FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DEWASA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA .... DENGAN ............. DI RUANG ................

RUMAH SAKIT ...........

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama :
b. Tempat dan tanggal lahir :
c. Pendidikan terakhir :
d. Agama :
e. Status perkawinan :
f. Tinggi Badan / Berat Badan :
g. Penampilan umum :
h. Ciri ciri tubuh :
i. Alamat :
j. Orang terdekat yang mudah dihubungi :
k. Hubungan dengan klien :
l. Tanggal masuk RS :
m. Diagnosa medis :
n. No. RM :
2. KELUHAN UTAMA

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

6. RIWAYAT LINGKUNGAN

7. POLA FUNGSI KESEHATAN

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

b. Pola aktifitas dan latihan

c. Pola nutrisi dan metabolik

d. Pola eliminasi

e. Pola istirahat dan tidur

f. Pola kognitif persepsi

 g. Pola sensori visual

h. Pola toleransi dan koping terhadap stress

i. Persepsi diri / konsep diri

j. Pola seksual dan reproduksi

k. Pola nilai dan keyakinan

8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Survey umum
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda tanda vital
- TD
- HR
- RR
- Suhu
Antropometri
- TB
- BB
b. Kulit, rambut dan kuku
Kulit
Rambut
Kuku
c. Kepala dan leher
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Leher
d. Toraks dan paru-paru
Toraks
Jantung
- I
- P
- P
- A
Paru paru
- I
- P
- P
- A
e. Abdomen
- I
- P
- P
- A
f. Genetalia
g. Rektum dan anus
h. Ekstremitas
 9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium

b. Pemeriksaan diagnostic

10.TERAPI

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

1.
2.
3.
4.

C. ANALISA DATA

No. Hari/Tanggal/J Data Problem Etiologi

am

D. NURSING CARE PLAN (INTERVENSI)

No. Tujuan Kriteria Intervensi Rasional TTD &

Diagnosa Umum Hasil Nama
Keperawata Perawat
n

E. IMPLEMENTASI

No. Hari / Jam Implementa Respon TTD &

Diagnosa Tanggal si Klien Nama
Keperawata (DO & DS ) Perawat
n

F. EVALUASI

No. Hari / Tanggal / Catatan TTD & Nama

Diagnosa Jam Perkembangan Perawat
Keperawatan