Surat permohonan Rekomendasi Praktik Perawat

Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Bangkalan

Di –

BANGKALAN

Dengan hormat

1. Nama : Kholish
2. No. KTP : 3526061509880006
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat / Tgl lahir : Bangkalan /15 September 1988
5. Agama : Islam
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Pekerjaan : Perawat
8. Pendidikan : S1 Keperawatan Profesi Ners
9. No. KTA : 35260619119
10. No.STR : 16 01 7 1 2 22-4333510
11. No. Telp. : 081938433222
12. Alamat Rumah : Dsn.Talon Billeh Ds. Banyoneng Dajah Kec.Geger Kab.
Bangkalan
13. Alamat Praktek/kerja : Jl. Raya Pasar Lama Ds. Kombangan Kec. Geger Kab.
Bangkalan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat rekomendasi ijin praktik
(Dokter / Dokter Gigi / Perawat / Terapis gigi dan mulut / Bidan / Psikolog Klinis).
Sebagai bahan pertimbangan kami melampirkan:
1. Surat Permohonan
2. Surat keterangan berbadan sehat dari puskesmas/ rumah sakit/ dokter yang
memiliki izin praktik
3. Surat rekomendasi dari kepala puskesmas/ direktur rumah sakit/ pimpinan fasilitas
kesehatan
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
6. Fotocopy ijazah 1 lembar
7. Fotocopy Surat Tanda Register (STR) yang berlaku legalisir 1 lembar
8. Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA) organisasi profesi legalisir 1 lembar
9. Fotocopy SIP yang lama ( untuk perpanjangan)
10. Foto terbaru berwarna background merah ukuran 3x4 1 lembar
11. SK terakhir bagi yang PNS
12. Surat pernyataan bermaterai 6000 yang menyatakan bahwa dokumen yang
diberikan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan sesuai dengan aslinya

Demikian surat permohonan ini atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan
terimakasih.

PEMOHON

( Kholish )
Surat permohonan Rekomendasi Praktik Mandiri Perawat

Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Bangkalan

Di –

BANGKALAN

Dengan hormat

1. Nama : Kholish
2. No. KTP : 3526061509880006
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat / Tgl lahir : Bangkalan / 15 September 1988
5. Agama : Islam
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Pekerjaan : Perawat
8. Pendidikan : S1 Keperawatan Profesi Ners
9. No. KTA : 35260619119
10. No.STR : 16 01 7 1 2 22-4333510
11. No. Telp. : 081938433222
14. Alamat Rumah : Dsn. Talon Billeh Ds. Banyoneng Dajah Kec.Geger
Kab. Bangkalan
15. Alamat Praktik : Dsn. Talon Billeh Ds. Banyoneng Dajah Kec.Geger Kab.
Bangkalan
16. Titik Koordinat tempat praktik : Dsn. Talon Billeh Ds. Banyoneng Dajah Kec.Geger Kab.
Bangkalan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat rekomendasi ijin praktik
(Dokter / Dokter Gigi / Perawat / Terapis gigi dan mulut / Bidan / Psikolog Klinis).
Sebagai bahan pertimbangan kami melampirkan:
1. Surat Permohonan
2. Surat keterangan berbadan sehat dari puskesmas/ rumah sakit/ dokter yang memiliki izin
praktik
3. Surat keterangan tempat praktik mengetahui Kepala Puskesmas Wilayah setempat.
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
6. Fotocopy ijazah 1 lembar
7. Fotocopy Surat Tanda Register (STR) yang berlaku legalisir 1 lembar
8. Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA) organisasi profesi legalisir 1 lembar
9. Fotocopy SIP yang lama ( untuk perpanjangan)
10. Foto terbaru berwarna background merah ukuran 3x4 1 lembar
11. Titik Koordinat tempat praktik
12. Surat pernyataan bermaterai yang menyatakan bahwa
a. Dokumen yang diberikan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan sesuai dengan
aslinya
b. Tidak sedang dalam dalam sanksi profesi/ hukum
c. Memiliki tempat praktik sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
13. Surat keterangan Domisili dari Kelurahan atau Desa jika alamat rumah pemohon dan
tempat praktik Mandiri berbeda.
Demikian surat permohonan ini atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

PEMOHON

( Kholish )
 SURAT PERNYATAAN
SURAT REKOMENDASI DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Kholish
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat / Tgl lahir : Bangkalan / 15 September 1988
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Pekerjaan : Perawat
7. Pendidikan : S1 Keperawatan Profesi Ners
8. No. KTA : 35260619119
9. No.STR : 16 01 7 1 2 22-4333510
10. No. Telp. : 081938433222
11. Alamat Rumah : Dsn. Talon Billeh Ds. Banyoneng Dajah Kec.Geger
Kab. Bangkalan
12. Alamat Praktek/Kerja : Jl. Raya Pasar Lama Ds. Kombangan Kec. Geger
Kab. Bangkalan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

Semua dokumen yang diberikan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan sesuai
dengan aslinya.

.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 21 Juni 2022

Yang membuat pernyataan

( Kholish )
 SURAT PERNYATAAN
SURAT REKOMENDASI PRAKTIK MANDIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Kholish
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat / Tgl lahir : Bangkalan / 15 September 1988
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Pekerjaan : Perawat
7. Pendidikan : S1 Keperawatan Profesi Ners
8. No. KTA : 35260619119
9. No.STR : 16 01 7 1 2 22-4333510
10. No. Telp. : 081938433222
13. Alamat Rumah : Dsn. Talon Billeh Ds. Banyoneng Dajah Kec.Geger
Kab. Bangkalan
14. Alamat Praktek : Dsn. Talon Billeh Ds. Banyoneng Dajah Kec.Geger
Kab. Bangkalan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Semua dokumen yang diberikan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan
sesuai dengan aslinya
2. Tidak dalam sanksi profesi/ hukum
3. Memiliki tempat praktik dan menyelenggarakan pelayanan praktik kesehatan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 21 Juni 2022

Yang membuat pernyataan

( Kholish )
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN GEGER
KEPALA DESA BANYONENG DAJAH
JL. DESA BANYONENG DAJAH KECAMATAN GEGER

SURAT KETERANGAN LOKASI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Hadiri
NIP :-
Jabatan : Lurah / Kepala Desa Banyoneng Dajah
Memberikan keterangan kepada yang tersebut namanya di bawah ini :

1. Nama : Kholish
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat / Tanggal lahir : Bangkalan / 15 September 1988
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Pekerjaan : Perawat
7. Pendidikan formal : S1 Keperawatan Profesi Ners
8. Nomor Telpon : 081938433222
9. Alamat Rumah : Dsn. Talon Billeh
RT/RW - / -
Kelurahan/Desa Banyoneng Dajah
Kecamatan Geger
Kabupaten Bangkalan

Bahwa sepanjang penelitian dan pengamatan kami selama ini yang bersangkutan
tersebut diatas benar-benar BERLOKASI di Dsn. Talon Billeh Ds. Banyoneng Dajah
Kec. Geger Kab. Bangkalan
Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk yang bersangkutan .

Bangkalan, 21 Juni 2022

Lurah/Kepala Desa Banyoneng Dajah

Kecamatan Geger Bangkalan

( H. Hadiri )
 KOP PUSKESMAS

SURAT REKOMENDASI PRAKTIK MANDIRI

NO:...............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................

NIP : ............................................................

Pangkat : ............................................................

Jabatan : ............................................................

Memberikan Ijin Kepada :

Nama : ............................................................

Tempat/Tgl Lahir : ............................................................

Pendidikan : ......................../................    ....................................

Alamat Rumah : ............................................................

Alamat Praktik Mandiri : ............................................................

Tempat kerja : ............................................................

Dengan ini merekomendasikan agar yang bersangkutan bisa mendapatkan surat rekomendasi
Izin Praktik Perawat (SIPP 2) yang beralamat di....................... (sebutkan alamat praktik
mandiri).

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian dan kebiijksanaannya di ucapkan terimakasih.

Bangkalan, ...........................................

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas.....................

(.............................................)

NIP :