Anda di halaman 1dari 1

Lampiran

Perkonsil No.9 Tahun 2012

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL


UNTUK DAPAT MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Adityas Rahmalia


NPA IDI : 167005
SIP : 33747.50133/DU.2357/01/449.1/115/III/2018
Jabatan : Dokter Pemeriksa Kesehatan di IDI Cabang Semarang
(Surat Keputusan…………………, No 003/V/2019)

Menerangkan bahwa dokter di bawah ini :

Nama : Kornelia Ranti


Umur : 34 tahun
Alamat : Jl. Tampomas Selatan III/No. 17, Petompon Gajah Mungkur Semarang
Spesialisasi : Ilmu Kesehatan Anak

Hasil Pemeriksaan :

- Dapat melakukan praktik


- Dapat melakukan praktik bersyarat
- Tidak dapat melakukan praktik

Tempat : Semarang
Tanggal : 6 Agustus 2019

(dr. Adityas Rahmalia)


NPA IDI 167005 , SIP 33747.50133/DU.2357/01/449.1/115/III/2018

Anda mungkin juga menyukai