RUMAH SAKIT

DORIS SYLVANUS/ SMF KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

UNIVERSITAS
PALANGKA RAYA
FAKULTAS STATUS PASIEN GINEKOLOGI
KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Tanda Tangan
NIM
Tanggal
Rumah sakit
Gelombang Periode

Tanggal MRS :
No. Rekam Medik :

I. IDENTITAS
 Nama Pasien :
 Umur Pasien :
 Pekerjaan Pasien :
 Pendidikan Pasien :
 Agama Pasien :
 Suku/Bangsa :
 Alamat :

II. ANAMNESA
 Keluhan Utama :
 Riwayat Penyakit Sekarang :
 Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat Penyakit Keluarga :

 Riwayat Alergi :

 Riwayat Kontrasepsi :

Riwayat Obstetri
 Menarche :
 Siklus haid :
 Lama siklus :
 HPHT :
 Riwayat kehamilan :

III. STATUS GENERALIS

 Keadaan umum :
 Kesadaran :
 Keadaan emosional :
 Tanda-tanda vital : TD :
Nadi :
Respirasi :
Suhu :
Pemeriksaan Fisik
 Mata :
 Jantung :
 Paru :
 Ekstremitas :
IV. STATUS GINEKOLOGI
Abdomen
 Inspkesi :

 Palpasi :

 Perkusi :

 Auskultasi :

Pemeriksaan Dalam (VT) :

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Ultrasonografi (USG) :

 Pemeriksaan Darah Lengkap :

 Penunjang lainnya :
VI. DIAGNOSIS

VII. PLANNING

Palangka
Raya, 2017

(
)
NIM : .