ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA

Tanggal Pengkajian :
Tempat :

I. DATA SUBYEKTIF
1. Biodata Klien                      
Nama ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :
           
2. Alasan datang

3. Keluhan Utama

4. Riwayat Obstetric dan Ginekologi

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
K Umur Jenis persalinan Penolong Nifas Keadaan anak
e Kehamilan Persalinan

Hidup Meninggal

spont tind op u bbl u jk sbb

s

5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat Penyakit yang pernah diderita
1) Penyakit infeksi :
2) Penyakit keturunan :
3) Penyakit yang dioperasi :
4) Kecelakaan/trauma :
5) Penyakit Organic :
 b. Riwayat kesehatan sekarang
1) Penyakit infeksi :
2) Penyakit keturunan :

c. Penyakit organic : Riwayat kesehatan keluarga :

1) Penyakit infeksi :
2) Penyakit Keturunan :
3) Penyakit yg dioperasi :
4) Riwayat Gammely :
5)
6. Riwayat Haid
 Menarche : Flour Albus : 
 Siklus/teratur : Warna :
 Lama/Jumlah : Bau :
 Dysmenorhea : Lamanya :
Gatal :
7. Riwayat penggunaan Kontrasepsi
a. Jenis Kontrasepsi :
b. Lama :
c. Keluhan :
d. Alasan Lepas :
e. Rencana yg akan datang :
f. Alasan :

8. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Sekarang
a. Pola Nutrisi                                         
1) Makan :
2) Porsi :
3) Jenis :
4) macam :
5) Gangguan :
6) Minum :
7) Jenis :
8) Gangguan :
 b. Pola istirahat
1) Siang :
2) Malam :
3) Gangguan           :
c. Pola aktivitas

d. Pola Personal Hygiene

1) Mandi :
2) Ganti pakaian :
3) Gosok gigi :
4) Keramas :
e. Pola seksualitas
1) Frekuensi :           
2) Keluhan :
f. Pola eliminasi
1) BAB :
2) Warna :
3) Konsistensi :                     
4) Gangguan :
5) BAK :               
6) Warna :
7) Gangguan :               

9. Data Psikologis

10. Data sosial ekonomi

11. Data Sosial Budaya

12. Data Spiritual 

13. Data Pengetahuan ibu

II. OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum                 :
b. Kesadaran                         :
 c. Tanda Vital
TD       : Suhu    :
Nadi    :  Respirasi :
Berat badan       : kg
Tinggi badan : cm
d. Status present
1) Kepala – muka
a) Kepala :
b) Rambut :
c) Muka :
d) Mata :
Konjungtiva :
Sclera :
e) Hidung :
f) Mulut/gigi :
g) Telinga :
2) Leher :
3) Aksila :
4) Dada :
Bentuk :
Mammae :
5) Abdomen :
6) Genitalia :
7) Anus :
8) Ekstremitas : atas :
Bawah :
2. Pemeriksaan obstetri
Inspeksi
1) Muka :
2) Mammae :
3) Abdomen :
4) Genitalia :
3. Pemeriksaan dalam :

4. Pemeriksaan inspekulo :
5. Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan laboratorium :
  Pemeriksaan Rontgen :
 USG :
III. INTERPRETASI DATA
a. Diagnose nomenklatur

DS:

 DO:
 KU :
 Kesadaran :
 TTV :
 BB :
 TB :

b. Masalah

c. Kebutuhan

IV. DIAGNOSE POTENSIAL

V. ANTISIPASI PENANGANAN SEGERA

VI. INTERVENSI

VII. IMPLEMENTASI

VIII. EVALUASI