RSUD BALI MANDARA RM 17F/CP/00

Nama :
INTEGRATED CLINICAL PATHWAY
Tanggal Lahir : Jenis
PNEUMOTORAKS Kelamin : Lk. Pr.
No. Rekam Medis :

Berat badan : kg Tanggal masuk : Jam :

Tinggi badan : cm Tanggal keluar : Jam :
Diagnosis MRS Pneumotoraks
Penyakit utama Pneumotoraks Kode ICD A15/A16 Lama rawat : hari
Diagnosis penyerta 1. Tuberculosis paru Kode ICD Rencana rawat hari/
2. Efusi pleura bulan
3. Asma Bronkial
4. Atelektasis
Komplikasi - Gagal Napas Hipoksemik Kode ICD Ruang rawat : Kelas
- Henti napas atau henti jantung :
- Hematotoraks
- Fistel bronkopulmoner
- Edema paru
- Empiema
- Pneumomediastinum
- Pneumoprekardium
- Pneumoperitoneum
- Piopneumotoraks

Tindakan 
Observasi Kode ICD Rujukan : Ya Tidak

Aspirasi

Pemasangan selang torakostomi yang
dihubungkan ke sistem drainase toraks (heimlich
valve, WSD, digital)
 Pembedahan:
o VATS
o Torakotomi
 Indikasi Pembedahan:
o Pneumotoraks spontan berulang.
o Fistula bronkopleura persisten.
Gagal terapi dengan torakostomi
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD
Tanggal pemberlakuan CP : 1 Juli 2022 Tanggal review CP : 1 Juli 2023
Bulan Rawat
1 2 Keterangan Paraf
Kegiatan Uraian Kegiatan
Minggu Rawat Tambahan PPA
1 2 3 4 1 2 3 4
1. Asesmen Awal/Penilaian dan pemantauan medis
a. Asesmen medis 1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik
b. Asesmen 1. Observasi keluhan dan tanda vital
keperawatan
2. Pemeriksaan fisik
3. Observasi EWS
2. Laboratorium 1. Darah Lengkap
2. Rapid tes B24
3. F a a l H e m o s t a s i s
4.
5.
6.
3. Radiologi/Imaging 1. Thorax PA
2. USG Toraks
3. CT Scan Toraks
4. Bronkoskopi
Hal. 1/3
 5. Torakoskopi
4. Konsultasi Dokter Spesialis Paru
5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen medis 1. Tanda vital
2. Tanda komplikasi
3.
b. Asesmen 1. Riwayat kesehatan termasuk riwayat alergi, kondisi
keperawatan psikologis, sosial, ekonomi, penilaian nyeri, komunikasi
dan edukasi, risiko jatuh, penapisan kulit, skrinning
nutrisi, kondisi fungsional, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang (kotak centang dari hari pertama)
2. Observasi keluhan dan tanda-tanda vital *(Kotak centang dari
hari pertama sampai terakhir)*
3. Observasi EWS *(kotak centang dari hari pertama sampai
terakhir)*
c. Asesmen gizi Dietisien/nutrisionis menindaklanjuti hasil skrining awal Lihat
perawat terkait risiko malnutrisi dengan melakukan skrining risiko
lanjutan dan asesmen gizi sesuai kelompok umur malnutrisi
melalui
skrining
gizi dan
mengkaji
data
antropome
tri,
biokimia,
fisik/klinis
, riwayat
makan
termasuk
alergi
makanan
serta
riwayat
personal.
Asesmen
dilakukan
dalam
waktu 48
jam
6. Diagnosis
a. Diagnosa Medis Pneumotoraks
b. Diagnosis Pola Napas tidak efektif *(Kotak centang dari hari pertama sampai
terakhir)*
Keperawatan
Nyeri akut*(Kotak centang dari hari pertama sampai terakhir)*
Intoleransi aktivitas *(Kotak centang dari hari pertama sampai
terakhir)*
Risiko Infeksi*(Kotak centang dari hari pertama sampai terakhir)*

Hal. 2/3
RSUD BALI MANDARA RM 17F/CP/00
Bulan Rawat
1 2 Keterangan Paraf
Kegiatan Uraian Kegiatan
Minggu Rawat Tambahan PPA
1 2 3 4 1 2 3 4
c. Diagnosis Gizi (NI-2.1) Asupan oral tidak adekuat berkaitan dengan daya
terima makanan menurun akibat gangguan saluran pernafasan
ditandai dengan asupan awal MRS < 80%

7. Discharge Planning & Edukasi Terintegrasi

a. Edukasi/informasi medis 1. Penjelasan diagnosis
(sesuai kasus) 2. Penjelasan tentang Penyebab, tatalaksana, dan rencana
perawatan selanjutnya
3. Informed consent
b. Edukasi & konseling Penjelasan pemberian dan pengaturan diet energi tinggi protein
gizi (sesuai kasus) tinggi dan atau rendah karbohidrat, jadwal makan rumah sakit
dan aturan pemberian makan rumah sakit
c. Edukasi keperawatan 1. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
(sesuai kasus) 2. Ajarkan tanda – tanda infeksi
8. Terapi
a. Injeksi
b. Cairan infus
c. Obat oral a. Sesuai keluhan

9. Tata Laksana/Intervensi (sesuai kasus)

a. TLI Medis  Observasi
 Aspirasi
 Pemasangan selang torakostomi yang
dihubungkan ke sistem drainase toraks
(heimlich valve, WSD, digital)
 Pembedahan:
o VATS
o Torakotomi
 Indikasi Pembedahan:
o Pneumotoraks spontan
berulang.
o Fistula bronkopleura
persisten.
Gagal terapi dengan torakostomi
b. TLI Keperawatan 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2. Monitor saturasi oksigen
3. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri (PQRST)
4. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
5. Berikan oksigen
6. Pertahankan kepatenan jalan napas
7. Fasilitasi aktivitas fisik
8. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
9. Anjurkan tirah baring dan anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
10. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
11. Kolaborasi dalam pemasangan selang torakostomi yang
dihubungkan ke sistem drainase toraks (heimlich valve, WSD,
digital)
*(kotak centang setiap hari)*

c. TLI Gizi 1. Tujuan Diet

Memenuhi kebutuhan gizi pasien yang meningkat untuk
mencegah atau mengatasi malnutrisi
2. Perencanaan Diet
a. Jenis Diet : Diet TETP dan atau Rendah Karbohidrat jika
mengalami sesak
b. Kebutuhan gizi ditentukan berdasarkan umur, jenis
kelamin, tinggi dan berat badan
c. Bentuk makanan sesuai daya terima dan kemampuan
saluran cerna, dapat berupa makanan
Hal. 3/3
 Cair/Saring/Lunak/Biasa
d. Jalur Pemberian : Oral atau NGT
10. Mobilisasi/Rehabilitasi (sesuai kasus)
a. Medis 1. Mobilisasi
2. Rehabilitasi medik
b. Fisioterapi 1. Chest fisioterapi
2. Latihan batuk efektif
c. Keperawatan 1. Aktivitas bertahap
11. Outcome/hasil
a. Medis Gejala klinis seperti batuk membaik, berat badan meningkat
b. Keperawatan 1. Dispnea menurun *(kotak centang setiap hari)*
2. Keluhan nyeri menurun *(kotak centang setiap hari)*
3. Keluhan lelah menurun *(kotak centang setiap hari)*
c. Gizi Asupan makan ≥ 80%
Variasi pelayanan yang Nama PPA dan
Tanggal/jam Alasan
diberikan tanda tangan

Hal. 4/3
RSUD BALI MANDARA RM 17F/CP/00
Nama :
INTEGRATED CLINICAL PATHWAY
Tanggal Lahir : Jenis
PNEUMOTORAKS Kelamin : Lk. Pr.
No. Rekam Medis :

Tambahan pemeriksaan penunjang lainnya serta tatalaksana terapi, akan disesuaikan dengan perkembangan klinis pasien
selama perawatan yang dievaluasi langsung oleh DPJP utama

Denpasar,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat Penanggung Jawab, Pelaksana Verifikasi,

( ) ( ) ( )

PETUNJUK PENGISIAN

Petunjuk Umum :
1. Form Clinical Pathway (CP) dimasukkan ke dalam rekam medis pada saat pasien terdiagnosis sesuai kriteria.
2. Form ini hanya bisa digunakan untuk pasien dengan kriteria sebagai berikut :
Petunjuk Khusus : (ditentukan oleh DPJP terkait)
a. Kriteria Inklusi
 Pasien dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik pneumothoraks
 Pasien dengan radiologis pneumothoraks atau tension pneumothoraks
b. Kriteria Eksklusi
 Pasien Pneumotoraks yang sudah mendapatkan pemasangan chest tube
 Pasien pneumotoraks dengan penyulit
3. Form CP memandu PPA untuk menerapkan asuhan sesuai standar dan setelah membaca lakukan paraf.
4. Form CP diisi oleh Kepala Ruangan atau MPP, dengan mencontreng di kotak yang sesuai (tanda ” “, contoh :  )
untuk monitor kepatuhan PPA, list yang tanpa kotak bisa dicontreng saat dibutuhkan.
5. Setelah melakukan pengisian form CP, PPA wajib menandatangani dan memberikan nama pada form.
6. Jika pelayanan yang diberikan diluar kriteria CP, penjelasan ditulis dalam kolom variasi.
7. Form CP diisi setiap hari setelah melakukan visite dan mengisi rekam medis.
8. Form CP selalu disimpan di rekam medis.

Referensi :
1. PPK Tata Laksana Klinis Pneumotoraks
2. General thoracic surgery / edited by Thomas W. Shields (et al). 7th ed, 2009. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia.
3. Kaiser LR, Singhal S. Thoracic Trauma IN: Kaiser LR, Singhai S. Surgical Foundation: Essentials of Thoracic Surgery.
Philadelphia, Mosby, 2004; 99-124
4. Light RW, Lee YC,. Textbook of Pleural Disease. Florida, Hodder Arnold. 2008;

Hal. 3/3