LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

BULAN: Desember 2018

Nama : dr. Ari Fajarudi

NIP : 19860318 201803 1 004
Jabatan : Dokter Muda
Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III.c

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

No. UNSUR DAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan formal dan memperoleh
gelar/ ijazah
1. Doktor
2. Dokter
2. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. Upaya Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
Rawat Jalan tingkat Pertama 6 4 7 2 5
Konsul Pertama 2 2
2. Melakukan Pelayanan Spesialistik
Rawat Jalan tingkat Pertama
Konsul Pertama
 3. Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat sederhana 4 1 9 5 14
b. Tingkat sedang 7 1 5 6
4. Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
5. Melakukan tindakan darurat medik/ P3K
a. Tingkat sederhana 2 3
6. Melakukan kunjungan ( visite ) pada pasien rawat inap
B. Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I
2. Pemulihan fisik tk. sederhana
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I 1
C. Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan
pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan Imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan epidemiologi
penyakit
8. Melakukan penyuluhan medis
D. Membuat catatan medik pasien
1. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 6 4 0 0 7 2 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0 0 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E. Melayani kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
 a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi Tim penguji kesehatan
4. Melakukan Visum et Repertum
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I
5. Menjadi Saksi Ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi dengan pemeriksaan laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on call
b. Ditempat/RS 11 11 11
c. Ditempat sepi pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah
penyakit menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian
bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
tingkat sederhana
G. Pelayanan Kesehatan untuk satu tingkat diatas jenjang jabatan
1.
2.
3.
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melakukan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah
dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI, Yayasan Kanker,
YPAC, olahraga)
B. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melakukan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah
 a. sebagai ketua
b. sebagai anggota
IV. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis llmiah bidang kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang dipublikasikan
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr
nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang dipublikasikan
a. dalam bentuk buku
b. dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dgn gagasan sendiri dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr
nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dgn gagasan sendiri dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. dalam bentuk buku
b. dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, papasan, dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kesehatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam
bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan scr
nasional
 b. dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam
bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. dalam bentuk buku
b. dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dlm penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis dibidang kesehatan
D. Penemuan teknologi tepat guna dibidang kesehatan
UNSUR PENUNJANG
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kesehatan
1. mengikuti seminar/lokarya dibidang kesehatan sebagai:
a. pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. peserta
2. Mengikuti/berperan serta delegasi ilmiah sebagai:
a. ketua
b. anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:
a. pengurus
b. anggota 1
D. Keanggotan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional
Dokter sebagai
a. ketua/wakil ketua
b. anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugas
a. Strata 1(Sarjana/Diploma IV)
b. Strata 2(Pasca Sarjana)
c. Strata 3(Doktor)
 F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya
Satya :
a. 30 tahun
b. 20 tahun
c. 10 tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis

Mengetahui :
Kabid Pelayanan RSUD Natuna

dr. IMAM SYAFARI, MPH

NIP. 19730330 200502 1 006
AN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
: Desember 2018

Unit Organisasi : RSUD Natuna

Kabupaten/Kota : Natuna
Provinsi : Kepulauan Riau

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

JUM KET
24 25 26 27 28 29 30 31

24
4
 33
19
0
0
0
0
5
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 24
0 0 0 0 0 0 0 0 4
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
33
Ranai, Februari 2018
Pegawai yang bersangkutan

dr. Ari Fajarudi

NIP. 19860318 201803 1 004
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN: Februari 2018

Nama : dr. Ari Fajarudi Unit Organisasi : RSUD Natuna

NIP : 19860318 201403 1 004 Kabupaten/Kota : Natuna
Jabatan : Dokter Muda Provinsi : Kepulauan Riau
Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III.c

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

No. UNSUR DAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan formal dan memperoleh
gelar/ ijazah
1. Doktor
2. Dokter 1
2. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat Jalan tingkat Pertama 5 3 3 5 3 3 3 5 3 3 5 3 3 3 5 5 3 63
b. Konsul Pertama 6 1 2 1 1 1 6 1 5 1 2 1 28
2. Melakukan Pelayanan Spesialistik 0
a. Rawat Jalan tingkat Pertama 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
b. Konsul Pertama 1 1 1 1 4
3. Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat sederhana 2 1 1 2 2 1 1 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 25
b. Tingkat sedang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
c. Komplek Tingkat I 0
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5. Melakukan tindakan spesialistik 0
a. Tingkat sederhana 1 1 1 1 4
b. Tingkat sedang 1 1 1 1 4
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
6. Melakuakn Tindakan Medik Spesialistik Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik/ P3K 0
a. Tingkat sederhana 1 1 1 1 1 2 7
b. Tingkat Sedang 1 1 1 3
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
8. Melakukan kunjungan ( visite ) pada pasien rawat inap 1 1
B. Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit 0
1. Melakukan pemulihan mental 0
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks Tingkat II
2. Pemulihan fisik tk. sederhana 0
a. Tingkat sederhana 0
b. Tingkat Sedang 0
c. Kompleks tingkat I 0
d. Kompleks Tingkat II
C. Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan 0
pencegahan penyakit 0
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0
4. Melakukan pelayanan KB 0
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
TAHUN : 2018

Nama : dr. Ari Fajarudi Unit Organisasi : RSUD Natuna

NIP : 19860318 201403 1 004 Kabupaten/Kota : Natuna
Jabatan : Dokter Muda Provinsi : Kepulauan Riau
Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III.c

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

No. UNSUR DAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUM KET
JAN FEB MAR APR MEI JUN
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan formal dan memperoleh
gelar/ ijazah
1. Doktor
2. Dokter
2. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat Jalan tingkat Pertama 69 63 79 79 74 76 440
b. Konsul Pertama 42 28 42 43 38 29 222
2. Melakukan Pelayanan Spesialistik 0 0 0 0 0 0
a. Rawat Jalan tingkat Pertama 15 15 15 19 15 16 95
b. Konsul Pertama 1 4 4 6 4 9 28
3. Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan 0 0 0 0 0 0 0
4. Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum 0 0 0 0 0 0
a. Tingkat sederhana 21 25 25 26 25 23 145
b. Tingkat sedang 21 17 18 12 14 17 99 1
c. Komplek Tingkat I 0 0 0 1 0 0 1 1
d. Kompleks Tingkat II 0 0 0 0 0 0 0
e. Kompleks Tingkat III 0 0 0 0 0 0 0
5. Melakukan tindakan spesialistik 0 0 0 0 0 0
a. Tingkat sederhana 6 4 6 5 7 8 36
b. Tingkat sedang 4 4 2 2 4 2 18 2
c. Kompleks Tingkat I 0 0 2 0 0 0 1 1
d. Kompleks Tingkat II 0 0 0 0 0 0 0
e. Kompleks Tingkat III 0 0 0 0 0 0 0
6. Melakuakn Tindakan Medik Spesialistik Konsultan 0 0 0 0 0 0 0
7. Melakukan tindakan darurat medik/ P3K 0 0 0 0 0 0
a. Tingkat sederhana 9 7 13 11 9 10 59
b. Tingkat Sedang 5 3 4 4 4 3 23
c. Kompleks Tingkat I 0 0 0 0 0 0 0
d. Kompleks Tingkat II 0 0 0 0 0 0 0
8. Melakukan kunjungan ( visite ) pada pasien rawat inap 1 1 0 1 2 1 6
B. Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit 0 0 0 0 0 0
1. Melakukan pemulihan mental 0 0 0 0 0 0
a. Tingkat sederhana 1 0 1 0 1 1 4
b. Tingkat Sedang 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks tingkat I 0 0 0 0 0 0 0
d. Kompleks Tingkat II 0 0 0 0 0 0 0
2. Pemulihan fisik 0 0 0 0 0 0
a. Tingkat sederhana 0 0 1 3 2 1 7
b. Tingkat Sedang 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks tingkat I 0 0 0 0 0 0 0
d. Kompleks Tingkat II 0 0 0 0 0 0 0
C. Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan 0 0 0 0 0 0
pencegahan penyakit 0 0 0 0 0 0
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0 0 0 0 0 0 0
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0 0 0 0 0 0 0
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0 0 0 0 0 0 0
 4. Melakukan pelayanan KB 0 0 0 0 0 0 0
5. Melakukan pelayanan Imunisasi 0 0 0 0 0 0 0
6. Melakukan pelayanan gizi 0 0 0 0 0 0 0
7. Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan epidemiologi 0 0 0 0 0 0
penyakit 0 0 0 0 0 0 0
8. Melakukan penyuluhan medis 0 0 0 0 0 0 0
C. Membuat catatan medik pasien 0 0 0 0 0 0
1. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 45 36 65 54 46 44 290
2. Membuat catatan medik pasien rawat inap 25 25 32 29 22 22 155
E. Melayani kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0 0 0 0 0
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0 0 0 0 0
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0 0 0 0 0 0
3. Menguji kesehatan 0 0 0 0 0 0
a. Menguji kesehatan individu 1 1 0 1 1 0 4
b. Menjadi Tim penguji kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
4. Melakukan Visum et Repertum 0 0 0 0 0 0
a. Tingkat sederhana 0 0 2 0 0 0 2
b. Tingkat sedang 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks tingkat I 0 0 0 0 0 0 0
d. Kompleks Tingkat II 0 0 0 0 0 0 0
5. Menjadi Saksi Ahli 0 0 0 0 0 0 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 0 0 0 0 0 0
7. Melakukan otopsi tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0 0 0 0 0 0
8. Melakukan otopsi dengan pemeriksaan laboratorium 0 0 0 0 0 0 0
9. Melakukan tugas jaga 0 0 0 0 0 0
a. Panggilan/on call 0 0 0 0 0 0 0
a. Ditempat/RS 108 102 114 108 114 96 642
c. Ditempat sepi pasien 0 0 0 0 0 0 0
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah 0 0 0 0 0 0 0
penyakit menular 0 0 0 0 0 0
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian 0 0 0 0 0 0
bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0
a. tingkat sederhana 0 0 0 0 0 0 0
b. Sedang 0 0 0 0 0 0 0
c. Kompleks 0 0 0 0 0 0 0
d. Kompleks Tingkat I 0 0 0 0 0 0 0

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 0 0 0 0 0

A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0 0 0 0 0
1. Melakukan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah 0 0 0 0 0 0
dilapangan 0 0 0 0 0 0 0
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI, Yayasan Kanker, 0 0 0 0 0 0
YPAC, olahraga) 0 0 0 0 0 0 0
B. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan 0 0 0 0 0 0
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan 0 0 0 0 0 0 0
2. Supervisi bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
C. Melakukan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0 0 0 0 0
1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah 0 0 0 0 0 0
a. sebagai ketua 0 0 0 0 0 0 0
b. sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0
IV. PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0 0 0 0
A. Pembuatan karya tulis llmiah bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian 0 0 0 0 0 0
survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang dipublikasikan 0 0 0 0 0 0
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr 0 0 0 0 0 0
nasional 0 0 0 0 0 0 0
b. dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI 0 0 0 0 0 0 0
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian 0 0 0 0 0 0
survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang dipublikasikan 0 0 0 0 0 0
a. dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0
b. dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau 0 0 0 0 0 0
ulasan ilmiah dgn gagasan sendiri dalam bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0
yang dipublikasikan 0 0 0 0 0 0
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr 0 0 0 0 0 0
nasional 0 0 0 0 0 0 0
b. dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI 0 0 0 0 0 0 0
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau 0 0 0 0 0 0
ulasan ilmiah dgn gagasan sendiri dalam bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0
yang tidak dipublikasikan 0 0 0 0 0 0
a. dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0
b. dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang 0 0 0 0 0 0
disebarluaskan melalui media massa 0 0 0 0 0 0 0
 6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, papasan, dan atau 0 0 0 0 0 0
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah 0 0 0 0 0 0 0
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang 0 0 0 0 0 0
kesehatan 0 0 0 0 0 0
1. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam 0 0 0 0 0 0
bidang kesehatan yang dipublikasikan 0 0 0 0 0 0
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan scr 0 0 0 0 0 0
nasional 0 0 0 0 0 0 0
b. dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0
2. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam 0 0 0 0 0 0
bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan 0 0 0 0 0 0
a. dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0
b. dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dlm penerbitan 0 0 0 0 0 0 0
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk 0 0 0 0 0 0
teknis dibidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
D. Penemuan teknologi tepat guna dibidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
UNSUR PENUNJANG 0 0 0 0 0 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER 0 0 0 0 0 0
A. Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 0 0 0 0 0 0
A. Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0
1. mengikuti seminar/lokarya dibidang kesehatan sebagai: 0 0 0 0 0 0
a. pemasaran 0 0 0 0 0 0 0
b. Pembahas/moderator/narasumber 0 0 0 0 0 0 0
c. peserta 0 0 0 1 0 0 1
2. Mengikuti/berperan serta delegasi ilmiah sebagai: 0 0 0 0 0 0
a. ketua 0 0 0 0 0 0 0
b. anggota 0 0 0 0 0 0 0
B. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter 0 0 0 0 0 0
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai: 0 0 0 0 0 0
a. pengurus 1 1 1 1 1 1 6
b. anggota 0 0 0 0 0 0
D. Keanggotan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional 0 0 0 0 0 0
Dokter sebagai 0 0 0 0 0 0
a. ketua/wakil ketua 0 0 0 0 0 0 0
b. anggota 0 0 0 0 0 0 0
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0 0 0 0
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugas 0 0 0 0 0 0
a. Strata 1(Sarjana/Diploma IV) 0 0 0 0 0 0 0
b. Strata 2(Pasca Sarjana) 0 0 0 0 0 0 0
c. Strata 3(Doktor) 0 0 0 0 0 0 0
F. Perolehan piagam kehormatan 0 0 0 0 0 0
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya 0 0 0 0 0 0
Satya : 0 0 0 0 0 0
a. 30 tahun 0 0 0 0 0 0 0
b. 20 tahun 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 tahun 0 0 0 0 0 0 0
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui : Ranai, Juni 2018

Kabid Pelayanan RSUD Natuna Pegawai yang bersangkutan

dr. IMAM SYAFARI, MPH dr. Ari Fajarudi

NIP. 19730330 200502 1 006 NIP. 19860318 201403 1 004
 Lampiran II :
Kep. Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 1738/ MENKES/ SKB/ XII/ 2003
Nomor : 52 Tahun 2003
Tanggal : 30 Desember 2003

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. IMAM SYAFARI, MPH
NIP : 19790427 200803 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan
Unit Kerja : RSUD Natuna

Menerangkan bahwa :
Nama : dr. Ari Fajarudi
NIP : 19860318 201403 1 004
Pangkat/Gol.Ruang : Dokter Muda
Jabatan : Penata / III.c
Unit Kerja : RSUD Natuna

Satuan Jum Volume Jum KET Bk

No. UNSUR DAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN Tanggal
Hasil Kegiatan AK Fisik
UNSUR UTAMA Jan
I. PENDIDIKAN s/d
1. Mengikuti pendidikan formal dan memperoleh Jun-18
gelar/ ijazah
1. Doktor 200 AK/IJAZAH
2. Dokter 150 AK/IJAZAH
2. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam 15 AK/SERTIFIKAT
2. Lamanya antara 641 - 960 jam 9 AK/SERTIFIKAT
SDA
3. Lamanya antara 481-640 jam 6 AK/SERTIFIKAT
4. Lamanya antara 161-480 jam 3 AK/SERTIFIKAT
5. Lamanya antara 81-160 jam 2 AK/SERTIFIKAT
6. Lamanya antara 30-80 jam 1 AK/SERTIFIKAT
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum SDA
a. Rawat Jalan tingkat Pertama 0.016/10 PASIEN 440
b. Konsul Pertama 0.022/10 PASIEN 222
2. Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan tingkat Pertama SDA 0.03/10 PASIEN 95
b. Konsul Pertama 0.022/10 PASIEN 28
3. Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan SDA 0.04/10 PASIEN 0
4. Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat sederhana 0.05/10 PASIEN 145
b. Tingkat sedang 0.1/10 PASIEN 99
SDA
c. Komplek Tingkat I 0.3/10 PASIEN 1
d. Kompleks Tingkat II -
e. Kompleks Tingkat III -
5. Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana 0.05/10 PASIEN 36
b. Tingkat sedang 0.1/10 PASIEN 18
SDA
c. Kompleks Tingkat I 0.3/10 PASIEN 1
d. Kompleks Tingkat II -
e. Kompleks Tingkat III -
6. Melakuakn Tindakan Medik Spesialistik Konsultan SDA 0.06/10 PASIEN 0
7. Melakukan tindakan darurat medik/ P3K
a. Tingkat sederhana 0.04/10 PASIEN 59
SDA 0.07/10 PASIEN 23
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I -
d. Kompleks Tingkat II -
8. Melakukan kunjungan ( visite ) pada pasien rawat inap SDA 0.03/10 PASIEN 6
B. Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit SDA
1. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat sederhana 0.03/10 PASIEN 4
b. Tingkat Sedang SDA -
c. Kompleks tingkat I 0.1/10 PASIEN 0
d. Kompleks Tingkat II -
2. Pemulihan fisik tk. sederhana
a. Tingkat sederhana 0.04/ 10 PASIEN 7
SDA
Demikian surat pernyataan ini dibuat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Menerangkan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

URAIAN K
NO
Penunjang T
1. Pengajar/pelatih dalam bidang k
Mengajar/melatih pada pendidik
2. Peran serta dalam seminar/lokak
A. mengikuti seminar/lokarya di
a.
b.
A
B. Mengikuti/berperan serta dele
a.
b.
3. Keanggotaan dalam organisasi p
Menjadi anggota organisasi prof
a. pengurus
b. anggota
4. Keanggotan dalam tim penilai an
Dokter sebagai
a. ketua/wakil ketua
b. anggota
5. Perolehan gelar kesarjanaan lain
Memperoleh ijazah/gelar yang ti
a. Strata 1(Sarjana/Diploma IV)
IV. CATATAN TAMBAHAN INSTANSI PENGUSUL :

Ranai, Juli 2018

a.n Direktur RSUD Natuna
Kepala Bidang Pelayanan

dr. IMAM SYAFARI, MPH

NIP. 19730330 200502 1 006

V. LAMPIRAN USUL/ BAHAN YANG DINILAI :

1. Foto copy Kartu Pegawai
2. Foto copy Ijazah Dokter yang dilegalisir
3. Foto copy SK CPNS
4. Foto copy SK PNS
5. Foto copy DP 3 (2 tahun terakhir)
6. Sasaran Kerja Pegawai
7. Capaian Sasaran Kerja Pegawai
8. Laporan harian/bulanan
9 Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan
10 Dupak

VI. CATATAN TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER:

1. dr. Fachry Husain (Wakil Ketua)
2. dr. Adi Supriadi ( Anggota )
3. dr. Imawarni ( Anggota )

Ranai, Juli 2018

Ketua Tim Penilai Angka Kredit
Jabatan Fungsional Dokter
Kabupaten Natuna

Dr. FAISAL, M. Kes

NIP. 19640707 200003 1 001
IV. CATATAN TAMBAHAN INSTANSI PENGUSUL :

Ranai, Januari 2019

a.n Direktur RSUD Natuna
Kepala Bidang Pelayanan

dr. IMAM SYAFARI, MPH

NIP. 19730330 200502 1 006

V. LAMPIRAN USUL/ BAHAN YANG DINILAI :

1. Foto copy Kartu Pegawai
2. Foto copy Ijazah Dokter yang dilegalisir
3. Foto copy SK CPNS
4. Foto copy SK PNS
5. Foto copy DP 3 (2 tahun terakhir)
6. Sasaran Kerja Pegawai
7. Capaian Sasaran Kerja Pegawai
8. Laporan harian/bulanan
9 Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan
10 Dupak

VI. CATATAN TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER:

1. dr. Fachry Husain (Wakil Ketua)
2. dr. Adi Supriadi ( Anggota )
3. dr. Imawarni ( Anggota )

Ranai, Januari 2019

Ketua Tim Penilai Angka Kredit
Jabatan Fungsional Dokter
Kabupaten Natuna

Dr. FAISAL, M. Kes

NIP. 19640707 200003 1 001
 Lampiran Ia :
Kep. Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 1738/ MENKES/ SKB/ XII/ 2003
Nomor : 52 Tahun 2003
Tanggal : 30 Desember 2003

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

( D U PA K )
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
Nomor: .
Masa Penilaian : Januari 2018 s/d Desember 2018

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama dr. Ari Fajarudi
2. Nomor Induk Pegawai 19860318 201403 1 004
3. Nomor Seri Karpeg B 12007640
4. Tempat/ Tanggal Lahir Natuna, 18 Maret 1986
5. Pangkat/ Gol. Ruangan/ TMT Penata / III.c (01 April 2017)
6. Jenis Kelamin Laki - Laki
7. Pendidikan S1 Dokter Umum
8. Jabatan Dokter Muda
9. Unit Kerja RSUD Natuna
II. UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUML LAMA BARU JUML
A. PAK No.
Tanggal :
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan formal dan memperoleh
gelar/ ijazah
1. Doktor
2. Dokter 150
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. Upaya Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat Jalan tingkat Pertama 4.989 1.443 6.432
b. Konsul Pertama 2.850 1.316 4.166
2. Melakukan pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.540 0.537 1.077
b. Konsul Pertama 0.200 0.192 0.392
3 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat sederhana 6.315 1.610 7.925
b. Tingkat sedang 6.970 1.970 8.940
c. Kompleks tingkat I 0.384 0.000 0.384
4 a. Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana 0.300 0.310 0.610
b. Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang 0.240 0.340 0.580
5 Melakukan tindakan darurat medik/ P3K
a. Tingkat sederhana 1.216 0.424 1.640
b. Tingkat sedang 0.307 0.350 0.657
c. Kompleks tingkat I 0.042 0.000 0.042
6 Melakukan kunjungan ( visite ) pada pasien rawat inap 0.024 0.030 0.054
B. Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat sederhana 0.153 0.027 0.180
b. Tingkat Sedang 0.051 0.000 0.051
2. Pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana 0.224 0.040 0.264
b. Tingkat Sedang 0.045 0.000 0.045
c. Kompleks tingkat I 0.000 0.000 0.000
C. Membuat catatan medik pasien
1. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 3.568 1.232 4.800
2. Membuat catatan medik pasien rawat inap 2.256 1.400 3.656
E. Melayani kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 0.227 0.040 0.267
b. Menjadi Tim penguji kesehatan
4. Melakukan Visum et Repertum
a. Tingkat sederhana 0.081 0.025 0.106
b. Tingkat Sedang 0.010 0.000 0.010
5. Melakukan tugas jaga
a. Ditempat/RS 56.540 25.920 82.460
JUMLAH UNSUR UTAMA 237.532 37.206 274.738
C. UNSUR PENUNJANG
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 7 1 8.000
2. Menjadi anggota organisasi profesi Dokter
a. Pengurus 2.00 1 3.000
b. Anggota 1.313 0 1.313
3. Menjadi Anggota Tim Penilai Setiap Tahun
a. Ketua/ Wakil Ketua
b. Anggota
4 Memperoleh piagam kehormatan Satyalancana karya
satya :
a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua puluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 10.313 2 12.313
III. JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 247.845 39.206 287.051

IV. CATATAN TAMBAHAN INSTANSI PENGUSUL :

Ranai, Januari 2019

a.n Direktur RSUD Natuna
Kepala Bidang Pelayanan

dr. IMAM SYAFARI, MPH

NIP. 19730330 200502 1 006

V. LAMPIRAN USUL/ BAHAN YANG DINILAI :

1. Foto copy Kartu Pegawai
2. Foto copy Ijazah Dokter yang dilegalisir
3. Foto copy SK CPNS
4. Foto copy SK PNS
5. Foto copy DP 3 (2 tahun terakhir)
6. Laporan harian/bulanan
7. Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan
8. Dupak

VI. CATATAN TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER:

1. dr. Fachry Husain (Wakil Ketua)
2. dr. Adi Supriadi ( Anggota )
3. dr. Imawarni ( Anggota )

Ranai, Januari 2019

Ketua Tim Penilai Angka Kredit
Jabatan Fungsional Dokter
Kabupaten Natuna

Dr. FAISAL, M. Kes

NIP. 19640707 200003 1 001
SEKRETARIAT TIM PENILAI DAERAH KABUPATEN NATUNA
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER DAN DOKTER GIGI
SUB BAGIAN TATA USAHA DINAS KESEHATAN KABUPATEN NATUNA

PERTIMBANGAN TIM PENILAI DAERAH

Masa Penilaian : Januari 2018 s/d Desember 2018

I KETERANGAN PERORANGAN

1. N a m a dr. Ari Fajarudi

2. NIP/ Kartu Pegawai 19860318 201803 1 004
3. Tempat/Tanggal lahir Natuna, 18 Maret 1986
4. Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) Penata / III.c
5. Jenis Kelamin Pria
6. Pendidikan S1 Dokter Umum
7. Jabatan Dokter Muda
8. Unit Kerja RSUD Natuna

II PENILAIAN ANGKA KREDIT

PERTIMBANGAN
INSTANSI SEKRETARIAT
UNSUR YANG DINILAI
PENGUSUL TIM TIM PENILAI KET.
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA

Setuju/
a. Pendidikan 150.000 0.000 150.000 Tidak setuju

b. Pelayanan Kesehatan 87.532 37.206 124.738 Setuju/

Tidak setuju

Setuju/
c. Pengabdian pada masyarakat 0.000 0.000 0.000 Tidak setuju

Setuju/
d. Pengembangan Profesi 0.000 0.000 0.000 Tidak setuju

2 UNSUR PENUNJANG
Setuju/
a. Mengikuti seminar/lokakarya 7.000 1.000 8.000 Tidak setuju

Setuju/
b. Menjadi anggota organisasi profesi Dokter 3.313 1.000 4.313 Tidak setuju

Setuju/
c. Menjadi Anggota Tim Penilai Setiap Tahun 0.000 0.000 0.000 Tidak setuju

Setuju/
d. Piagam Penghargaan 0.000 0.000 0.000 Tidak setuju

Setuju/ Tidak
III JUMLAH KESELURUHAN 247.845 39.206 287.051 setuju

Keterangan : Ranai, Januari 2019

1. AK Masa Penilaian januari 2018 287.051 TIM PENILAI DAERAH KAB. NATUNA
s/d Desember 2018 Ketua Merangkap Anggota

2. Jumlah angka kredit minimal untuk 300

persyaratan naik Jabatan menjadi Dr. FAISAL, M.Kes
Dokter Madya NIP. 19640707 200003 1 001

3. Sisa angka kredit 12.949

a dr. Fachry Husain a. ………………………………………

(Wakil Ketua Merangkap Anggota)

b dr. Adi Suprijadi b. ………………………………………

(Sekretaris Merangkap Anggota)

c dr. Imawarni c. ………………………………………

(Anggota)
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO. I.PEJABAT PENILAI NO. II. PNS YANG DINILAI

1. Nama dr. Idhar Karim 1. Nama dr. Ari Fajarudi
2. NIP 19670304 200904 1 001 2. NIP 19860318 201403 1 004
3. Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III.d 3. Pangkat/Gol.Ruang Penata /III.c
4. Jabatan KaSie Pelayanan dan Penunjang 4. Jabatan Dokter Muda
5. Unit Kerja RSUD Natuna 5. Unit Kerja RSUD Natuna
TARGET
NO. III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan Pelayanan Medik Umum Rawat jalan tingkat pertama (0.016/10 pasien) 1.520 950 100% 12 bulan -
2 Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul pertama(0.022/10 pasien) 1.540 700 100% 12 bulan -
3 Melakukan Pelayanan Spesialistik rawat jalan Tingkat Pertama (0,03/10 pasien) 0.600 200 100% 12 bulan
4 Melakukan Pelayanan Spesialistik konsul Pertama (0,04/10 pasien) 0.280 70 100% 12 bulan
5 Melakukan Tindakan Khusus Dokter Umum Tingkat sederhana(0.05/10 pasien) 1.500 300 100% 12 bulan -
6 Melakukan Tindakan Khusus Dokter Umum Tingkat sedang(0.1/10 pasien) 2.000 200 100% 12 bulan -
7 Melakukan Tindakan Spesialistik Tingkat Sederhana (0,05/10 pasien) 0.350 70 100% 12 bulan
8 Melakukan Tindakan Spesialistik Tingkat Sedang (0,1/10 pasien) 0.300 30 100% 12 bulan
9 Melakukan tindakan darurat medik/PJK Tingkat sederhana(0.04/10 pasien) 0.600 150 100% 12 bulan -
10 Melakukan tindakan darurat medik/PJK Tingkat sedang (0,07/10 pasien) 0.350 50 100% 12 bulan
11 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap (0,03/10 pasien) 0.030 10 100% 12 bulan
12 Melakukan pemulihan mental Tingkat sederhana(0.03/10 pasien) 0.030 10 100% 12 bulan -
13 Melakukan pemulihan fisik Tingkat sederhana(0.04/10 pasien) 0.040 10 100% 12 bulan -
14 Membuat catatan medik pasien rawat jalan (0.02/10 pasien) 1.200 600 100% 12 bulan -
15 Membuat catatan medik pasien rawat inap (0.04/10 pasien) 1.400 350 100% 12 bulan -
16 Menguji kesehatan individu(0.05/10 pasien) 0.050 10 100% 12 bulan -
17 Melakukan visum et repertumTingkat sederhana (0.05/10 pasien) 0.025 5 100% 12 bulan -
18 Melakukan tugas jaga Di tempat/RS Di Tempat/RS (0.16/8jam) 24.000 1200 100% 12 bulan -
19 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta(1/seminar) 1.000 1 100% 13 bulan
20 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai pengurus 1.000 1 100% 14 bulan
Jumlah Angka Kredit 37.815

Ranai, 02 Januari 2018

Pejabat Penilai PNS Yang Dinilai

dr. Idhar Karim Dr. Ari Fajarudi

19670304 200904 1 001 19860318 201403 1 004
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d 31 Desember 2018

TARGET REALISASI NILAI

PENGHI
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK CAPAIAN
KUANT/OUTPUT
KUAL/MU
WAKTU BIAYA KUANT/OUTPUT
KUAL/MU
WAKTU BIAYA TUNGAN
TU TU SKP

1 Melakukan Pelayanan Medik Umum Rawat jalan tingkat pertama 0,016/10 pasien 1.520 950 Pasien 100 12 bulan 1.443 902 Pasien 90 12 bulan 261 86.982

2 Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul pertama 0,022/10 pasien 1.540 700 Pasien 100 12 bulan 1.316 598 Pasien 90 12 bulan 251 83.810

3 Melakukan Pelayanan Spesialistik rawat jalan Tingkat Pertama 0,03/10 pasien 0.600 200 Pasien 100 12 bulan 0.537 179 Pasien 100 12 bulan 266 88.500

4 Melakukan Pelayanan Spesialistik konsul Pertama 0,04/10 pasien 0.280 70 Pasien 100 12 bulan 0.192 48 Pasien 100 12 bulan 245 81.524

5 Melakukan Tindakan Khusus Dokter Umum Tingkat sederhana 0,05/10 pasien 1.500 300 Pasien 100 12 bulan 1.610 322 Pasien 90 12 bulan 273 91.111

6 Melakukan Tindakan Khusus Dokter Umum Tingkat sedang 0,1/10 pasien 2.000 200 Pasien 100 12 bulan 1.970 197 Pasien 85 12 bulan 260 86.500

7 Melakukan Tindakan Spesialistik Tingkat Sederhana 0,05/10 pasien 0.350 70 Pasien 100 12 bulan 0.310 62 Pasien 85 12 bulan 250 83.190

8 Melakukan Tindakan Spesialistik Tingkat Sedang 0,1/10 pasien 0.300 30 Pasien 100 12 bulan 0.340 34 Pasien 85 12 bulan 274 91.444

9 Melakukan tindakan darurat medik/PJK Tingkat sederhana 0,04/10 pasien 0.600 150 Pasien 100 12 bulan 0.424 106 Pasien 90 12 bulan 237 78.889

10 Melakukan tindakan darurat medik/PJK Tingkat sedang 0,07/10 pasien 0.350 50 Pasien 100 12 bulan 0.350 50 Pasien 80 12 bulan 256 85.333

11 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0,03/10 pasien 0.030 10 Pasien 100 12 bulan 0.030 10 Pasien 85 12 bulan 261 87.000

12 Melakukan pemulihan mental Tingkat sederhana 0,03/10 pasien 0.030 10 Pasien 100 12 bulan 0.027 9 Pasien 80 12 bulan 246 82.000

13 Melakukan pemulihan fisik Tingkat sederhana 0,04/10 pasien 0.040 10 Pasien 100 12 bulan 0.040 10 Pasien 85 12 bulan 261 87.000

14 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0,02/10 pasien 1.200 600 Pasien 100 12 bulan 1.232 616 Pasien 90 12 bulan 269 89.556

15 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0,04/10 pasien 1.400 350 Pasien 100 12 bulan 1.400 350 Pasien 90 12 bulan 266 88.667

16 Menguji kesehatan individu 0,05/10 pasien 0.050 10 Pasien 100 12 bulan 0.040 8 Pasien 85 12 bulan 241 80.333

17 Melakukan visum et repertumTingkat sederhana 0,05/10 pasien 0.025 5 Pasien 100 12 bulan 0.025 5 Pasien 90 12 bulan 266 88.667

18 Melakukan tugas jaga Di tempat/RS Di Tempat/RS 0,16/8 Jam 24.000 1200 Pasien 100 12 bulan 25.920 1,296 Pasien 90 12 bulan 274 91.333

19 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta(1/seminar) 1/ Tahun 1.000 1 Seminar 100 12 bulan 1.000 1 Seminar 100 12 bulan 276 92.000

20 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai pengurus 1/ Tahun 1.000 1 - 100 12 bulan 1.000 1 - 100 12 bulan 276 92.000

37.815 39.206 86.792

TOTAL TARGET AK
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : RSUD NATUNA JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN 2 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2018
1 YANG DINILAI
a. Nama dr. Ari Fajarudi
b. NIP 19860318 201403 1 004
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata / III.c (01 April 2017)
d. Jabatan Pekerjaan Dokter Muda
e. Unit Organisasi RSUD Natuna
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Idhar Karim
b. NIP. 19670304 200904 1 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Tk. I/III.d
d. Jabatan Pekerjaan Kasie Pelayanan dan Penunjang
e. Unit Organisasi RSUD Natuna
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi
4 UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) X 60%
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan Buruk
2. Integritas Buruk
3. Komitmen Buruk
4. Disiplin Buruk
5. Kerjasama Buruk
6. Kepemimpinan Buruk
7. Jumlah 0
8. Nilai Rata-rata 0
9. Nilai Perilaku Kerja - X 40%
NILAI PRESTASI KERJA
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ................................
 -2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..

9. DIBUAT TANGGAL, …………

PEJABAT PENILAI

dr. Idhar Karim

19670304 200904 1 001
10 DITERIMA TANGGAL, ………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

dr. Ari Fajarudi

19860318 201403 1 004
11.DITERIMA TANGGAL, …………
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

0
0

(………………………………….)
NIP. ……………………………
ERI SIPIL

EMBER 2018

jarudi
1403 1 004
1 April 2017)
Muda
atuna

arim
04 1 001
I/III.d
an Penunjang
una

JUMLAH
0

-
0
(Buruk)

al, ................................
gal………………………

gal………………………

……………………..

TANGGAL, …………
PEJABAT PENILAI

dr. Idhar Karim

9670304 200904 1 001

MA TANGGAL, …………
PEJABAT YANG MENILAI

0
0

……………………….)
………………………