FORMAT

ASUHAN KEBIDANAN ANC PADA IBU HAMIL

Tanggal pengkajian :
Tempat Pengkajian :

1.SUBJECTIVE DATA
a. Identitas
Istri Suami
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

1.Keluhan Utama :

2.Riwayat Perkawinan :

3.Riwayat Haid :
Sifat darah :
Bau :
Disminorhoe :
4.Menarche :
5.Siklus :
6.Teratur/tidak :
7.Lamanya :
 8.HPHT :
9.TTP :

I. Riwayat Obsetetric :
No. Tahun Kehamilan Persalinan Bayi Penyulit Ket.
Nifas
Penyulit Cara Tempat/Penolong Penyulit BB PB JK Keadaan
Lahir

II. Riwayat KB
1.Jenis :
2.Lama :
3.Masalah :

III. Riwayat Kesehatan

1.Kesehatan Ibu :
2.Kesehatan Keluarga :
3.Keadaan kehamilan sekarang “
4.Selama hamil ibu periksa di :
5.Mulai periksa sejak umur kehamilan :
6.Frekuensi periksa kehamilan
 -Trisemester I :
-Trisemester II :
-Trisemester III :
1.TT 1 :
TT 2 :
2.Obat yang diminum :
3.Jamu yang diminum :

4.Keluhan/masalah yang dirasakan ibu :

No. Keluhan/masalah UK Tindakan Oleh Ket.

1.Pola kebutuhan sehari-hari

Nutrisi
- Jenis :
- Frekuensi
- Porsi :
- Pantangan :
2.Eliminasi
BAB BAK
- Frekuensi : -Frekuensi :
- Konsistensi : -Warna :
- Warna : -Bau :
3.Personal Hygiene
- Frekuensi mandi :
- Frekuensi gosok gigi :
 - Frekuensi ganti pakaian :
4.Aktifitas tidur dan istirahat
- Siang hari :
- Masalah :

5.Pola Seksual :
Masalah :

IV.Data psikososial dan Spiritual

1.Tanggapan ibu terhadap keadaannya :
2.Tanggapan ibu terhadap kehamilannya :
3.Ketaatan ibu beribadah :
4.Pengetahuan ibu terhadap kehamilannya :
5.Pemecah masalah dari ibu :
6.Lingkungan yang berpengaruh :
-Ibu tinggal bersama :
-Hewan piaraan :

1. Hubungan social ibu degan ortu,mertua,dan keluarga :

2. Pengambil keputusan dalam keluarga :
3. Jumlah penghasilan dalam keluarga :
4.Yang menanggung biaya ANC dan persalinan :

B. OBJECTIVE DATA
a.Pemeriksaan umum :
1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran :
b. Berat badan
1. Sebelum hamil :
2. Sekarang :
3. Tinggi badan :
 4. LILA :
5. Tanda Vital :

c. Pemeriksaan Khusus
1.Inspeksi
Kepala : Mulut :
Muka : Leher :
Mata : Dada :
Telinga : Mamae :
Hidung : Tungkai :
2. Palpasi
Leher :
Mamae :
Abdomen :
-Leopold I :
-Leopold II :
-Leopold III :
-Leopold IV :
-Tungkai :
3.Auskultasi :
DJJ :
4. Perkusi
Refleks patella :

d.Pemeriksaan Penunjang
1.Pengukuran panggul luar
- Distansia spinarum :
- Distansia cristarum :
- Congjugata eksternal :
- Lingkar panggul :
2. Laboratorium
- HB :
- Albumin :
-Reduksi :

e. ASSEMENT
1.Diagnosa kebidanan :

2. Masalah :

3. Kebutuhan :

f. PLANNING
 DATA FOKUS
(CP IA)
Tanggal pengkajian : Nama Mahasiswa :

ANALISA DATA
(CP IB)

IMPLEMENTASI KEBIDANAN
(CP V)