RUMAH SAKIT DORIS

SYLVANUS/
UNIVERSITAS
PALANGKARAYA
FAKULTAS
KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda
NIM
Tanggal
Rumah sakit
Gelombang Periode

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT GINEKOLOGI

STATUS PASIEN
Untuk Dokter Muda
Tanda Tangan

Tanggal/Jam Masuk : / WIB

Nomor Rekam Medis :

I.IDENTITAS
Nama : Ny.

Usia :

Pekerjaan :
Suku :

Pendidikan :
Alamat :

II.ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

tahun
Agama :

Riwayat Alergi :

Riwayat Kontasepsi :

Riwayat Obstetri :
Menarche:
HPHT : .

siklus haid: teratur/tidak, lama siklus:

riwayat kehamilan:

III.STATUS GENERALIS
Keadaan umum :

Kesadaran

Tanda Vital-Tekanan darah : .. mmHg-Frekuensi nadi : . x/menitFrekuensi napas : x/menit-Suhu :.oC

Pemeriksaan Fisik
UmumMata : anemis -/-, ikterus -/Jantung :
Paru :
Ekstremitas :

IV.STATUS GINEKOLOGI

Abdomen :
Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Pemeriksaan Dalam (VT) :

V.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Ultrasonografi (USG):

Penunjang lain:

Diagnosis :
Pemeriksaan Darah Lengkap :

VI.DIAGNOSIS

VII.RENCANA TINDAKAN