PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Agama :
5. Tanggal masuk RS :
6. Nomor rekam medis :
7. Diagnosa medis :
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhatan utama :
2. Riwayat penyakit sekarang :
3. Riwayat penyakit dahulu :
4. Riwayat penyakit keluarga :

5. Riwayat pengkajian keluarga (Genogram)

C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway :
2. Breathing :
3. Circulation :
4. Disabilitiy :
5. Exposure :
B6
Breathing
Jalan nafas :
Respiration rate :
Saturasi 02 :
Blood
Tekanan darah :
Nadi :
Suhu :
Brain
Coma :
Status emosi :
Penilaian nyeri :
Lokasi :

Bladder
Kateter :
 Bowel
BB :
TB :
Bone
Integritas kulit :

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Tanda-tanda vital
Tanggal TD MAP HR SaO2 RR Suhu

2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Inspeksi :
Palpasi :
b. Mata
Inspeksi :

Palpasi :
c. Telinga
Inspeksi :
d. Hidung
Inspeksi :

Palpasi :
e. Mulut
Inspeksi :
f. Leher
Inspeksi :

Palpasi :
 g. Thoraks
Jantung
Inspeksi :

Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Paru-paru
Inspeksi :
Palpasi :

Perkusi :
Auskultasi :
h. Abdomen
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :
Auskultasi :
i. Ekstremitas :
j. Genitalia :
3. Pola eliminasi
Urin
Tgl Frek BAK Warna Jumlah

Pekal
Tgl Frek BAB Warna Konsistensi
4. Tingkat kesadaran
GCS
Tgl Eye Motorik Verbal Total

Status kesadaran
Tgl Apatis

5. Tingkat ketergantungan
Tgl Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan
E. TINGKAT KETERGANTUNGAN
ACTIVITY/REST
a. Istrahat/tidur
1. Jam tidur :
2. Insomnia :
3. Pertolongan untuk merangsang tidur :
b. Aktivitas
1. Pekerjaan :
2. Kebiasaan olahraga :
3. Bantuan ADL :

PERCEPTION/COGNITION
a. Otientasi/kognisi
1. Tingkat pendidikan :
2. Pengetahuan tentang penyakit :
3. Orientasi :
b. Sensasi/persepsi
1. Riwayat penyakit jantung :
2. Sakit kepala :
3. Penggunaan alat bantu :
4. Pendengaran :

SELF PERSEPTION
a. Perasaan cemas/takut :
b. Perasaan putus asa/kehilangan :
c. Keinginan untuk mencederai :
d. Adanya luka/cacat :.
ROLE RELATIONSHIP
a. Status hubungan :
b. Orang terdekat :
c. Perubahan/konflik :
d. Perubahan gaya hidup :
e. Interaksi dengan orang lain :
COPING/STRESS TOLERANCE
a. Rasa sedih/takut/cemas :
 b. Kemampuan untuk mengatasi :
c. Perilaku yang menampakkan cemas :
LIFE PRINCIPLES
a. Kegiatan keagamaan yang diikuti :
b. Kemampuan untuk berpartisipasi :

c. Kegiatan kebudayaan :
d. Kemapuan memecahkan masalah :
.
SAFETY/PROTECTION
a. Alergi :
b. Penyakit autoimune :
c. Tanda infeksi :
d. Gangguan thermoregulasi :
COMFORT
a. Kenyamanan/nyeri
1. Provokes :
2. Quality :
3. Regio :
4. Scala :
5. Time :
b. Rasa tidak nyaman lainya :
c. Gejala yang mnyertai :
F. STATUS NUTRISI DAN CAIRAN
1. Asupan nutrisi
a. A (antropometri) meliputi
1) BB (Biasanya) :
b. C (Clinical) :
c. D (diet) :
d. E (energy) :
e. F (factor) :-
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Rujukan Satuan

H. THERAPY
Terapi Rute Manfaat Tgl Tgl

KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

-
 ANALISA DATA
Nama : No RM :
Usia : Tanggal Pelaksanaan :
DM :
No Data Fokus Masalah Etiologi

1.

2.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : No RM :
Usia : Tanggal Pelaksanaan :
DM :
No DX. Keperawatan
1.
2.
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : No RM :
Usia : Tanggal Pelaksanaan :
DM :
Dx. Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi dan Rasional
 IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN DX 1

Nama : No RM :
Usia : Tanggal Pelaksanaan :
DM :
Tgl Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi
 IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN DX II

Nama : No RM
Usia : Tanggal Pelaksanaan : 20

DM :
Tgl Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi