ASUHAN KEPERAWATAN ICU

PRODI KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TANJUNGPURA

PONTIANAK

NAMA :

NIM :

RUANG :

A. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku/bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Asal :
No. RM :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medik :
Golongan Darah :
Penanggung Jawab & Biaya :
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Asal :
Hubungan Dengan Klien :
C. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
 a. Penyakit yang pernah diderita :

b. Riwayat alergi :

c. Tindakan operatif yang pernah didapat :

2. Riwayat Kesehatan Saat Ini

a. Alasan masuk RS :

b. Keluhan utama saat ini (saat didata) :

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Penyakit yang pernah diderita keluarga :

E. STRUKTUR KELUARGA/GENOGRAM
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran :

3. Tanda – Tanda Vital :

4. BB/TB :
5. Sistem Pernapasan
a. Dada, Thorax, dan Paru-paru
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

6. Sistem Kardiovaskuler
a. Jantung
Inspeksi :
 Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

b. Capillary Refill Time (CRT) :

7. Sistem Persarafan
a. Sensasi nyeri :

b. Reflek (Fisologis & Patologis) :

c. Pemeriksaan rangsang meningeal (jika ada) :

(kaku kuduk, brudzinski I-II, lasegue, kernig)

d. Nervus I-XII :

e. Kekuatan otot & tonus otot :

 f. Pola istirahat & tidur :

8. Sistem Pencernaan
a. Mulut dan Kerongkongan
Inspeksi :

Palpasi :

b. Abdomen
Inspeksi :

Palpasi :

Auskultasi :

Perkusi :
c. Anus :

d. Pola Nutrisi :

e. Pola Eliminasi (BAB) :

9. Sistem Perkemihan
a. Pola elimiasi (BAK) :

b. Genitalia :

c. Penggunaan alat bantu berkemih :

10. Sistem Muskuloskeletal

a. Ekstremitas
Atas :

Bawah :

Kekuatan otot :

b. Aktivitas/kegiatan :
Aktivitas Skor
1 2 3 4 5
Makan / Minum
Berpakaian
Mandi
Toileting
Mobilisasi
Berpindah
Total Skor
Penjelasan :
11. Sistem Integumen
a. Kulit
Inspeksi :

Palpasi :

b. Rambut & kuku :

c. Pola kebersihan (Hygiene) :

12. Sistem Persepsi Sensori

a. Telinga
Inspeksi :

Palpasi :

Uji pendengaran :

b. Hidung
Inspeksi :
 Palpasi :

Kemampuan menghidu :

c. Mata
Inspeksi :

Palpasi :

Uji kemampuan penglihatan (dapat digabungkan dala, PF saraf nervus cranial) :

G. DATA PSIKOLOGIS
1. Status Emosi :

2. Konsep Diri :

3. Gaya Komunikasi & Pola Interaksi :

4. Pola Koping :
H. DATA SOSIAL
1. Hubungan Sosial :

2. Faktor Sosio-kultural :

3. Gaya Hidup :

I. PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT

J. DATA SPIRITUAL
1. Keyakinan terhadap Tuhan :

2. Kegiatan ibadah selama sakit :

K. DATA PENUNGJANG (Laboratorium Radiologi, Biopsi, dll)

L. MEDIKASI/PENGOBATAN

M. LAMPIRKAN GRAFIK MEDIS PASIEN

 ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Hari/ Pukul Implementasi Evaluasi Paraf

Tanggal