I.

IDENTITAS PASIEN
Nama :
Usia :
TTL :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Status :
No. Rekam Medis :

II. ANAMNEIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari … tanggal …. Di…. Pada pukul ….

2.1 Keluhan utama

2.2 Keluhan tambahan
2.3 Riwayat Penyakit Sekarang
2.4 Riwayat Penyakit Dahulu
2.5 Riwayat Penyakit dalam keluarga
2.6 Riwayat Kebiasaan
2.7 Riwayat Ekonomi
2.8 Riwayat Operasi dan Pengobatan pasien
2.9 Riwayat Ginekologi
2.10 Riwayat Perkawinan dan Kontrasepsi
2.11 Riwayat Obstetri
III. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal …
Keadaan umum :
Kesadaran :

3.1 Data Antropometri

Berat badan :
Tinggi Badan :
IMT :

3.2 Tanda-tanda vital

Tekanan darah :
Nadi :
Frekuensi Napas :
Suhu :
SpO2 :

3.3 Status Generalisata

Pemeriksaan Hasil
Kepala
Inspeksi
Rambut
Mata
THT
Leher
Thorax
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Ekstremitas
Atas
Bawah

3.4 Status Obstetrik

3.4.1 Inspeksi :
3.4.2 Auskultasi :
3.4.3 Palpasi :
Pemeriksaan Leopold
 Leopold 1 :
 Leopold 2 :
 Leopold 3 :
 Leopold 4 :
3.4.4 Tinggi Fundus Uteri :
3.4.5 Taksiran Berat Janin :
3.4.6 Denyut Jantung Janin :
3.4.7 Kontraksi :
3.4.8 Perkusi :
3.4.9 Perkusi :
3.4.10 Pemeriksaan dalam :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

V. RESUME
VI. DIAGNOSIS
VII. PENATALAKSANAAN
7.1 Rencana tindakan diagnosis
7.2 Rencana tindakan monitoring
7.3 Rencana tindakan evakuasi
7.4 Rencana tindakan edukasi

VIII. PROGNOSIS
8.4 Prognosis Ibu
Quo ad vitam :
Quo ad functionam :
Quo ad sanationam :

8.5 Prognosis janin

Quo ad vitam :
Quo ad functionam :
Quo ad sanationam :