KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA
SMF ILMU PENYAKIT BEDAH
RSUD DR. SOEDARSO

Nama :
NIM :

Dr. Pembimbing :
IDENTITAS PASIEN
Nama : Jenis Kelamin :
Umur : Suku Bangsa :
Pekerjaan : Agama :
Alamat : No. Rekam Medis :

I. ANAMNESIS
Tanggal: ……………………………….. Jam: ……………………

Keluhan utama :

Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Dahulu:

1
 Riwayat Penyakit Keluarga :

PRIMARY SURVEY
Airway :
Breathing :
Circulation :
Disability :
Exposure :

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan umum
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda Vital
Suhu :
Tekanan Darah :
Frekuensi Nadi :
Frekuensi Pernapasan :
Data Antropometri

Pemeriksaan Sistem
Kepala :

Mata :

Telinga :

Mulut dan Gigi :

2
Leher

Thoraks:
Paru-paru

Jantung

Abdomen :

Ekstremitas :

Kulit :

Kelenjar Getah Bening:

3
Pemeriksaan Neurologis

STATUS LOKALIS

1. Look

2. Feel

3. Move

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IV. RESUME

4
V. DIAGNOSIS KERJA

VI. DIAGNOSIS BANDING

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

VIII. RENCANA TERAPI FARMAKOLOGIS

IX. RENCANA TERAPI NON-FARMAKOLOGIS

X. PROGNOSIS
- ad vitam :
- ad functionam :
- ad sanationam :