FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Status Perkawinan :

Pekerjaan :

Agama :

Pendidikan terakhir :

Alamat :

Tanggal Masuk Panti :

Tanggal Pengkajian :

Diagnosa Medis :

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama

b. Riwayat Penyakit Sekarang

c. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

3. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a. Pola Tidur/Istirahat
 Sebelum Sakit :

Saat Sakit :

b. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit :

Saat Sakit :

c. Pola Makan dan Minum

Sebelum Sakit :

Saat Sakit :

d. Kebersihan diri
Sebelum Sakit :

Saat Sakit :

e. Pola Kegiatan atau Aktifitas

Sebelum Sakit :
 Saat Sakit :

f. Penggunaan Bahan yang Merusak Kesehatan

g. Riwayat Alergi

4. DATA PSIKOSOSIAL
a. Pola Komunikasi

b. Orang yang paling dekat dengan pasien

c. Hubungan dengan orang lain

d. Data kognitif

5. DATA SPIRITUAL
a. Ketaatan Beribadah

b. Keyakinan terhadap sehat dan sakit

6. PEMERIKSAAN FISIK
a. Penampilan Umum

b. Tanda-tanda Vital

c. Pemeriksaan Kepala dan Leher

1. Kepala :

2. Wajah :

3. Mata :

1. Hidung :

2. Mulut dan Faring :

d. Pemeriksaan Integumen/Kulit

e. Pemeriksaan Thorax dan Dada

1. Inspeksi :

2. Palpasi :
 3. Perkusi :

4. Auskultasi :

f. Pemeriksaan Abdomen
1. Inspeksi :

2. Auskultasi :

3. Perkusi :

4. Palpasi :

g. Pemeriksaan Muskuloskeletal

h. Pemeriksaan Neurologis

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium

b. Foto Rontgen

8. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

a. Therapi
 b. Penatalaksanaan Perawatan

B. ANALISA DATA
Tanggal Symptom Problem Etiologi
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tanggal Muncul Diagnosa Keperawatan
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa TANDA
Tanggal NOC NIC
Keperawatan TANGAN
E. TINDAKAN KEPERAWATAN
No. Tanggal/ TANDA
Implementasi
Diagnosa Jam TANGAN
F. EVALUASI
Tanggal/No. DX Catatan Perkembangan