LEMBAR PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PELAYANAN KB

Hari / Tanggal :
Pukul :

1 Identitas Istri Suami

Nama :
Umur :
Suku / Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

2 Data Subjektif (S)

a. Alasan Kunjungan :
b. Keluhan Utama :
c. Riwayat Menstruasi :
d. Riwayat Kehamilan. Persalinan, dan Nifas yang Lalu

Kehamilan Riw. Penyulit Usia Riw.

UK JK Komplikasi
Ke- Persalinan Persalinan Skrg Laktasi

e. Riwayat Kesehatan :
f. Pola Aktivitas :
1) Nutrisi :
2) Istirahat :
3) Aktivitas :
4) Hubungan Seksual :
g. Data Psikososial :

3 Data Objektif (O)

a. Pemeriksaan Umum :
1) KU :
2) Kesadaran :
3) Tanda – Tanda Vital :
a. TD :
b. P :
c. N :
d. Suhu :
4) Tinggi Badan :
5) Berat Badan :
b. Pemeriksaan Fisik :
1) Kepala :
2) Mata :
3) Hidung :
4) Mulut :
5) Telinga :
6) Leher :
7) Payudara :
8) Abdomen :
 9) Genitalia :
10)Anus :
11)Ekstremitas :
Atas :
Bawah :
c. Pemeriksaan Penunjang :

4 Analisa (A) :

5 Penatalaksanaan (P)
Tanggal :
Waktu :