DI TULUS OLEH:
ANDRIAN ARIE PRATAMA .
NIM: 1415070204001
Laporan Pendahuluan dan kasus Askep pada Ny “X” Usia 30 Thun dengan Diagnosa
DHF, tindakan kebutuhan dasar pemasangan Infus (Cairan elektrolit) telah di konsultasikan
dengan pembimbing Klinik dan Akademik, di revis dan di ACC pada:
Hari :
Tanggal :
Tempat :
Mengetahui;
Pembimbing Akademik (AI) Pembimbing Klinik (CI)
Kepala Ruangan
Rawat Inap Lantai 2 (Bedah)
RSU Anna Medika Madura
LEMBAR KONSULTASI
NAMA :
NIM :
PRODI :
NO Hari/ Tanggal Materi Bimbinagan CI/AI TTD
LAPORAN PENDAHULUAN
KONSEP DASAR KEBUTUHAN MANUSIA CAIRAN DAN ELEKTROLIT (INFUS)
1. Konsep dasar cairan elektrolit
2. Konsep dasar penyakit (Ssuai tindakan KDM cairan)
3. Konsep dasar Posedur Infus (KDM)
4. Dlll
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :
RS/ Ruang :
Pembiayaan :
PENGKAJIAN
A. Biodata
1. Identitas Klien:
a. Nama:
b. Tempat Tanggal Lahir/Umur:
c. Jenis Kelamin:
d. Agama:
e. Suku Bangsa:
f. Pendidikan:
g. Pekerjaan:
h. Status Perkawinan:
i. Alamat:
j. Tanggal Masuk RS:
k. Tanggal Pengkajian:
l. No Rekam Medis:
Diagnosa Medis:
5. Genogram:
Dibuat 3 generasi
BAK
Frekuensi
Jumlah
Warna
Bau
Gangguan/Keluhan
3. Pola istirahat/tidur
Siang: (waktu, lama,
kualitas/gangguan istirahat &
tidur)
Malam : (waktu, lama,
kualitas/gangguan istirahat &
tidur)
4. Personal Hygiene
Mandi
Cuci rambut
Gosok gigi
Ganti Pakaian
Gunting Kuku
Gangguan / Masalah
5. Pola Aktifitas/latihan fisik
Mobilisasi /Jenis aktifitas
Waktu/lama/frekuensi
Gangguan/masalah
6. Kebiasaan Lain
Merokok
Alkohol
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Tingkat Kesadaran:
Kualitatif : Composmentis, apatis, Somnolent, Sopor, Soporocomatus. Coma
Kuantitatif : GCS (…………………………………..)
b. Tanda-tanda Vital :
Tekanan darah:
Nadi:
Respirasi:
Suhu:
2. Data Fisik (Head to Toe) atau Persistem, metode : inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi
a. Kepala dan Rambut
a. Bentuk Kepal:
b. Warna Rambut:
c. Texture:
d. Distribusi Rambu:
e. Hygiene:
f. Lesi:
g. Massa:
h. Data Tambahan:
b. Mata
a. Pupi:
b. Sclera:
c. Kongjungtiva:
d. Bentuk:
e. Fungsi Penglihatan:
f. Pergerakkan Bola Mata :
g. Data Tambahan:
c. Hidung
a. Bentu
b. Secret
c. Massa Abnormal
d. Fungsi Penciuman
e. Pernafasan
f. Cuping Hidung.
g. Data Tambahan:
d. Telinga
a. Bentuk
b. Ukuran
c. Warna
d. Lesi
e. Suremen
f. fungsi pendengaran
g. Data tambahan:
e. Mulut
a. Bentuk:
b. Mukosa Oral:
c. Gigi:
d. Lidah:
e. Pharyng:
f. Uvula Tonsil:
g. Reflex Menelan:
h. Hygiene:
i. Data Tambahan:
f. Leher
a. Peningkatan JVP
b. KGB
c. Tyroid
d. ROM
e. Data Tambahan:
b. Palpasi
h. Jantung:
a. Inspeksi:
b. Palpasi
i. Abdomen
a. Inspeksi:
b. Palpasi:
j. Genitalia :
k. Anus
Lesi, haemoroid, hygiene
l. Kulit / Integumen:
a. Turgor:
b. Suhu:
c. Warna:
d. Teksture:
e. Lesi:
f. Hygiene:
g. Luka:
h. Data tambahan:
F. Data Penunjang
1. Laboratorium / Darah Lengkap:
G. Therapi
1. Diet :
2. Therapi:
II. ANALISA DATA
No/ Hari
DATA ETIOLOGI MASALAH
TANGGAL
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
2.
3.
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari (Tgl/
No Diagnosa Kep Implementasi Paraf
JAM:)
VI. EVALUASI
No Diagnosa Kep EVALUASI Paraf
S (Subjektif):
O (Objektif):
A (Assesment/ Analisi):
P: (Planing):
S (Subjektif):
O (Objektif):
A (Assesment/ Analisi):
P: (Planing):