ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN PADA NY.

“ ”
DI RS BHAYANGKARA PALEMBANG
TAHUN 2022

No. RM :

Tanggal pengkajian :

Jam pengkajian :

BIODATA

Nama Ibu : Ny. Nama Suami : Tn.

Umur : tahun Umur : tahun
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Telp : Telp :

A. DATA SUBYEKTIF

1. Alasan Datang

2. Data Kebidanan

a. Riwayat Menstruasi

Umur menarche : tahun Siklus : hari

lamanya haid : hari Teratur/Tidak :

 jumlah darah haid : × ganti pembalut Dismenorea :

b. Riwayat Perkawinan

Kawin : Ya / Tidak Usia menikah : tahun

Status perkawinan : Lamanya : tahun

c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

NO Tahun Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan

Persalianan Persalianan Anak
Lahir Bersalin Kehamilan JK/BB/PB Sekarang

d. Riwayat Hamil Sekarang

GPA :G P A

HPHT :

TP :

Usia Kehamilan :

ANC :

TM 1 :

TM II :

TM III :

Tablet Fe :
 Imunisasi TT : Status imunisasi TT

TT1 :

TT2 :

TT3 :

TT4 :

TT5 :

Keluhan :

TM I :

TM II :

TM III :

e. Riwayat Keluarga Berencana

Pernah menjadi akseptor KB : Ya / Tidak

Metode KB yang pernah dipakai :

Lama : tahun

Alasan berhenti :

Masalah / keluhan :

3. Data Kesehatan

a. Riwayat penyakit yang pernah diderita pasien

Penyakit menular (AIDS/Sifilis/TBC, dsb) :
Penyakit keturunan (Hipertensi/jantung/ginjal/DM) :
b. Riwayat penyakit yang pernah dideita keluarga pasien
Penyakit menular (AIDS/Sifilis/TBC, dsb) :
Penyakit keturunan (Hipertensi/jantung/ginjal/DM) :
c. Riwayat operasi yang pernah dijalani :
d. Riwayat kehamilan dan persalinan kembar :
4. Data Kebasaan Sehari-Hari

a. Nutrisi

1) Pola Makan : kali/sehari

Pagi :

Siang :

Sore :

2) Pola Minum :

Air putih : cc/hari ( gelas/hari)

Susu :

Teh/Kopi :

b. Pola Eliminasi

1) BAK : kali/hari; warna : keluhan :

2) BAB : kali/hari; karakteristik : keluhan :

c. Pola Istirahat dan Tidur

1) Malam : jam/hari 3) Aktivitas :

2) Siang : jam/hari

d. Personal Hygiene

1) Mandi : kali/hari

2) Gosok gigi : kali/hari

3) Ganti pakaian dalam : kali/hari

5. Data Psikososial

a. Hubungan dengan suami dan keluarga :

b. Harapan terhadap kehamilan :

c. Rencana melahirkan :

d. Rencana menyusui :
 e. Rencana merawat bayi :

f. Persiapan yang dilakukan :

B. DATA OBYEKTIF

a. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum :

2) Kesadaran :

3) Tinggi Badan : cm

4) Tanda – tanda Vital

Tekanan Darah : mmHg Pernapasan : x per menit

Nadi : × per menit Suhu : °C

5) LILA : cm

6) Berat Badan

Sebelum hamil : kg

Sekarang : kg Pertambahan BB : kg

7) IMT :

b. Pemeriksaan Kebidanan

1) Inspeksi

Rambut :

Muka :

Mata :

Hidung :

Mulut :

Gigi / Gusi :

Leher :
 Payudara :

Abdomen :

Genetalia :

Ekstremitas Atas :

Ekstremitas Bawah :

2) Palpasi

Leopold I :

Leopold II :

Leopold III :

Leopold IV :

3) Auskultasi

DJJ : kali/menit

Lokasi :

4) Perkusi

Refleks patella : kanan ( ) / kiri ( )

c. Pemeriksaan Penunjang

1) Darah

Golongan darah :

Hemoglobin :

2) Urin

Protein Urine :

Glukosa Urine :
C. ANALISA

Diagnosa :

D. PENATALAKSANAAN
 Palembang, Oktober 2022
Pembimbing Lahan Praktik Mahasiswa

Tri Wulandari
NIM PO.71.24.2.22.072

Mengetahui.
Pembimbing Institusi

Murdiningsih, SST, SPd, M.Kes

NIP 19571229 197811 2 001
 ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PADA NY. “ ”

DI RS BHAYANGKARA PALEMBANG

TAHUN 2022

No. RM :

Tanggal pengkajian :

Jam pengkajian :

BIODATA

Nama Ibu : Ny. Nama Suami : Tn.

Umur : tahun Umur : tahun
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat Rumah: Alamat Rumah:

Telp : Telp :

A. DATA SUBJEKTIF
1. Alasan Datang

2. Data Kebidanan

a. Riwayat Menstruasi

Umur menarche : tahun Siklus : hari

lamanya haid : hari Teratur/Tidak :

 jumlah darah haid : × ganti pembalut Dismenorea :

b. Riwayat Perkawinan

Kawin : Ya / Tidak Usia menikah : tahun

Status perkawinan : Lamanya : tahun

c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

NO Tahun Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan

Persalianan Persalianan Anak
Lahir Bersalin Kehamilan JK/BB/PB Sekarang

d. Riwayat Hamil Sekarang

GPA :G P A

HPHT :

TP :

Usia Kehamilan :

Gerakan janin :

ANC :

TM 1 :

TM II :

TM III :
 Keluhan :

TM I :

TM II :

TM III :

3. Data Kesehatan

a. Riwayat penyakit yang pernah diderita pasien

Penyakit menular (AIDS/Sifilis/TBC, dsb) :
Penyakit keturunan (Hipertensi/jantung/ginjal/DM) :
b. Riwayat penyakit yang pernah dideita keluarga pasien
Penyakit menular (AIDS/Sifilis/TBC, dsb) :
Penyakit keturunan (Hipertensi/jantung/ginjal/DM) :
c. Riwayat operasi yang pernah dijalani :
d. Riwayat kehamilan dan persalinan kembar :

4. Data Kebasaan Sehari-Hari

a. Nutrisi

1) Terakhir makan : pukul WIB

Menu makan :

2) Terakhir minum : pukul WIB

Jenis :

b. Pola Eliminasi

1) Terakhir BAK : Pukul WIB; warna :

keluhan :

2) Terakhir BAB : Pukul WIB; karakteristik :

keluhan :
 c. Pola Istirahat Terakhir

Terakhir tidur : Pukul WIB

d. Personal Hygiene

1) Mandi terakhir : pukul WIB

2) Gosok gigi terakhir : pukul WIB

3) Ganti pakaian dalam terakhir : pukul WIB

5. Data Psikososial

a. Pengambilan keputusan dalam keluarga :

b.Rencana menyusui :

c. Rencana merawat bayi :

d. Hubungan dengan suami dan keluarga :

e. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas :

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan Umum :

b. Kesadaran :

c. Tinggi Badan : cm

d. Berat Badan : kg

e. Tanda – tanda Vital

Tekanan Darah : mmHg

Nadi : × per menit

Pernapasan : × per menit

Suhu : °C
2. Pemeriksaan Kebidanan

a. Inspeksi

1) Kapala :

2) Muka :

3) Mata :

4)Hidung :

5) Mulut :

6) Gigi / Gusi :

7) Leher :

8) Payudara :

9) Abdomen :

10) Genetalia :

11) Ekstremitas Atas :

12) Ekstremitas Bawah :

b. Palpasi

TFU :

TBJ : ( - ) x 155 = gram

His :

c. Auskultasi

DJJ : x/menit Punctum maximum :

Sifat :

d. Perkusi

Reflek Patella : Kanan ( ) / Kiri ( )

e. Pemeriksaan Dalam

Portio :

Pendataran : %

Pembukaan : cm

Ketuban :

Presentasi :

Penurunan : Hodge

Penunjuk :

d. Pemeriksaan Penunjang

1) Darah

Golongan darah :

Hemoglobin :

2) Urin

Protein Urine :

Glukosa Urine :

C. ANALISA

Diagnosa :

D. PENATALAKSANAAN
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari / Tanggal :

Jam : WIB

S :

O :

A :
P :
 Palembang, Oktober 2022
Pembimbing Lahan Praktik Mahasiswa

Tri Wulandari
NIM PO.71.24.2.22.072

Mengetahui.
Pembimbing Institusi

Murdiningsih, SST, SPd, M.Kes

NIP 19571229 197811 2 001
 ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR NY.” ”

DI RS BHAYANGKARA PALEMBANG

TAHUN 2022

No. RM :

Tanggal Pengkajian :

Jam Pengkajian :

IDENTITAS BAYI

Nama : By. Ny.

Tanggal/Jam Lahir :

Jenis Kelamin :

IDENTITAS ORANGTUA

Nama Ibu : Ny. Nama Suami : Tn.

Umur : tahun Umur : tahun
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat Rumah:

Telp : Telp :

A. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama
 2. Data Kebidanan
a. Riwayat Kehamilan
Anak ke :
Umur Kehamilan :
Imunisasi TT :
Kelainan Kehamilan :
b. Riwayat Persalinan
Jenis Persalinan :
Penolong Persalinan :
Lama Persalinan
Kala I :
Kala II :
Kala III :
Kala IV :
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :
Kesadaran :
2. Pemeriksaan Kebidanan
a. Inspeksi
Kepala :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Tali Pusat :
Genitalia :
Anus :
 Ekstremitas :
Punggung :
Kulit :
3. Pemeriksaan Antopometri
BB : gram LD : cm
PB : cm LILA : cm
LK : cm
4. Nutrisi
ASI :
Masalah :
5. Pemeriksaan Refleks
Refleks Moro : Refleks Soching :
Refleks Rooting : Refleks Tonick neck :
Refleks Graps :
6. Pemeriksaan Penunjang :

7. Kolom Telapak Kaki

KIRI KANAN
C. ANALISA DATA
Diagnosa :

D. PENATALAKSANAAN
 Palembang, Oktober 2022
Pembimbing Lahan Praktik Mahasiswa

Tri Wulandari
NIM PO.71.24.2.22.072

Mengetahui.
Pembimbing Institusi

Murdiningsih, SST, SPd, M.Kes

NIP 19571229 197811 2 001
 ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI / BALITA / ANAK PRASEKOLAH
DI RS BHAYANGKARA PALEMBANG
TAHUN 2022

No. RM :

Tanggal Pengkajian :

Jam Pengkajian :

IDENTITAS BAYI

Nama :

Tanggal/Jam Lahir :

Jenis Kelamin :

IDENTITAS ORANG TUA

Nama ibu : Ny. Nama Suami : Tn.
Umur : tahun Umur : tahun
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

A. DATA SUBJEKTIF
1. Alasan Datang
2. Riwayat Kesehatan:
Dahulu :

Sekarang :

Keluarga :
 3. Riwayat Tumbuh Kembang
Pertumbuhan BB :
Perkembangan anak :
Kelainan bawaan :
5. Riwayat Imunisasi :
6. Pola kebiasaan sehari-hari
Pola nutrisi :

Pola eliminasi :

Pola istirahat :

Pola aktifitas :

Personal hygiene :

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Vital signs :N : x/mnt
RR : x/mnt
0
T : C
2. Pengukuran antropometri:
BB : kg Lingkar kepala/ LK : cm
PB : cm LILA : cm
3. Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Muka :
Mata :
Hidung :
 Mulut :
Telinga :
Leher :
Dada :
Pulmo/COR :
Abdomen :
Genetalia :
Punggung :
Anus :
Ekstremitas :
Kulit :

C. ANALISA
Diagnosa :

D. PENATALAKSANAAN
 Palembang, Oktober 2022
Pembimbing Lahan Praktik Mahasiswa

Tri Wulandari
NIM PO.71.24.2.22.072

Mengetahui.
Pembimbing Institusi

Murdiningsih, SST, SPd, M.Kes

NIP 19571229 197811 2 001
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NY. “ ”

DI RS BHAYANGKARA PALEMBANG

TAHUN 2022

No. RM :

Tanggal Pengkajian :

Jam Pengkajian :

BIODATA

Nama Ibu : Ny. Nama Suami : Tn.

Umur : tahun Umur : tahun
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Telp : Telp :

A. DATA SUBJEKTIF

1. Alasan Datang

2. Data Kebidanan

a. Riwayat Menstruasi

Umur menarche : tahun Siklus : hari

lamanya haid : hari Teratur/Tidak :

 jumlah darah haid : × ganti pembalut Dismenorea :

b. Riwayat Perkawinan

Kawin : Ya / Tidak Usia menikah : tahun

Status perkawinan : Lamanya : tahun

c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

NO Tahun Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan

Persalianan Persalianan Anak
Lahir Bersalin Kehamilan JK/BB/PB Sekarang

d. Riwayat Persalinan Sekarang

1) Tanggal persalinan : 11) Plasenta :

2) Jam : WIB 12) Jumlah perdarahan : cc

3) Jenis persalinan : 13) Komplikasi :

4) Tempat bersalin :

5) Penolong :

6) Kala I :

7) Kala II :

8) Kala III :

9) Keluhan :

10) Ketuban :
e. Riwayat Keluarga Berencana

1) Pernah menjadi akseptor KB : Ya / Tidak

2) Metode KB yang pernah dipakai :

3) Lama : tahun

4) Alasan berhenti :

5) Masalah / keluhan :

f. Data Psikososial

1) Hubungan ibu, suami, dan keluarga :

2) Tanggapan ibu, suami, dan keluarga terhadap kelahiran bayi :

3) Pengambilan keputusan dalam keluarga :

4) Kebiasaan yang dilakukan dan mempengaruhi nifas :

g. Data Kesehatan

1) Riwayat penyakit yang pernah diderita pasien

Penyakit menular (AIDS/Sifilis/TBC, dsb) :
Penyakit keturunan (Hipertensi/jantung/ginjal/DM) :
2) Riwayat penyakit yang pernah dideita keluarga pasien
Penyakit menular (AIDS/Sifilis/TBC, dsb) :
Penyakit keturunan (Hipertensi/jantung/ginjal/DM) :
3) Riwayat operasi yang pernah dijalani :
4) Riwayat kehamilan dan persalinan kembar :

h. Data Kebasaan Sehari-Hari

1. Nutrisi

a) Pola Makan : kali/sehari

Pagi :

Siang :

Sore :
 b) Pola Minum :

Air putih : cc/hari ( gelas/hari)

Susu :

Teh/Kopi :

2. Pola Eliminasi

a) BAK : kali/hari; warna : keluhan :

b) BAB : kali/hari; karakteristik :

keluhan :

3. Pola Istirahat dan Tidur

a) Malam : jam/hari c) Aktivitas :

b) Siang : jam/hari

4. Rencana Menyusui :

5. Personal Hygiene

a) Mandi : kali/hari c) Ganti pakaian dalam : kali/hari

b) Gosok gigi : kali/hari d) Pembalut : kali/hari

B. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan Umum :

b) Kesadaran :

c) Tinggi Badan : cm

d) Berat Badan : kg

e) Tanda – tanda Vital

Tekanan Darah : mmHg Pernapasan : x per menit

Nadi : × per menit Suhu : °C

b. Pemeriksaan Kebidanan

1) Inspeksi

Rambut :

Muka :

Mata :

Hidung :

Mulut :

Gigi / Gusi :

Leher :

Payudara :

Abdomen :

Genetalia :

Ekstremitas Atas :

Ekstremitas Bawah :

2) Palpasi

TFU :

Payudara :

Kandung Kemih :

c. Pemeriksaan Penunjang

1) Darah

Golongan darah :

Hemoglobin :

2) Urin

Protein Urine :

Glukosa Urine :
D. ANALISA

Diagnosa :

D. PENATALAKSANAAN
 Palembang, Oktober 2022
Pembimbing Lahan Praktik Mahasiswa

Tri Wulandari
NIM PO.71.24.2.22.072

Mengetahui.
Pembimbing Institusi

Murdiningsih, SST, SPd, M.Kes

NIP 19571229 197811 2 001