CONTOH LAPORAN PENDOKUMENTASIAN

STASE ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN

Tanggal Pengkajian : Pukul :

Tempat Pengkajian : No RM :
Pengkaji :

A. Subjektif
1. Identitas
Nama :
Umur :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
a. Keluhan Utama

b. Riwayat Menstruasi

c. Riwayat Pernikahan

d. Riwayat Kehamilan Sekarang

 e. Riwayat Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Persalinan Nifas
No Anak ke Tgl/thn
Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit BB TB JK Keadaan

1 Hamil Ini

f. Riwayat Ginekologi

g. Riwayat Penyakit

h. Riwayat Kesehatan Keluarga

i. Riwayat Seksual

j. Riwayat Kontrasepsi

k. Riwayat Psikososial
 l. Riwayat Nutrisi

m. Riwayat Aktifitas

n. Riwayat Eliminasi

o. Riwayat Penggunaan Obat – Obatan dan Bahan Lain (Kebiasaan Hidup

Sehat)

II. Data Objektif

a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda – Tanda Vital
1) TD :
2) Nadi :
3) Respirasi :
4) Suhu :
d. Berat Badan Sekarang :
Berat Badan sebelum Hamil :
Tinggi Badan :
e. Pemeriksaan Fisik
Kepala
1) Rambut :.
2) Muka :
3) Mata :.
4) Hidung :
5) Telinga :
.
6) Mulut :
7) Leher :
Dada
1) Paru-Paru :
2) Jantung :
3) Payudara :
Abdomen :

Palpasi Abdomen

1) TFU :

2) Leopold I :

3) Leopold II :

4) Leopold III :

4) Leopold IV :

5) DJJ :

6) Kontraksi :

7) TBF :

Anogenital
Pemeriksaan Dalam Pukul 07.00 WIB
1) Vagina :

2) Portio :
2) Pembukaan serviks :
3) Ketuban :
4) Presentasi janin :
5) Denominator :
6) Moulage :
 7) Penurunan :
8) Anus :

Ekstremitas
1) Ekstremitas Atas :

2) Ekstremitas Bawah :

Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Darah :

III. Analisa

Masalah Potensial

Antisipasi

IV. Penatalaksanaan

Pengkaji
(……………………………………)