Perihal : Permohonan Surat Ijin Kepada Yth.

BAPAK/ IBU KEPALA

Kerja (SIK) DINAS PENANAMAN

MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN BANGKALAN
di-
BANGKALAN

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama Lengkap : Kholish

Alamat : Dsn.Talon Billeh Ds. Banyoneng Dajah Kec.Geger Kab. Bangkalan

Tempat, tanggal lahir : Bangkalan, 15 September 1988

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tahun Lulus : 2014

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Perawat

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Fotokopi KTP dan Kartu Keluarga

2. Fotokopi NPWP
3. Fotokopi BPJS
4. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir
5. Surat Keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki surat ijin praktek
6. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
7. Surat keterangan dari pimpinan failitas pelayanan kesehatan tempat perawat akan berpraktik
8. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar
9. Rekomendasi dari orgenisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Bangkalan, 21 Juni 2022

Pemohon,

( Kholish )