ASUHAN KEPERAWATAN

BRONCHITIS PADA Ny. M DI RUANG BAITUL IZZAH 1

RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

Disusun Oleh :
Nama : Rosa Milenia
NIM : 20902100137

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2022
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :
Alamat :
Dx :
Tgl/ jam masuk :
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku/ Bangsa :
Alamat :
2. Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan utama :

Alasan masuk RS :

Faktor pencetus :

Timbulnya keluhan :

3. Riwayat Kesehatan Lalu

Riwayat penyakit :

Kecelakaan :
 Pernah dirawat :

Alergi :

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Genogram 3 generasi

b. Riwayat penyakit yang diderita keluarga :

c. Penyakit yang sedang diderita keluarga :

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

a. Kebersihan rumah dan lingkungan :

b. Kemungkinan terjadinya bahaya :

II. Pola Kesehatan Fungsional (Data Fokus)
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Persepsi klien tentang kesehatan diri
 Sebelum sakit :

 Selama sakit :

b. Pengetahuan dan persepsi klien tentang penyakit dan perawatannya

 Sebelum sakit :

 Selama sakit :

c. Upaya yang bisa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan

 Sebelum sakit :

 Selama sakit :

d. Kemampuan klien untuk mengontrol kesehatan

 Sebelum sakit :

 Selama sakit :

e. Kebiasaan hidup
 Sebelum sakit :

 Selama sakit :

f. Faktor sosioekonomi yang berhubngan dengan kesehatan

 Sebelum sakit :

 Selama sakit :

2. Pola Eliminasi
a. Eliminasi Feses
1) Pola BAB
 Sebelum sakit :

 Selama sakit :
 2) Perubahan dalam kebiasaan BAB
 Sebelum sakit :

 Selama sakit :

b. Pola BAK
 Sebelum sakit :

 Selama sakit :

3. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Kegiatan dalam pekerjaan
 Sebelum sakit :

 Selama sakit :

b. Olahraga yang dilakukan

 Sebelum sakit :

 Selama sakit :

c. Kesulitan/ keluhan dalam aktivitas

 Sebelum sakit :

 Selama sakit :

4. Pola Istirahat dan Tidur

a. Kebiasaan tidur
 Sebelum sakit :

 Selama sakit :

b. Kesulitan tidur
 Sebelum sakit :

 Selama sakit :
5. Pola Nutrisi Metabolic
a. Pola makan
 Sebelum sakit :

 Selama sakit :

b. Pola minum
 Sebelum sakit :

 Selama sakit :

6. Pola Kognitif-Perseptual Sensori

a. Keluhan yang berkenan dengan kemampuan sensasi
 Sebelum sakit :

 Selama sakit :

b. Kemampuan kognitif
 Sebelum sakit :

 Selama sakit :

c. Kesulitan yang dialami

 Sebelum sakit :

 Selama sakit :

d. Persepsi terhadap nyeri dengan menggunakan pendekatan P,Q,R,S,T

P=
Q=
R=
S=
T=
7. Pola Persepsi Diri dan Konsep Diri
a. Persepsi diri :

b. Status emosi :
 c. Konsep diri
1. Citra diri :
2. Identitas :
3. Peran
 Sebelum sakit :

 Selama sakit :

4. Ideal diri :
5. Harga diri :

8. Pola Mekanisme Koping

a. Bagaimana pasien mengambil keputusan :

b. Tindakan yang dilakukan saat menghadapi masalah :

c. Bagaimana upaya pasien menghadapi masalah :

9. Pola Seksual-Reproduksi
a. Bagaimana pemahaman klien tentang seksual :

b. Adakah gangguan seksual :

c. Adakah permasalahan saat melakukan kegiatan seksual :

10. Pola Peran-Berhubungan Dengan Orang Lain

a. Kemampuan pasien dalam berkomunikasi :

b. Siapa orang terdekat yang berpengaruh pada klien :

c. Kepada siapa klien meminta bantuan jika ada masalah :

d. Adakah kesulitan dalam keluarga :

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

a. Bagaimana menjalankan kegiatan agama :

b. Masalah yang berkaitan dengan aktivitas selama dirawat :

 c. Adakah keyakinan yang di anut pasien dengan kesehatan :

d. Adakah pertentangan dengan keyakinan dengan pengobatan yang dialami :

III. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

1. Kesadaran :
2. Penampilan :
3. Vital sign :
a. Suhu tubuh :
b. Tekanan darah :
c. Respirasi :
d. Nadi :
4. Kepala :

5. Mata :

6. Hidung :

7. Telinga :

8. Mulut dan Tenggorokan :

9. Thorax
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
10. Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
11. Genetalia :
12. Ekstremitas atas dan bawah
a. Inspeksi kuku dan kulit :
 b. Kemampuan berfungsi :

13. Kulit
a. Kaji kebersihan dan warna kulit :

14. Data penunjang

a. Hasil Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium (…….…./…..……)

Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Keterangan

Rujukan
 b. Therapy

B. ANALISA DATA

Tgl/ Jam Data Fokus Problem Etiologi TTD

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
D. INTERVENSI

Tgl/ Diagnosa Tujuan & Planning TTD

Jam Keperawatan Kriteria Hasil
E. IMPLEMENTASI

Tgl/ Diagnosa Implementasi Responsi TTD

Jam Keperawatan
Tgl/ Diagnosa Implementasi Responsi TTD
Jam Keperawatan
Tgl/ Diagnosa Implementasi Responsi TTD
Jam Keperawatan
F. EVALUASI

Tgl/ Diagnosa Catatan Perkembangan TTD

Jam Keperawatan
Tgl/ Diagnosa Catatan Perkembangan TTD
Jam Keperawatan
Tgl/ Diagnosa Catatan Perkembangan TTD
Jam Keperawatan