LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL …………………………………

BULAN ……………………………………..
Nama : Unit Organisasi :
NIP : Kabupaten/Kota :
Jabatan : Propinsi :
Pangkat/Gol.Ruang :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

No. UNSUR DAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1.
2.

3.
B. PELAYANAN …………………………………

C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ..................................................................
2. ..................................................................
II. UNSUR PENUNJANG
A.
B.
C.

Mengetahui : ………, ………………..

Atasan langsung Pegawai yang bersangkutan
(……………………………………..) (……………………………………..)
NIP NIP
1
1
1
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL …………………..
TAHUN ………….

Nama : Unit Organisasi

NIP : Kabupaten/Kota
Jabatan : Propinsi
Pangkat/Gol.Ruang :

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

No. UNSUR DAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUM KET
JAN FEB MAR APR MEI JUN
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1.
2.

3.
B. PELAYANAN

C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ..................................................................
2. ..................................................................
II. UNSUR PENUNJANG
A.
B.
C.

Mengetahui : ………, ………………..

Atasan langsung Pegawai yang bersangkutan

(……………………………………..) (……………………………………..)
NIP NIP

LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL …………………..

TAHUN ………….

Nama : Unit Organisasi

NIP : Kabupaten/Kota
Jabatan : Propinsi
Pangkat/Gol.Ruang :

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

No. UNSUR DAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUM KET
JULI AGUS SEP OKT NOP DES
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1.
2.

3.
B. PELAYANAN
 C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ..................................................................
2. ..................................................................
II. UNSUR PENUNJANG
A.
B.
C.

Mengetahui : ………, ………………..

Atasan langsung Pegawai yang bersangkutan

(……………………………………..) (……………………………………..)
NIP NIP
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PENUNJANG PELAYANAN ………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menerangkan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Uraian Kegiatan Satuan Jum Volume Jum KET Bk

No. Tanggal
Pelayanan …………………………………. Hasil Kegiatan AK Fisik
A.
B.

C.

D.

E.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui :
Atasan langsung

(……………………………………..)
NIP
Jum KET Bk
AK Fisik

1.692 0.175

81.648
1.692 79.956
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
( D U PA K )
JABATAN FUNGSIONAL ……………………………….
Nomor: .
Masa Penilaian : ………….. s/d …………….
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama
2. Nomor Induk Pegawai
3. Nomor Seri Karpeg
4. Tempat/ Tanggal Lahir
5. Pangkat/ Gol. Ruangan/ TMT
6. Jenis Kelamin
7. Pendidikan Yang Diperhitungkan Angka kreditnya
8. Jabatan
9. Unit Kerja
II. UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUML LAMA BARU JUML
A. UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
a.
b.

c.
JUMLAH SUB UNSUR PENDIDIKAN (1)
2. PELAYANAN ………………………

JUMLAH SUB UNSUR PELAYANAN………………….. (2)

3. PENGEMBANGAN PROFESI
a. ..................................................................
b. ..................................................................
JUMLAH UNSUR UTAMA
(JUMLAH SUB UNSUR 1 + SUB UNSUR 2)
B. UNSUR PENUNJANG
1.
2.
3.
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
III. JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
IV. LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :
1. Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan
fungsional/ teknis Jabatan Fungsional ………, ………………..
2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan Pegawai yang bersangkutan
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang

(……………………………………..)
NIP

V. CACATAN PEJABAT PENGUSUL

1. ………………………………………………………………. ………, ………………..
2. ………………………………………………………………. Atasan langsung
3. ……………………………………………………………….
4. dan seterusnya
 (……………………………………..)
NIP

VI. CACATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1. ………………………………………………………………. ………, ………………..
2. ……………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………….
4. dan seterusnya (……………………………………..)
NIP

………, ………………..

### (……………………………………..)
NIP
###
###
VII. CACATAN KETUA TIM PENILAI
1. ………………………………………………………………. ………, ………………..
2. ………………………………………………………………. Ketua TIM Penilai…………….
3. ……………………………………………………………….
4. dan seterusnya

(……………………………………..)
NIP