DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : WENY DENIATI, S.Gz
b. NIP : 19830628 201001 2 015
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENATA /III.B
d. Jabatan : NUTRISIONIS PERTAMA
e. Unit Kerja : RSUD NATUNA
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. IDHAR KARIM
b. NIP : 19670304 200904 1 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENATA Tk.1 / III.D
d. Jabatan : KASIE PELAYANAN DAN PENUNJANG
e. Unit Kerja : RSUD NATUNA
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. IMAM SYAFARI,MPH
b. NIP : 19790427 200803 1 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA/ IV.A
d. Jabatan : KEPALA BIDANG PELAYANAN
e. Unit Kerja : RSUD NATUNA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

02 Januari s/d 31 Desember 2019

Nama Pegawai : WENY DENIATI, S.Gz

NIP : 19830628 201001 2 015
Pangkat Golongan Ruang : PENATA /III.B
Jabatan : NUTRISIONIS PERTAMA
Unit Kerja : RSUD NATUNA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NATUNA

TAHUN 2019
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. IDHAR KARIM 1 Nama WENY DENIATI, S.Gz
2 NIP 19670304 200904 1 001 2 NIP 19830628 201001 2 015
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA Tk.1 / III.D 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA /III.B
4 Jabatan KASIE PELAYANAN DAN PENUNJANG 4 Jabatan NUTRISIONIS PERTAMA
5 Unit Kerja RSUD NATUNA 5 Unit Kerja RSUD NATUNA
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyusun pedoman gizi, makanan, dietetik : mengolah data (tabulasi) 0.017 0.204 12 Rancangan 100 12 bulan -

2
Menyusun standar gizi, makanan, dietetik : mengolah data untuk standar umum 0.013 1.040 80 Rancangan 100 12 bulan -

3 Menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu : mengumpulkan data 0.003 0.240 80 Rancangaan 100 12 bulan -

Melakukan persiapan kegiatan dibidang gizi, makanan dan dietetik di lapangan,

4 0.024 0.288 12 Laporan 100 12 bulan -
RS pemerintah dan instansi
Memilih dan menetapkan pelaksanaan kegiatan di bidang gizi, makanan dan
5 0.016 0.192 12 Laporan 100 12 bulan -
dietetik
Menyusun kebutuhan bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana pelayanan
6 0.008 0.400 50 Laporan 100 12 bulan -
gizi, makanan dan dietetik
Menyediakan bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana pelayanan gizi,
7 0.02 1.600 80 Laporan 100 12 bulan -
makanan dan dietetik
Mencatat dan melaporkan bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana dalam
8 0.026 0.312 12 Laporan 100 12 bulan -
bulanan diruang simpan

9 Menyalurkan bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana bulanan sesuai permintaa0.01 0.800 80 Sampel 100 12 bulan -

10 Melakukan pemeriksaan ruang simpan mingguan 0.002 0.024 12 Rekomendasi 100 12 bulan -

11 Melakukan pengukuran IMT pada orang dewasa di unit/wilayah kerja tahunan (TB, 0.052 2.080 40 100 12 bulan -
Laporan
12 Melakukan pencatatan harian : penyedia diet khusus 0.005 0.400 80 Laporan 100 12 bulan -

13 Melakukan pencatat harian : penyediaan makanan cair 0.003 0.240 80 Laporan 100 12 bulan -

14 Melakukan pencatatan triwulan : penyediaan makanan biasa 0.005 0.400 80 100 12 bulan -
Laporan
15 Melakukan pencatatan triwullan : penyediaan diet sederhana 0.005 0.400 80 Laporan 100 12 bulan -

16 Merencanakan diet sesuai penyakit dan preskripsi diet : sesuai standar 0.005 0.400 80 Laporan 100 12 bulan -

17 Memantau pelayanan penyelenggaraan diet di RS atau di institusi lain secara : min 0.01 0.120 12 Laporan 100 12 bulan -

Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi (pengukuran TB, BB, umur) di akhir
18 0.035 1.050 30 Laporan 100 12 bulan -
kegiatan secara deskriptif

10.190
Ranai, 2 Januari 2019
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. IDHAR KARIM WENY DENIATI, S.Gz

19670304 200904 1 001 19830628 201001 2 015
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

02 Januari s/d 31 Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
PENGHI
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK Kual/ TUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Menyusun pedoman gizi, makanan, dietetik : mengolah data
1 0.204 12 Rancangan 100 12 bulan - 0.204 12 Rancangan 95 12 bulan - 271.00 90.33
(tabulasi)
Menyusun standar gizi, makanan, dietetik : mengolah data untuk
2
standar umum 1.04 80 Rancangan 100 12 bulan - 1.040 80 Rancangan 95 12 bulan - 271.00 90.33

3 Menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu : mengumpulkan data 0.24 80 Rancangaan 100 12 bulan - 0.240 80 Rancangaan 95 12 bulan - 271.00 90.33

Melakukan persiapan kegiatan dibidang gizi, makanan dan dietetik di

4 0.288 12 Laporan 100 12 bulan - 0.288 12 Laporan 95 12 bulan - 271.00 90.33
lapangan, RS pemerintah dan instansi
Memilih dan menetapkan pelaksanaan kegiatan di bidang gizi,
5 0.192 12 Laporan 100 12 bulan - 0.192 12 Laporan 95 12 bulan - 271.00 90.33
makanan dan dietetik
Menyusun kebutuhan bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana
6 0.4 50 Laporan 100 12 bulan - 0.400 50 Laporan 95 12 bulan - 271.00 90.33
pelayanan gizi, makanan dan dietetik
Menyediakan bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana
7 1.6 80 Laporan 100 12 bulan - 1.600 80 Laporan 95 12 bulan - 271.00 90.33
pelayanan gizi, makanan dan dietetik
Mencatat dan melaporkan bahan, materi, pangan, peralatan dan
8 0.312 12 Laporan 100 12 bulan - 0.312 12 Laporan 95 12 bulan - 271.00 90.33
sarana dalam bulanan diruang simpan
Menyalurkan bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana bulanan
9 0.8 80 Sampel 100 12 bulan - 0.800 80 Sampel 90 12 bulan - 266.00 88.67
sesuai permintaan unit/wilayah
10 Melakukan pemeriksaan ruang simpan mingguan 0.024 12 Rekomendasi 100 12 bulan - 0.024 12 Rekomendasi 90 12 bulan - 266.00 88.67

Melakukan pengukuran IMT pada orang dewasa di unit/wilayah kerja

11 2.08 40 Laporan 100 12 bulan - 2.080 40 90 12 bulan - 266.00 88.67
tahunan (TB,BB) Laporan

12 Melakukan pencatatan harian : penyedia diet khusus 0.4 80 Laporan 100 12 bulan - 0.400 80 Laporan 95 12 bulan - 271.00 90.33

13 Melakukan pencatat harian : penyediaan makanan cair 0.24 80 Laporan 100 12 bulan - 0.240 80 Laporan 95 12 bulan - 271.00 90.33

14 Melakukan pencatatan triwulan : penyediaan makanan biasa 0.4 80 Laporan 100 12 bulan - 0.400 80 95 12 bulan - 271.00 90.33
Laporan

15 Melakukan pencatatan triwullan : penyediaan diet sederhana 0.4 80 Laporan 100 12 bulan - 0.400 80 Laporan 92 12 bulan - 268.00 89.33

Merencanakan diet sesuai penyakit dan preskripsi diet : sesuai

16 0.4 80 Laporan 100 12 bulan - 0.400 80 Laporan 95 12 bulan - 271.00 90.33
standar
 Memantau pelayanan penyelenggaraan diet di RS atau di institusi
17 0.12 12 Laporan 100 12 bulan - 0.120 12 Laporan 90 12 bulan - 266.00 88.67
lain secara : mingguan/10 harian
Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi (pengukuran TB, BB,
18 1.05 30 Laporan 100 12 bulan - 1.050 30 Laporan 90 12 bulan - 266.00 88.67
umur) di akhir kegiatan secara deskriptif
1 10.190 10.190
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
2 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
(kreatifitas)
(kreatifitas)
1616.67
Nilai Capaian SKP 89.81
(Baik)

Ranai, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

dr. IDHAR KARIM

19670304 200904 1 001
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : WENY DENIATI, S.Gz

NIP : 19830628 201001 2 015

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 02 Januari s/d 31 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2019 =

Desember 2019
89.81 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 86.00 (Baik)

KASIE PELAYANAN DAN
Integritas = 84.00 (Baik) PENUNJANG
Komitmen = 85.00 (Baik)

Disiplin = 84.00 (Baik)

Kerjasama = 85.00 (Baik) dr. IDHAR KARIM

Kepemimpinan = - - 19670304 200904 1 001

Jumlah = 424.00

Nilai Rata-rata = 84.80 (Baik)

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NATUNA 02 Januari s/d 31 Desember 2019

1. YANG DINILAI

a. N A M A WENY DENIATI, S.Gz

b. NIP 19830628 201001 2 015

c. Pangkat, golongan ruang PENATA /III.B

d. Jabatan/Pekerjaan NUTRISIONIS PERTAMA

e. Unit Organisasi RSUD NATUNA

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. IDHAR KARIM

b. NIP 19670304 200904 1 001

c. Pangkat, golongan ruang PENATA Tk.1 / III.D

d. Jabatan/Pekerjaan KASIE PELAYANAN DAN PENUNJANG

e. Unit Organisasi RSUD NATUNA

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. IMAM SYAFARI,MPH

b. NIP 19790427 200803 1 001

c. Pangkat, golongan ruang PEMBINA/ IV.A

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA BIDANG PELAYANAN

e. Unit Organisasi RSUD NATUNA

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 89.81 X 60% 53.89

1. Orientasi Pelayanan 86.00 (Baik)

2. Integritas 84.00 (Baik)

3. Komitmen 85.00 (Baik)

4 Disiplin 84.00 (Baik)

b. Perilaku 5. Kerjasama 85.00 (Baik)

Kerja

6. Kepemimpinan - -

Jumlah 424.00 0

Nilai Rata-rata 84.80 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 84.80 X 40% 33.92

87.81
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN

Tanggal ...........................................
 8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018

PEJABAT PENILAI

dr. IDHAR KARIM

19670304 200904 1 001

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2019

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

WENY DENIATI, S.Gz

19830628 201001 2 015

11. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2019

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr. IMAM SYAFARI,MPH

19790427 200803 1 001