggota 0.750
D.Mjd ang.tim penilai jabatan fungsional
dokter sbg:
a.Ketua/wakil ketua
b.Anggota
E.Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yg tdk sesuai
dgn bidang tugasnya
a.Doktor
b.Pasca sarjana
c. Sarjana/ diploma IV
F.Perolehan piagam kehormatan
1.Memperoleh penghargaan/tanda jasa
Satya Lencana Karya Satya:
a.30 (tiga puluh) tahun
b.20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2.Memperoleh gelar kehormatan
akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 6.750 3.750 10.500
JML UNSUR UTAMA DAN UN.PENUNJANG 348.270 94.043 442.313
Lampiran usul bahan yang dinilai:
1
2
3
4
5
6
Gianyar, ……………………………………
Kepala SubBid Laboratorium

Ns.Ni Made Erniasih, Skep

Nip.19710305 199403 2 005
Catatan Tim Penilai:
Gianyar, …………………………………….
Ketua Tim Penilai

…………………………………………………..
Nip.
Catatan Pejabat Penilai
Gianyar, ………………………………………
Pejabat Penilai

…………………………………………………….
Nip.
Formulir : D3

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOKTER MADYA

Masa Penilaian tanggal: 1 Juli 2016 s/d 31 Desember 2016

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr.I Made Sila Darmana, Sp.PK
2 NIP : 19771216 200312 1 006
3 Nomor Seri Karpeg : L 159564
4 Tempat/tanggal lahir : Dusun Belang/ 16 Desember 1977
5 Jenis Kelamin : Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka
kreditnya : Pendidikan Dokter
7 Pangkat/Gol Ruang/TMT Pembina/IVa/1 April 2014
8 Jabatan : Dokter Muda
 9 Unit Kerja : RSUD Sanjiwani Gianyar
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN :
A.Pendidikan formal & memperoleh
gelar/ijazah:
1. Doktor
2. Dokter 150.000 0.000 150.000
B.Pendidikan dan Pelatihan fungsional
Kesehatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan & Latihan (STTPL)
1.Lamanya lebih dari 960 jam
2.Lamanya antara 641-960 jam
3.Lamanya antara 481-640 jam
4.Lamanya antara 161-480 jam
5.Lamanya antara 81-160 jam
6.Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH 150.000 0.000 150.000
II PELAYANAN KESEHATAN
A.PENYEMBUHAN PENYAKIT
1.Melakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama 87.608
2.Melakukan tindakan spesialistik
kompleks tk.I 8.010
B.PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
UNTUK MASYARAKAT
1.Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar 0.675
2.Melayani konsultasi dari dalam 0.795
3.Menguji kesehatan
a.Menguji kesehatan individu
b.Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4.Menjadi saksi ahli
5.Memimpin satuan unit kerja yankes
1 2 3 4 5 6 7 8
C.PEMBINAAN PERAN SERTA MASY
DLM KEMANDIRIAN DI BID.KES
1.Melakukan kaderisasi masy dlm
 bidang kes tk.sedang
JUMLAH 235.395 97.088 332.483
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A.PELAKSANAAN KEGIATAN BANTUAN/
PARTISIPASI KESEHATAN
1.Melaksanakan kegiatan penanggu-
langan bencana alam/wabah
2.Membantu dlm kegiatan kes (PMI,
yayasan kanker, YPAC, olah raga)
B.MELAKUKAN TUGAS LAPANGAN BIDKES
1.Mengamati peny/wabah di lapangan
2.Supervisi di bid kesehatan
C.MELAKSANAKAN PENANGGULANGAN
PENYAKIT/WABAH TERTENTU
1.Menjadi anggota tim:
a.Sebagai Ketua.
b.Sebagai Anggota
JUMLAH 0.000 0.000 0.000
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A.Pembuatan karya tulis/ilmiah bid.kes
1.Membuat KT/KI hasil penelitian, peng-
kajian, survei dan evaluasi bid.kes
yg dipublikasikan.
a.Dlm btk buku yg diterbitkan & diedar-
kan scr nasional.
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI 6.000
2.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm btk buku.
b.Dlm btk makalah.
3.Membuat KT/KI berupa tinjauan/
ulasan ilmiah dg gagasan sendiri di bid.
kes yg dipublikasikan
a.Btk buku diedarkan scr nasional
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
4.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm btk buku.
b.Dlm btk makalah.
5.Membuat tulisan ilmiah populer di bid.
kes yg disebarkan mll media massa.
6.Menyampaikan prasaran berupa tin-
jauan & ulasan ilmiah bid.kes pd
pertemuan ilmiah.
B.Penerjemahan/penyaduran buku &
bhn lainnya di bid.kes
1.Menerjemahkan/menyadur dlm bid.
kes yg dipublikasikan
a.Btk buku diedarkan scr nasional
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
2.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm bentuk buku
b.Dlm btk makalah.
3.Membuat abstrak ilmiah yg dimuat
dlm penerbitan.
1 2 3 4 5 6 7 8
C.Pembuatan buku pedoman/juknis di
bid.kes
D.Penemuan teknologi tepat guna bid.kes
 JUMLAH 0.000 6.000 6.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 385.395 103.088 488.483
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A.Pengajar/pelatih yg berkaitan dg bid.kes
B.Peran serta dlm seminar/lokakarya
bid.kes
1.Mengikuti seminar/lokakarya bidkes
a.Pemrasaran
b.Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta 2.000
2.Peran serta sbg delegasi ilmiah:
a.Ketua
b.Anggota
C.Mjd anggota org.profesi dokter sbg:
a.Pengurus
b.Anggota 0.750
D.Mjd ang.tim penilai jabatan fungsional
dokter sbg:
a.Ketua/wakil ketua
b.Anggota
E.Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yg tdk sesuai
dgn bidang tugasnya
a.Doktor
b.Pasca sarjana
c. Sarjana/ diploma IV
F.Perolehan piagam kehormatan
1.Memperoleh penghargaan/tanda jasa
Satya Lencana Karya Satya:
a.30 (tiga puluh) tahun
b.20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2.Memperoleh gelar kehormatan
akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 20.250 2.750 23.000
JML UNSUR UTAMA DAN UN.PENUNJANG 405.645 105.838 511.483
Lampiran usul bahan yang dinilai:
1.Sertifikat seminar
2.Karya tulis ilmiah di majalah IJCP &ML
3
4
5
6
Gianyar, ……………………………………
Kepala SubBid Laboratorium

Ns.Ni Made Erniasih, Skep

Nip.19710305 199403 2 005
Catatan Tim Penilai:
Gianyar, …………………………………….
Ketua Tim Penilai

…………………………………………………..
Nip.
Catatan Pejabat Penilai
Gianyar, ………………………………………
Pejabat Penilai

…………………………………………………….
Nip.
 Formulir : D3

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOKTER MADYA

Masa Penilaian tanggal: 1 Januari 2017 s/d 30 Juni 2017

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr.I Made Sila Darmana, Sp.PK
2 NIP : 19771216 200312 1 006
3 Nomor Seri Karpeg : L 159564
4 Tempat/tanggal lahir : Dusun Belang/ 16 Desember 1977
5 Jenis Kelamin : Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka
kreditnya : Dokter Spesialis Patologi Klinik
7 Pangkat/Gol Ruang/TMT Pembina/IVa/1 April 2014
8 Jabatan : Dokter Madya
9 Unit Kerja : RSUD Sanjiwani Gianyar
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN :
A.Pendidikan formal & memperoleh
gelar/ijazah:
1. Doktor
2. Dokter 150.000 0.000 150.000
B.Pendidikan dan Pelatihan fungsional
Kesehatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan & Latihan (STTPL)
1.Lamanya lebih dari 960 jam
2.Lamanya antara 641-960 jam
3.Lamanya antara 481-640 jam
4.Lamanya antara 161-480 jam
5.Lamanya antara 81-160 jam
6.Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH 150.000 0.000 150.000
II
PELAYANAN KESEHATAN
A.PENYEMBUHAN PENYAKIT
1.Melakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama 87.608
2.Melakukan tindakan spesialistik
kompleks tk.I 8.010
B.PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
UNTUK MASYARAKAT
1.Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar 0.675
2.Melayani konsultasi dari dalam 0.795
3.Menguji kesehatan
a.Menguji kesehatan individu
b.Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4.Menjadi saksi ahli
5.Memimpin satuan unit kerja yankes
1 2 3 4 5 6 7 8
C.PEMBINAAN PERAN SERTA MASY
DLM KEMANDIRIAN DI BID.KES
1.Melakukan kaderisasi masy dlm
bidang kes tk.sedang
JUMLAH 289.620 97.088 386.708
III
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A.PELAKSANAAN KEGIATAN BANTUAN/
PARTISIPASI KESEHATAN
1.Melaksanakan kegiatan penanggu-
langan bencana alam/wabah
2.Membantu dlm kegiatan kes (PMI,
yayasan kanker, YPAC, olah raga)
B.MELAKUKAN TUGAS LAPANGAN BIDKES
1.Mengamati peny/wabah di lapangan
2.Supervisi di bid kesehatan
C.MELAKSANAKAN PENANGGULANGAN
PENYAKIT/WABAH TERTENTU
1.Menjadi anggota tim:
a.Sebagai Ketua.
b.Sebagai Anggota
JUMLAH 0.000 0.000 0.000
IV
PENGEMBANGAN PROFESI
A.Pembuatan karya tulis/ilmiah bid.kes
1.Membuat KT/KI hasil penelitian, peng-
kajian, survei dan evaluasi bid.kes
yg dipublikasikan.
a.Dlm btk buku yg diterbitkan & diedar-
kan scr nasional.
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI 6.000
2.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm btk buku.
b.Dlm btk makalah.
3.Membuat KT/KI berupa tinjauan/
ulasan ilmiah dg gagasan sendiri di bid.
kes yg dipublikasikan
a.Btk buku diedarkan scr nasional
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
4.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm btk buku.
b.Dlm btk makalah.
5.Membuat tulisan ilmiah populer di bid.
kes yg disebarkan mll media massa.
6.Menyampaikan prasaran berupa tin-
jauan & ulasan ilmiah bid.kes pd
pertemuan ilmiah.
B.Penerjemahan/penyaduran buku &
bhn lainnya di bid.kes
1.Menerjemahkan/menyadur dlm bid.
kes yg dipublikasikan
a.Btk buku diedarkan scr nasional
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
2.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm bentuk buku
b.Dlm btk makalah.
3.Membuat abstrak ilmiah yg dimuat
dlm penerbitan.
1 2 3 4 5 6 7 8
C.Pembuatan buku pedoman/juknis di
bid.kes
D.Penemuan teknologi tepat guna bid.kes
JUMLAH 6.000 6.000 12.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 445.620 103.088 548.708
V
PENUNJANG TUGAS DOKTER
A.Pengajar/pelatih yg berkaitan dg bid.kes
B.Peran serta dlm seminar/lokakarya
bid.kes
1.Mengikuti seminar/lokakarya bidkes
a.Pemrasaran
b.Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta 2.000
2.Peran serta sbg delegasi ilmiah:
a.Ketua
b.Anggota
C.Mjd anggota org.profesi dokter sbg:
a.Pengurus
b.Anggota 0.750
D.Mjd ang.tim penilai jabatan fungsional
dokter sbg:
a.Ketua/wakil ketua
b.Anggota
E.Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yg tdk sesuai
dgn bidang tugasnya
a.Doktor
b.Pasca sarjana
c. Sarjana/ diploma IV
F.Perolehan piagam kehormatan
1.Memperoleh penghargaan/tanda jasa
Satya Lencana Karya Satya:
a.30 (tiga puluh) tahun
b.20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2.Memperoleh gelar kehormatan
akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 35.465 2.750 38.215
JML UNSUR UTAMA DAN UN.PENUNJANG 481.085 105.838 586.923
Lampiran usul bahan yang dinilai:
1.Sertifikat seminar
2.Karya tulis ilmiah di majalah IJCP &ML
3
4
5
6
Gianyar, 3 Juli 2017
Kepala SubBid Laboratorium

Ns.Ni Made Erniasih, Skep

Nip.19710305 199403 2 005
Catatan Tim Penilai:
Gianyar, …………………………………….
Ketua Tim Penilai

…………………………………………………..
Nip.
Catatan Pejabat Penilai
Gianyar, ………………………………………
Pejabat Penilai
 …………………………………………………….
Nip.

Formulir : D3

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOKTER MADYA

Masa Penilaian tanggal: 1 Juli 2017 s/d 31 Desember 2017

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr.I Made Sila Darmana, Sp.PK
2 NIP : 19771216 200312 1 006
3 Nomor Seri Karpeg : L 159564
4 Tempat/tanggal lahir : Dusun Belang/ 16 Desember 1977
5 Jenis Kelamin : Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka
kreditnya : Dokter Spesialis Patologi Klinik
7 Pangkat/Gol Ruang/TMT Pembina Tk.I/IVb/1 Oktober 2017
8 Jabatan : Dokter Madya
9 Unit Kerja : RSUD Sanjiwani Gianyar
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN :
A.Pendidikan formal & memperoleh
gelar/ijazah:
1. Doktor
2. Dokter 150.000 0.000 150.000
B.Pendidikan dan Pelatihan fungsional
Kesehatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan & Latihan (STTPL)
1.Lamanya lebih dari 960 jam
2.Lamanya antara 641-960 jam
3.Lamanya antara 481-640 jam
4.Lamanya antara 161-480 jam
5.Lamanya antara 81-160 jam
6.Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH 150.000 0.000 150.000
II PELAYANAN KESEHATAN
A.PENYEMBUHAN PENYAKIT
1.Melakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama 87.608
2.Melakukan tindakan spesialistik
kompleks tk.I 8.010
B.PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
UNTUK MASYARAKAT
1.Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar 0.675
2.Melayani konsultasi dari dalam 0.795
3.Menguji kesehatan
a.Menguji kesehatan individu
b.Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4.Menjadi saksi ahli
5.Memimpin satuan unit kerja yankes
1 2 3 4 5 6 7 8
C.PEMBINAAN PERAN SERTA MASY
DLM KEMANDIRIAN DI BID.KES
1.Melakukan kaderisasi masy dlm
bidang kes tk.sedang
JUMLAH 289.620 97.088 386.708
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A.PELAKSANAAN KEGIATAN BANTUAN/
PARTISIPASI KESEHATAN
1.Melaksanakan kegiatan penanggu-
langan bencana alam/wabah
2.Membantu dlm kegiatan kes (PMI,
yayasan kanker, YPAC, olah raga)
B.MELAKUKAN TUGAS LAPANGAN BIDKES
1.Mengamati peny/wabah di lapangan
2.Supervisi di bid kesehatan
C.MELAKSANAKAN PENANGGULANGAN
PENYAKIT/WABAH TERTENTU
1.Menjadi anggota tim:
a.Sebagai Ketua.
b.Sebagai Anggota
JUMLAH 0.000 0.000 0.000
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A.Pembuatan karya tulis/ilmiah bid.kes
1.Membuat KT/KI hasil penelitian, peng-
kajian, survei dan evaluasi bid.kes
yg dipublikasikan.
a.Dlm btk buku yg diterbitkan & diedar-
kan scr nasional.
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI 6.000
2.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm btk buku.
b.Dlm btk makalah.
3.Membuat KT/KI berupa tinjauan/
ulasan ilmiah dg gagasan sendiri di bid.
kes yg dipublikasikan
a.Btk buku diedarkan scr nasional
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
4.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm btk buku.
b.Dlm btk makalah.
5.Membuat tulisan ilmiah populer di bid.
kes yg disebarkan mll media massa.
6.Menyampaikan prasaran berupa tin-
jauan & ulasan ilmiah bid.kes pd
pertemuan ilmiah.
B.Penerjemahan/penyaduran buku &
bhn lainnya di bid.kes
1.Menerjemahkan/menyadur dlm bid.
kes yg dipublikasikan
a.Btk buku diedarkan scr nasional
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
2.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm bentuk buku
b.Dlm btk makalah.
3.Membuat abstrak ilmiah yg dimuat
dlm penerbitan.
1 2 3 4 5 6 7 8
C.Pembuatan buku pedoman/juknis di
bid.kes
D.Penemuan teknologi tepat guna bid.kes
JUMLAH 6.000 6.000 12.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 445.620 103.088 548.708
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A.Pengajar/pelatih yg berkaitan dg bid.kes
B.Peran serta dlm seminar/lokakarya
bid.kes
1.Mengikuti seminar/lokakarya bidkes
a.Pemrasaran
b.Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta 2.000
2.Peran serta sbg delegasi ilmiah:
a.Ketua
b.Anggota
C.Mjd anggota org.profesi dokter sbg:
a.Pengurus
b.Anggota 0.750
D.Mjd ang.tim penilai jabatan fungsional
dokter sbg:
a.Ketua/wakil ketua
b.Anggota
E.Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yg tdk sesuai
dgn bidang tugasnya
a.Doktor
b.Pasca sarjana
c. Sarjana/ diploma IV
F.Perolehan piagam kehormatan
1.Memperoleh penghargaan/tanda jasa
Satya Lencana Karya Satya:
a.30 (tiga puluh) tahun
b.20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2.Memperoleh gelar kehormatan
akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 35.465 2.750 38.215
JML UNSUR UTAMA DAN UN.PENUNJANG 481.085 105.838 586.923
Lampiran usul bahan yang dinilai:
1.Sertifikat seminar
2.Karya tulis ilmiah di majalah IJCP &ML
3
4
 5
6
Gianyar, 3 Juli 2017
Kepala SubBid Laboratorium

Ns.Ni Made Erniasih, Skep

Nip.19710305 199403 2 005
Catatan Tim Penilai:
Gianyar, …………………………………….
Ketua Tim Penilai

…………………………………………………..
Nip.
Catatan Pejabat Penilai
Gianyar, ………………………………………
Pejabat Penilai

…………………………………………………….
Nip.

Formulir : D3

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOKTER MADYA

Masa Penilaian tanggal: 1 Januari 2019 s/d 30 Juni 2019

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr.I Made Sila Darmana, Sp.PK
2 NIP : 19771216 200312 1 006
3 Nomor Seri Karpeg : L 159564
4 Tempat/tanggal lahir : Dusun Belang/ 16 Desember 1977
5 Jenis Kelamin : Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka
kreditnya : Dokter Spesialis Patologi Klinik
7 Pangkat/Gol Ruang/TMT Pembina Tk.I/IVb/1 Oktober 2017
8 Jabatan : Dokter Madya
9 Unit Kerja : RSUD Sanjiwani Gianyar
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN :
A.Pendidikan formal & memperoleh
gelar/ijazah:
1. Doktor
2. Dokter 150.000 0.000 150.000
B.Pendidikan dan Pelatihan fungsional
Kesehatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan & Latihan (STTPL)
1.Lamanya lebih dari 960 jam
2.Lamanya antara 641-960 jam
3.Lamanya antara 481-640 jam
4.Lamanya antara 161-480 jam
5.Lamanya antara 81-160 jam
6.Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH 150.000 0.000 150.000
II PELAYANAN KESEHATAN
A.PENYEMBUHAN PENYAKIT
1.Melakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama 87.608
2.Melakukan tindakan spesialistik
kompleks tk.I 8.010
B.PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
UNTUK MASYARAKAT
1.Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar 0.675
2.Melayani konsultasi dari dalam 0.795
3.Menguji kesehatan
a.Menguji kesehatan individu
b.Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4.Menjadi saksi ahli
5.Memimpin satuan unit kerja yankes
1 2 3 4 5 6 7 8
C.PEMBINAAN PERAN SERTA MASY
 DLM KEMANDIRIAN DI BID.KES
1.Melakukan kaderisasi masy dlm
bidang kes tk.sedang
JUMLAH 289.620 97.088 386.708
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A.PELAKSANAAN KEGIATAN BANTUAN/
PARTISIPASI KESEHATAN
1.Melaksanakan kegiatan penanggu-
langan bencana alam/wabah
2.Membantu dlm kegiatan kes (PMI,
yayasan kanker, YPAC, olah raga)
B.MELAKUKAN TUGAS LAPANGAN BIDKES
1.Mengamati peny/wabah di lapangan
2.Supervisi di bid kesehatan
C.MELAKSANAKAN PENANGGULANGAN
PENYAKIT/WABAH TERTENTU
1.Menjadi anggota tim:
a.Sebagai Ketua.
b.Sebagai Anggota
JUMLAH 0.000 0.000 0.000
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A.Pembuatan karya tulis/ilmiah bid.kes
1.Membuat KT/KI hasil penelitian, peng-
kajian, survei dan evaluasi bid.kes
yg dipublikasikan.
a.Dlm btk buku yg diterbitkan & diedar-
kan scr nasional.
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI 6.000
2.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm btk buku.
b.Dlm btk makalah.
3.Membuat KT/KI berupa tinjauan/
ulasan ilmiah dg gagasan sendiri di bid.
kes yg dipublikasikan
a.Btk buku diedarkan scr nasional
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
4.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm btk buku.
b.Dlm btk makalah.
5.Membuat tulisan ilmiah populer di bid.
kes yg disebarkan mll media massa.
6.Menyampaikan prasaran berupa tin-
jauan & ulasan ilmiah bid.kes pd
pertemuan ilmiah.
B.Penerjemahan/penyaduran buku &
bhn lainnya di bid.kes
1.Menerjemahkan/menyadur dlm bid.
kes yg dipublikasikan
a.Btk buku diedarkan scr nasional
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
2.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm bentuk buku
b.Dlm btk makalah.
3.Membuat abstrak ilmiah yg dimuat
dlm penerbitan.
1 2 3 4 5 6 7 8
C.Pembuatan buku pedoman/juknis di
bid.kes
D.Penemuan teknologi tepat guna bid.kes
JUMLAH 6.000 6.000 12.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 445.620 103.088 548.708
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A.Pengajar/pelatih yg berkaitan dg bid.kes
B.Peran serta dlm seminar/lokakarya
bid.kes
1.Mengikuti seminar/lokakarya bidkes
a.Pemrasaran
b.Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta 2.000
2.Peran serta sbg delegasi ilmiah:
a.Ketua
b.Anggota
C.Mjd anggota org.profesi dokter sbg:
a.Pengurus
b.Anggota 0.750
D.Mjd ang.tim penilai jabatan fungsional
dokter sbg:
a.Ketua/wakil ketua
b.Anggota
E.Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
 Memperoleh ijazah/gelar yg tdk sesuai
dgn bidang tugasnya
a.Doktor
b.Pasca sarjana
c. Sarjana/ diploma IV
F.Perolehan piagam kehormatan
1.Memperoleh penghargaan/tanda jasa
Satya Lencana Karya Satya:
a.30 (tiga puluh) tahun
b.20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2.Memperoleh gelar kehormatan
akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 35.465 2.750 38.215
JML UNSUR UTAMA DAN UN.PENUNJANG 481.085 105.838 586.923
Lampiran usul bahan yang dinilai:
1.Sertifikat seminar
2.Karya tulis ilmiah di majalah IJCP &ML
3
4
5
6
Gianyar, 3 Juli 2017
Kepala SubBid Laboratorium

Ns.Ni Made Erniasih, Skep

Nip.19710305 199403 2 005
Catatan Tim Penilai:
Gianyar, …………………………………….
Ketua Tim Penilai

…………………………………………………..
Nip.
Catatan Pejabat Penilai
Gianyar, ………………………………………
Pejabat Penilai

…………………………………………………….
Nip.
 Formulir : D3

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOKTER MADYA

Masa Penilaian tanggal: 1 Januari 2018 s/d 30 Juni 2018

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr.I Made Sila Darmana, Sp.PK
2 NIP : 19771216 200312 1 006
3 Nomor Seri Karpeg : L 159564
4 Tempat/tanggal lahir : Dusun Belang/ 16 Desember 1977
5 Jenis Kelamin : Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka
kreditnya : Dokter Spesialis Patologi Klinik
7 Pangkat/Gol Ruang/TMT Pembina Tk.I /IVb/1 Oktober 2017
8 Jabatan : Dokter Madya
9 Unit Kerja : RSUD Sanjiwani Gianyar
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN :
A.Pendidikan formal & memperoleh
gelar/ijazah:
1. Doktor
2. Dokter 150.000 0.000 150.000
B.Pendidikan dan Pelatihan fungsional
Kesehatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan & Latihan (STTPL)
1.Lamanya lebih dari 960 jam
2.Lamanya antara 641-960 jam
3.Lamanya antara 481-640 jam
4.Lamanya antara 161-480 jam
5.Lamanya antara 81-160 jam
6.Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH 150.000 0.000 150.000
II
PELAYANAN KESEHATAN
A.PENYEMBUHAN PENYAKIT
1.Melakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama 61.448
2.Melakukan tindakan spesialistik
kompleks tk.I 7.680
B.PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
UNTUK MASYARAKAT
1.Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar 0.570
2.Melayani konsultasi dari dalam 0.685
3.Menguji kesehatan
a.Menguji kesehatan individu
b.Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4.Menjadi saksi ahli
5.Memimpin satuan unit kerja yankes
1 2 3 4 5 6 7 8
C.PEMBINAAN PERAN SERTA MASY
DLM KEMANDIRIAN DI BID.KES
1.Melakukan kaderisasi masy dlm
bidang kes tk.sedang
JUMLAH 377.695 70.383 448.078
III
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A.PELAKSANAAN KEGIATAN BANTUAN/
PARTISIPASI KESEHATAN
1.Melaksanakan kegiatan penanggu-
langan bencana alam/wabah
2.Membantu dlm kegiatan kes (PMI,
yayasan kanker, YPAC, olah raga)
B.MELAKUKAN TUGAS LAPANGAN BIDKES
1.Mengamati peny/wabah di lapangan
2.Supervisi di bid kesehatan
C.MELAKSANAKAN PENANGGULANGAN
PENYAKIT/WABAH TERTENTU
1.Menjadi anggota tim:
a.Sebagai Ketua.
b.Sebagai Anggota
JUMLAH 0.000 0.000 0.000
IV
PENGEMBANGAN PROFESI
A.Pembuatan karya tulis/ilmiah bid.kes
1.Membuat KT/KI hasil penelitian, peng-
kajian, survei dan evaluasi bid.kes
yg dipublikasikan.
a.Dlm btk buku yg diterbitkan & diedar-
kan scr nasional.
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI 6.000
2.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm btk buku.
b.Dlm btk makalah.
3.Membuat KT/KI berupa tinjauan/
ulasan ilmiah dg gagasan sendiri di bid.
kes yg dipublikasikan
a.Btk buku diedarkan scr nasional
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
4.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm btk buku.
b.Dlm btk makalah. 7.000
5.Membuat tulisan ilmiah populer di bid.
kes yg disebarkan mll media massa.
6.Menyampaikan prasaran berupa tin-
jauan & ulasan ilmiah bid.kes pd
pertemuan ilmiah.
B.Penerjemahan/penyaduran buku &
bhn lainnya di bid.kes
1.Menerjemahkan/menyadur dlm bid.
kes yg dipublikasikan
a.Btk buku diedarkan scr nasional
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
2.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm bentuk buku
b.Dlm btk makalah.
3.Membuat abstrak ilmiah yg dimuat
dlm penerbitan.
1 2 3 4 5 6 7 8
C.Pembuatan buku pedoman/juknis di
bid.kes
D.Penemuan teknologi tepat guna bid.kes
JUMLAH 20.000 7.000 27.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 547.695 77.383 625.078
V
PENUNJANG TUGAS DOKTER
A.Pengajar/pelatih yg berkaitan dg bid.kes
B.Peran serta dlm seminar/lokakarya
bid.kes
1.Mengikuti seminar/lokakarya bidkes
a.Pemrasaran
b.Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta 3.000
2.Peran serta sbg delegasi ilmiah:
a.Ketua
b.Anggota
C.Mjd anggota org.profesi dokter sbg:
a.Pengurus
b.Anggota
D.Mjd ang.tim penilai jabatan fungsional
dokter sbg:
a.Ketua/wakil ketua
b.Anggota
E.Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yg tdk sesuai
dgn bidang tugasnya
a.Doktor
b.Pasca sarjana
c. Sarjana/ diploma IV
F.Perolehan piagam kehormatan
1.Memperoleh penghargaan/tanda jasa
Satya Lencana Karya Satya:
a.30 (tiga puluh) tahun
b.20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2.Memperoleh gelar kehormatan
akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 51.690 3.000 54.690
JML UNSUR UTAMA DAN UN.PENUNJANG 599.385 80.383 679.768
Lampiran usul bahan yang dinilai:
1.Sertifikat seminar
2.Makalah ilmiah
3.Fotokopi SK Pangkat Terakhir
4.Fotokopi PAK Terakhir
5
6
Gianyar, 28 Agustus 2018
Kepala SubBid Laboratorium

Ns.Ni Made Erniasih, Skep

Nip.19710305 199403 2 005
Catatan Tim Penilai:
Gianyar, …………………………………….
Ketua Tim Penilai

…………………………………………………..
Nip.
Catatan Pejabat Penilai
Gianyar, ………………………………………
Pejabat Penilai

…………………………………………………….
Nip.
 Formulir : D3

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOKTER MADYA

Masa Penilaian tanggal: 1 Juli 2018 s/d 31 Desember 2018

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr.I Made Sila Darmana, Sp.PK
2 NIP : 19771216 200312 1 006
3 Nomor Seri Karpeg : L 159564
4 Tempat/tanggal lahir : Dusun Belang/ 16 Desember 1977
5 Jenis Kelamin : Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka
kreditnya : Dokter Spesialis Patologi Klinik
7 Pangkat/Gol Ruang/TMT Pembina Tk.I /IVb/1 Oktober 2017
8 Jabatan : Dokter Madya
9 Unit Kerja : RSUD Sanjiwani Gianyar
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN :
A.Pendidikan formal & memperoleh
gelar/ijazah:
1. Doktor
2. Dokter 150.000 0.000 150.000
B.Pendidikan dan Pelatihan fungsional
Kesehatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan & Latihan (STTPL)
1.Lamanya lebih dari 960 jam
2.Lamanya antara 641-960 jam
3.Lamanya antara 481-640 jam
4.Lamanya antara 161-480 jam
5.Lamanya antara 81-160 jam
6.Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH 150.000 0.000 150.000
II
PELAYANAN KESEHATAN
A.PENYEMBUHAN PENYAKIT
1.Melakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama 58.560
2.Melakukan tindakan spesialistik
kompleks tk.I 10.650
B.PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
UNTUK MASYARAKAT
1.Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar 0.710
2.Melayani konsultasi dari dalam 1.175
3.Menguji kesehatan
a.Menguji kesehatan individu
b.Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4.Menjadi saksi ahli
5.Memimpin satuan unit kerja yankes
1 2 3 4 5 6 7 8
C.PEMBINAAN PERAN SERTA MASY
DLM KEMANDIRIAN DI BID.KES
1.Melakukan kaderisasi masy dlm
bidang kes tk.sedang
JUMLAH 402.274 71.095 473.369
III
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A.PELAKSANAAN KEGIATAN BANTUAN/
PARTISIPASI KESEHATAN
1.Melaksanakan kegiatan penanggu-
langan bencana alam/wabah
2.Membantu dlm kegiatan kes (PMI,
yayasan kanker, YPAC, olah raga)
B.MELAKUKAN TUGAS LAPANGAN BIDKES
1.Mengamati peny/wabah di lapangan
2.Supervisi di bid kesehatan
C.MELAKSANAKAN PENANGGULANGAN
PENYAKIT/WABAH TERTENTU
1.Menjadi anggota tim:
a.Sebagai Ketua.
b.Sebagai Anggota
JUMLAH 0.000 0.000 0.000
IV
PENGEMBANGAN PROFESI
A.Pembuatan karya tulis/ilmiah bid.kes
1.Membuat KT/KI hasil penelitian, peng-
kajian, survei dan evaluasi bid.kes
yg dipublikasikan.
a.Dlm btk buku yg diterbitkan & diedar-
kan scr nasional.
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
2.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm btk buku.
b.Dlm btk makalah.
3.Membuat KT/KI berupa tinjauan/
ulasan ilmiah dg gagasan sendiri di bid.
kes yg dipublikasikan
a.Btk buku diedarkan scr nasional
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
4.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm btk buku.
b.Dlm btk makalah. 10.500
5.Membuat tulisan ilmiah populer di bid.
kes yg disebarkan mll media massa.
6.Menyampaikan prasaran berupa tin-
jauan & ulasan ilmiah bid.kes pd
pertemuan ilmiah.
B.Penerjemahan/penyaduran buku &
bhn lainnya di bid.kes
1.Menerjemahkan/menyadur dlm bid.
kes yg dipublikasikan
a.Btk buku diedarkan scr nasional
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
2.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm bentuk buku
b.Dlm btk makalah.
3.Membuat abstrak ilmiah yg dimuat
dlm penerbitan.
1 2 3 4 5 6 7 8
C.Pembuatan buku pedoman/juknis di
bid.kes
D.Penemuan teknologi tepat guna bid.kes
JUMLAH 24.000 10.500 34.500
JUMLAH UNSUR UTAMA 576.274 81.595 657.869
V
PENUNJANG TUGAS DOKTER
A.Pengajar/pelatih yg berkaitan dg bid.kes
B.Peran serta dlm seminar/lokakarya
bid.kes
1.Mengikuti seminar/lokakarya bidkes
a.Pemrasaran
b.Pembahas/moderator/narasumber 1.000
c.Peserta 7.000
2.Peran serta sbg delegasi ilmiah:
a.Ketua
b.Anggota
C.Mjd anggota org.profesi dokter sbg:
a.Pengurus
b.Anggota
D.Mjd ang.tim penilai jabatan fungsional
dokter sbg:
a.Ketua/wakil ketua
b.Anggota
E.Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yg tdk sesuai
dgn bidang tugasnya
a.Doktor
b.Pasca sarjana
c. Sarjana/ diploma IV
F.Perolehan piagam kehormatan
1.Memperoleh penghargaan/tanda jasa
Satya Lencana Karya Satya:
a.30 (tiga puluh) tahun
b.20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2.Memperoleh gelar kehormatan
akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 54.690 8.000 62.690
JML UNSUR UTAMA DAN UN.PENUNJANG 630.964 89.595 720.559
Lampiran usul bahan yang dinilai:
1.Sertifikat seminar
2.Makalah ilmiah
3.Fotokopi SK Pangkat Terakhir
4.Fotokopi PAK Terakhir
5
6
Gianyar, 24 Januari 2019
Kepala SubBid Laboratorium

Ns.Ni Made Erniasih, Skep

Nip.19710305 199403 2 005
Catatan Tim Penilai:
Gianyar, …………………………………….
Ketua Tim Penilai

…………………………………………………..
Nip.
Catatan Pejabat Penilai
Gianyar, ………………………………………
Pejabat Penilai

…………………………………………………….
Nip.

Formulir : D3

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOKTER MADYA
Masa Penilaian tanggal: 1 Januari 2019 s/d 30 Juni 2019

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr.I Made Sila Darmana, Sp.PK
2 NIP : 19771216 200312 1 006
3 Nomor Seri Karpeg : L 159564
4 Tempat/tanggal lahir : Dusun Belang/ 16 Desember 1977
5 Jenis Kelamin : Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka
kreditnya : Dokter Spesialis Patologi Klinik
7 Pangkat/Gol Ruang/TMT Pembina Tk.I /IVb/1 Oktober 2017
8 Jabatan : Dokter Madya
9 Unit Kerja : RSUD Sanjiwani Gianyar
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN :
A.Pendidikan formal & memperoleh
gelar/ijazah:
1. Doktor
2. Dokter 150.000 0.000 150.000
B.Pendidikan dan Pelatihan fungsional
Kesehatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan & Latihan (STTPL)
1.Lamanya lebih dari 960 jam
2.Lamanya antara 641-960 jam
3.Lamanya antara 481-640 jam
4.Lamanya antara 161-480 jam
5.Lamanya antara 81-160 jam
6.Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH 150.000 0.000 150.000
II PELAYANAN KESEHATAN
A.PENYEMBUHAN PENYAKIT
1.Melakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama 68.100
2.Melakukan tindakan spesialistik
kompleks tk.I 16.260
B.PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
UNTUK MASYARAKAT
1.Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar 0.825
2.Melayani konsultasi dari dalam 1.035
3.Menguji kesehatan
a.Menguji kesehatan individu
b.Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4.Menjadi saksi ahli
5.Memimpin satuan unit kerja yankes
1 2 3 4 5 6 7 8
C.PEMBINAAN PERAN SERTA MASY
DLM KEMANDIRIAN DI BID.KES
1.Melakukan kaderisasi masy dlm
bidang kes tk.sedang
JUMLAH 422.369 86.220 508.589
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A.PELAKSANAAN KEGIATAN BANTUAN/
PARTISIPASI KESEHATAN
1.Melaksanakan kegiatan penanggu-
langan bencana alam/wabah
2.Membantu dlm kegiatan kes (PMI,
yayasan kanker, YPAC, olah raga)
B.MELAKUKAN TUGAS LAPANGAN BIDKES
1.Mengamati peny/wabah di lapangan
2.Supervisi di bid kesehatan
C.MELAKSANAKAN PENANGGULANGAN
PENYAKIT/WABAH TERTENTU
1.Menjadi anggota tim:
a.Sebagai Ketua.
b.Sebagai Anggota
JUMLAH 0.000 0.000 0.000
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A.Pembuatan karya tulis/ilmiah bid.kes
1.Membuat KT/KI hasil penelitian, peng-
kajian, survei dan evaluasi bid.kes
yg dipublikasikan.
a.Dlm btk buku yg diterbitkan & diedar-
kan scr nasional.
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
2.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm btk buku.
b.Dlm btk makalah.
3.Membuat KT/KI berupa tinjauan/
ulasan ilmiah dg gagasan sendiri di bid.
kes yg dipublikasikan
a.Btk buku diedarkan scr nasional
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
4.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm btk buku.
b.Dlm btk makalah. 10.500
5.Membuat tulisan ilmiah populer di bid.
kes yg disebarkan mll media massa.
6.Menyampaikan prasaran berupa tin-
jauan & ulasan ilmiah bid.kes pd
pertemuan ilmiah.
B.Penerjemahan/penyaduran buku &
bhn lainnya di bid.kes
1.Menerjemahkan/menyadur dlm bid.
kes yg dipublikasikan
a.Btk buku diedarkan scr nasional
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
2.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm bentuk buku
b.Dlm btk makalah.
3.Membuat abstrak ilmiah yg dimuat
dlm penerbitan.
1 2 3 4 5 6 7 8
C.Pembuatan buku pedoman/juknis di
bid.kes
D.Penemuan teknologi tepat guna bid.kes
JUMLAH 28.500 10.500 39.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 600.869 96.720 697.589
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A.Pengajar/pelatih yg berkaitan dg bid.kes
B.Peran serta dlm seminar/lokakarya
bid.kes
1.Mengikuti seminar/lokakarya bidkes
a.Pemrasaran
b.Pembahas/moderator/narasumber 2.000
c.Peserta 3.000
2.Peran serta sbg delegasi ilmiah:
a.Ketua
b.Anggota
C.Mjd anggota org.profesi dokter sbg:
a.Pengurus
b.Anggota
D.Mjd ang.tim penilai jabatan fungsional
dokter sbg:
a.Ketua/wakil ketua
b.Anggota
E.Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yg tdk sesuai
dgn bidang tugasnya
a.Doktor
b.Pasca sarjana
c. Sarjana/ diploma IV
F.Perolehan piagam kehormatan
1.Memperoleh penghargaan/tanda jasa
Satya Lencana Karya Satya:
a.30 (tiga puluh) tahun
b.20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2.Memperoleh gelar kehormatan
akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 60.065 5.000 65.065
JML UNSUR UTAMA DAN UN.PENUNJANG 660.934 101.720 762.654
Lampiran usul bahan yang dinilai:
1.Sertifikat seminar
2.Makalah ilmiah
3.Fotokopi SK Pangkat Terakhir
4.Fotokopi PAK Terakhir
5
6
Gianyar, 12 Juni 2019
Kepala SubBid Laboratorium

Ns.Ni Made Erniasih, Skep

Nip.19710305 199403 2 005
Catatan Tim Penilai:
Gianyar, …………………………………….
Ketua Tim Penilai

…………………………………………………..
Nip.
Catatan Pejabat Penilai
Gianyar, ………………………………………
Pejabat Penilai

…………………………………………………….
Nip.
 Formulir : D3

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOKTER MADYA

Masa Penilaian tanggal: 1 Juli 2019 s/d 31 Desember 2019

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr.I Made Sila Darmana, Sp.PK
2 NIP : 19771216 200312 1 006
3 Nomor Seri Karpeg : L 159564
4 Tempat/tanggal lahir : Dusun Belang/ 16 Desember 1977
5 Jenis Kelamin : Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka
kreditnya : Dokter Spesialis Patologi Klinik
7 Pangkat/Gol Ruang/TMT Pembina Tk.I /IVb/1 Oktober 2017
8 Jabatan : Dokter Madya
9 Unit Kerja : RSUD Sanjiwani Gianyar
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN :
A.Pendidikan formal & memperoleh
gelar/ijazah:
1. Doktor
2. Dokter 150.000 0.000 150.000
B.Pendidikan dan Pelatihan fungsional
Kesehatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan & Latihan (STTPL)
1.Lamanya lebih dari 960 jam
2.Lamanya antara 641-960 jam
3.Lamanya antara 481-640 jam
4.Lamanya antara 161-480 jam
5.Lamanya antara 81-160 jam
6.Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH 150.000 0.000 150.000
II PELAYANAN KESEHATAN
A.PENYEMBUHAN PENYAKIT
1.Melakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama 58.264
2.Melakukan tindakan spesialistik
kompleks tk.I 8.970
B.PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
UNTUK MASYARAKAT
1.Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar 0.755
2.Melayani konsultasi dari dalam 1.150
3.Menguji kesehatan
a.Menguji kesehatan individu
b.Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4.Menjadi saksi ahli
5.Memimpin satuan unit kerja yankes
1 2 3 4 5 6 7 8
C.PEMBINAAN PERAN SERTA MASY
DLM KEMANDIRIAN DI BID.KES
1.Melakukan kaderisasi masy dlm
bidang kes tk.sedang
JUMLAH 442.489 69.139 511.628
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A.PELAKSANAAN KEGIATAN BANTUAN/
PARTISIPASI KESEHATAN
1.Melaksanakan kegiatan penanggu-
langan bencana alam/wabah
2.Membantu dlm kegiatan kes (PMI,
yayasan kanker, YPAC, olah raga)
B.MELAKUKAN TUGAS LAPANGAN BIDKES
1.Mengamati peny/wabah di lapangan
2.Supervisi di bid kesehatan
C.MELAKSANAKAN PENANGGULANGAN
PENYAKIT/WABAH TERTENTU
1.Menjadi anggota tim:
a.Sebagai Ketua.
b.Sebagai Anggota
JUMLAH 0.000 0.000 0.000
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A.Pembuatan karya tulis/ilmiah bid.kes
1.Membuat KT/KI hasil penelitian, peng-
kajian, survei dan evaluasi bid.kes
yg dipublikasikan.
a.Dlm btk buku yg diterbitkan & diedar-
kan scr nasional.
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
2.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm btk buku.
b.Dlm btk makalah. 4.000
3.Membuat KT/KI berupa tinjauan/
ulasan ilmiah dg gagasan sendiri di bid.
kes yg dipublikasikan
a.Btk buku diedarkan scr nasional
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
4.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm btk buku.
b.Dlm btk makalah. 3.500
5.Membuat tulisan ilmiah populer di bid.
kes yg disebarkan mll media massa.
6.Menyampaikan prasaran berupa tin-
jauan & ulasan ilmiah bid.kes pd
pertemuan ilmiah.
B.Penerjemahan/penyaduran buku &
bhn lainnya di bid.kes
1.Menerjemahkan/menyadur dlm bid.
kes yg dipublikasikan
a.Btk buku diedarkan scr nasional
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
2.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm bentuk buku
b.Dlm btk makalah.
3.Membuat abstrak ilmiah yg dimuat
dlm penerbitan.
1 2 3 4 5 6 7 8
C.Pembuatan buku pedoman/juknis di
bid.kes
D.Penemuan teknologi tepat guna bid.kes
JUMLAH 31.218 7.500 38.718
JUMLAH UNSUR UTAMA 623.707 76.639 700.346
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A.Pengajar/pelatih yg berkaitan dg bid.kes
B.Peran serta dlm seminar/lokakarya
bid.kes
1.Mengikuti seminar/lokakarya bidkes
a.Pemrasaran
b.Pembahas/moderator/narasumber 2.000
c.Peserta 5.000
2.Peran serta sbg delegasi ilmiah:
a.Ketua
b.Anggota
C.Mjd anggota org.profesi dokter sbg:
a.Pengurus
b.Anggota
D.Mjd ang.tim penilai jabatan fungsional
dokter sbg:
a.Ketua/wakil ketua
b.Anggota
E.Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yg tdk sesuai
dgn bidang tugasnya
a.Doktor
b.Pasca sarjana
c. Sarjana/ diploma IV
F.Perolehan piagam kehormatan
1.Memperoleh penghargaan/tanda jasa
Satya Lencana Karya Satya:
a.30 (tiga puluh) tahun
b.20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2.Memperoleh gelar kehormatan
akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 64.040 7.000 71.040
JML UNSUR UTAMA DAN UN.PENUNJANG 687.747 83.639 771.386
Lampiran usul bahan yang dinilai:
1.Sertifikat seminar
2.Makalah ilmiah
3.Fotokopi SK Pangkat Terakhir
4.Fotokopi PAK Terakhir
5
6
Gianyar, 13 Desember 2019
Kepala SubBid Laboratorium

Ns.Ni Made Erniasih, Skep, MAP

Nip.19710305 199403 2 005
Catatan Tim Penilai:
Gianyar, …………………………………….
Ketua Tim Penilai

…………………………………………………..
Nip.
Catatan Pejabat Penilai
Gianyar, ………………………………………
Pejabat Penilai

…………………………………………………….
Nip.
 Formulir : D3

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOKTER MADYA

Masa Penilaian tanggal: 1 Januari 2020 s/d 30 Juni 2020

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr.I Made Sila Darmana, Sp.PK
2 NIP : 19771216 200312 1 006
3 Nomor Seri Karpeg : L 159564
4 Tempat/tanggal lahir : Dusun Belang/ 16 Desember 1977
5 Jenis Kelamin : Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka
kreditnya : Dokter Spesialis Patologi Klinik
7 Pangkat/Gol Ruang/TMT Pembina Utama Muda /IVc/1 April 2020
8 Jabatan : Dokter Madya
9 Unit Kerja : RSUD Sanjiwani Gianyar
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN :
A.Pendidikan formal & memperoleh
gelar/ijazah:
1. Doktor
2. Dokter 150.000 0.000 150.000
B.Pendidikan dan Pelatihan fungsional
Kesehatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan & Latihan (STTPL)
1.Lamanya lebih dari 960 jam
2.Lamanya antara 641-960 jam
3.Lamanya antara 481-640 jam
4.Lamanya antara 161-480 jam
5.Lamanya antara 81-160 jam
6.Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH 150.000 0.000 150.000
II
PELAYANAN KESEHATAN
A.PENYEMBUHAN PENYAKIT
1.Melakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama 66.056
2.Melakukan tindakan spesialistik
kompleks tk.I 7.980
B.PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
UNTUK MASYARAKAT
1.Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar 0.580
2.Melayani konsultasi dari dalam 0.895
3.Menguji kesehatan
a.Menguji kesehatan individu
b.Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4.Menjadi saksi ahli
5.Memimpin satuan unit kerja yankes
1 2 3 4 5 6 7 8
C.PEMBINAAN PERAN SERTA MASY
DLM KEMANDIRIAN DI BID.KES
1.Melakukan kaderisasi masy dlm
bidang kes tk.sedang
JUMLAH 481.628 75.511 557.139
III
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A.PELAKSANAAN KEGIATAN BANTUAN/
PARTISIPASI KESEHATAN
1.Melaksanakan kegiatan penanggu-
langan bencana alam/wabah
2.Membantu dlm kegiatan kes (PMI,
yayasan kanker, YPAC, olah raga)
B.MELAKUKAN TUGAS LAPANGAN BIDKES
1.Mengamati peny/wabah di lapangan
2.Supervisi di bid kesehatan
C.MELAKSANAKAN PENANGGULANGAN
PENYAKIT/WABAH TERTENTU
1.Menjadi anggota tim:
a.Sebagai Ketua.
b.Sebagai Anggota
JUMLAH 0.000 0.000 0.000
IV
PENGEMBANGAN PROFESI
A.Pembuatan karya tulis/ilmiah bid.kes
1.Membuat KT/KI hasil penelitian, peng-
kajian, survei dan evaluasi bid.kes
yg dipublikasikan.
a.Dlm btk buku yg diterbitkan & diedar-
kan scr nasional.
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
2.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm btk buku.
b.Dlm btk makalah.
3.Membuat KT/KI berupa tinjauan/
ulasan ilmiah dg gagasan sendiri di bid.
kes yg dipublikasikan
a.Btk buku diedarkan scr nasional
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
4.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm btk buku.
b.Dlm btk makalah.
5.Membuat tulisan ilmiah populer di bid.
kes yg disebarkan mll media massa.
6.Menyampaikan prasaran berupa tin-
jauan & ulasan ilmiah bid.kes pd
pertemuan ilmiah.
B.Penerjemahan/penyaduran buku &
bhn lainnya di bid.kes
1.Menerjemahkan/menyadur dlm bid.
kes yg dipublikasikan
a.Btk buku diedarkan scr nasional
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
2.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm bentuk buku
b.Dlm btk makalah.
3.Membuat abstrak ilmiah yg dimuat
dlm penerbitan.
1 2 3 4 5 6 7 8
C.Pembuatan buku pedoman/juknis di
bid.kes
D.Penemuan teknologi tepat guna bid.kes
JUMLAH 38.718 0.000 38.718
JUMLAH UNSUR UTAMA 670.346 75.511 745.857
V
PENUNJANG TUGAS DOKTER
A.Pengajar/pelatih yg berkaitan dg bid.kes
B.Peran serta dlm seminar/lokakarya
bid.kes
1.Mengikuti seminar/lokakarya bidkes
a.Pemrasaran
b.Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta 14.000
2.Peran serta sbg delegasi ilmiah:
a.Ketua
b.Anggota
C.Mjd anggota org.profesi dokter sbg:
a.Pengurus
b.Anggota
D.Mjd ang.tim penilai jabatan fungsional
dokter sbg:
a.Ketua/wakil ketua
b.Anggota
E.Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yg tdk sesuai
dgn bidang tugasnya
a.Doktor
b.Pasca sarjana
c. Sarjana/ diploma IV
F.Perolehan piagam kehormatan
1.Memperoleh penghargaan/tanda jasa
Satya Lencana Karya Satya:
a.30 (tiga puluh) tahun
b.20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2.Memperoleh gelar kehormatan
akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 71.040 14.000 85.040
JML UNSUR UTAMA DAN UN.PENUNJANG 741.386 89.511 830.897
Lampiran usul bahan yang dinilai:
1.Sertifikat seminar
2.Makalah ilmiah
3.Fotokopi SK Pangkat Terakhir
4.Fotokopi PAK Terakhir
5
6
Gianyar, 18 Maret 2021
Kepala Bidang Penunjang Medik

dr.Nyoman Bayu Widhiartha,MM

Nip.19741230 200604 1 011
Catatan Tim Penilai:
Jakarta,…………………………………….
Ketua Tim Penilai

…………………………………………………..
Nip.
Catatan Pejabat Penilai
Jakarta, ………………………………………
Pejabat Penilai

…………………………………………………….
Nip.
 Formulir : D3

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOKTER MADYA

Masa Penilaian tanggal: 1 Juli 2020 s/d 31 Desember 2020

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr.I Made Sila Darmana, Sp.PK
2 NIP : 19771216 200312 1 006
3 Nomor Seri Karpeg : L 159564
4 Tempat/tanggal lahir : Dusun Belang/ 16 Desember 1977
5 Jenis Kelamin : Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka
kreditnya : Dokter Spesialis Patologi Klinik
7 Pangkat/Gol Ruang/TMT Pembina Utama Muda /IVc/1 April 2020
8 Jabatan : Dokter Madya
9 Unit Kerja : RSUD Sanjiwani Gianyar
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN :
A.Pendidikan formal & memperoleh
gelar/ijazah:
1. Doktor
2. Dokter 150.000 0.000 150.000
B.Pendidikan dan Pelatihan fungsional
Kesehatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan & Latihan (STTPL)
1.Lamanya lebih dari 960 jam
2.Lamanya antara 641-960 jam
3.Lamanya antara 481-640 jam
4.Lamanya antara 161-480 jam
5.Lamanya antara 81-160 jam
6.Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH 150.000 0.000 150.000
II
PELAYANAN KESEHATAN
A.PENYEMBUHAN PENYAKIT
1.Melakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama 36.832
2.Melakukan tindakan spesialistik
kompleks tk.I 5.160
B.PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
UNTUK MASYARAKAT
1.Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar 0.580
2.Melayani konsultasi dari dalam 0.980
3.Menguji kesehatan
a.Menguji kesehatan individu
b.Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4.Menjadi saksi ahli
5.Memimpin satuan unit kerja yankes
1 2 3 4 5 6 7 8
C.PEMBINAAN PERAN SERTA MASY
DLM KEMANDIRIAN DI BID.KES
1.Melakukan kaderisasi masy dlm
bidang kes tk.sedang
JUMLAH 557.139 43.552 600.691
III
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A.PELAKSANAAN KEGIATAN BANTUAN/
PARTISIPASI KESEHATAN
1.Melaksanakan kegiatan penanggu-
langan bencana alam/wabah
2.Membantu dlm kegiatan kes (PMI,
yayasan kanker, YPAC, olah raga)
B.MELAKUKAN TUGAS LAPANGAN BIDKES
1.Mengamati peny/wabah di lapangan
2.Supervisi di bid kesehatan
C.MELAKSANAKAN PENANGGULANGAN
PENYAKIT/WABAH TERTENTU
1.Menjadi anggota tim:
a.Sebagai Ketua.
b.Sebagai Anggota
JUMLAH 0.000 0.000 0.000
IV
PENGEMBANGAN PROFESI
A.Pembuatan karya tulis/ilmiah bid.kes
1.Membuat KT/KI hasil penelitian, peng-
kajian, survei dan evaluasi bid.kes
yg dipublikasikan.
a.Dlm btk buku yg diterbitkan & diedar-
kan scr nasional.
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
2.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm btk buku.
b.Dlm btk makalah. 8.000
3.Membuat KT/KI berupa tinjauan/
ulasan ilmiah dg gagasan sendiri di bid.
kes yg dipublikasikan
a.Btk buku diedarkan scr nasional
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
4.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm btk buku.
b.Dlm btk makalah.
5.Membuat tulisan ilmiah populer di bid.
kes yg disebarkan mll media massa.
6.Menyampaikan prasaran berupa tin-
jauan & ulasan ilmiah bid.kes pd
pertemuan ilmiah.
B.Penerjemahan/penyaduran buku &
bhn lainnya di bid.kes
1.Menerjemahkan/menyadur dlm bid.
kes yg dipublikasikan
a.Btk buku diedarkan scr nasional
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
2.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm bentuk buku
b.Dlm btk makalah.
3.Membuat abstrak ilmiah yg dimuat
dlm penerbitan.
1 2 3 4 5 6 7 8
C.Pembuatan buku pedoman/juknis di
bid.kes
D.Penemuan teknologi tepat guna bid.kes
JUMLAH 38.718 8.000 46.718
JUMLAH UNSUR UTAMA 745.857 51.552 797.409
V
PENUNJANG TUGAS DOKTER
A.Pengajar/pelatih yg berkaitan dg bid.kes
B.Peran serta dlm seminar/lokakarya
bid.kes
1.Mengikuti seminar/lokakarya bidkes
a.Pemrasaran
b.Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta 25.000
2.Peran serta sbg delegasi ilmiah:
a.Ketua
b.Anggota
C.Mjd anggota org.profesi dokter sbg:
a.Pengurus
b.Anggota
D.Mjd ang.tim penilai jabatan fungsional
dokter sbg:
a.Ketua/wakil ketua
b.Anggota
E.Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yg tdk sesuai
dgn bidang tugasnya
a.Doktor
b.Pasca sarjana
c. Sarjana/ diploma IV
F.Perolehan piagam kehormatan
1.Memperoleh penghargaan/tanda jasa
Satya Lencana Karya Satya:
a.30 (tiga puluh) tahun
b.20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2.Memperoleh gelar kehormatan
akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 85.040 25.000 110.040
JML UNSUR UTAMA DAN UN.PENUNJANG 830.897 76.552 907.449
Lampiran usul bahan yang dinilai:
1.Sertifikat seminar
2.Makalah ilmiah
3.Fotokopi SK Pangkat Terakhir
4.Fotokopi PAK Terakhir
5
6
Gianyar, 18 Maret 2021
Kepala Bidang Penunjang Medik

dr.Nyoman Bayu Widhiartha, MM

Nip.19741230 200604 1 011
Catatan Tim Penilai:
Jakarta, …………………………………….
Ketua Tim Penilai

…………………………………………………..
Nip.
Catatan Pejabat Penilai
Jakarta, ………………………………………
Pejabat Penilai

…………………………………………………….
Nip.
 Formulir : D3

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOKTER MADYA

Masa Penilaian tanggal: 1 Januari 2021 s/d 30 Juni 2021

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr.I Made Sila Darmana, Sp.PK
2 NIP : 19771216 200312 1 006
3 Nomor Seri Karpeg : L 159564
4 Tempat/tanggal lahir : Dusun Belang/ 16 Desember 1977
5 Jenis Kelamin : Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka
kreditnya : Dokter Spesialis Patologi Klinik
7 Pangkat/Gol Ruang/TMT Pembina Utama Muda /IVc/1 April 2020
8 Jabatan : Dokter Madya
9 Unit Kerja : RSUD Sanjiwani Gianyar
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN :
A.Pendidikan formal & memperoleh
gelar/ijazah:
1. Doktor
2. Dokter 150.000 0.000 150.000
B.Pendidikan dan Pelatihan fungsional
Kesehatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan & Latihan (STTPL)
1.Lamanya lebih dari 960 jam
2.Lamanya antara 641-960 jam
3.Lamanya antara 481-640 jam
4.Lamanya antara 161-480 jam
5.Lamanya antara 81-160 jam
6.Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH 150.000 0.000 150.000
II
PELAYANAN KESEHATAN
A.PENYEMBUHAN PENYAKIT
1.Melakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama 36.220
2.Melakukan tindakan spesialistik
kompleks tk.I 7.710
B.PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
UNTUK MASYARAKAT
1.Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar 0.545
2.Melayani konsultasi dari dalam 0.835
3.Menguji kesehatan
a.Menguji kesehatan individu
b.Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4.Menjadi saksi ahli
5.Memimpin satuan unit kerja yankes
1 2 3 4 5 6 7 8
C.PEMBINAAN PERAN SERTA MASY
DLM KEMANDIRIAN DI BID.KES
1.Melakukan kaderisasi masy dlm
bidang kes tk.sedang
JUMLAH 600.691 45.310 646.001
III
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A.PELAKSANAAN KEGIATAN BANTUAN/
PARTISIPASI KESEHATAN
1.Melaksanakan kegiatan penanggu-
langan bencana alam/wabah
2.Membantu dlm kegiatan kes (PMI,
yayasan kanker, YPAC, olah raga)
B.MELAKUKAN TUGAS LAPANGAN BIDKES
1.Mengamati peny/wabah di lapangan
2.Supervisi di bid kesehatan
C.MELAKSANAKAN PENANGGULANGAN
PENYAKIT/WABAH TERTENTU
1.Menjadi anggota tim:
a.Sebagai Ketua.
b.Sebagai Anggota
JUMLAH 0.000 0.000 0.000
IV
PENGEMBANGAN PROFESI
A.Pembuatan karya tulis/ilmiah bid.kes
1.Membuat KT/KI hasil penelitian, peng-
kajian, survei dan evaluasi bid.kes
yg dipublikasikan.
a.Dlm btk buku yg diterbitkan & diedar-
kan scr nasional.
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
2.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm btk buku.
b.Dlm btk makalah.
3.Membuat KT/KI berupa tinjauan/
ulasan ilmiah dg gagasan sendiri di bid.
kes yg dipublikasikan
a.Btk buku diedarkan scr nasional
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
4.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm btk buku.
b.Dlm btk makalah. 7.000
5.Membuat tulisan ilmiah populer di bid.
kes yg disebarkan mll media massa.
6.Menyampaikan prasaran berupa tin-
jauan & ulasan ilmiah bid.kes pd
pertemuan ilmiah.
B.Penerjemahan/penyaduran buku &
bhn lainnya di bid.kes
1.Menerjemahkan/menyadur dlm bid.
kes yg dipublikasikan
a.Btk buku diedarkan scr nasional
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
2.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm bentuk buku
b.Dlm btk makalah.
3.Membuat abstrak ilmiah yg dimuat
dlm penerbitan.
1 2 3 4 5 6 7 8
C.Pembuatan buku pedoman/juknis di
bid.kes
D.Penemuan teknologi tepat guna bid.kes
JUMLAH 46.718 7.000 53.718
JUMLAH UNSUR UTAMA 797.409 52.310 849.719
V
PENUNJANG TUGAS DOKTER
A.Pengajar/pelatih yg berkaitan dg bid.kes
B.Peran serta dlm seminar/lokakarya
bid.kes
1.Mengikuti seminar/lokakarya bidkes
a.Pemrasaran
b.Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta 16.000
2.Peran serta sbg delegasi ilmiah:
a.Ketua
b.Anggota
C.Mjd anggota org.profesi dokter sbg:
a.Pengurus
b.Anggota
D.Mjd ang.tim penilai jabatan fungsional
dokter sbg:
a.Ketua/wakil ketua
b.Anggota
E.Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yg tdk sesuai
dgn bidang tugasnya
a.Doktor
b.Pasca sarjana
c. Sarjana/ diploma IV
F.Perolehan piagam kehormatan
1.Memperoleh penghargaan/tanda jasa
Satya Lencana Karya Satya:
a.30 (tiga puluh) tahun
b.20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2.Memperoleh gelar kehormatan
akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 110.040 16.000 126.040
JML UNSUR UTAMA DAN UN.PENUNJANG 907.449 68.310 975.759
Lampiran usul bahan yang dinilai:
1.Sertifikat seminar
2.Makalah ilmiah
3.Fotokopi SK Pangkat Terakhir
4.Fotokopi PAK Terakhir
5
6
Gianyar, 2 Juli 2021
Kepala Bidang Penunjang Medik

dr.Nyoman Bayu Widhiartha,MM

Nip.19741230 200604 1 011
Catatan Tim Penilai:
Jakarta,…………………………………….
Ketua Tim Penilai

…………………………………………………..
Nip.
Catatan Pejabat Penilai
Jakarta, ………………………………………
Pejabat Penilai

…………………………………………………….
Nip.
 Formulir : D3

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOKTER MADYA

Masa Penilaian tanggal: 1 Juli 2021 s/d 31 Desember 2021

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr.I Made Sila Darmana, Sp.PK
2 NIP : 19771216 200312 1 006
3 Nomor Seri Karpeg : L 159564
4 Tempat/tanggal lahir : Dusun Belang/ 16 Desember 1977
5 Jenis Kelamin : Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka
kreditnya : Dokter Spesialis Patologi Klinik
7 Pangkat/Gol Ruang/TMT Pembina Utama Muda /IVc/1 April 2020
8 Jabatan : Dokter Madya
9 Unit Kerja : RSUD Sanjiwani Gianyar
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN :
A.Pendidikan formal & memperoleh
gelar/ijazah:
1. Doktor
2. Dokter 150.000 0.000 150.000
B.Pendidikan dan Pelatihan fungsional
Kesehatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan & Latihan (STTPL)
1.Lamanya lebih dari 960 jam
2.Lamanya antara 641-960 jam
3.Lamanya antara 481-640 jam
4.Lamanya antara 161-480 jam
5.Lamanya antara 81-160 jam
6.Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH 150.000 0.000 150.000
II
PELAYANAN KESEHATAN
A.PENYEMBUHAN PENYAKIT
1.Melakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama 36.832
2.Melakukan tindakan spesialistik
kompleks tk.I 5.160
B.PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
UNTUK MASYARAKAT
1.Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar 0.580
2.Melayani konsultasi dari dalam 0.980
3.Menguji kesehatan
a.Menguji kesehatan individu
b.Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4.Menjadi saksi ahli
5.Memimpin satuan unit kerja yankes
1 2 3 4 5 6 7 8
C.PEMBINAAN PERAN SERTA MASY
DLM KEMANDIRIAN DI BID.KES
1.Melakukan kaderisasi masy dlm
bidang kes tk.sedang
JUMLAH 557.139 43.552 600.691
III
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A.PELAKSANAAN KEGIATAN BANTUAN/
PARTISIPASI KESEHATAN
1.Melaksanakan kegiatan penanggu-
langan bencana alam/wabah
2.Membantu dlm kegiatan kes (PMI,
yayasan kanker, YPAC, olah raga)
B.MELAKUKAN TUGAS LAPANGAN BIDKES
1.Mengamati peny/wabah di lapangan
2.Supervisi di bid kesehatan
C.MELAKSANAKAN PENANGGULANGAN
PENYAKIT/WABAH TERTENTU
1.Menjadi anggota tim:
a.Sebagai Ketua.
b.Sebagai Anggota
JUMLAH 0.000 0.000 0.000
IV
PENGEMBANGAN PROFESI
A.Pembuatan karya tulis/ilmiah bid.kes
1.Membuat KT/KI hasil penelitian, peng-
kajian, survei dan evaluasi bid.kes
yg dipublikasikan.
a.Dlm btk buku yg diterbitkan & diedar-
kan scr nasional.
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
2.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm btk buku.
b.Dlm btk makalah. 8.000
3.Membuat KT/KI berupa tinjauan/
ulasan ilmiah dg gagasan sendiri di bid.
kes yg dipublikasikan
a.Btk buku diedarkan scr nasional
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
4.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm btk buku.
b.Dlm btk makalah.
5.Membuat tulisan ilmiah populer di bid.
kes yg disebarkan mll media massa.
6.Menyampaikan prasaran berupa tin-
jauan & ulasan ilmiah bid.kes pd
pertemuan ilmiah.
B.Penerjemahan/penyaduran buku &
bhn lainnya di bid.kes
1.Menerjemahkan/menyadur dlm bid.
kes yg dipublikasikan
a.Btk buku diedarkan scr nasional
b.Dlm majalah ilmiah yg diakui LIPI
2.Yang tidak dipublikasikan
a.Dlm bentuk buku
b.Dlm btk makalah.
3.Membuat abstrak ilmiah yg dimuat
dlm penerbitan.
1 2 3 4 5 6 7 8
C.Pembuatan buku pedoman/juknis di
bid.kes
D.Penemuan teknologi tepat guna bid.kes
JUMLAH 38.718 8.000 46.718
JUMLAH UNSUR UTAMA 745.857 51.552 797.409
V
PENUNJANG TUGAS DOKTER
A.Pengajar/pelatih yg berkaitan dg bid.kes
B.Peran serta dlm seminar/lokakarya
bid.kes
1.Mengikuti seminar/lokakarya bidkes
a.Pemrasaran
b.Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta 25.000
2.Peran serta sbg delegasi ilmiah:
a.Ketua
b.Anggota
C.Mjd anggota org.profesi dokter sbg:
a.Pengurus
b.Anggota
D.Mjd ang.tim penilai jabatan fungsional
dokter sbg:
a.Ketua/wakil ketua
b.Anggota
E.Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yg tdk sesuai
dgn bidang tugasnya
a.Doktor
b.Pasca sarjana
c. Sarjana/ diploma IV
F.Perolehan piagam kehormatan
1.Memperoleh penghargaan/tanda jasa
Satya Lencana Karya Satya:
a.30 (tiga puluh) tahun
b.20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2.Memperoleh gelar kehormatan
akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 85.040 25.000 110.040
JML UNSUR UTAMA DAN UN.PENUNJANG 830.897 76.552 907.449
Lampiran usul bahan yang dinilai:
1.Sertifikat seminar
2.Makalah ilmiah
3.Fotokopi SK Pangkat Terakhir
4.Fotokopi PAK Terakhir
5
6
Gianyar, 2 Januari 2022
Kepala Bidang Penunjang Medik

dr.Nyoman Bayu Widhiartha, MM

Nip.19741230 200604 1 011
Catatan Tim Penilai:
Jakarta, …………………………………….
Ketua Tim Penilai

…………………………………………………..
Nip.
Catatan Pejabat Penilai
Jakarta, ………………………………………
Pejabat Penilai
…………………………………………………….
Nip.