BAB 1

       PENDAHULUAN

1.1.Latar belakang masalah

Langkah utama dalam menuluskan sebuah ASKEB dilakukan pembuatan format

pendokumentasian diantaranya pada tumbuh kembang balita,keluarga berencana dan kesehatan
reproduksi. Yang merupakan catatan dari hasil pemeriksaan melalui anamnesa yang dilakukan
kepada klien.

Beberapa teknik pembuatan pendokumentasian diatas tersebut yaitu: mengumpulkan data,

melakukan interprestasi data dasar, melakukan identifikasi diagonal masalah potensial
mengantrisipasi penanganan, menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera atau masalah
potensial, menyusun rencana asuhan yang menyeluruh, melaksanakan perencanaan, dan evaluasi
melalui SOAP.

Dari format tersebutlah nantinya dapat membantu dan mempermudah bidan dan tenaga
kesehatan lainnya dalam mendapatkan informasi mengenai kondisi klien dan juga mempermudah
tenaga kesehatan khususnya bidan untuk menegakkan diagnosa dan memberikan asuhan kebidanan
yang bermutu sesuai dengan kebutuhan klien.

1.2. Tujuan

Makalah ini dibuat untuk menyelesaikan tugas Dokumentasi Kebidanan tentang Rancangan
Format dan Pendokumentasian pada tumbuh kembang bayi/balita,keluarga berencana dan
kesehatan reproduksi. Agar kami sebagai mahasiswa kebidanan dapat mengetahui dan memahami
dengan benar cara dan pembuatan pendokumentaian Asuhan Kebidanan khususnya pada tumbuh
kembang bayi/balita,keluarga berencana dan kesehatan reproduksi,sehingga kami dapat
memberikan asuhan atau penanganan yang sesuai.
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 format tumbuh kembang balita

FORMAT PENGKAJIAN TUMBUH KEMBANG BALITA

Tgl Masuk       :

Pukul               :

No.RM            :

1.PENGKAJIAN                                                                               Tgl/Jam            :

A.    Data Subyektif:

1.      Identitas Bayi:

Nama               :

Umur               :

Jenis Kelamin  :

Tanggal Lahir  :

2.      Identitas Penanggung jawab

Nama               :

Umur               :

Agama             :

Pendidikan      :

Pekerjaan         :
Suku/Bangsa   :

Alamat                        :

Telp                 :

3.      Anamnesa
 a. Keadaan umum Balita         :

b. Alasan datang                     :

c.Riwayat Obstetri                  :

d.Riwayat Persalinan              :

No. Anak Ke Jenis Persalinan petugas Tempat

Persalinan

e. Status Imunisasi

Imunisasi Tanggal I Tanggal II Tanggal III Tanggal IV

BCG

Hepatitis B

DPT

Polio

Campak

MMR

Meningitis

F. Pola Kebutuhan Sehari-hari :

1)      Nutrisi

Porsi makan sehari-hari           :

Jenis                                        :

Makanan pantang                    :

Pola minum                             :

Masalah                                   :

2)      Eliminasi

a)      BAK
 Frekuensi         :

Jumlah             :

Warna              :

Keluhan           :

b)      BAB

Frekunsi          :

Jumlah             :

Warna              :

Keluhan           :

3)      Istirahat

Siang                           :

Malam                         :

Keluhan                       :

4)      Aktivitas                     :

5)      Personal hygine           :

B.     Data Obyektif

1.      Pemeriksaan Umum

KU                  :

Kesadaran       :

PB                   :

BB                   :

LILA   :

LIKA  :

LD                   :

Vital Sign

            TD       :

            N         :
             S          :

            R         :

2.      Pemeriksaan Fisik

Kepala :

Muka   :

Mata    :

Hidung            :

Bibir    :

Telinga            :

Leher   :

Aksila  :

Dada   :

Abdomen        :

Genitalia          :

Ekstremitas     :

3.      Pemeriksaan penunjang           :

2.2 SOAP tumbuh kembang balita

ASUHAN KEBIDANAN PADA An”T”

DENGAN BALITA FISIOLOGIS

Hari/Tanggal Pengkajian         : Rabu,10 Oktober 2012

Jam                                          : 16.00 wib
Tempat                                    : BPS
Nama Pengkaji                        : Rizqi dan Diana
 IDENTITAS KLIEN
Nama Anak     : An.T
Umur               : 1 tahun 6 bulan
Jenis Kelamin : ♀
Alamat            : G.Melintang

                                                      

Nama Ibu        : Ny.B                                    Nama  Suami   :Tn.L

Umur               : 25 tahun                   Umur               : 28 tahun

Agama             : Islam                                   Agama             : islam

Pendidikan      : SMA                                    Pendidikan      : SMA
Pekerjaan         : Swasta                      Pekerjaan        : Swasta
Suku/Bangsa   : Serawai/Indonesia    Suku/Bangsa  : Serawai
Alamat            : G.Melintang             Alamat            : G.Melintang

S:              

        Ibu mengatakan ingin Memeriksakan anaknya

        Ibu mengatakan ingin menimbang anaknya

O:          

     Keadaan Umum        : Baik

     Kesadaran                 :  CM

Pemeriksaan TTV

              Pols                              : 120X/Menit

              RR                               : 40X/Menit

              Suhu                           : 36,7ºC

              Tinggi Badan               : 73 cm

              Berat Badan                : 12 kg

              Lingkar Kepala            : -

              Lingkar Badan            : -
              Lila                              : -

  Pemeriksaan Fisik

1.      Kepala

        Rambut                  : Bersih

        Distribusi               : Merata

        Kebersihan            : Bersih

        Warna                    : Hitam

        Nyeri tekan            : Tidak Ada

        Benjolan                : Tidak ada

2.    Muka

        Warna                                            : Tidak Pucat

3.      Mata

        Bentuk                                           : Simetris

        Sklera                                            :  An Itenik

        Konjungtiva                                  :  An anemis

4.      Hidung

       Kebersihan                                                            : Bersih

       Polip                                                                      : Tidak Ada

        Pengeluaran cairan/Secret                                     : Tidak Ada

5.       Mulut

        Bibir                                              : Lembab

        Caries                                            : Tidak ada

        Gusi                                               : Tidak ada

6.      Telinga

        Bentuk                                                                  : Simetris

        Kebersihan                                                          :  Bersih

        Pengeluaran secret                                                :  Tidak Ada

       Pendengaran                                                          : +

        Leher Pembesaran Vena Jugularis                         : T/ada

        Pembesaran kelenjar Limfe                                   : T/ada

7.      Dada/Payudara
        Bentuk                                           : Simetris

        Pernafasan                                      : Normal

        Bunyi jantung                                : Normal

8.       Abdomen
        Pembesaran Hepar                                     : T/ada

        Nyeri Tekan                                              : T/ada

        Genetalia                                                  :  Bersih

        SC Rutum                                                 : Sudah Turun ke bawah

        Lubang testis dan anus                              :  Ada

        Keluhan                                                    :  Tidak ada

9.      Ekstriminitas

a.      Atas

        Bentuk                               :  Simetris

        Pergerakan                        : Aktif

b.      Bawah
         Bentuk                                                      :  Simetris

        Kuku                                                       : T/pucat

        Pergerakan                                                : Aktif

A:

An.M  Umur  1 tahun,  Jika ♀, KU baik dengan balita normal

P :            

a.    Menjelaskan pada ibu tentang keadaan baik, Ibu mengerti dengan penjelasan bidan tentang
keadaan anaknya saat ini.

b.   Menjelaskan pada ibu tentang asupan nutrisi anaknya yaitu beri anak makan yang bergizi, ibu
mengerti dengan penjelasan bidan tentang asupan nutrisi untuk anaknya.

c.    Menjelaskan pada ibu tentang pertumbuhan dan perkembangan anaknya yaitu BB meningkat sesuai
dengan usia, ibu mengerti dengan penjelasan bidan tentang perkembangan pertumbuhan anaknya.

d.   Menganjurkan pada ibu untuk menjaga personal hyginenya yaitu 2X sehari dibersihkan, ibu mengerti
dan ingin melakukannya.

e.    Menjelaskan pada ibu tentang kebutuhan anaknya, ibu mengerti dan ingin memenuhi kebutuhan
anaknya.

f.    Menjelaskan pada ibu tentang bahaya pada anaknya yaitu demam tinggi, ibu mengerti dengan
penjelasan bidan tentang bahaya pada anaknya.

g.   Menjelaskan pada ibu tentang aktivitas anaknya yaitu dengan memberikan mainan mobil, ibu
mengerti dengan penjelasan bidan tentang aktivitas anaknya.

h.   Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan ulang satu bulan yang akan datang, Ibu tahu kapan harus
kunjungan ulang kebidanan.

BAB III

PENUTUP

3.1.Kesimpulan
 Dapat kita simpulakan bahwa dalam pembuatan rancangan format pendokumentasian serta
cara pendokumentasian berdasarkan SOAP pada tumbuh kembang bayi/balita,keluarga berencana
dan kesehatan reproduksi, perlu diteliti dengan jelas bahwa pembuatan ini sangatlah memerlukan
penelitian dan ketelitian karena dapat kita lihat dari hasil asuhan kebidanan yang diberikan
bayi/balita dan wanita sepanjang daur kehidupannya. Dan beberapa teknik yang digunakan dalam
dokumentasi asuhan kebidanan pada tumbuh kembang bayi/balita,keluarga berencana dan
kesehatan reproduksi, yaitu dengan mengumpulakan data, melakukan interprentasi data dasar,
melakukan identifikasi diagonal masalah potensial dan mengantisifikasi penanganannya,
menetapkan kebutuhan berdasrkan tindakan segera atau masalah potensial, menyususn rencana
asuhan yang menyeluruh, melaksanakan perencanaan dan yang terakhir evaluasi dengan
pendokumentasian SOAP.

3.2  Kritik dan Saran

Demikian makalah Dokumentasi ini dapat kami selesaikan, kami mengharapkan kritik dan saran
dari semua pihak, baik mahasiswa ataupun para pembimbing, agar kami dapat membuat makalah
yang lebih baik lagi. Atas kritik dan saran yang telah diberikan kami ucapkan terima kasih. Semoga
makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

DAFTAR PUSTAKA

·         Bates,B.1998,Buku saku pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan edisi 2,EGC,Jakarta.

·         Cunningcham F.G.2001.Obstetri William.Jakarta:EGC

·         Sudarti,fauziah afroh.2011.Buku ajar dokumentasikebidanan.Muhamedika,Yogyakarta.